Giảng viên Nguyễn Nhật Minh Thư

Phân môn Ký sinh

ĐHYD TP.HCM
 MUÏÏC TIEÂU HOÏC TAÄP

1. Nêu nguyên nhân và phương thức nhiễm bệnh sốt rét.

2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh SR.
3. Mô tả được biểu hiện lâm sàng của cơn SR thể thông
thường và SR thể ác tính.
4. Nêu được các phương pháp chẩn đoán sốt rét
 I. CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH SỐT RÉT

3 yếu tố :

1. Ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium)

2. Muỗi sốt rét (Anopheles)
3. Cơ thể cảm thụ (con người)
1. Ký sinh trùng sốt rét (Plasmodium)

Có khoảng 120 loài KSTgây bệnh sốt rét cho người và các
động vật có xương sống, có 5 loài gây bệnh cho người:

• Plasmodium falciparum
• Plasmodium vivax
• Plasmodium malariae
• Plasmodium ovale
• Plasmodium knowlesi

Tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở Việt Nam :

 Plasmodium falciparum : 70 – 80 %
 Plasmodium vivax : 20 – 29 %
 Plasmodium malariae : 1 %
 2. Muỗi sốt rét :
Trung gian truyền bệnh = Véctơ sốt rét

 Trên thế giới, có khoảng 422 loài Anopheles nhưng

chỉ có khoảng 70 loài là vectơ sốt rét.

Những yếu tố để muỗi được xem là Vectơ Sốt rét:

• Có thoa trùng ở tuyến nước bọt
• Tỷ lệ đốt người cao
• Có sự trùng hợp về diễn tiến của loài muỗi đó với
diễn tiến của bệnh sốt rét.
- Muỗi truyền bệnh sốt rét
Muỗi cái Anopheles spp. mang thoa trùng trong tuyến
nước bọt sẽ truyền mầm bệnh và gây bệnh sốt rét cho
người khi hút máu.
Tại Việt nam có khoảng 59 loài Anopheles nhưng chỉ
có 3 loài là vectơ chính:
An. minimus, An. dirus, An.epiroticus

An. minimus An. dirus An.epiroticus

An. minimus
 An. dirus & An. minimus
Muỗi xuất hiện từ 18-19 giờ đến 5-6 sáng,
đốt từ chập tối, hoạt động mạnh vào nửa đêm
An. epiroticus
 3. Cơ thể cảm thụ

• Nói chung, tất cả mọi người đều có thể mắc SR.

• Ở VN, sốt rét là một bệnh xã hội có tỷ lệ người mắc cao.
• Ở vùng SR lưu hành tỷ lệ nhiễm bệnh ở trẻ em bao giờ
cũng cao hơn người lớn.
• Giới tính không liên quan nhưng ngành nghề thì có.
• Yếu tố miễn dịch sốt rét.
 II. PHƯƠNG THỨC NHIỄM BỆNH

1. Nguồn bệnh
– Bệnh nhân sốt rét sơ nhiễm là nguồn bệnh từ khi có
giao bào trong máu ( từ ngày 10-14:P.falci, từ ngày
thứ 3:P.vivax )
– BN sốt rét tái phát có khả năng lây truyền sớm hơn
– Người mang KST lạnh: Là những người có mang KSTSR
trong máu, nhưng không có biểu hiện lâm sàng, thường
là người sống và bị nhiễm KST từ nhỏ tại vùng SR lưu
hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch
– BN điều trị không tiệt căn có thể là nguồn lây trong
vòng 1-2 năm với P.falci và 1,5-5 năm với P.vivax.
2. Đường truyền & côn trùng trung gian:
- Do truyền máu có chứa KST sốt rét.
Việc sàng lọc máu bằng cách xét nghiệm một lam
máu không hiệu quả lắm nhất là khi người hiến máu
không có triệu chứng lâm sàng, vì khi đó mật độ KSTSR
trong máu sẽ rất thấp.
Máu dự trử nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong
khoảng 10 ngày.
- Qua ống tiêm, kim chích có nhiễm máu mang
mầm bệnh (gặp ở những người tiêm chích ma túy).

- Truyền qua lá nhau: Hiếm

Gặp ở một số người phụ nữ mang thai sống trong vùng
dịch tể sốt rét.
- Muỗi truyền
Muỗi cái Anopheles spp. mang thoa trùng trong tuyến
nước bọt sẽ truyền mầm bệnh và gây bệnh sốt rét cho
người khi hút máu.

An. minimus An. dirus An.epiroticus

III. SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH SỐT RÉT

 Cơn sốt rét :

Trải qua 3 giai đoạn: rét run, sốt cao, vã mồ hôi

SỐT: Do các thể phân liệt khi vỡ ra, giải phóng vào
máu sắc tố SR (hemozoine), yếu tố này tác động lên
trung tâm điều hoà nhiệt ở hành tủy.

Cơn sốt rét chỉ xảy ra sau một thời gian sốt sơ nhiễm

Chu kỳ cơn sốt tuỳ thuộc vào chu kỳ vô tính trong

hồng cầu của từng loại KST
 Thiếu máu:

– Do hồng cầu nhiễm KST bị tan bởi các thể phân liệt vỡ
và giải phóng mảnh trùng vào huyết tương

– Do biến đổi protein, carbohydrat, lipid của màng hồng

cầu nên tăng tính thẩm thấu của màng làm độ bền của
màng HC bị giảm sút.

– Những hồng cầu không nhiễm KST cũng có thể bị vỡ là

do cơ chế dính kết tế bào có tính chất miễn dịch.Hiện
tượng tạo hoa hồng (rosetting) giữa hồng cầu bị nhiễm
P. falciparum với hồng cầu không bị nhiễm.
– Hiện tượng kết dính hồng cầu bị nhiễm P. falciparum liên
bào nội mạch: một quá trình ngưng kết giữa chất dính
kết ở bề mặt hồng cầu (Pf.EMP1, Pf.EMP2...) với thụ thể
trên nội mạc huyết quản (CD36, Thrombospondine...)

– Sự giảm tiểu cầu là do hiện tượng kết vón dưới tác

động của các Immunoglobuline G kháng tiểu cầu.

Ngoài ra còn do sự tương tác giữa các kháng thể với các
kháng nguyên KST đã gắn vào màng hồng cầu gây ra
một huyết tán miễn dịch (immunohemolyse) và do các
yếu tố giải phóng từ KST làm cho màng hồng cầu dễ vỡ.
Trên màng hồng cầu nhiễm P.falciparum xuất hiện
những nốt lồi (knobs). Những knobs này làm cho hồng
cầu dính chặt vào nội mạc mao mạch, bám vào thực
bào và bản thân các hồng cầu dính chặt vào nhau tạo
thành những thể kết tụ Đây là một trong những
nguyên nhân làm tắc nghẽn các mao mạch nội
tạng dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn cục bộ các cơ
quan, tổ chức.
 Gan to:

Trong gan, các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực

bào, ngoài ra huyết cầu tố được giải phóng ra từ
hồng cầu tan vỡ chuyển hoá thành sắc tố mật tự do
(bilirubine gián tiếp).
 Lách to:

+ Do lách phải tăng cường chức năng: trong bệnh SR,

hồng cầu bị phá hủy nhiều, được tiêu đi ở lách. Lách
phải làm việc quá tải.
+ Lách có thể phục hồi và tự co bé lại, nếu được phát hiện
và điều trị kịp thời. Những trường hợp bệnh kéo dài
nhiều năm, tái phát và tái nhiễm nhiều lần làm cho lách
to ra, có thể bị xơ hoá, khó co lại bình thường.
 LÂM SÀNG
Cơn sơ nhiễm :
‒ Thường gặp ở những người đi từ vùng không có sốt rét
vào vùng có SR lưu hành, đối tượng này chưa có miễn dịch
sốt rét.
‒ Thoa trùng xâm nhập vào cơ thể, trải qua chu kỳ trong
gan rồi đến chu kỳ trong hồng cầu và khi số lượng KST đạt
tới ngưỡng (tùy tác giả có thể là 100.000KST/mm3) thì sẽ
xuất hiện dấu hiệu lâm sàng.
‒ Thời kỳ ủ bệnh tùy loại KST, thông thường là 9-10 ngày.
‒ Cơn sơ nhiễm thường không có dấu hiệu đầy đủ của cơn
SR chỉ có sốt, đau cơ, buồn nôn, đau đầu, nôn, tiêu chảy.
‒ Nếu không được điều trị sẽ bước sang thời kỳ SR cơn
điển hình có chu kỳ
 1. Cơn sốt rét điển hình ( sốt có tính chu kỳ)
Cơn sốt rét khởi phát đột ngột với bệnh cảnh đặc trưng kinh
điển gọi là tam chứng sốt rét xuất hiện theo trình tự :
Rét run - Sốt cao - Vã mồ hôi.
Rét run : kéo dài 1 - 2 giờ
Bệnh nhân có cảm giác lạnh ghê gớm dù đắp nhiều chăn
mền, răng khua lập cập, mặt, tay, chân tím tái, huyết áp giảm,
bệnh nhân có thể đi tiểu nhiều lần, ói mửa...
Sốt cao : 1 - 8 giờ
Thân nhiệt tăng lên 40 - 41c, da khô, nóng, mặt đỏ, mạch
nhanh, nhức đầu, ói mửa thưa dần.
Vã mồ hôi : 1 - 2 giờ
Mồ hôi đổ ra như tắm, thân nhiệt hạ xuống, huyết áp tăng, mạch
chậm lại. bệnh nhân có cảm giác sảng khoái dễ chịu rồi ngủ
thiếp đi, sau cơn sốt đa số bệnh nhân đi lại sinh hoạt bình
thường.
 Nhịp độ xảy ra cơn sốt tùy loại Plasmodium:
 P. vivax , P ovale : (mỗi 48 giờ) Sốt cách nhật lành tính
 P. malariae : (mỗi 72 giờ) Sốt cách 2 ngày
 P. falciparum : (mỗi 48 giờ) Sốt cách nhật ác tính.
P. falci do sự phát triển so le,không đồng nhịp của các
lứa KST nên thường cơn sốt có thể cách 24, 36, 48
giờ
 Diễn tiến của bệnh sốt rét:
Bệnh sốt rét là bệnh có hạn định. Nếu không bị tái
nhiễm, thì sau một thời gian, dù không điều trị bệnh
cũng sẽ đi vào thời kỳ yên lặng. Nhưng bệnh sốt rét là
bệnh hay tái phát. Có hai loại tái phát:
• Tái phát gần :
Cơn sốt tái phát xảy ra trong vòng 3 tháng kể sau khi
bệnh nhân được điều trị đã ổn định về lâm sàng
Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở người đều có thể gây
tái phát gần, nhưng thường gặp ở P.falciparum và
P.malariae.
Nguyên nhân: do điều trị không triệt để, chưa diệt
được hết các thể vô tính trong hồng cầu (dùng thuốc
không đủ liều, không đúng phác đồ, cơ thể bệnh nhân
không dung nạp thuốc…). Do KSTSR kháng thuốc nên
điều trị không hiệu quả.
• Tái phát xa :
Cơn sốt tái phát xảy ra sau 3 tháng, kể từ khi điều trị
đã ổn định về lâm sàng. Cả 4 loại kí sinh trùng sốt rét ở
người đều có khả năng gây ra những cơn tái phát xa.
Nhưng thường gặp ở các loài P.vivax, P.ovale,
P.malariae.
Nguyên nhân: P.vivax, P.ovale có thể ngủ trong gan
P.malariae không có thể ngủ trong tế bào gan, mà có
một số lượng ít mảnh trùng tồn tại ở hồng cầu. Những
mảnh trùng này cũng chịu tác động của thuốc trong
quá trình điều trị, nhưng chưa đến mức bị tiêu diệt. Vì
vậy ký sinh trùng vẫn tồn tại và phát triển, gây nên
những cơn sốt rét tái phát xa.
 2. Sốt rét có biến chứng (SR ác tính)
 Sốt rét thể não
– Hay gặp nhất trong các thể SRAT (80-95%) là một thể
SR nguy kịch, do P.falci tăng sinh nhanh làm tắc nghẽn
mao mạch nội tạng đặc biệt là mao mạch não
– Bệnh rất nặng dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp
kịp thời, thường gặp ở những người chưa nhiễm sốt rét
bao giờ , cơ thể yếu, sức đề kháng kém ( trẻ em, người
ghiền xì - ke, ma túy ...)
– Hôn mê xuất hiện nhanh, có sốt cao 40C, BN mê
man,vật vã, co giật thường xảy ra nhất là trẻ em.
– Dấu hiệu kích thích màng não: nhức đầu, nôn mửa, cổ
cứng, mạch nhanh
– Có những dấu hiệu suy thận: tiểu ít, albumin niệu tăng,
urê máu tăng.
 Sốt rét tiểu huyết sắc tố :

Sốt rét tiểu huyết sắc tố thường do P.falciparum gây ra.

Bệnh thường gặp tại vùng sốt rét lưu hành nặng và trên
BN sốt rét dai dẳng, hay tái đi tái lại, hoặc dùng Quinin
thất thường.

Bệnh thể hiện bằng tình trạng ly giải hồng cầu nặng gây
thiếu máu cấp, vàng da - niêm mạc và tiểu ra huyết sắc
tố, dễ dẫn đến suy thận cấp, tử vong cao, nếu không
được điều trị khẩn cấp kịp thời.
 Tổ chức Y tế thế giới đưa ra các 10 biểu hiện chính
để chẩn đoán SRAT do P.falciparum :
1. Trong SRAT thể não phải hôn mê ít nhất giai đoạn 2
2. Co giật toàn thân > 2 cơn 1 ngày
3. Thiếu máu nặng: HCt : 15-20%, Hb: 5-6 g/l
4. Suy thận
5. Phù phổi với dấu hiệu suy hô hấp cấp
6. Hạ đường huyết Glucose máu < 40 mg% hay <2,2mmol
7. Trụy tim mạch
8. Chảy máu ồ ạt hay đông máu nội mạch lan tỏa
9. Toan máu: pH động mạch< 7,25
10. Đái huyết sắt tố khối lượng lớn
3. Sốt rét ở phụ nữ có thai
Sốt rét có thể làm sẩy thai, sinh non, hoặc làm bào thai chết
trong bụng mẹ (bệnh nhân thường ở trong vùng dịch tể)
4. Sốt rét bẩm sinh (hiếm)
Sốt rét từ mẹ truyền sang thai nhi xuyên qua nhau, bệnh
hiếm xảy ra; nếu có thì do P.falciparum và những bà mẹ bị
bệnh mà kg được điều trị trong lúc mang thai
5. Sốt rét ở trẻ em
Trẻ em dễ bị sốt rét ác tính hơn người lớn ngoài
P.falciparum, P. vivax cũng có thể gây sốt rét ác tính, trẻ sốt
như người lớn, dễ đưa đến thiếu máu, kinh giật, tiêu chảy, tỉ
lệ tử vong cao hơn người lớn.
6. Sốt rét do truyền máu
Khoảng 4 - 7 ngày sau khi được truyền máu có KST sốt
rét, bệnh nhân lên cơn sốt rét.
Trong trường hợp này KST không có giai đoạn đi qua gan
mà vào máu trực tiếp nên dù có nhiễm P.vivax, P.ovale
cũng không có tái phát.
IV. CHẨN ĐOÁN
Chaån ñoaùn soát reùt phaûi döïa vaøo 3 yeáu toá :
Dòch teã - Laâm saøng – Cận laâm saøng.

1. Dịch tễ :
Định hướng dịch tễ rất quan trọng.
 Trong vùng sốt rét lưu hành bệnh nhân có sốt khám lâm
sàng không có triệu chứng khẳng định nguyên nhân sốt
là phải nghỉ đến sốt rét.

 Đối với những người không ở trong vùng dịch lưu hành
thì phải hỏi kỹ về:
- Nơi họ đã đến
- Thời gian họ rời
- Có truyền máu không
- Nơi ở có ai nghi ngờ là mắc sốt rét không.
2. Chẩn đoán lâm sàng :

̶ Cơn sốt rét điển hình: Rét – Sốt – Vã mồ hôi

̶ Cơn sốt rét không điển hình: Không thành cơn hoặc
liên tục
̶ Thiếu máu
̶ Lách to
 3. Cận lâm sàng : Xét nghiệm:

Tìm Ký sinh trùng trong máu ngoại vi:

̶ Phết máu :
Đây là xét nghiệm có tính chất quyết định nên phải làm
rất đúng kỹ thuật cả 4 bước:
Lấy bệnh phẩm, nhuộm, đọc và trả lời kết quả có định
loại KSTSR & đếm số lượng KST.
Với một lam máu ngoại biên (có giọt dày và phết mỏng)
sau khi nhuộm với Giemsa & soi ở kính hiển vi quang học
với độ phóng đại 700 – 1000 lần, có thể tìm thấy KSTSR
  Laøn maùu moûng

Öu ñieåm:

– Hoàng caàu coøn nguyeân veïn.

– Hình theå KST ñeïp vaø ñieån hình, deã nhaän daïng.

Nhöôïc ñieåm:

– Löôïng KST ít do chæ duøng moät löôïng maùu nhoû

– Maát nhieàu thôøi gian ñoïc lame maùu vaø coù theå khoâng
phaùt hieän ñöôïc.
 

Öu ñieåm:

– Quan saùt 1 löôïng maùu lôùn neân taäp trung ñöôïc

nhieàu kyù sinh truøng.

Nhöôïc ñieåm:

– Hình theå KSTSR coù theå bò bieán daïng khoâng roõ,

ñoøi hoûi ngöôøi ñoïc lam maùu phaûi coù kinh nghieäm.
– Nếu bệnh nhân có kết quả xét nghiệm lần đầu âm tính, phải
thực hiện thêm lam máu thứ 2 và thứ 3, cách nhau 8 giờ để
xác định; không được chỉ lấy duy nhất một lần lam máu.

– Đối với bệnh nhân xét nghiệm lam máu lần đầu tiên (ngày D0)
có kết quả ký sinh trùng dương tính, phải thực hiện thêm một
lam máu vào ngày thứ 3 (ngày D2) để theo dõi đáp ứng điều
trị và một lam máu xác định kết quả âm tính trước khi ra viện

– Nếu có điều kiện về thời gian điều trị nội trú cần thực hiện lam
máu sau 1 tuần (ngày D7) và cho ra viện khi kết quả lam máu
âm tính.
– Trong bệnh án cũng phải có ít nhất 3 phiếu ghi kết quả xét
nghiệm ký sinh trùng sốt rét của 3 lam máu thực hiện vào các
ngày D0, D2 và D7 hoặc lam máu âm tính trước khi ra viện nếu
người bệnh không điều trị nội trú đủ 1 tuần.
Hiện nay đã phát triển nhiều phương pháp mới để phát
hiện KST sốt rét trong máu với độ nhạy cao hơn:

 Phương pháp Quantitative buffy coat (QBC) :

KST sốt rét được nhuộm bởi Acridine Orange và soi
với kính hiển vi huỳnh quang
 Test chẩn đoán nhanh :
Dựa trên sự phát hiện:
• Chất Histidine rich protein II (HRP II) đặc hiệu của
P. falciparum
• Chất Parasite lactate dehydrogenase (pLDH) của
P. falciparum P. vivax, P.ovale, P. malariae)

 Phương pháp khuếch đại chuỗi (Polymerase chain

reaction PCR)…
 Xét nghiệm phát hiện kháng thể trong
bệnh sốt rét :

Không có giá trị chẩn đoán, chỉ cho biết là đã tiếp

xúc với KSTSR , thường được dùng để điều tra miễn
dịch học
4. Chẩn đoán phân biệt :
Đặt ra nhất là khi ký sinh trùng âm tính
 Sốt rét thể thông thường:
sốt do virút, sốt nhiễm khuẩn.

 Sốt rét thể ác tính:

nếu có hôn mê: các trường hợp hôn mê do nhiễm
khuẩn nặng; nếu có vàng da vàng mắt cần phân
biệt với sốt do xoắn trùng, nhiễm khuẩn đường
mật, viêm gan nhiễm độc, tan máu...
 V. PHÒNG BỆNH

Dựa trên 3 nguyên tắc:

 Giải quyết nguồn lây :
Phát hiện và điều trị tận căn những người mang kst nhất là
những người mang giao bào
 Giải quyết trung gian truyền bệnh :
Diệt muỗi và bọ gậy ( phun Fendona; Icon ... ) tẩm mùng
bằng Permethrine, thả cá ăn bọ gậy, dùng nhang xua
muỗi
 Bảo vệ người lành
Ngủ màn chống muỗi đốt.
Vệ sinh môi trường chung quanh chỗ ở để phòng chống
muỗi đốt
VI. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

– Diệt thể tiền hồng cầu (trong gan):

– Diệt thể vô tính trong hồng cầu

– Diệt thể giao bào

VI. ĐIỀU TRỊ

Phác đồ điều trị hiện nay luôn sử dụng phối hợp

có Artemisinin và các dẫn xuất:

- Phối hợp Artesunat + Mefloquin:

– Artesunat viên 50 mg, ngày 1 uống 4 mg/kg cân

nặng, ngày 2-3 mỗi ngày uống 2 mg/kg cân nặng.

– Mefloquin viên 250 mg, liều 15 mg/kg cân nặng, uống

vào ngày thứ 3.

- Phối hợp Dihydroartemisinin (DHA) + Piperaquin

 Canhkina
– Tên khoa học: Cortex Cinchonae
– Nguồn gốc:
Vỏ thân, vỏ cành, vỏ rễ phơi Canhkina đỏ (Cinchona
succirubra Pavon), Canhkina vàng (Cinchona calisaya
Weddell), Canhkina xám (Cinchona officinalis L.), họ Cà phê
(Rubiacea).
Cây được trồng ở một số vùng ở Ba Vì, Lâm Đồng.
– Thành phần hoá học chính:
– Các alcaloid (quinin, quinidin, cinchonin, cincholidin…),
glucosid đắng, nhựa…
– Công dụng:
– Chiết quinin và các alcaloid khác làm thuốc điều trị sốt rét.
Thuốc hạ sốt, thuốc bổ kích thích tiêu hoá, điều trị các vết
thương, vết loét.
 Wild Quinine

Cơ chế kháng thuốc

Chloroquin

•Chloroquin được nối với một P- glycoprotein (Pgp) nằm ở

màng không bào tiêu hóa của kst và bị thải nhanh ra khỏi kst
nên muốn có một hàm lượng thuôc cần thiêt trong máu ph3i
chia liều thuốc 4 lần/ngày.
Thanh hao hoa vàng
(Artemisia annua)
 Thuốc sốt rét Artequick
bao gồm thành phần Artemisinin và Piperaquine
 Thuốc sốt rét phối hợp
Dihydroartemisinine với Piperaquine
(ARTEKIN, ARTERAKIN, CV- ARTECAN)
Sốt rét kháng thuốc có chiều hướng gia tăng
• Ngày 11.12, tại xã Đắk Ơ, H.Bù Gia Mập, Bình Phước, Bộ Y tế tổ
chức lễ phát động chiến dịch phòng chống sốt rét. Tại đây, Bộ
trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cảnh báo: "Trong 10 năm
qua, VN đã thành công trong việc phòng chống sốt rét. Số ca
mắc có giảm nhưng số ca kháng thuốc lại tăng lên".

• Năm 2009, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Bộ Y tế công bố Bình

Phước là tỉnh có sốt rét kháng thuốc đầu tiên của VN. Đến nay, tỉ lệ
ký sinh trùng kháng thuốc là 14,6% của cả nước và có nguy
cơ lan rộng ra các tỉnh Đắk Nông, Bình Dương, Tây Ninh, Lâm Đồng
và Đồng Nai. Nguyên nhân là người dân tự mua thuốc điều trị
không đúng phác đồ.
TS Takeshi Kasai, Trưởng đại diện WHO tại VN còn cho rằng nguyên
nhân kháng thuốc điều trị sốt rét là do tình trạng sử dụng thuốc giả
và thuốc nhái nhãn hiệu còn nhiều.
12/12/2012 3:20
 Mieãn dòch trong
BEÄNH SOÁT REÙT
 • Sốt rét là một vấn đề sức khỏe lớn trên thế giới nhưng
không phải ai mắc sốt rét cũng sẽ bị bệnh nặng hay chết.
Trong vùng sốt rét lưu hành ổn định, sự tiếp xúc thường
xuyên với kst tạo ra một miễn dịch đặc hiệu làm không bị
bệnh nặng.
• Tuy nhiên ngay cả ở những người khi tiếp xúc lần đầu với
kst cũng có thể có nhiều kết quả khác nhau, đi từ việc có
thể bị chết cho đến việc đề kháng lại được với kst do miễn
dịch không đặc hiệu (bẩm sinh hay thu được).

26-Oct-16
 • Miễn dịch không đặc hiệu:
– Bẩm sinh
– Thu được
• Miễn dịch đặc hiệu:
– Qua trung gian kháng thể
– Qua trung gian tế bào
• Miễn dịch và sự thay đổi kháng nguyên
• Vắc xin sốt rét

26-Oct-16
 Miễn dịch không đặc hiệu bẩm
sinh
• Hemoglobin S
• Hemoglobin C
• Hemoglobin E
• Bệnh thalassemia (thiếu máu Địa trung hải)
• Thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase
(G6PD)
• Thiếu điểm tiếp nhận trên màng hồng hồng cầu
• Hồng cầu hình bầu dục

26-Oct-16
Miễn dịch không đặc hiệu thu được
• Suy dinh dưỡng
• Thiếu riboflavin (B2)
• Thiếu PABA

26-Oct-16
 Miễn dịch đặc hiệu
Trong vùng sốt rét lưu hành ổn định người ta nhận thấy:
• Trẻ sơ sinh từ 3-6 tháng tuổi được bảo vệ chống lại bệnh sốt rét,
nếu có bệnh thì cũng nhẹ.
• Sau thời gian này trẻ sẽ dễ bị bệnh hơn với hai biến chứng nguy
hiểm đe dọa tính mạng là thiếu máu nặng và sốt rét ác tính thể
não. Từ 5 tuổi trở đi nếu có bệnh sốt rét thì cũng không nặng
lắm.
• Người lớn có được miễn dịch phần nào với sốt rét, thể hiện qua
việc nếu bị sốt rét thì thường là bệnh nhẹ, tỷ lệ và mật độ kst
thấp. Miễn dịch này có thể mất đi nếu rời khỏi vùng sốt rét hay
qua một vùng sốt rét khác.
• Phụ nữ khi có thai (nhất là khi có thai lần đầu) sẽ mất đi phần
nào miễn dịch, thể hiện qua việc dễ bị sốt rét và khi bị bệnh sẽ
có mật độ kst cao gây thiếu máu nặng.
26-Oct-16
 MD qua trung gian kháng thể
• Trong trường hợp nhiễm kst SR, sẽ có hàng trăm kháng nguyên.
Phản ứng dịch thể bao gồm việc nhận diện kháng nguyên bởi
một tế bào B, tiếp theo là sự phát triển dòng tế bào B và sản xuất
kháng thể đặc hiệu với biểu vị (epitope). Phản ứng kháng thể sẽ
huy động rất nhiều dòng tế bào lymphô B để cho ra những
kháng thể đặc hiệu.
• Nếu chỉ tiếp xúc với kháng nguyên có một lần thì nồng độ
kháng thể sẽ lên cao và xuống trong vòng vài tuần. Đây là phản
ứng miễn dịch ban đầu và thường kháng thể tạo ra thuộc nhóm
IgM. Những lần sau tiếp xúc với kháng nguyên, phản ứng thứ
phát sẽ xảy ra, nhanh hơn và mạnh hơn với kháng thể tạo ra là
IgG.

26-Oct-16
 MD qua trung gian tế bào

• Các tế bào T có vai trò hủy diệt, hoặc là bằng cách tiết ra những
chất độc cho tế bào hoặc bằng cách tiết ra các cytokin như g-
interferon.
• Các cytokin là những chất có tác dụng tại chỗ hay ở xa; một số
cytokin tác động trực tiếp lên vật lạ trong khi một số khác lại
huy động các tế bào không đặc hiệu khác đến tiêu diệt.

26-Oct-16
 Cơ chế miễn dịch

26-Oct-16
 Miễn dịch và sự thay đổi kháng
nguyên

• Trong vùng sốt rét lưu hành sự đề kháng với bệnh sốt rét gia
tăng theo tuổi của bệnh nhân, nhưng phải mất cả chục năm mới
hình thành mà vẫn không bảo vệ được hoàn toàn. Độ tuổi để đạt
được sự bảo vệ này tỷ lệ nghịch với mức độ lây truyền sốt rét.
• Do đó có giả thuyết là các kháng nguyên sốt rét có tính gây
miễn dịch kém, và/hoặc các kháng nguyên này rất đa dạng (thay
đổi theo từng dòng kst hoặc thay đổi theo thời gian trong cùng
một dòng). Một số các nghiên cứu dưới đây đã hỗ trợ giả thuyết
này:

26-Oct-16
 Không phải ai bị nhiễm kst cũng đều có
biểu hiện của bệnh SR
• Trong vùng sốt rét lưu hành có nhiều người mang kst trong máu
nhưng vẫn không có biểu hiện lâm sàng.
• Tại những vùng có sự lây truyền sốt rét cao, như vùng Nam Sahara
của Phi Châu, tuy gần như tất cả trẻ em có mang kst trong máu và
không có biểu hiện bệnh, nhưng cũng có lúc một số trẻ phát bệnh;
• Điều này gợi ý là có một số kst được dung nạp tốt hơn là các kst
khác.

26-Oct-16
 Diễn biến bệnh sốt rét theo mùa
• Một điều ngạc nhiên mà người ta đã nhận thấy là tại những vùng
mà sự lây truyền bệnh sốt rét có tính cách theo mùa, thì tuy con
số bệnh nhân có thay đổi theo cường độ lây truyền, nhưng tỷ lệ
hiện mắc (prevalence) của người mang kst trong máu tương đối
không thay đổi.
• Có lẽ là trong mùa truyền bệnh muỗi đã truyền những kst có
mang những kháng nguyên mới mà cơ thể chưa có miễn dịch
chống lại. Những khám phá gần đây cho thấy sự đa dạng về
kháng nguyên nằm tại một kháng nguyên đặc biệt có tên là
PfEMP1 (P. falciparum infected erythrocyte membrane protein
1).
26-Oct-16
 Sự đáp ứng miễn dịch với PfEMP1 và khả
năng nhiễm bệnh

• PfEMP1, một kháng nguyên có tính thay đổi của kst, được biểu
lộ ra bề mặt của hồng cầu nhiễm giai đoạn trưởng thành của kst.
• PfEMP1 có vai trò quan trọng trong sự kết dính vào các vi mạch
máu, giúp kst thoát khỏi sự tiêu diệt khi đi qua lách. Từng kst có
thể thay đổi gen sản xuất ra PfEMP1.
• Bull và cs. thấy các trẻ em Kenya có các kháng thể chống lại
nhiều loại PfEMP1 và khi đứa trẻ đó phát bệnh thì kháng
nguyên PfEMP1 mà kst lúc đó biểu lộ ra đã không được các
kháng thể có sẵn trong người nhận diện. Điều này nói lên vai trò
bảo vệ của các kháng thể chống lại PfEMP1.

26-Oct-16
 Vai trò của một số các kháng nguyên
khác

• Nồng độ kháng thể trong máu chống lại protein 1 của bề mặt
merozoit (merozoite surface protein 1 - PfMSP-1),
• Việc sản xuất interferon  (IFN-) bởi các tế bào lymphô T
chống lại kháng nguyên 1 của giai đoạn trong gan của ký sinh
trùng (liver-stage antigen 1 - LSA-1),
• Các phản ứng ức chế qua trung gian tế bào dưới tác dụng của
kháng thể chống lại một số kháng nguyên của kst như protein 3
của bề mặt merozoit (merozoite surface protein 3 - MSP-3) và
protein giàu glutamate (glutamate-rich protein - GLURP).

26-Oct-16
 Vắc xin sốt rét

Mục tiêu của vắc xin: chống lại

1. Thoa trùng
2. Giai đoạn trong gan
3. Các thể vô tính trong HC
26-Oct-16 4. Các thể hữu tính
Miễn dịch sốt rét:
– Không có khả năng tiêu diệt được KST sốt rét chỉ giúp
cho BN giữ được cân bằng ở mật độ thấp, không có
biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ mắc nhẹ
– Không ngăn ngừa tái nhiễm
– Khi KSTSR biến mất khỏi cơ thể thì miễn dịch cũng mất
theo.