KÝ SINH TRÙNG SỐT SÉT

Bệnh sốt rét:

 Là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng – thuộc lớp bào tử trùng – giống Plasmodium spp gây lên
 Là bệnh do vector truyền – Muỗi Anopheles.
 Bệnh biểu hiện bằng các cơn sốt rét với 3 triệu chứng cơ bản: Rét run, sốt và ra mồ hôi.
 Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định, nếu không tái nhiễm. Bệnh gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không tuyệt đối.
 Lưu hành địa phương, trong điều kiện thuận lợi có thể gây dịch.
 Bệnh có thuốc điều trị & phòng chống được.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT

1. Phân loại
 Giới: Động vật – Animal
 Ngành: Đơn bào – Protozoa
 Lớp chính: Bào tử trùng - Sporozoa
 Lớp phụ: Bào tử máu - Hemosporidae
 Giống : Plasmodium

2. Đặc điểm chính của KST SR

 Plasmodium là loại đơn bào kí sinh bắt buộc trên cơ thể sinh vật.
 Plasmodium có cấu tạo đơn giản gồm nhân, nguyên sinh chất và một số thành phần khác, không có bộ phận di động nên thường kí sinh cố định.
 Các loài KST này luôn có 2 vật chủ: Muỗi Anopheles là vật chủ chính và người và động vật có xương sống là vật chủ phụ. Trong cơ thể người và động
vật có xương sống, Plasmodium ký sinh nội tế bào (trong gan và tế bào hồng cầu).
 Có 2 phương thức sinh sản: Vô tính (ở người hoặc động vật khác) và hữu tính (ở muỗi). Thiếu 1 trong 2 vật chủ này nó không tồn tại và phát triển.
 Đời sống của KST SR ngắn nhưng sinh sản nhanh và nhiều do vậy tồn tại lâu dài trong cơ thể.
5. Hô hấp của Ký sinh trùng sốt rét
 Khi ký sinh trùng ở hồng cầu, KST SR sử dụng một lượng lớn oxy, ở hồng cầu có KST SR tiêu thụ oxy nhiều gấp 50-70 lần hồng cầu bình thường.
 KST SR hô hấp chủ yếu bằng sử dụng glucose và oxy-hemoglobin. Khả năng sử dụng oxy của KST SR bị ức chế bởi carbonmonoxit, xyanit và thuốc
sốt rét.

6. Hạn định đời sống của KST SR

 Đời sống của KST SR trong cơ thể vật chủ có hạn định. Dù không điều trị, nhưng thể vô tính của KST trong hồng cầu sau một thời gian sẽ chết.
 Hạn định đời sống của P.falciparum khoảng từ 6-20 tháng
 P.vivax tồn tại trong cơ thể người từ 1,5-2 năm, có khi 4 năm
 P.ovale tồn tại trong cơ thể người từ 2-3 năm, có trường hợp tới 4 năm.
 P.malariae có đời sống dài nhất, từ 4-5 năm, có trường hợp 10 - 52 năm.

7. Quan hệ giữa ký sinh trùng sốt rét với hồng cầu

 KST SR ký sinh ở hồng cầu làm thay đổi tính thấm của màng hồng cầu, chức năng chuyển hóa của hồng cầu rối loạn do hemoglobin bị phá hủy, do các
độc tố của KST sốt rét tạo ra và đáp ứng miễn dịch của vật chủ tác động lên hồng cầu.
 Hồng cầu khi bị ký sinh cũng đòi hỏi những chuyển hóa mới: Kết quả chuyển hóa glucose của KST đã làm cho nồng độ axit lactic trong hồng cầu tăng
lên, hồng cầu phải tăng cường chuyển hóa để điều chỉnh pH.
 Những hồng cầu nhiễm P.vivax và P.ovale bị biến dạng kích thước to lên gấp 1,5-4 lần hồng cầu bình thường. P.vivax ưa ký sinh ở những hồng cầu non
(hồng cầu lưới). Trên tiêu bản nhuộm Giemsa, hồng cầu nhiễm P.vivax nhạt màu, xuất hiện nhiều hạt màu đỏ tím (hạt Schuffner).
 Những hồng cầu nhiễm P.falciparum và P.malariae có hình dạng không thay đổi. Hồng cầu nhiễm P.falciparum thẫm mầu, có thể nhìn thấy hạt hoặc vết
đốm màu tím, nhiều khi có thể đếm được hạt/vết Maurer. Hồng cầu nhiễm P.malariae có những hạt nhỏ, mịn (hạt Zieman).

8. Thích nghi và biến dị của KST SR

Trong điều kiện bất lợi, để tồn tại KST SR có thể thay đổi cấu trúc gen, hoặc thay đổi các đặc tính lý hóa, chuyển hóa… Biểu hiện của đặc tính này là sự kháng
thuốc của KST với thuốc chống sốt rét.
9. Chu kì phát triển của ký sinh trùng sốt rét
Chu kì phát triển gồm hai giai đoạn: sinh sản và phát triển vô tính ở người; Sinh sản hữu tính ở muỗi truyền bệnh.
a) Giai đoạn sinh sản và phát triển vô tính trong cơ thể người
Chu kì vô tính gồm hai giai đoạn: giai đoạn trong gan (chu kỳ ngoại hồng cầu) và giai đoạn trong hồng cầu.

Giai đoạn trong gan (Tiền hồng cầu): Từ 7- 21 ngày tùy loại Plasmodium.
 Khi muỗi đốt người, thoa trùng xâm nhập vào hệ tuần hoàn và lưu hành trong khoảng 30 phút, phần lớn thoa trùng bị thực bào, còn lại một số lọt vào tế
bào nhu mô gan.
 Trong tế bào gan, thoa trùng cuộn tròn lại, bào tương và nhân lớn lên rồi sinh sản theo hình thức vô tính. Sau 40-48 giờ xuất hiện những KST nhỏ có
đường kính khoảng 3µm, có 1 nhân con và 1 diềm bào tương, sau đó hình thành nhiều KST gọi là thể phân liệt gan (mô). Những thế phân liệt gan có
kích thước 30-70µm đẩy nhân tế bào gan về một phía và làm tế bào gan to ra. Sau khoảng từ 6-16 ngày tính từ thời điểm nhiễm tùy thuộc chủng loại
KST, vỏ bọc thể phân liệt vỡ ra, giải phóng các mảnh phân liệt gan (merozoit) ra mô xung quanh rồi tung vào máu. Phần lớn các thể merozoite này xâm
chiếm hồng cầu có trong các xoang của gan, một số khác bị thực bào.
 P.vivax và P.ovale gây bệnh sốt rét tái phát vì chúng có những loại thoa trùng (sporozoite) khác nhau về cấu trúc gen.
 Loại sporozoite phát triển nhanh ngay sau khi xâm nhập vào tế bào gan nên có thời gian ủ bệnh ngắn.
 Loại sporozoite phát triển chậm: sau khi vào tế bào gan, chúng không phát triển ngay hoặc phát triển rất chậm, sau nhiều tháng, nhiều năm mới tạo được
các merozoite ở tế bào gan, nên còn được gọi là thể ngủ (hypnozoite). Thể ngủ nằm yên trong tế bào gan dưới dạng đơn nhân trong một thời gian dài,
đến một thời điểm nhất định, những thể ngủ này phát triển và trải qua giai đoạn phân liệt ngoại hồng cầu gây nên cơn sốt rét tái phát lâm sàng.
 Ở P.falciparum, P. knowlesi và P.malariae cũng có những loại sporozoite có cấu trúc gen khác nhau, nhưng thời kì tiềm tàng không dài, thoa trùng không
tạo thành thể ngủ mà phát triển trực tiếp thành các thể phân liệt gan. Hiếm gặp trường hợp P.malariae do chu kì phát triển vô tính của KST tiềm tàng
trong hồng cầu được hoạt hóa cũng gây nên hiện tượng tái phát.

Giai đoạn trong hồng cầu: Từ 48-72 giờ tùy loại Plasmodium.
 Thể vô tính: Từ tế bào gan, KST SR vào máu, vào hồng cầu ở các dạng: tư dưỡng trẻ (hình nhẫn – ring form) sau đó phát triển thành tư dưỡng già
(Trophozoite) với nhân và nguyên sinh chất lớn, có nhiều hạt sắc tố.
 KST tiêp tục phát triển với nhân phân chia thành nhiều mảnh, mỗi mảnh nhân kèm theo một mảnh NSC, xen kẽ giữa các mảnh này là các hạt sắc tố tập
trung hay rải rác gọi là thể phân liệt (Schizonte). Số lượng thể phân liệt có thể từ 6-30 mảnh tùy loài Plasmodium.
  Mỗi thể phân liệt phát triển thành KST non, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST gây nên cơn sốt lâm sàng. Các KST này lại xâm nhập vào các tế bào HC
khác để tiếp tục sinh sản vô tính.
 Chu kì trong hồng cầu kéo dài 48 giờ đối với P.vivax và P.falciparum, 72 giờ với P.malariae và 50 giờ đối với P.ovale, 24 giờ với Knowlesi.
 Một số mành trùng phát triển thành thể hữu tính, khi xâm nhập vào hồng cầu mới, các thể này phát triển nhưng nhân không phân chia, nằm trong hồng
cầu cho đến khi được muỗi cái Anopheles hút vào dạ dày thì tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi.
 Giao bào chỉ tiếp tục phát triển khi vào cơ thể muỗi thích hợp.
 Ở cơ thể người, giao bào P.vivax, P.ovale, P.malariae chỉ sống được vài giờ sau khi đã trưởng thành. Giao bào P.falciparum có thể sống được 1,5-2
tháng, sau đó giao bào tự thoái hóa.
 Những ký sinh trùng P.vivax, P.ovale và P.malariae giai đoạn hồng cầu sinh sản và phát triển ở máu ngoại vi. Vì vậy khi xét nghiệm máu ngoại thường
thấy tất cả các thể và cả giao bào ngay từ những cơn sốt đầu tiên của bệnh.
 Giai đoạn sinh sản và phát triển trong hồng cầu của P.falciparum và P.knowlesi thường xảy ra trong các mao mạch nội tạng như thể tư dưỡng muộn, thể
phân liệt và các thể giao bào từ gian đoạn 1 đến giai đoạn 3, giao bào giai đoạn 4 mới xuất hiện ở máu ngoại vi, thường sau 8-10 ngày kể từ cơn sốt đầu
tiên. Do đó khi xét nghiệm máu ngoại vi thường chỉ thấy thể nhẫn và thể giao bào, còn các thể khác có thể gặp trong trường hợp sốt rét ác tính hoặc đe
dọa sốt rét ác tính.

b) Giai đoạn sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi

KST SR muốn phát triển trong cơ thể muỗi cần có những điều kiện sau:
 Muỗi truyền bệnh thuộc chi Anopheles
 Muỗi phải sống đủ lâu để trứng (Oocyste) của KST Sốt rét có thời gian phát triển thành Sporozoite
 Phải có nhiệt độ ngoài trời thích hợp với từng loại KST SR: P.falciparum, P.malariae cần nhiệt độ tối thiểu lớn hơn 16°C; P.vivax cần nhiệt độ tối thiểu
lớn hơn 14,5˚C.
 Thời gian KST SR phát triển trong cơ thể muỗi khoảng 1-2 tuần, tùy loại KST SR.
 Nhiều thể KST SR trong máu có khả năng bị muỗi hút vào dạ dày muỗi, nhưng chỉ có thể giao bào phát triển được thành thoa trùng.
 Muỗi Anopheles hút giao bào vào dạ dày. Giao bào cái - giao tử cái, giao bào đực - giao tử đực.
  Giao tử đực và giao tử cái hòa hợp với nhau tạo thành hợp tử (zygote) rồi - trứng (ookinete; Oocyte). Trứng chui qua thành dạ dày và phát triển trên bề
mặt, tròn lại, to dần, chia thành nhiều thoa trùng hình thoi (sporozoite). Trứng vỡ, thoa trùng đến tập trung ở tuyến nước bọt của muỗi. Khi muỗi đốt
người, thoa trùng vào người tiếp tục chu kỳ sinh sản vô tính.

Thời gian phát triển KST ở người từ khi muỗi đốt P.falciparum từ 8-12 ngày P.vivax và P.ovale từ 11-21 ngày P.malariae từ 21- 42 ngày
(giai đoạn ủ bệnh)
Nếu không bị tái nhiễm hay không được điều trị P.falciparum: 1-2 năm P.vivax và P.ovale từ 1-5 năm P.malariae từ 3-50 năm
thì KST SR có thể tồn tại trong cơ thể người

10. Đặc điểm cấu tạo chung của ký sinh trùng sốt rét
Cấu tạo gồm 3 thành phần chính: Đặc điểm khi nhuộm Giemsa
 Nhân: Tròn, màu đỏ
 Nguyên sinh chất: Màu xanh da trời
 Sắc tố KST: Hình tròn hoặc hình que, màu nâu ánh vàng nằm rải rác trong nguyên sinh chất.

11. Các giai đoạn phát triển của KST SR

Phát triển trong cơ thể động vật có xương sống trải qua 3 giai đoạn:
 Thể tư dưỡng (Trophozoite)
o Non (Thể nhẫn - ring form)
o Già (Trophozoite)
 Thể phân liệt (Schizonte)
 Thể giao bào (Gametocyte)
Kích thước: Kích thước ký sinh trùng sốt rét khác nhau tùy theo từng giai đoạn phát triển. Khi mới xâm nhập vào hồng cầu (thể tư dưỡng non), kích thước
chiếm 1/6 - 1/5 kích thước hồng cầu. Khi KST phát triển hoàn chỉnh thì chiếm gần hết kích thước của hồng cầu, thậm chí còn kéo dài hồng cầu.
 Thể tư dưỡng trẻ Thể tư dưỡng già Thể phân liệt (Schizonte) Thể giao bào (Gametocyte)
(ring form) (Trophozoite)
Plasmodiu Nhân tròn, nhỏ, gọn bắt màu Nhân phát triển kéo dài. NSC Nhân phân chia từ 12-32 mảnh, Giao bào non hình tròn hoặc hình bầu
m đỏ, thường chỉ có 1 nhân, đôi nhiều và dày hơn. Hạt sắc tố sắp xếp khồng đều nhau, tập dục. Nhân tròn bắt màu đỏ nằm ở giữa.
falciparum khi có 2 nhân. NSC phân bố hình que, màu nâu ánh vàng, trung thành đám. NSC phân chia NSC bắt màu xanh da trời. Hạt sắc tố
đều, thanh mảnh, bắt màu năm rải rác hoặc thành từng thành mảnh, mỗi mảnh nhân kèm màu nâu ánh vàng, hình que tập trung
xanh da trời. NSC có thể hình đám trên NSC. 1 mảnh NSC. Hạt sắc tố hình que quanh nhân. Đôi khi có thể thấy dây
nhẫn, chấm phầy, cánh nhạn. (ít gặp ở tiêu bản máu ngoại màu nâu đen ánh vàng. Tập trung hồng cầu (rải khăn quàng) hoặc giao bào
Kích thước 1/5-1/4 HC. Có thể vi, có thể gặp ở thể bệnh SR ác thành đám, mảng. chỉ có nhân và hạt sắc tố. Giao bào đực
gặp 1-4 nhẫn/HC. tính) (ít gặp ở tiêu bản máu ngoại vi, hình chuối hay hình liềm, kích thước to,
có thể gặp ở thể bệnh SR ác tính). 2 đầu thuôn, nhân to hơn, nguyên sinh
chất bắt màu sáng hơn, hạt sắc tố rải rác
trên NSC. Giao bào cái nhỏ hơn, hai đầu
nhọn hơn, nhân nhỏ hơn, các hạt sắc tố
chụm quanh nhân, NSC bắt màu đậm
hơn.
Plasmodiu Nhân tròn, to hơn Nhân phát triển kéo dài, đôi Nhân phân chia từ 12-24 mảnh, Giao bào hình tròn hoặc bầu dục, khó
m vivax P.falciparum, thường chỉ có 1 khi tách làm đôi. NSC nhiều sắp xếp khồng đều nhau, tập phân biệt giao bào non và trưởng thành.
nhân. NSC nhiều, to và thô và dày hơn, thô, xốp và đắt trung thành đám. NSC phân chia Nhân nằm lệch một bên NSC. NSC dày
hơn so với P.falciparum. NSC đoạn, phân bố không đều tạo thành mảnh, mỗi mảnh nhân kèm và to. Hạt sắc tố màu nâu ánh vàng nằm
phân bố không đều, đứt đoạn, thành nhiều chân giả (thể 1 mảnh NSC. Hạt sắc tố mịn màu rải rác trên NSC. Giao bào cái to hơn
méo mó. Kích thước 1/3-1/2 amip). Khoảng không bào lớn. nâu đen hay nâu ánh vàng nằm giao bào đực, nhân nhỏ hơn, NSC bắt
HC. Rất ít gặp 2 nhân ký Hạt sắc tố hình chấm nhỏ màu rải rách xen kẽ giữa các mảnh mầu sẫm hơn. Đôi khi gặp giao bào chỉ
sinh/HC. đen hoặc màu nâu ánh vàng nhân hoặc tập trung thành đám. có nhân và hạt sắc tố.
 trên NSC.
Plasmodiu Tương tự như P.vivax nhưng Nhân phát triển kéo dài, nằm Nhân phân chia từ 6-12 mảnh, Giống giao bào của P.vivax, hạt sắc tố
m malariae kích thước nhỏ hơn, chỉ có lệch một bên NSC. NSC nhiều sắp xếp đều nhau đôi khi như màu đen hoặc màu nâu ánh vàng rải rác
một nhân, chỉ có một ký sinh và dày hơn, thô, chắc phân bố hình hoa thị. NSC đi kèm các trên NSC.
trùng trong một hồng cầu. đều hình bầu dục, đôi khi như mảnh nhân, đôi khi không rõ. Hạt
chiếc khăn vắt ngang hồng sắc tố tập trung thành đám ở
cầu. Hạt sắc tố ít, thô, màu nâu trung tâm.
đen hoặc nâu ánh vàng rải rác
trên NSC.
Plasmodiu Nhân tròn. nhỏ. NSC thô, Nhân phát triển kéo dài, nằm Nhân phân chia từ 4-12 mảnh, Giống giao bào của P.malariae.
m ovale chắc, phân bố đều, không đứt lệch một bên NSC. NSC nhiều sắp xếp đều nhau đôi khi như
đoạn. Kích thước nhỏ hơn và dày hơn, thô, phân bố đều hình hoa thị. NSC đi kèm các
P.vivax, một hồng cầu chỉ có nhưng đứt đoạn. Hạt sắc tố ít, mảnh nhân, đôi khi không rõ. Hạt
một KST. thô, màu nâu đen hoặc nâu ánh sắc tố tập trung thành đám ở
vàng rải rác trên NSC. trung tâm.
Plasmodiu Giống P.falciparum Nhân phát triển kéo dài, nằm Nhân phân chia từ 8-12 mảnh, Giống giao bào của P.malariae, có hình
m knowlesi lệch một bên NSC. NSC nhiều trung bình là 10 mảnh. NSC đi tròn và chiếm gần hết hồng cầu. Nhân
và dày hơn, thô, chắc. Thể này kèm các mảnh nhân, đôi khi đặc chắc bắt màu đỏ nằm xiên một bên
giống P.malariae có hình dài không rõ. Hạt sắc tố tập trung nguyên sinh chất. NSC bắt màu xanh,
bang hay dải khăn quàng vắt thành đám ở trung tâm. hạt sắc tố nâu đen ánh vàng, rải rác
ngang HC. Hạt sắc tố nhỏ, không đều.
nhiều, màu nâu đen hoặc nâu
ánh vàng rải rác trên NSC.
 Đặc điểm nhiễm bệnh
P.falciparum là loài KST SR có tính bệnh lý cao nhất trong các loài KST SR, dễ chuyển thành sốt rét ác tính và tử vong nếu không được chẩn
đoán và điều trị kịp thời.
Chu kì vô tính của P.falciparum chỉ có giai đoạn tiền hồng cầu tại gan mà không có thể ngủ.
Khi người bệnh bị nhiễm P.falciparum, thời gian ủ bệnh ngắn từ 8-16 ngày, trung bình 12 ngày. Sau đó cơn sốt thường kịch phát, có khi hai
cơn sốt xảy ra liên tiếp, khoảng cách giữa hai cơn sốt ngắn, thường trong 24 giờ có một cơn sốt lâm sàng được gọi là sốt hàng ngày.
Plasmodium Trong nhiễm cấp tính, mật độ KST rất cao, đặc biệt ở người chưa có miễn dịch. Nếu có thể tư dưỡng già hoặc thể phân liệt máu ngoại vi, cần
falciparum phải điều trị nhanh, tích cực như SRAT.
Các thể tư dưỡng già thường biến mất khỏi tuần hoàn ngoại vi sau 24 giờ và lưu lại ở các vi quản của các cơ quan nội tạng như não, tim, thận,
lách, ruột… tiếp tục phát triển tại đó.
Trong nhiễm sốt rét do P.falciparum, KST có khả năng xâm nhập vào tất cả các loại hồng cầu từ non đến già. Hồng cầu nhiễm KST vấn giữ
nguyên hình dạng và kích thước trong mọi giai đoạn phát triển ngay cả ở thể tư dưỡng muộn có các hạt Maurer trong hồng cầu hoặc thể
phân liệt có thể có đến 32 mảnh nhân trong một hồng cầu.
Sự phân chia và phát triển của thể phân liệt của P.falciparum không xảy ra cùng một lúc và chúng có nhiều dòng, thường 2-3 dòng. Chu kì
cơn sốt ở bệnh nhân thường là 24 giờ hoặc ngắn hơn.
Giai đoạn phát triển trong hồng cầu P.vivax ưa kí sinh trong các hồng cầu non, nên các hồng cầu nhiễm của mọi giai đoạn phát triển của KST
Plasmodium và lớn hơn các hồng cầu nhiễm các loại KST khác: Hồng cầu trương to, nhạt màu, có nhiều hạt Schuffner đỏ nhạt, chiếm toàn bộ hồng cầu.
vivax Mật độ KST thường không cao, giao bào của P.vivax xuất hiện trong máu ngoại vi rất sớm.
Quá trình phát triển của P.vivax rất đồng bộ, giai đoạn sinh sản vô tính trong hồng cầu là 48 giờ, gây cơn sốt cách nhật.
P.vivax có thể ngủ ở gan nên hay gây cơn sốt rét tái phát xa nếu người bệnh không được điều trị diệt thể ngủ triệt để.
Khi người bệnh bị nhiễm P.ovale, thời gian ủ bệnh từ 12-30 ngày; trung bình 14 ngày. Thời gian ủ bệnh có thể kéo dài hơn có thể do KST có
Plasmodium thoa trùng phát triển chậm trong tế bào gan.
ovale Cơn sốt xảy ra cách nhật, người bệnh bị sốt đột ngột, cơn sốt ngắn và nhẹ. Cơn sốt thường xảy ra vào buổi chiều tối. Sốt kèm theo đau mỏi
cơ, xương, khớp; đặc biệt đau nhiều ở cột sống.
Khi người bệnh bị nhiễm P.malariae, thời gian ủ bệnh từ 18-35 ngày; trung bình 21 ngày. Thời gian ủ bệnh có thể kéo dài hơn có thể do KST
 phát triển chậm trong hồng cầu.
Giai đoạn sinh sản vô tính trong hồng cầu là 72 giờ do đó P.malariae có cơn sốt cách hai ngày xảy ra một cơn đặc trưng. Cơn sốt nặng và kéo
Plasmodium dài nhưng chu kì sốt thưa, bệnh nhân không bị suy sụp nhiều và ít có rối loạn trong cơ thể. Do KST phát triển chậm nên gây bệnh nhẹ nhưng
malariae tồn tại dai dẳng nhiều năm.
Không tìm thấy các thể ngủ nguyên thủy của tái phát muộn trong nhiễm bệnh P.malariae. Sự tái phát P.malariae được phỏng đoán là do sự
quay trở lại của các hồng cầu nhiễm của đợt sốt sơ phát còn tồn tại một số rất ít trong các cơ quan nội tạng.
Hồng cầu không thay đổi nhiều, đôi khi trông hơi nhỏ hơn hồng cầu bình thường và có xuất hiện các chấm hồng nhạt.
Mật độ KST thường thấp, giao bào chủ yếu phát triển trong các cơ quan nội tạng, chỉ xuất hiện ở máu ngoại vi khi trưởng thành.
P.knowlesi là KST SR trên khi gây bệnh cho người. KST gây nhiễm ở vật chủ tự nhiên là khỉ đuôi dài với mật độ KST trong máu thấp và gây
Plasmodium bệnh nhẹ
knowlesi Chu kì sinh sản vô tính của P.knowlesi trong hồng cầu là 24 giờ, chúng phát triển rất nhanh, xâm nhập cả hồng cầu non và hồng cầu trưởng
thành.
Ở người, mật độ P.knowlesi trong máu thường cao, cùng với thời gian phát triển chu kì vô tính ngắn nên có thể gây ra sốt rét ác tính và tử
vong.

BỆNH SỐT RÉT

1. Phương thức nhiễm bệnh (Phương thức lây truyền)
 Do muỗi Anopheles cái: Plasmodium chỉ phát triển ở muỗi Anopheles khi nhiệt độ ở khoảng 17 – 35°C.
 Do truyền máu của người sốt rét sang người lành.
 Do mẹ truyền sốt rét cho con khi còn là bào thai.

2. Cơ chế bệnh sinh: Có chế bệnh sốt rét là sự tổng hợp của tất cả các tác nhân kích thích độc hại của KST lên vật chủ.
 Do độc tố của KST
 Do viêm
 Do thiếu dinh dưỡng, thiếu oxy của tổ chức và tế bào, do thiếu máu…
3. Phân loại bệnh sốt rét
Dựa trên cơ sở phân loại sốt rét của WHO, Việt Nam phân loại bệnh sốt rét theo 2 mức độ lâm sàng:
 Sốt rét thường – Sốt rét chưa biến chứng
 Sốt rét ác tính – Sốt rét có biến chứng

a) Thể Sốt rét thường – Sốt rét chưa biến chứng

Giai đoạn ủ bệnh (Giai đoạn tiềm ẩn): Từ khi bị muỗi có thoa trùng đốt đến khi có cơn sốt lâm.
Không có các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
Thường gồm: 2 chu kỳ ngoại hồng cầu và ít nhất là 1 hay 2 chu kỳ nội hồng cầu.
Thời gian của thời kỳ tiềm ẩn thay đổi tùy theo loài Plasmodium nhưng trung bình từ 10 - 15 ngày.

Ít nhất Trung bình Nhiều nhất

P.falciparum 8 ngày 10-12 ngày 16 ngày
P.vivax 11 ngày 15 ngày 21 ngày
P.malariae 3-6 tuần lễ

Giai đoạn phát bệnh: Có thể có triệu chứng trước khi sốt: khó chịu, mệt mỏi, đau thắt lưng, mỏi chân tay, ngáp vặt.
 Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: Rét run, sốt cao, vã mồ hôi (thường gặp ở người lần đầu bị bệnh)
 Cơn sốt không điển hình: Sốt nhẹ, không thành cơn (gặp ở người sống vùng SR, có miễn dịch với SR).

+ Giai đoạn rét run: Cơn rét 1 tới 2 giờ. Bệnh nhân lạnh toàn thân, cảm giác rét run, nổi gai ốc, răng khua lập cập, mặt xanh mét, mệt lả người, mạch nhanh,
huyết áp giảm.
+ Giai đoạn sốt nóng: Nóng sốt, khoảng 3-4 giờ, da nóng và khô, mặt đỏ và sung huyết, nhức đầu, nhiệt độ 40 – 41°C.
+ Giai đoạn vã mồ hôi: Đổ mồ hôi, từ 2 - 4 giờ. Đổ nhiều mồ hôi ướt cả quần áo, nhức đầu giảm, nhiệt độ giảm nhanh, huyết áp tăng trở lại, mạch chậm, bệnh
nhân cảm thấy phục hồi dần và khỏe.
Chu kỳ của cơn sốt: P. falciparum: 24 - 48 giờ P. malariae: 72 giờ
P. vivax: 48 giờ P. knowlesi: 24 giờ

Đặc điểm cận lâm sàng của sốt rét chưa biến chứng:
 Xét nghiệm huyết học: Giảm số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng tiểu cầu. Số lượng bạch cầu ít thay đổi. Xét nghiệm lam máu tìm thấy KST SR.
 Xét nghiệm sinh hóa: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin gián tiếp, có thể tăng nhẹ men gan SGOT và SGPT.
 Siêu âm: có thể thấy gan to, lách to, nhưng thường mềm, bờ tròn (với những cơn sốt đầu), các xoang gan và lách bị giãn ra chứa các tế bào đại thực bào
và các hồng cầu có KST SR. Nếu bị sốt đi sốt lại nhiều lần có sự tăng sinh lan tỏa của mô liên kết dạng sợi sau đó tổ chức gan, lách trở nên cứng.

b) Thể Sốt rét ác tính – Sốt rét có biến chứng

Sốt rét ác tính: do Plasmodium falciparum
Số lượng hồng cầu bị nhiễm nhiều P.falciparum làm hồng cầu bị nhiễm tạo nhiều khối u phồng, dính vào thành trong mạch máu, gây nghẽn mạch, tạo huyết
khối, thiếu máu cục bộ & gây nhiều biến chứng và dễ đưa đến tử vong.
Sốt rét các tính gồm các thể bệnh sau:
 Sốt rét ác tính thể não: Chiếm 80 - 90%
 Sốt rét ác tính thể thận: Đái ít, vô niệu, creatinin máu tăng.
 Sốt rét ác tính thể đái huyết cầu tố: Tán huyết nặng nề, nước tiểu có mầu như nước cà phê, nâu sẫm. Hb giảm mạnh, BN suy thận cấp dẫn đến tử vong
 Sốt rét ác tính thể phù phổi cấp: Tỷ lệ tử vong rất cao.
 Sốt rét ác tính thể gan mật: Vàng mắt, vàng da, bilirubin máu tăng cao, men gan tăng cao…
Sốt rét ác tính thể não: Hay gặp nhất trong các thể ác tính từ 80-95%.
 Nhiệt độ lên cao 40 – 42°C. Tim đập nhanh và yếu. Da nhợt nhạt.
 Triệu chứng thần kinh: mê sảng, co quắp, lú lẫn, mất ý thức “bất tỉnh nhân sự”, mất cảm giác, rối loạn hoặc mất hết phản xạ, nhưng không liệt.
 Dấu hiệu ở thận: đái ít hoặc vô niệu, ure huyết cao…
 Dấu hiệu hô hấp, tuần hoàn: Suy hô hấp, suy tuần hoàn…
 Khám nghiệm tử thi, thấy mạch máu bị tắc nghẽn, tràn đầy ký sinh trùng, gan, thận đều bị tổn thương nặng.
 Nếu không điều trị kịp thời, bệnh nhân chết trong vòng 2 - 3 ngày (tỉ lệ tử vong rất cao 20-40%).
 Cơ chế bệnh sinh gồm 4 cơ chính:
o Tăng thẩm thấu của màng não dẫn đến thoát dịch não tủy và phù não
o Đông máu nội mạch rải rác do kết dính các hồng cầu nhiễm P.falciparum với hồng cầu không bị nhiễm và với liên bì nội mạch.
o Hiện tượng miễn dịch bệnh lý với sự tích tụ các phức hợp miễn dịch
o Cơ chế nhiễm độc có liên quan đến các cytokine.

Sốt rét ác tính thể đái huyết sắc tố: Là một thể đặc biệt của sốt rét có huyết tán cấp, đái huyết sắc tố, thiếu máu nặng, dễ dẫn tới trụy tim mạch, suy thận cấp.
 Bệnh xuất hiện đột ngột
 Sốt 40°C, đau lưng dữ dội và kiệt sức.
 Bệnh nhân ói ra mật
 Nước tiểu đỏ sậm do có nhiều hồng cầu bị vỡ
 Số lượng nước tiểu ngày càng giảm, vàng da (do tiêu huyết).
 Sức khoẻ suy sụp dần, bệnh nhân vô niệu, đi dần vào hôn mê và chết trong 1/3 trường hợp.
 Tiên lượng tốt hay xấu tùy thuộc vào khả năng phục hồi chức năng thận.
Sốt rét ác tính thể rối loạn tiêu hóa (thể giống tả):
 Có KST SR P.falciparum hoặc phối hợp có P.falciparum, có cơn sốt rét
 Người bệnh nôn mửa thốc tháo
 Tiêu chảy nhiều lần, phân toàn nước, không có nhày mũi, máu
 Mất nước, mất điện giải nặng
 Huyết áp tụt, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

Sốt rét ác tính thể phù phổi cấp:

 Có KST SR P.falciparum hoặc phối hợp có P.falciparum, có cơn sốt rét
 Phù phổi cấp xuất hiện sớm (khó thở nhanh, có ran khô và ẩm ờ hai bên phế trường, mạch nhanh, nhỏ, tím tái), có thể có sùi bọt màu hồng.
 Không có suy tim trái
 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong giới hạn bình thường hoặc thấp
 Chụp X quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi

Sốt rét ở phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai sống ở vùng sốt rét lưu hành dễ có nguy cơ bị sốt rét ác tính do suy giảm miễn dịch. Các thể lâm sàng thường gặp: thể
não, thể suy thận, thể gan mật, cơn thiếu máu cấp do huyết tán nặng.
Sốt rét bẩm sinh: Hiếm gặp do chỉ xảy ra trong thời kì mang thai mà có sự tổn thương lớp tế bào nhau thai bảo vệ sự ngăn cách máu mẹ và máu thai nhi. Bệnh
xuất hiện ngay sau khi đẻ hoặc 2 ngày sau đẻ với các triệu chứng: sốt, quấy khóc, tiêu chảy, bú kém, vàng da và gan, lách to.
Sốt rét ở trẻ em: Thường gặp ở trẻ sau 6 tháng tuổi với các dấu hiệu về tiêu hóa nổi bật: nôn, tiêu chảy, đau bụng và chướng bụng. Trẻ đờ đẫn kém ăn, sốt cao
39-41°C, có thể sốt liên tục hay dao động kèm thèo dấu hiệu màng não, co giật. Gan, lách sưng to, sờ đau. Thiếu máu xảy ra nhanh, tỷ lệ tử vong cao hơn người
lớn.
4. Thay đổi của cơ thể trong bệnh sốt rét
Thay đổi về lách:
 Lách phải tăng cường chức năng để thực bào những hồng cầu bị phá hủy hàng loạt sau cơn sốt và được tiêu đi ở lách. Do quá trình làm việc quá sức lâu
dài, lách sẽ to ra.
 Độc tố mà ký sinh trùng này tiết ra làm thần kinh giao cảm làm co mạch bị tê liệt trong khi đó thần kinh đối giao cảm làm giãn mạch hưng phấn. Do đó,
mạch máu giãn ra, máu vào lách nhiều hơn gây hiện tượng sung huyết lách, bệnh nhân cảm thấy lách sưng, căng đau.
 Lách chỉ to khi bị nhiễm KST nhiều lần, không được điều trị đúng phương pháp.
 Lách to dễ bị dập vỡ khi bị va chạm.

Thay đổi về gan:

 Gan là bộ phận đầu tiên tiếp xúc với ký sinh trùng nên đau trước lách .
 Nghiên cứu các chức phận của gan (chống độc, dự trữ đường) đều thấy có những tổn thương thể hiện bằng sự giảm albumin, cholestérol, hàm lượng
prothrombin trong máu.
 Mức độ tổn thương tùy thuộc bệnh nhân và cách điều trị. Nếu điều trị tốt, sau 2 - 3 tuần, gan có thể hồi phục được; điều trị kém gây chứng viêm gan.
 Thường P.falciparum hay gây tổn thương gan.

Thay đổi về máu:

 Thiếu máu ở các mức độ khác nhau do hồng cầu bị phá vỡ hàng loạt, trung tâm sinh huyết bị ức chế nên số lượng hồng cầu bị giảm.
 Bạch cầu có thể tăng, bạch cầu đơn nhân lớn cũng tăng.
 Glucose tăng, protein giảm, albumin giảm.
Ngoài thay đổi về gan, lách và máu, sốt rét có thể gây viêm thận, phù, tăng huyết áp, sốt rét còn gây ra một số triệu chứng thần kinh như nhức đầu, chóng mặt.