KÝ SINH TRÙNG KÝ SINH HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

MÃ BÀI GIẢNG: LEC17. S2.8

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Phân tích quá trình ký sinh của một số loài ký sinh trùng tại hệ thần
kinh trung ương.
2. Đánh giá vai trò gây bệnh của một số loài ký sinh trùng tại hệ thần
kinh trung ương.
3. Biện luận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị một số loài ký sinh trùng
ký sinh gây bệnh tại hệ thần.

1. KHÁI QUÁT VỀ GIẢI PHẪU THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ

PHÂN LOẠI KÝ SINH TRÙNG
Hệ thần kinh trung ương là một phần của hệ thần kinh có chức năng tiếp
nhận và hợp nhất thông tin, điều khiển hành vi của cơ thể ở động vật đối xứng
hai bên (động vật đa bào trừ bọt biển và những động vật đối xứng tâm như sứa).
Hệ thần kinh trung ương chiếm phần lớn hệ thần kinh, bao gồm não và tủy
sống. Vài cách phân loại cũng đưa võng mạc và thần kinh sọ não vào hệ thần
kinh trung ương. Cùng với hệ thần kinh ngoại vi, nó có chức năng chính trong
điều khiển hành vi. Hệ thần kinh trung ương nằm trong khoang lưng trong
đó khoang sọ chứa não và khoang xương sống chứa tủy sống. Ở động vật có
xương sống, não được hộp sọ bảo vệ trong khi xương sống bảo vệ tủy sống.
Não và tủy sống đều được bao bọc bởi màng thần kinh.
Phân loại sơ bộ ký sinh trùng
Việc phân loại ký sinh trùng chủ yếu dựa vào quá trình tiến hóa của
thế giới sinh vật nói chung và về cấu tạo của bản thân ký sinh trùng. Về hình thể
học, có thể dựa vào đại thể hoặc vi thể, di truyền, siêu cấu trúc...
Theo phân loại sinh học cần phân theo thứ bậc: ngành, lớp, bộ, họ, giống
(chi), loài, dưới loài. Ngoài ra, nếu cần còn thêm: lớp phụ, bộ phụ (varriete).
Dưới đây chỉ trình bày cách phân loại đơn giản thường được áp dụng trong
giảng dạy và nghiên cứu.
Ngành đơn bào (Protozoa)
- Lớp chân giả (Rhizopoda): Cử động bằng chân giả đó là các loại amip
đường ruột và ngoài ruột.
- Lớp trùng roi (Flagellata): Cử động bằng roi đó là các loại trùng roi
đường tiêu hóa, sinh dục tiết niệu, máu và nội tạng.
- Lớp trùng lông (Ciliata): Cử động bằng lông như Balantidium coli.
- Lớp trùng bào tử: không có bộ phận vận động sinh sản bằng bào tử là
trùng bào tử, còn gọi là bào tử trùng (Sporozoa).
+ Coccididae: Plasmodidae (ký sinh trùng sốt rét... ), Isospora.
+ Sarcosporidae: Toxoplasma, Sarcocystis.
1
Ngành giun sán (Vermes):
- Ngành phụ giun tròn (Nematoda): đơn tính như giun đũa, giun tóc, giun
móc/mỏ, giun kim, giun lươn, giun chỉ, giun xoắn.
- Ngành phụ giun dẹt (Platodes)
+ Lớp sán lá (Trematoda):
Lưỡng giới: sán lá gan, sán lá ruột, sán lá phổi.
Đơn giới: sán máng (sán máu).
+ Lớp sán dây (Cestoda): lưỡng tính, gồm sán dây lợn, sán dây bò, các loại
khác (Diphyllobothrium latum ... )
Ngành chân đốt/ chân khớp/tiết túc (Arthropoda)
- Lớp côn trùng (Insecta)
- Lớp nhện (Archnida)
- Lớp giáp xác (Cyclop)
- Lớp cận chân đốt (Para- arthropode): Linguatula, Procephala.
- Lớp thân mềm (Mollusque)
Ngành nấm (Fungi)
Những ký sinh trùng này bao gồm các loại vi nấm ký sinh có thể là đơn
bào hoặc đa bào. Hiện nay, vi nấm được xếp trong giới nấm.
- Lớp nấm tảo (Phycomycetes).
- Lớp nấm đảm (Basidiomycetes).
- Lớp nấm túi/nấm nang (Ascomycetes).
- Lớp nấm bất toàn (Adelomycetes).

2. QUÁ TRÌNH KÝ SINH CỦA MỘT SỐ LOÀI KÝ SINH TRÙNG TẠI
HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
2.1. Quá trình ký sinh của một số loại đơn bào tại hệ thần kinh trung ương
2.1.1. Entamoeba histolytica (Amíp lỵ)
Trong điều kiện bình thường (người khoẻ mạnh, thành ruột không bị tổn
thương) amíp lỵ sống hội sinh ở manh tràng. Nhưng khi sức đề kháng của cơ thể
giảm và thành ruột bị tổn thương vì một nguyên nhân nào đó như sau khi bị
nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn, lỵ trực khuẩn, thương hàn… khi đó men do
amíp tiết ra mới phát huy được tác dụng phá hủy lớp niêm mạc ruột và amíp
mới xâm nhập sâu vào lớp dưới niêm mạc.
Ở đây amíp tiếp tục tiết men phá hủy mô, kích thích tế bào lát và tuyến
Lieberkuhn tăng tiết chất nhầy, làm tổn thương mao mạch ruột, gây chảy máu,
máu cục gây tắc nghẽn các mao mạch làm cho các tế bào xung quanh bị hoại tử,
tế bào tuyến Lieberkuhn bị thoái hoá. Các vi khuẩn phối hợp phát triển làm
thành các ổ áp xe dưới niêm mạc. Miệng ổ áp xe thường nhỏ, nhưng đáy lại
rộng (giống như hình phễu lộn ngược hoặc hình cổ chai hoặc hình nấm tán).

2
 Những ổ áp xe vỡ, mủ chảy ra, để lại những vết loét ở thành ruột. Nếu
điều trị không kịp thời, những ổ áp xe mới được hình thành thông với nhau, tạo
thành đường hầm dưới niêm mạc, lớp niêm mạc ở trên bị hoại tử bong ra thành
những vết loét rộng. Trong ổ loét do giàu chất dinh dưỡng, amíp lớn lên về kích
thước, sinh sản nhanh. Đó chính là thể magna ăn hồng cầu và gây bệnh.
Thể magna cũng được tống vào lòng ruột rồi theo phân ra ngoài và sẽ bị
chết rất nhanh ở ngoại cảnh. Trong một số trường hợp amíp xâm nhập vào tĩnh
mạch mạc treo tới tĩnh mạch cửa vào gan, gây hoại tử và gây bệnh ở gan. Từ sự
khu trú ở gan, amíp có thể lan theo đường tiếp cận hoặc theo đường máu tới
phổi hoặc da hiếm hơn có thể tới các tạng khác như não.
Sơ đồ chuyển thể trong các giai đoạn chu kỳ của E.histolytica như sau:

Hình 2.1: Các giai đoạn trong chu kỳ phát triển của E. histolytica.
Nguồn: Bộ môn Ký sinh trùng – Học viện Quân y

2.1.2. Naegleria fowleri (amíp ăn não)

Naegleria spp. rất thích nước ấm. Nó có thể tồn tại trong nước nóng tới
450C nhưng Naegleria spp. không thể sống trong nước mặn. Nó không thể tồn
tại trong các bể bơi được xử lý đúng cách hoặc trong nước thành phố được xử lý
đúng cách.
Giống như các loài amíp khác, Naegleria spp. sinh sản bằng cách phân
chia tế bào. Khi điều kiện không phù hợp, amíp trở thành bào nang không hoạt
động. Khi gặp điều kiện thuận lợi, các bào nang này biến thành các thể tư
dưỡng/thể hoạt động - hình thức kiếm ăn của amíp.

3
 Amíp xâm nhập qua niêm mạc mũi Amip di chuyển đến não qua
các dây TK khứu giác gây
viêm não do amip nguyên
Các hoạt động liên quan phát ở người khỏe mạnh
tới nước như bơi lội, lặn Amip thể hoạt động trong
hoặc các môn thể thao
CSF và mô não; Thể
dưới nước khác làm cho
trùng roi thỉnh thoảng có
sặc mũi
trong CSF

Thể bào nang

Thể amip

Thể trùng roi

Hình
Hình2.13: Chu kỳ
2.2: Chu kỳ phát
phát triển
triển của
của N.fowleri
N.fowleri
Nguồn: CDC Hoa Kỳ
Ng
Naegleria fowleri có 3 giai đoạn trong chu kỳ sống của nó: các thể tư
dưỡng/thể amíp hoạt động (trophozoite), trùng roi và bào nang. Giai đoạn lây
nhiễm duy nhất của amíp là giai đoạn thể amíp hoạt động. Các thể amíp hoạt
động sao chép bằng cách phân chia nhân đôi trong đó màng nhân vẫn còn
nguyên vẹn (một quá trình gọi là nguyên sinh). Các thể amíp hoạt động
(trophozoites) lây nhiễm sang người hoặc động vật bằng cách xâm nhập vào mô
mũi (niêm mạc mũi) và di chuyển đến não qua các dây thần kinh khứu giác gây
ra bệnh viêm não màng não do amíp nguyên phát (PAM - Primary Amoebic
Meningocephalitis). Thể amíp hoạt động (trophozoite) có thể chuyển sang giai
đoạn trùng roi (flagellate) tạm thời, không ăn khi bị kích thích bởi những thay
đổi bất lợi của môi trường như giảm nguồn thức ăn.
2.1.3. Toxoplasma gondii
Sự tiến hóa của T. gondii phức tạp, gồm hai chu kỳ: chu kỳ sinh sản Commented [d1]: ??
hữu tính và chu kỳ sinh sản vô tính. Ở mèo và các động vật thuộc họ mèo là vật
chủ chính và vĩnh viễn, chu kỳ sinh sản vô tính và hữu tính có thể xảy ra đồng
thời hoặc xen kẽ. Trong khi ở vật chủ trung gian chỉ có sinh sản vô tính hay chu
kỳ không hoàn chỉnh.

4
 Ở vật chủ trung gian bao gồm rất nhiều loài động vật có vú khác nhau, kể
cả người và chim, chỉ xảy ra chu kỳ sinh sản vô tính. Người bị nhiễm do nuốt
phải nang trứng hoặc ăn phải nang giả có trong thịt chưa nấu chín, hoặc trong
sữa, máu, nước tiểu của thú vật bị nhiễm. Vào đến ruột của vật chủ, các thoa
trùng trong nang trứng (hoặc nang giả) được phóng thích để đi ký sinh các tế
bào thuộc hệ võng mô não, cơ, trở thành những dạng hoạt động mới. Trong tế
bào vật chủ, chúng tích cực sinh sản, bằng cách phân đôi, cho ra những thế hệ
mới, làm tăng nhanh dân số, đi xâm chiếm tế bào mới, gây nên thể cấp tính.
Giai đoạn này nguy hiểm cho thai nhi, nếu người mẹ đang mang thai bị nhiễm
T. gondii.
Khi một kén hợp tử hay nang mô bị tiêu hóa bởi người hay các động vật
máu nóng, thì vách nang này bị bỏ tan rã ra bởi loại proteolytic enzym trong dạ
dày và ruột non, khi đó các đơn bào T. gondii nhiễm tự do xâm nhập vào trong
tế bào vật chủ. Các đơn bào lần đầu tiên xâm nhập vào tế bào bên trong và xung
quanh biểu mô ruột, sau đó đơn vào chuyển dạng thành thể hoạt động nhanh
(tachyzoite) của T. gondii, có thể di động và tế bào nhân lên nhanh chóng.
Bên trong các tế bào vật chủ, thể hoạt động nhanh sao chép bên trong các
khoang không bào đặc biệt (gọi là parasitophorous vacuoles) tạo ra đường vào
tế bào của ký sinh trùng. Các thể hoạt động nhanh nhân lên bên trong không bào
này cho tới khi tế bào vật chủ chết và vỡ ra, lan rộng các thể hoạt động nhanh
khắp dòng máu đến các cơ quan và mô của cơ thể, kể cả não bộ.
2.1.4. Trypanosoma sp.
Ruồi Tse-Tse nhiễm trypomastigotes trong máu khi đốt máu của các vật
chủ là các động vật có vú. Trong ruột ruồi, ký sinh trùng chuyển dạng thành
procyclic trypomastigote, nhân lên nhờ vào cơ thế phân đôi, rời khỏi ruột và
chuyển dạng thành epimastigotes. Các epimastigote đi đến tuyến nước bọt của
ruồi và tiếp tục nhân lên theo cơ chế phân đôi. Chu kỳ trong cơ thể ruồi mất
khoảng 3 tuần. Người là ổ chứa chính đối với Trypanosoma brucei gambiense,
nhưng loài này cũng có thể tìm thấy trên các động vật. Các động vật hoang dại
là ổ chứa chính cho loài T. b. rhodesiense.
Trong quá trình đốt máu của các động vật có vú, một con ruồi Tse-Tse
(giống Glossina) sẽ tiêm và đưa thẳng metacyclic trypomastigotes vào trong mô
da. Ký sinh trùng đi vào hệ thống bạch huyết và đi khắp dòng máu. Bên trong
cơ thể vật chủ, chúng chuyển dạng thành trypomastigotes, sau đó mang đi đến
các cơ quan khác khắp cơ thể, và đến các dịch cơ thể (ví dụ dịch não tủy và
hạch bạch huyết) và tiếp tục sao chép theo cơ chế phân chia phân đôi. Toàn bộ
chu kỳ Trypanosoma châu Phi xảy ra ở giai đoạn ngoài tế bào.
2.1.5. Plasmodium falciparum
Bốn loại ký sinh trùng sốt rét chủ yếu ký sinh ở người gồm P. falciparum,
P. vivax, P. malariae và P. ovale tuy có khác nhau về hình thái học và một số
yếu tố khác, nhưng nói chung chu kỳ diễn biến của các loại Plasmodium này ở
người và muỗi truyền bệnh tương tự giống nhau. Có hai giai đoạn: giai đoạn

5
sinh sản và phát triển vô tính trong cơ thể người và giai đoạn sinh sản hữu tính ở
muỗi Anopheles truyền bệnh.
Muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người, thoa trùng từ tuyến nước bọt
muỗi vào máu ngoại biên của người. Thoa trùng tồn tại ở trong máu chỉ trong
vòng từ nửa giờ tới một giờ hoặc ít hơn là chúng xâm nhập vào gan.
Ở gan, thoa trùng xâm nhập vào trong tế bào gan, lấn át tế bào gan và đẩy
dần tế bào gan về một phía. Thoa trùng phân chia nhân và phân chia nguyên
sinh chất tạo thành nhiều mảnh phân liệt làm vỡ tế bào gan giải phóng ký sinh
trùng mới đổ vào máu.

GĐ trong

tế bào gan

Giai đoạn trong

cơ thể muỗi

GĐ trong hồng cầu

Hình 2.3. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng sốt rét
Nguồn: https://www.cdc.gov/malaria/about/biology
Từ gan ký sinh trùng xâm nhập vào máu rồi vào hồng cầu, đầu tiên là thể
tư dưỡng (trophozoite). Sau đó ký sinh trùng phát triển nguyên sinh chất trương
to và kéo dài, phân tán, kích thước lớn dần, sắc tố xuất hiện nhiều; ký sinh trùng
lúc này có dạng cử động kiểu amip. Giai đoạn tiếp theo ký sinh trùng co gọn
hơn, phân chia nhân và nguyên sinh chất thành nhiều mảnh. Sự kết hợp giữa
một mảnh nhân với một mảnh nguyên sinh chất tạo thành một ký sinh trùng
mới, đó là thể phân liệt (schizonte). Số mảnh ký sinh trùng của những thể phân
liệt nhiều ít tùy theo loài Plasmodium. Sự sinh sản vô tính tới một mức độ đầy
đủ (chín) làm vỡ hồng cầu, giải phóng ký sinh trùng. Lúc này tương ứng với
cơn sốt xẩy ra trong lâm sàng. Khi hồng cầu bị vỡ, những ký sinh trùng được
6
giải phóng, đại bộ phận sẽ xâm nhập vào những hồng cầu khác để tiếp tục chu
kỳ sinh sản vô tính. Trong 4 loài ký sinh trùng sốt rét thì loài Plasmodium
falciparum xâm nhập vào tất cả các tuổi của hồng cầu và chu kỳ hồng cầu
thường xảy ra ở các vi mao mạch trong nội tạng đặc biệt là tổ chức não nơi có
nhiều glucose và oxy rất cần cho loài ký sinh trùng này.
2.2. Quá trình ký sinh của một số loại giun sán tại hệ thần kinh trung ương
2.2.1. Angiostrongylus cantonensis (giun lươn não)
Trên chuột, giun lươn não ký sinh ở phổi chuột. Trên vật chủ trung gian
giun lươn não ký sinh ở ốc sên. Trên người giun lươn não ký sinh ở não, thường
trong nước não thất, đôi khi chui váo dịch kính của mắt.

Hình 2.4. Chu kỳ phát triển của giun Angiostrongylus

2.2.2. Toxocara sp. (giun đũa chó/mèo)
Người bị nhiễm ấu trùng giun đũa chó/mèo do nuốt phải trứng chứa ấu
trùng (hay còn gọi là ấu trùng giai đoạn lây nhiễm) từ đất, nước, rau hoặc ăn
phải ấu trùng trong thịt của vật chủ chứa. Do người không phải là vật chủ thích
hợp (lạc chủ) nên người chỉ bị bệnh ấu trùng. Trứng nở ấu trùng trong đường
tiêu hóa, rồi có thể di chuyển theo máu đến nhiều cơ quan khác nhau như gan,
tim, thận, cơ, não, mắt và gây ra các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng liên quan.

7
 Hình 2.5. Chu kỳ giun đũa chó/mèo (Nguồn CDC)

(1). Trứng giun giun đũa chó/mèo thải ra môi trường qua phân chó/mèo.
(2). Trứng mang phôi đã thành ấu trùng có khả năng lây nhiễm ở ngoài môi
trường.
(3,4,6). Tái nhiễm vào chó, ấu trùng chui qua thành ruột để vào các cơ quan
khác. Với chó con, ấu trùng xuyên qua phổi vào khí quản, rồi thực quản và phát
triển thành con trưởng thành, đẻ trứng tại ruột non.
(5). Từ chó mẹ sang chó con qua đường nhau thai hoặc cho bú.
(7). Vật chủ chứa, ví dụ thỏ, bị nhiễm do ăn phải trứng giun.
(8). Chu kỳ khép kín khi chó ăn thịt các động vật này.
8
(9) và (10). Người mắc bệnh khi ăn phải trứng chứa ấu trùng giai đoạn này
trong môi trường hoặc qua sản phẩm thịt của vật chủ chứa.
(11). Ấu trùng chui qua thành ruột vào máu và đi đến các cơ quan khác nhau
trong cơ thể.
2.2.3. Gnathostoma spp. (giun đầu gai)
Trong chu kỳ sống của Gnathostoma, vật chủ chính là chó, mèo, lợn, chồn,
rái cá. Giun trưởng thành đẻ trứng, trứng xuống nước nở ra ấu trùng, ấu trùng
vào Cyclops (vật chủ trung gian thứ nhất); cá, lưỡng cư, bò sát (vật chủ thứ 2)
ăn phải Cyclops có ấu trùng, ấu trùng tạo kén trong cơ hoặc phủ tạng; người và
một số động vật ăn phải các vật chủ trung gian có ấu trùng sẽ bị nhiễm ấu trùng
tạo kén ở dưới da, mô mềm, hệ thần kinh, gan, phổi, mắt, tai, mũi....

Hình 2.6. Chu kỳ phát triển của giun Gnathostoma

2.2.4. Taenia solium (sán dây lợn)

Sau khi lợn hoặc người ăn phải trứng sán dây lợn, trứng này sẽ vào ruột
trở thành ấu trùng. Các ấu trùng sán sẽ theo hệ bạch mạch hoặc xuyên các lớp tổ
chức để đi đến ký sinh ở cơ vân và não. Ấu trùng sán lợn thường hay ký sinh tại
các cơ vận động, cơ hoành, cơ lưỡi… Trong trường hợp lợn bị bệnh ấu trùng
sán lợn người ta thường gọi là “lợn gạo”.

9
 Hình 2.7. Chu kỳ Taenia solium và ấu trùng sán lợn

2.2.5. Echinococcus spp. (sán dây chó)

Chu kỳ phát triển của Echinococcus qua 2 vật chủ đều là động vật (vật
chủ chính và vật chủ trung gian). Trứng sán theo đốt sán hoặc dạng tự do theo
phân vật chủ chính thuộc họ chó ra ngoài môi trường, động vật là vật chủ trung
gian ăn phải trứng này, trứng vào ống tiêu hóa nở ấu trùng và theo máu đến ký
sinh ở các phủ tạng tạo nang ở đó. Nếu người ăn phải trứng sán dây này, ấu
trùng cũng tới ký sinh ở phủ tạng tạo nên các nang nước chứa ấu trùng sán
(protoscoleces), mỗi bọc (cyst) có thể chứa hàng vạn hay hàng triệu ấu trùng
(chúng tự nhân lên). Ấu trùng sán dây chó ký sinh ở động vật có vú như chó,
mèo, gấu, báo, khỉ, người và có khi ở cừu, dê, bò, lạc đà, hươu và động vật gậm
nhấm. Thời kỳ ủ bệnh có thể tới 2-15 năm, mỗi năm nang có thể to lên 1-5cm
và kích thước nang có thể tới 20cm.

10
 Ở người, ấu trùng sán dây chó ký sinh ở các phủ tạng khác nhau tạo
những bọc nước lớn chứa nhiều ấu trùng sán, các bọc nước này thường ở gan
(65%), ở phổi (25%) và ở một số cơ quan như lách, thận, tim, xương, não, mắt.
Người nhiễm ấu trùng sán dây chó do ăn phải trứng sán dây chó.

Hình 2.8. Vị trí ký sinh của ấu trùng sán chó trên cơ thể người
1 = Trứng sán2 = Trứng sán vào dạ dày3 = Ấu trùng sán nở ra từ trứng và
xuyên qua thành ruột vào máu, theo tĩnh mạch cửa lên gan4 = Ấu trùng sán
trong nang ở gan5 = Nang sán ở phổi6 = Nang sán ở não7 = Nang sán ở cơ8 =
Nang sán ở tim P = Đầu sán được giải phóng ra khi nang sán vỡ và tiếp tục vào
máu để tới phủ tạng khác

Hình 2.9. Chu kỳ sán dây chó Echinococcus

11
2.3. Quá trình ký sinh của một số loại vi nấm tại hệ thần kinh trung ương
2.3.1. Cryptococcus neoformans
Người nhiễm Cryptococcusqua đường hô hấp, có thể nhiễm tế bào nấm men
hoặc bào tử đảm. Tỷ lệ huyết thanh dương tính với nấm khá cao tuy nhiên bệnh
khá hiếm gặp, có thể do các cơ chế bảo vệ ở phổi đã có hiệu quả trong chống
nấm này. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy nhiễm nấm ở người dẫn đến
trạng thái nhiễm trùng thầm lặng thời gian dài. Bệnh được coi là chủ yếu do sự
tái hoạt động của các thể thầm lặng nhưng cũng có thể xảy ra với nhiễm lần đầu.
Phần lớn người mắc bệnh có rối loạn miễn dịch tế bào, chứng tỏ vai trò của
miễn dịch tế bào với nấm Cryptococcus. Nhiều loại tế bào miễn dịch như tế bào
giết tự nhiên (natural killer), một số loại tế bào lympho có khả năng bảo vệ
chống nấm. Tế bào lympho ở người (CD4, CD8) ức chế sự phát triển của C.
neoformans qua tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp qua hoạt hóa đại thực bào. Tế bào
có vai trò chính chống lại C. neoformans là đại thực bào hoạt hóa. Quá trình
thực bào C. neoformans được thực hiện một cách tối ưu khi có bổ thể hoặc
kháng thể. Số phận của nấm trong tế bào phụ thuộc các cytokine như interferon-
γ hoặc yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt-đại thực bào (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Khi quá trình diệt không hiệu
quả, C. neoformans có khả năng tồn tại bên trong tế bào đại thực bào, thoát ra
và lây nhiễm sang các tế bào khác.
Cryptococcus có bao dầy, kháng lại tế bào thực bào nên bạch cầu đa nhân trung
nấm tính không hiệu lực, chỉ đại thực bào hoạt hóa bởi CD4+ mới diệt được tế
bào nấm Cryptococcus, do đó người suy giảm CD4 có nguy cơ nhiễm nấm ở
hầu khắp các cơ quan, tổ chức đặc biệt là tổ chức não. Commented [d2]: Mắc bệnh cao hơn

Hình 2.10. Nguồn nhiễm, đường nhiễm và tổn thương của nấm Cryptococcus Commented [d3]: Hình mấy?? Nguồn?

12
2.3.2. Candida sp.
Các yếu tố độc lực của Candida bao gồm khả năng thay đổi hình thái
(chuyển từ dạng men thành sợi hoặc sợi giả). Sự kết dính với tế bào biểu mô và
tế bào nội mô được cho là bước đầu tiên trong quá trình xâm lấn và lây nhiễm;
các glucomannan bề mặt tế bào nấm men có thể liên kết với fibronectin bao phủ
tế bào biểu mô, các yếu tố của chất nền ngoại bào (extracellular matrix như
fibronectin, collagen, laminin) khi bề mặt biểu mô bị mất hoặc khi nấm
Candida xâm nhập xuống dưới biểu mô. Khả năng tạo màng sinh học (biofilm).
Khả năng tạo các enzyme như phospholipase, SAPs (secreted aspartyl
proteinase) tiêu hóa keratin, collagen, tạo điều kiện cho sự xâm lấn của nấm vào
mô, tổ chức trong đó có hệ thần kinh trung ương.
Candida được coi là một tác nhân gây bệnh cơ hội, chỉ gây bệnh ở người
có nhiều yếu tố tạo điều kiện cho nấm xâm nhập và phát triển gây bệnh.
- Yếu tố tạo điều kiện cho nấm xâm nhập chủ yếu gồm tổn thương da,
niêm mạc. Các vết thương, bỏng, đặt catheter tĩnh mạch tạo điều kiện cho nấm
từ da xâm nhập mạch máu. Phẫu thuật bụng, thuốc hoặc bệnh lý gây tổn thương
niêm mạc ruột tạo điều kiện cho nấm từ ruột xâm nhập vào máu.
- Yếu tố làm tăng sự phát triển của nấm như tăng độ ẩm hoặc giảm yếu tố
ức chế. Tăng độ ẩm tại chỗ ở những nếp kẽ da thường xuyên da ẩm ướt, người
thường xuyên tiếp xúc với nước vì lý do nghề nghiệp… là điều kiện thuận lợi
cho bệnh ở da. Giảm số lượng vi khuẩn hội sinh do dùng kháng sinh phổ rộng
tạo điều kiện cho nấm phát triển. Người nhiễm HIV hay giảm bạch cầu hạt có
nguy cơ cao mắc bệnh do Candida.
2.3.3. Mucormycetes
Bệnh nấm đen (Mucomycosis) do căn nguyên là các vi nấm trong bộ
Mucorales như: Rhizopus, Mucor, Apophysomyces và Lichtheimia…
Chi Rhizopus thì Rhizopus arrhizus là căn nguyên phổ biến trên toàn
cầu, Rhizopus microsporus, Rhizopus homothallicus cũng đang gia tăng.
Chi Mucor gây bệnh phổ biến là loài M.circinelloides
Chi Apophysomyces có bốn loài thường gặp là A.elegans, A.mexicanus, A.
ossiformis và A. variabilis được báo cáo là tác nhân gây nhiễm trùng ở cả bệnh
nhân có miễn dịch bình thường và suy giảm miễn dịch.
Chi Lichtheimia gây bệnh chủ yếu do loài L. ramosa.
Vi nấm bình thường sống ở môi trường như đất, nước, không khí, nhất là
chất hữu cơ (như rau quả) đang thối rữa và hiếm khi gây bệnh trên người.
Bào tử vi nấm Mucormycetes có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường hô
hấp, qua tổn thương ở da, qua đường tiêu hóa và trở thành tác nhân gây bệnh.
Vào cơ thể có thể gây nhiễm trùng nhiều cơ quan như gây viêm xoang, viêm
phổi, viêm da, xâm nhập vào não gây đột quỵ và có tỷ lệ tử vong cao.

13
3. LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ LOÀI KÝ SINH
TRÙNG GÂY BỆNH Ở HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
3.1. Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị một số loài đơn bào gây bệnh ở hệ
thần kinh trung ương.
3.1.1. Entamoeba histolytica (amíp lỵ)
Các yếu tố thuận lợi để amip chuyển sang dạng gây bệnh (thể magna) là sự
suy yếu của thành ruột. Khi đó amíp tiết ra men phá hủy niêm mạc ruột mở
đường vào thành ruột với sự phối hợp của các loại vi khuẩn ở ruột. E.histolytica
thường gây bệnh lỵ ở đại tràng, nhưng cũng có thể gây bệnh ở ngoài đại tràng.
Amíp có thể gây áp xe ở nhiều tạng, bộ phận cơ thể ở ngoài ruột. Trong
đó áp xe gan là bệnh hay gặp hơn.
- Amíp gây áp xe gan: thường thứ phát sau bệnh lỵ amíp. Đường xâm
nhập vào gan của amíp, chủ yếu là từ thành ruột. Amíp xâm nhập vào các tĩnh
mạch đã bị phá hủy rồi theo hệ thống tĩnh mạch về gan. Song amíp cũng có thể
theo những con đường khác (thứ yếu): amíp qua màng bụng rồi đến gan, hoặc
đến gan qua hệ thống bạch mạch. Áp xe gan do amíp có tỷ lệ tử vong cao, nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời bằng các thuốc đặc hiệu.
- Amíp gây áp xe phổi: thường gặp sau áp xe gan; có áp xe phổi nguyên
phát do amíp theo máu lên phổi gây bệnh; có áp xe phổi thứ phát sau áp xe gan,
do mủ áp xe gan vỡ ra tràn qua cơ hoành và màng phổi rồi vào phổi. Chụp X
quang, siêu âm cho phép xác định tràn dịch màng phổi. Chụp CT Scanner cho
thấy vùng nhu mô gan giảm độ đặc.
- Amíp gây áp xe não: hiếm gặp hơn, nhưng rất nguy hiểm.
- Amíp gây áp xe da: có thể gặp áp xe ở xung quanh vùng hậu môn hoặc
ở chỗ rò mủ thành ngực do áp xe gan.
Ngoài ra còn có thể gặp bệnh amíp ở cơ quan khác như màng ngoài tim,...
Để chẩn đoán bệnh do amíp gây ra ở đại tràng cũng như ngoài đại tràng, có thể
dựa trên triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ký sinh trùng học, điều trị thử bằng
thuốc đặc hiệu, nuôi cấy, chẩn đoán huyết thanh miễn dịch và sinh học phân tử.
Chẩn đoán bệnh ngoài đại tràng như bệnh áp xe gan, áp xe phổi, áp xe não hoặc
bệnh ở các phủ tạng khác do amíp gây ra, nói chung dựa vào triệu chứng lâm
sàng rất khó chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây áp xe khác. Do vậy,
giá trị chẩn đoán của từng phương pháp phụ thuộc vào vị trí gây bệnh của amíp
và thời điểm chẩn đoán bệnh.
Để điều trị amíp lỵ cần: dùng thuốc đặc hiệu, điều trị sớm, điều trị đủ liều, điều
trị triệt để, điều trị kết hợp với kháng sinh khi cần thiết để diệt vi khuẩn, loại trừ
điều kiện thuận lợi cho amíp phát triển.
Có nhiều loại thuốc để điều trị amíp lỵ, tuy nhiên Metronidazol được cho
coi là một trong những thuốc đặc hiệu tốt nhất điều trị các thể amíp ở ruột và
ngoài ruột (ở gan, phổi, não…).
14
3.1.2. Naegleria fowleri (amíp ăn não)
Các quốc gia từng ghi nhận các ca bệnh do Naegleria fowleri:
- Hoa Kỳ: Giai đoạn năm 1937-2007 có 121 nạn nhân tử vong. Riêng từ
năm 2001-2011 đã có 35 ca tử vong được báo cáo; trong đó đến 32 ca tiếp xúc
với nguồn nước ở khu vui chơi giải trí.
- New Zealand: năm 1968-1978 có 8 trường hợp tử vong sau khi các nạn
nhân bơi trong một hồ nước ấm ở khu vực Waikato.
- Vương quốc Anh: năm 1979, một bé gái bơi trong một hồ tắm La Mã ở
thành phố Bath và năm ngày sau đó thì tử vong. Qua xét nghiệm, người ta thấy
nước trong hồ có nhiễm Naegleria fowleri và từ đó hồ này bị đóng cửa.
- Pakistan: 2 bệnh nhân nam 39 tuổi và 54 tuổi tử vong vào năm 2010.
- Tiệp Khắc (cũ): năm 1962-1965 ghi nhận 16 người tử vong vì viêm não
- màng não cấp sau khi tắm ở một hồ bơi trong nhà.
- Tại Việt Nam: ghi nhận 2 trường hợp. Đó là một thanh niên quê ở Phú
Yên đã lặn để bắt trai ở một hồ lớn gần nhà. Sau đó, anh ta quay trở lại TP Hồ
Chí Minh để sinh sống và bị phát bệnh viêm não do nhiễm amíp ăn não và tử
vong tháng 7 năm 2012. Ngày 19 tháng 9 năm 2012, một bệnh nhi 6 tuổi tại Tp.
Hồ Chí Minh đã phát hiện nhiễm amíp này và tử vong.
N.fowleri thể amíp hoạt động thường ăn vi khuẩn. Nhưng khi thể amíp
hoạt động xâm nhập vào người, nó sử dụng mô não (tế bào thần kinh) làm
nguồn thức ăn. Niêm mạc mũi là đường di chuyển của amíp từ môi trường nước
bên ngoài có nhiễm N.fowleri thể amíp xâm nhập vào cơ thể ở những người
thường xuyên tham gia lặn, trượt nước hoặc thực hiện các môn thể thao dưới
nước mà nước bị ép vào niêm mạc mũi. Những người ngâm mình trong suối
nước nóng hoặc những người làm sạch lỗ mũi của họ bằng bình neti chứa đầy
nước máy chưa qua xử lý có nhiễm amip N.fowleri.
N. fowleri có thể xâm nhập và tấn công hệ thống thần kinh của con người.
Amíp N. fowleri bị thu hút bởi các chất hóa học mà các tế bào thần kinh sử dụng
để giao tiếp với nhau. Khi ở trong mũi, amíp di chuyển qua dây thần kinh khứu
giác (dây thần kinh kết nối với khứu giác) vào thùy trán của não.
Mặc dù điều này hiếm khi xảy ra nhưng những trường hợp nhiễm trùng
như vậy gần như luôn luôn gây tử vong cho nạn nhân. Nếu bị nhiễm, nạn nhân
chắc chắn sẽ bị viêm màng não. Tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 98%. Chúng
xâm nhập vào cơ thể người qua đường mũi, di chuyển theo các sợi thần kinh
khứu giác thông qua sàn sọ để lên não. Điều nguy hiểm là amíp này có thể vượt
qua mọi khâu lọc khử trùng, nhiễm vào hệ thống nước sinh hoạt trong cộng
đồng.
Nhưng amíp này không gây bệnh thông qua uống nước, trừ khi súc miệng
mà nước nhiễm amíp xộc lên mũi. Khi xâm nhập qua niêm mạc mũi, amíp
Naegleria fowleri sẽ sinh sôi rất nhanh, rồi di chuyển lên não theo các dây thần
kinh khứu giác. Sau đó nó sẽ bắt đầu ăn các nơ-ron thần kinh, gây đau đầu
khủng khiếp, sốt cao, ảo giác và thậm chí mất khả năng kiểm soát hành vi. Đó là
15
triệu chứng bệnh viêm não màng não do amíp nguyên phát gây tử vong nhanh
đến nỗi rất khó nghiên cứu chúng tại phòng thí nghiệm.
Phải mất từ 2-15 ngày để các triệu chứng xuất hiện sau khi amíp N.
fowleri chui qua niêm mạc mũi. Diễn biến bệnh sau khi nhiễm N.fowleri "amíp
ăn não người" với các triệu chứng khởi đầu sẽ xuất hiện: nhức đầu, buồn nôn,
sốt, cứng cổ, xuất hiện ảo giác, thậm chí mất khả năng kiểm soát hành vi. Các
triệu chứng thứ phát có thể đi kèm như: lú lẫn, u ám, thiếu tập trung, cơn co
giật. Sau đó, bệnh diễn tiến nhanh chóng và nguy cơ tử vong rất cao, thường
xảy ra từ 3-7 ngày sau khi mắc bệnh. Thời gian tử vong trung bình là 5,3 ngày
kể từ khi khởi phát triệu chứng. Chỉ một số ít bệnh nhân trên toàn thế giới được
báo cáo là đã sống sót sau khi bị nhiễm amíp này. Tuy nhiên các triệu chứng
ban đầu này dễ nhầm với viêm não do vi khuẩn hoặc vi rút nên việc chẩn đoán
rất khó khăn, đó là: đau đầu, sốt, cổ cứng, ăn mất ngon, nôn mửa, trạng thái tinh
thần thay đổi, co giật, hôn mê. Ngoài ra còn có thể bị ảo giác, sụp mí mắt, mờ
mắt và mất vị giác.
Về chẩn đoán: cho đến hiện nay, chưa có xét nghiệm nhanh về nhiễm amíp ăn
não. Nhưng các nhà nghiên cứu đang xây dựng quy trình phát triển các kỹ thuật
chẩn đoán nhanh nhất. Có thể mất hàng tuần để xác định amíp cho đến khi có
các xét nghiệm như vậy.
Về điều trị: chưa có phương pháp điều trị phù hợp, rõ ràng. Mặc dù đã có một
số loại thuốc diệt amíp N. fowleri trong ống nghiệm. Nhưng ngay cả khi được
điều trị bằng những loại thuốc này, cũng chưa điều trị thành công được một
trường hợp nào trên các bệnh nhân bị nhiễm loại amíp Naegleria fowleri.
3.1.3. Toxoplasma sp.
Biểu hiện bệnh do Toxoplasma spp. thay đổi thùy thuộc giai đoạn cấp và
mạn tính. Trong đó, giai đoạn cấp tính đi qua nhanh. Sau khi tiếp xúc với mầm
bệnh, cơ thể bắt đầu sinh ra kháng thể để chống lại KST. Lúc này, dưới tác dụng
của kháng thể, KST giảm tốc độ sinh sản, chui vào tế bào và chuyển dạng bào
nang, khởi đầu cho giai đoạn mạn tính. Bào nang được bao bọc bởi một màng
do chính KST tạo ra. Bào nang có thể tồn tại rất lâu mà không có biểu hiện của
bệnh và có thể tái phát bệnh khi vật chủ bị suy giảm miễn dịch. Bệnh do
Toxoplasma spp. được chia ra làm hai thể là thể mắc phải và thể bẩm sinh.
Bệnh do Toxoplasma spp. mắc phải là bị nhiễm sau khi sinh ra, thường
vào khoảng từ 5 đến 25 tuổi. Đa số bệnh nhân không nhận thấy mình bị nhiễm
Toxoplasma spp. và giai đoạn cấp bị bỏ qua, không được phát hiện. Bệnh chỉ
phát hiện được tình cờ bằng phản ứng huyết thanh dương tính hoặc khi có tổn
thương ở mắt. Phần lớn các trường hợp không xác định được thời điểm và
nguồn lây nhiễm, thời gian ủ bệnh thường từ 1 - 3 tuần.
Thể bệnh bẩm sinh là khi người mẹ đang có thai bị nhiễm Toxoplasma spp.
ở giai đoạn cấp, khi đó ký sinh trùng đang di chuyển trong máu và trong lá
nhau, thời gian ký sinh trùng ở trong máu khoảng 20 ngày; Nguy cơ mẹ truyền
cho thai nhi ở 3 tháng đầu của thai kỳ là 25% và ở 3 tháng cuối của thai kỳ là Commented [d4]: Sang…..
65%; ngược lại, nếu tổn thương càng nặng trong lúc mang thai bị nhiễm càng
16
sớm. Hậu quả là đứa trẻ đẻ ra bị viêm não, màng não. Đây là tà thể bệnh chủ
yếu, nhưng hiếm gặp. Bệnh nhi thường biểu hiện ngay khi sinh và tổn thương
tương ứng với thai nhi bị nhiễm từ đầu thai kỳ. Có 4 nhóm triệu chứng chính:
- Hình dạng và thể tích của sọ não: đầu to với não bị úng thủy bên ngoài.
- Các triệu chứng thần kinh có thể gặp:
+ Động kinh,
+ Tăng truơng lực cơ không đồng đều hoặc giảm truơng lực cơ;
+ Phản xạ bị rối loạn, tăng hoặc mất phản xạ;
+ Rối loạn thần kinh thực vật: nuốt khó, thở không đều...,
- Hóa vôi nội sọ: rất đặc trưng, các nốt tròn riêng lẻ hoặc hợp thành đám ở một
hoặc vài thùy não, kèm theo hay không kèm dãn não thất.
- Dấu hiệu ở mắt:
+ Mắt nhỏ, mắt lé, rung mắt.
+ Nhất là viêm võng mạc sắc tố, rất đặc trưng, phát hiện khi soi đáy Commented [d5]: Bỏ
mắt. Tổn thương ở một bên hoặc hai bên, đang tiến triển hoặc đã thành sẹo.
Bệnh diễn tiến xấu, thường đưa đến tử vong trong những tuần đầu hoặc
tháng đầu của sự sống đứa trẻ. Nếu không, bệnh chuyển thành thể mạn tính, trẻ
chậm phát triển tâm thần, vận động.
Do bệnh thường xảy ra không có biểu hiện rõ ràng, có thể nhầm với một
số bệnh lý nội khoa khác, nên chẩn đoán không thể dựa trên các triệu chứng lâm
sàng. Hơn nữa, Toxoplasma spp. gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau và
trên các đối tượng khác nhau, nên phương pháp chẩn đoán cũng phải thích hợp
cho từng trường hợp. Cụ thể có trên 5 thể bệnh Toxoplasma spp.:
- Bệnh mắc phải: Tình trạng miễn dịch bình thường, mắc bệnh trong lúc mang
thai, chẩn đoán dựa vào phương pháp huyết thanh miễn dịch cổ điển;
- Thai nhi còn trong tử cung bị nhiễm: chẩn đoán bằng siêu âm, xét nghiệm
nước ối và máu thai nhi;
- Trẻ sơ sinh từ người mẹ bị nhiễm trong lúc có thai: chẩn đoán dựa trên lâm
sàng, cận lâm sàng, chủ yếu các xét nghiệm miễn dịch;
- Bệnh nhân bị HIV/AIDS có tổn thương ở não, chẩn đoán dựa trên hình ảnh
chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hay chụp cộng hưởng từ (MRI);
- Bệnh Toxoplasma spp. ở mắt, chẩn đoán dựa vào khám mắt và chọc dò lấy
dịch tiền phòng.
Các phương pháp và kỹ thuật chẩn đoán
- Phát hiện KST trong mẫu bệnh phẩm. Phương pháp tìm trực tiếp rất khó thấy
được KST, nên thường phải bổ sung thêm các phương pháp gián tiếp khác
như cấy truyền vào thuốc hoặc nuôi cấy trên tế bào;
- Kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch: thường được dùng miễn dịch huỳnh quang,
miễn dịch hấp phụ men. Có thể tìm kháng thể IgA, IgM và IgG;
- Phân lập KST: tiêm truyền cho động vật hoặc nuôi cấy tế bào: Tiêm bệnh
phẩm vào màng bụng chuột là một phương pháp chẩn đoán rất nhạy, nhưng
phải đợi từ 3 - 6 tuần mới có kết quả. Cấy trên tế bào kém nhạy hơn nhưng
cho kết quả nhanh hơn, khoảng 10 ngày;
17
- Giải phẩu bệnh lý có ích, đặc biệt sinh thiết hoặc não ở bệnh nhân bị
HIV/AIDS, nhưng cần dùng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch tế bào;
- Thử nghiệm phản ứng bì hiện nay ít được áp dụng vì độ chính xác và nguy
cơ xâm lấn;
- Chụp não bằng cắt lớp vi tính ở bệnh nhân bị bệnh bẩm sinh hoặc
HIV/AIDS;
- Điều trị thử để khẳng định chẩn đoán ở những người bệnh suy giảm miễn
dịch.
Nguyên tắc điều trị
- Trên người khỏe mạnh và không mang thai: hầu hết mọi người có thể hồi
phục khi bị nhiễm trùng T. gondii mà không cần điều trị. Trong trường hợp
có triệu chứng có thể điều trị bằng thuốc phối hợp như pyrimethamine/
sulfadiazine, kết hợp với folinic acid;
- Phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và trẻ em nhỏ: các phụ nữ mang thai, trẻ em
nhỏ, trẻ sơ sinh có thể được điều trị cho dù KST có thể không bị loại trừ
hoàn toàn. KST có thể tồn tại trong các tế bào mô trong pha không còn hoạt
động, có thể vị trí ký sinh của nó trong cơ thể khiến cho thuốc khó tiếp cận
và loại bỏ hoàn toàn KST;
- Nhiễm T. gondii tại mắt, đôi khi phải được kê đơn thuốc điều trị thể bệnh
hoạt động bởi các nhà nhãn khoa. Việc dùng thuốc và chỉ định thuốc lệ thuộc
vào kích cỡ của tổn thương trong mắt, vị trí và đặc điểm tổn thương (pha
cấp, khác với pha mạn tính không tiến triển);
- Người có hệ thống miễn dịch suy giảm, cần điều trị cho đến khi họ có cải
thiện tình trạng bệnh. Đối với các bệnh nhân HIV/AIDS, dùng thuốc tiếp tục
và để cho bệnh nhân nghỉ ngơi cho đến khi nào họ đã cải thiện tình trạng tốt
hơn.
Thuốc điều trị
- Rovamycine® (spiramycine)
- Fansidar® (Pyrimethamine/ Sulfadoxine) là một thuốc dùng điều trị sốt rét
nhưng hiện tại do tình hình kháng thuốc lan rộng, nên đã rút thuốc này ra khỏi
danh sách thuốc sốt rét thiết yếu ở các quốc gia;
- Malocide® (pyrimethamine + sulfadiazine)
3.1.4. Trypanosoma gambiense và Trypanosoma rhodesiense
Giai đoạn đầu của bệnh, được biết là giai đoạn máu - bạch huyết
(haemolymphatic phase), theo thứ tự là sốt, nhức đầu, đau khớp, ngứa. Giai
đoạn thứ hai gọi là pha thần kinh, bắt đầu khi ký sinh trùng đi qua hàng rào máu
não và xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương. Khi đó triệu chứng bệnh xuất
hiện, lú lẫn, rối loạn cảm giác và phối hợp động tác yếu. Các rối loạn khác là rối
loạn chu kỳ sinh học giấc ngủ và do điều này, nên bệnh có tên là “bệnh ngủ”
cũng là đặc điểm quan trọng của giai đoạn thứ hai của bệnh. Nếu không điều trị,
bệnh ngủ có thể tử vong.
Người bị nhiễm T. brucei sau khi bị ruồi đốt, thường sau khi đốt, cơ thể
hình thành các sẩn vết loét ở da vùng bị đốt. Tiếp đó, các trypomastigote đi vào
18
trong máu và trưởng thành ở trong hệ tuần hoàn và hệ bạch huyết, gây nên tình
trạng khó chịu, sốt từng cơn, ban đỏ và suy nhược. Cuối cùng, ký sinh trùng
xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, làm thay đổi hành vi và xuất hiện triệu
chứng thần kinh như viêm não, hôn mê và tử vong có thể xảy ra.
Ký sinh trùng thoát khỏi cơ chế bảo vệ của vật chủ nhờ vào sự thay đổi
kháng nguyên vốn có của chúng rất lớn và các kháng nguyên này nằm trên bề
mặt của KST, glycoprotein được biết như glycoprotein bề mặt biến thể (variant
surface glycoprotein_VSG). Sự lãng tránh với các đáp ứng miễn dịch dịch thể
của vật chủ, góp phần vào độc lực của ký sinh trùng. Trong thời gian sốt, ký
sinh trùng nằm trong máu, hầu hết các thay đổi về mặt bệnh học xảy ra trong
các hệ và cơ quan như huyết học, bạch huyết,tim mạch và thần kinh trung ương.
Điều này dẫn đến các phản ứng qua trung gian miễn dịch chống lại các kháng
nguyên nằm trên bề mặt của hồng cầu, mô tim, mô não, hậu quả dẫn đến thiếu
máu tan máu, viêm toàn bộ tim và viêm não màng não.
Một phản ứng quá mẫn gây nên các vấn đề về da như mày đay dai dẳng,
ngứa, phù mặt, tăng bạch cầu lymphocyte trong lách và hạch lympho bị nhiễm
KST, dẫn đến quá trình xơ hóa nhưng hiếm khi gặp trên lâm sàng tình trạng gan
lách to. Các bạch cầu mono, đại thực bào và bào tương thâm nhiễm vào mạch
máu, gây viêm nội mạc động mạch, tăng tính thấm thành mạch.
Hệ tiêu hóa cũng bị ảnh hưởng, tăng sản các tế bào Kupffer ở trong gan,
dọc theo tĩnh mạch cửa có thâm nhiễm và giáng hóa hoặc thoái hóa mỡ. Gan to
hiếm gặp, đối với bệnh do ký sinh trùng này ở Đông Phi, viêm toàn bộ tim bị
ảnh hưởng nặng, tất cả lớp tế bào cơ tim đều bị thâm nhiễm lan rộng và xơ hóa.
Rối loạn nhịp tim hoặc suy tim có thể dẫn đến tử vong trước khi có biến chứng
liên quan đến hệ thần kinh trung ương. Khi tác động đến thần kinh trung ương,
thâm nhiễm quanh mạch máu vào tận mô kẻ não và tủy sống, dẫn đến bệnh lý
viêm não màng não với biểu hiện phù, xuất huyết và tổn thương mô hạt.
Diễn tiến bệnh qua hai giai đoạn với các biểu hiện khác nhau
- Giai đoạn 1 (sớm, hoặc gọi là giai đoạn máu - bạch huyết)
+ Các săng hay vết loét tại chỗ trên da, không đau, xuất hiện khoảng 5 - 15
ngày sau khi bị đốt, nhưng sau đó tự thoái lui tự phát sau vài tuần (dấu hiệu
này ít gặp hơn khi nhiễm loài T. brucei gambiense);
+ Sốt từng cơn (song không đáp ứng với thuốc sốt rét), toàn thân khó chịu, đau
cơ, đau khớp và nhức đầu, thường 3 tuần sau khi bị đốt;
+ Xuất hiện bệnh lý hạch lympho toàn thân hoặc một vùng nào đó (hạch sau
cổ) hay còn gọi là dấu hiệu Winterbottom, đây là đặc trưng cho bệnh lý của
bệnh Trypanosoma spp. châu Phi T. brucei gambiense hay bệnh ngủ;
+ Phù mặt chỉ gặp trên một số nhỏ bệnh nhân;
+ Nổi mày đay thoáng qua, ban đỏ, ban dạng vết trên da xuất hiện sau 6 - 8
tuần kể từ khi khởi bệnh;
+ Hình ảnh viêm phù có tính chất đau, nhạt màu ở trung tâm, nhanh mờ, hình
vành khuyên, có các vết ban đỏ phù nề trên thân mình (dấu “trypanids”).
- Giai đoạn 2 (muộn, hoặc là giai đoạn tổn thương thần kinh)
+ Nhức đầu dai dẳng (không đáp ứng với thuốc giảm đau);
19
+ Rối loạn nhịp sinh học, giấc ngủ: ngủ gà hoặc buồn ngủ ban ngày nhưng lại
mất ngủ ban đêm;
+ Thay đổi hành vi, ngữ điệu và điệu bộ nhúng nhảy trên một số bệnh nhân, có
thể trầm cảm;
+ Chán ăn, sút cân và hội chứng suy mòn;
+ Cơn động kinh trên trẻ em thường thấy, nhưng hiếm gặp trên người lớn.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Khám thực thể có thể cho các triệu chứng của bệnh lý trên vùng da niêm
mạc, hay viêm não, màng não của hệ thần kinh trung ương. Các xét nghiệm cận
lâm sàng bao gồm:
Giai đoạn viêm não màng não:
- Dịch não tủy có áp lực tăng, albumine tăng, đường giảm, bạch cầu tăng, tế
bào Mott tăng;
- Nếu tỷ lệ IgM cao hơn 10% so với tổng protein trong dịch não tủy thì có thể
xác định nhiễm Trypanosoma sp. Xét nghiệm dịch não tủy rất cần thiết để
theo dõi diễn biến của bệnh sau điều trị;
- Điện não đồ (EEG) cho thấty nhịp độ bị rối loạn nhiều;
- Chụp X - quang, CT scanner hay MRI sọ não có thể nhìn thấy vùng não thất
phình to.
Tìm ký sinh trùng trong bệnh phẩm
- Máu: soi tươi hoặc sau khi nhuộm bằng Giemsa hoặc sau khi làm phong phú
bằng ly tâm;
- Dịch não tủy, dịch chọc dò hạch, tủy xương đem soi tươi, hoặc nhuộm;
- Cấy bệnh phẩm vào môi trường NNN (Nicolle, McNeal, Nevy) hoặc tiêm
truyền vào động vật (chuột) nếu soi tươi không tìm thấy ký sinh trùng;
- Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch, tìm kháng thể trong máu hay dịch não tủy,
cũng có thể phát hiện được bệnh sớm và theo dõi được quá trình điều trị.
- Nồng độ albumine và globuline;
- Chọc sinh thiết, xét nghiệm hạch lympho.
Hầu hết các thử nghiệm kháng nguyên và kháng thể không giúp ích gì
nhiều cho chẩn đoán vì chúng không thể phân biệt giữa tình trạng nhiễm hiện tại
và trong quá khứ. Song, nồng độ kháng thể IgM đặc hiệu trong dịch não tủy có
thể giúp cho chẩn đoán.
Thuốc điều trị
Chẩn đoán phải làm càng sớm càng tốt, trước khi giai đoạn thần kinh xảy
ra để tránh các biến chứng phức tạp, khó khăn cho quá trình điều trị. Giai đoạn
đầu tiên kéo dài, không triệu chứng của bệnh ngủ do T.b. gambiense là một
trong những yếu tố đòi hỏi sử dụng phương pháp sàng lọc quần thể nguy cơ một
cách thấu đáo, nhằm xác định các bệnh nhân ở giai đoạn sớm và giảm tình trạng
lan truyền. Sàng lọc thấu đáo các quần thể phơi nhiễm đòi hỏi một sự đầu tư lớn
về cả nhân lực lẫn vật lực. Tại châu Phi, các nguồn lực như thế thường hạn chế,
đặc biệt vùng sâu vùng xa - nơi mà bệnh hay gặp nhất. Hậu quả, các cá nhân
nhiễm bệnh có thể chết trước khi họ có cơ may chẩn đoán và điều trị.

20
 Phương cách điều trị tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Các thuốc sử
dụng trong giai đoạn đầu của bệnh ít độc, dễ dàng chỉ định và hiệu quả tốt hơn.
Xác định bệnh càng sớm, triển vọng khỏi bệnh hay chữa khỏi sẽ cao. Thành
công điều trị trong giai đoạn 2 lệ thuộc vào một thuốc mà loại thuốc này phải đi
xuyên qua hàng rào mạch máu não để đến tác động trên KST. Các thuốc như thế
rất độc và khó chỉ định nên phải cân nhắc. Bốn loại thuốc đã được đăng ký để
điều trị bệnh ngủ và cấp tự do miễn phí đến các quốc gia có lưu hành bệnh
thông qua các đối tác của Tổ chức Y tế thế giới với hãng dược phẩm Sanofi-
Aventis (pentamidine, melarsoprol, eflornithine) và hãng Bayer AG (suramin).
- Điều trị giai đoạn 1:
+ Pentamidine: loại thuốc được khám phá ra năm 1941, dùng để điều trị giai
đoạn đầu của bệnh ngủ do T.b. gambiense. Mặc dù có một số tác dụng phụ
không mong muốn, thuốc dung nạp tốt;
+ Suramin: phát minh ra năm 1921, dùng điều trị giai đoạn 1 của bệnh do T.b.
rhodesiense. Thuốc cho thấy một số tác dụng phụ trên đường tiết niệu và các
phản ứng dị ứng.
- Điều trị giai đoạn 2:
- Melarsoprol: phát minh ra năm 1949, thuốc được dùng cho cả hai thể nhiễm
trùng. Thuốc chiết xuất từ arsenic và có nhiều tác dụng phụ. Nghiêm trọng
nhất là bệnh lý não do phản ứng, trong đó tỷ lệ tử vong đến 3 - 10%. Có tình
trạng kháng thuốc gia tăng được ghi nhận tại một số điểm theo dõi, đặc biệt
tại Trung Phi;
- Eflornithine: phân tử này ít độc hơn melarsoprol, thuốc được đăng ký năm
1990. Thuốc chỉ có hiệu quả chống lại T.b. gambiense. Đây là một thuốc
thay thế cho thuốc melarsoprol. Liệu trình rất chi ly và khó áp dụng trong xử
lý và điều trị.

3.1.5. Plasmodium falciparum

Trong bài sốt rét ác tính thể não và thể đa phủ tạng

3.2. Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị một số loài giun sán gây bệnh ở hệ
thần kinh trung ương
3.2.1. Angiostrongylus cantonensis (giun lươn não)
Ở người, giun vào não và gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan với
các triệu chứng sốt, đau đầu dữ dội, kèm nôn và buồn nôn, cứng gáy, co giật,
liệt nhẹ, song thị, hoặc lác mắt là các triệu chứng thường gặp. Giun không chỉ
xuất hiện trong dịch não tủy mà có thể có ở trong tiền phòng hay thủy tinh thể
của mắt và có thể ở trong động mạch phổi. Đặc biệt bạch cầu ái toan tăng cao
trong máu ngoại vi và trong dịch não tủy.
Nhiễm giun lươn não liên qua đến ốc sên và vật chứa ấu trùng và gieo rắc
ấu trùng trong đất, rau, cây cảnh và người nhiễm do ăn phải ấu trùng.

21
Chẩn đoán
Lâm sàng là một hội chứng viêm màng não, có thể điển hình hoặc không
điển hình.
Cần xét nghiệm công thức bạch cầu sẽ có tăng bạch cầu ái toan, có trường
hợp bạch cầu ái toan tăng tới 80-90%. Chẩn đoán xác định bằng miễn dịch chẩn
đoán ELISA (huyết thanh hay nước não tủy). Cần lưu ý nhiều trường hợp chẩn
đoán nhầm với lao màng não.
Điều trị
Sử dụng nhóm benzimidazol (albendazol hay mebendazol) 15-20 mg/kg x
10 ngày liên tục.
Hoặc thiabendazol 50 mg/kg/ngày x 2 ngày, không dùng cho trẻ dưới 14 kg.
3.2.2. Toxocara spp. (giun đũa chó/mèo)
Trong quá trình di chuyển của ấu trùng đến nhiều cơ quan trong cơ thể con
người, chúng có thể dừng lại ở cơ quan nào đó và tạo kén chứa ấu trùng và tạo u
hạt, làm tăng bạch cầu ái toan, trong đó đáng chú ý là não và mắt gây triệu
chứng hiểm nghèo dễ nhầm với bệnh khác. Ấu trùng giun đũa chó/mèo có thể
ký sinh và tạo ổ tổn thương ở gan, tim, phổi, thận, não, mắt, cơ làm rối loạn
chức năng của các cơ quan bị ký sinh và gây rối loạn toàn thân.
Chẩn đoán
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh ấu trùng giun đũa chó phụ thuộc
rất nhiều vào số lượng và vị trí ký sinh tại các cơ quan bị nhiễm ấu trùng đối với
con người. Có thể không có triệu chứng nếu nhiễm trùng nhẹ hay vị trí ký sinh
là nơi không có rối loạn chức năng. Thường ấu trùng có thể di chuyển tới gan,
phổi, tim, não, mắt, mô dưới da và có thể gây ra hội chứng tăng bạch cầu ái
toan, sốt kéo dài hay sốt thất thường, gan to, viêm phế quản thể hen, viêm phổi,
viêm cơ tim, động kinh, co giật hoặc trì trệ trí tuệ, viêm võng mạc, viêm kết
mạc, viêm màng bồ đào, viêm nhãn cầu, có khi xuất huyết giảm tiểu cầu, đặc
biệt ở da thường gây nổi dát đỏ, mày đay, sẩn ngứa....
Chẩn đoán cận lâm sàng
- Huyết thanh miễn dịch ELISA (+) là chẩn đoán chủ yếu.
- Công thức máu toàn phần thường có bạch cầu ái toan trong máu tăng > 8%
(hoặc trị số tuyệt đối > 500 tế bào/µl máu).
- Tốc độ máu lắng có thể tăng, CRP tăng do phản ứng viêm, IgE thường tăng.
- Sinh thiết tổ chức mô, xác định mô bệnh học và tìm ấu trùng giun
- Chụp X-quang phổi thẳng có thể có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi, các vết
thâm nhiễm phổi hay hình ảnh ấu trùng di chuyển nghi ngờ;
- Siêu âm ổ bụng có thể phát hiện tổn thương các tạng trong ổ bụng hoặc phần
mềm dưới da-mô mềm. Các tổn thương ở tạng dưới dạng nốt < 3cm, giảm âm
không đồng nhất, có thể có các chấm tăng âm không kèm bóng cản bên trong,
tổn thương bờ khá đều, ranh giới rõ, không tăng sinh mạch, có vỏ xơ mảnh xung
quanh. Dưới da là các tổn thương thâm nhiễm, có thể khu trú tùy giai đoạn.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) hay Chụp cộng hưởng từ (MRI) có hình ảnh
tổn thương.
- Soi đáy mắt có thể phát hiện ấu trùng.
22
Điều trị
Sử dụng một trong 3 phác đồ:
- Phác đồ 1: Albendazole 400mg liều 15 mg/kg/ ngày x 14-21 ngày.
- Phác đồ 2: Thiabendazole 500mg, liều dùng theo cân nặng:
13,6-22,6kg dùng 250mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
22,6-34,0kg dùng 500mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
30,4-45,0kg dùng 750mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
45,0-56,0kg dùng 1.000mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
56,0-68,0kg dùng 1.250mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
Từ 68kg trở lên dùng 1.500mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
- Phác đồ 3: Ivermectin 3mg/6mg, 5 tuổi trở lên dùng liều 0,2mg/kg/ngày x 1-2
ngày, uống xa bữa ăn 2 giờ.
3.2.3. Gnathostoma spp. (giun đầu gai)
Trong cơ thể người, ấu trùng Gnathostoma ký sinh dưới da hoặc nội tạng,
chúng có thể di chuyển nhiều vị trí khác nhau. Các vị trí có thể gặp như dưới da
và mô mềm, ở hệ thần kinh, gan, phổi, mắt, tai, mũi... tại đó chúng gây tổn
thương dạng u gây nhức, ngứa, phù nề.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng không có triệu chứng đặc hiệu. Chẩn đoán xác định
bằng sinh thiết các u do giun gây nên, hoặc sử dụng phương pháp miễn dịch học
chẩn đoán, thường dùng kỹ thuật ELISA.
Điều trị
Sử dụng một trong 3 phác đồ:
- Phác đồ 1: Albendazole 400mg liều 15 mg/kg/ ngày x 21 ngày.
- Phác đồ 2: Thiabendazole 500mg, liều dùng theo cân nặng:
13,6-22,6kg dùng 250mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
22,6-34,0kg dùng 500mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
30,4-45,0kg dùng 750mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
45,0-56,0kg dùng 1.000mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
56,0-68,0kg dùng 1.250mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
Từ 68kg trở lên dùng 1.500mg x 2 lần/ngày x 2-7 ngày
- Phác đồ 3: Ivermectin 3mg/6mg, 5 tuổi trở lên dùng liều 0,2mg/kg/ngày x 1-2
ngày, uống xa bữa ăn 2 giờ.
3.2.4. Taenia solium (sán dây lợn)
Tùy từng vị trí ấu trùng sán lợn cư trú mà có tổn thương và biểu hiện lâm
sàng khác nhau.
Thể bệnh ấu trùng sán lợn dưới da, bắp cơ
Biểu hiện là những nang nhỏ (kén) sờ thấy dưới da hoặc lẩn sâu trong cơ.
Nang thường to bằng hạt đậu/lạc, không đau, di động, bóp chặt có hiện tượng
căng phồng của một túi nước. Nói chung bệnh nhân không thấy có triệu chứng
gì đặc biệt mà do bệnh nhân sờ thấy, tuy nhiên trong các trường hợp nhiều kén
bệnh nhân có thể cảm thấy mỏi, hoặc có hiện tượng giật cơ.
23
 Các cơ hay có nang sớm là cơ hoành, cơ lưỡi, cơ Delta, hai chi trên, rải rác
vùng ngực bụng, lưng. Các nang ấu trùng sán lợn không đối xứng hai bên, ở chi
dưới thường ít hơn chi trên. Có thể gặp dưới da đầu, vùng mặt, vùng gáy.

Hình 3.1. Hình ảnh nang ấu trùng sán lợn dưới da, cơ và ở não

Thể bệnh ấu trùng sán lợn ở cơ quan khác

- Mắt: nang sán có thể ở trong ổ mắt gây lồi nhãn cầu làm lệch trục nhãn
cầu bệnh nhân có thể bị lác, nhìn đôi. Nang sán có thể ở trong nhãn cầu, bệnh
nhân có thể thấy xuất hiện mờ mờ, và lúc khám có thể thấy ấu trùng sán lợn di
chuyển trong nhãn cầu. Đặc biệt quan trọng là ấu trùng sán lợn có thể ký sinh
làm bong võng mạc, đĩa thị giác làm thị lực giảm nhiều có thể gây ra mù mắt.
- Ở tim: tùy theo ấu trùng sán lợn ký sinh, thường ấu trùng sán lợn ký
sinh trong cơ tim dẫn tới gây rối loạn nhịp tim. ấu trùng sán lợn ký sinh trong
tim có thể ảnh hưởng tới van tim, tiến tới suy tim (tuy nhiên tỉ lệ rất thấp).
Thể bệnh ấu trùng sán lợn ở não
Não là vị trí thường gặp nhất mà ấu trùng sán lợn cư trú trong hệ thần kinh
trung ương. Nghiên cứu của Georges. F, Chi-sbing Z. và cộng sự (1982) cho
thấy 60-96% các trường hợp có ấu trùng sán lợn ký sinh ở não.
Do bị ký sinh ở não ấu trùng sán lợn gây ra các tổn thương tổ chức thần
kinh. Tùy theo giai đoạn phát triển của kén sán mà mức độ biểu hiện triệu
chứng thần kinh khác nhau. Các biểu hiện thường gặp: nhức đầu 48,4%, động
kinh 6,2%, rối loạn tâm thần 5,2%, rối loạn thị giác 15,6%, suy nhược cơ thể,
giảm trí nhớ 28,1%, co giật cơ 34,3% (Phạm Hoàng Thế, Phạm Trí Tuệ; 1985).
Triệu chứng rất đáng chú ý cho bệnh nhân ấu trùng sán lợn não là nhức
đầu, kèm theo hiện tượng giật cơ. Nặng thêm xuất hiện động kinh, mất trí nhớ.
Với phương pháp chẩn đoán bằng chụp cắt lớp sọ não (computer
tomography), Nguyễn Văn Đăng và Ngô Đăng Thục chia làm 4 giai đoạn tiến
triển như sau:
- Giai đoạn nang (vesicular stage).
- Giai đoạn nang keo (colloidal vesicular stage).
- Giai đoạn nốt hạt (graneolar nodular stage).
- Giai đoạn nốt vôi (nodular calcified stage).
24
Chẩn đoán lâm sàng
Tùy thuộc vị trí ký sinh của ấu trùng mà gây các triệu chứng khác nhau.
Tại cơ vân, xuất hiện những nang dưới da kích thước từ 0,5-2 cm, di động
dễ (cần phân biệt với hạch) không ngứa, thường ở cơ bắp tay, chân hoặc cơ liên
sườn, cơ lưng, ngực...). Thường hay gây máy giật cơ. Chẩn đoán xác định cần
sinh thiết tìm đầu sán (xem cận lâm sàng).
Tại não, cũng tùy vị trí mà gây ra các rối loạn chức năng khác nhau: động
kinh, liệt, nói ngọng, rối loạn ý thức, có những cơn nhức đầu dữ dội...
Tại mắt, thể này gây các triệu chứng chèn ép sau nhãn cầu như tăng nhãn
áp, giảm thị lực song thị... Nhiều vị trí được thông báo ở mắt như: hốc mắt xung
quanh nhãn cầu (Sekhar và CS); ở mí mắt, kết mạc, giác mạc (triệu chứng
thường là nhìn mờ, chảy nước mắt); ở dịch kính, võng mạc gây giảm thị lực, mù
mắt (Chung và CS); ở dây thần kinh thị giác gây viêm dây thần kinh này.
Các chẩn đoán cận lâm sàng
Sinh thiết lấy các nốt dưới da hoặc trong cơ bóc tách soi dưới kính lúp
hoặc kính hiển vi ở độ phóng đại thấp. Nếu có ấu trùng sán lợn thì chúng ta thấy
ngoài lớp vỏ bọc đến dịch và có nhân trong nhân bao gồm đầu sán. Chúng ta
thấy 1 vòng các móc xếp thành 2 hàng và xung quanh có 4 hấp khẩu. Đây là
tiêu chuẩn chẩn đoán vàng.
Chụp cắt lớp vi tính não CT scan, nang sán là những hình tròn, rõ, giảm độ
đậm, không cản quang, kích thước 3-5-0 mm, có thể thấy điểm sáng mờ lệch
tâm, đó là đầu sán, rải rác có nốt vôi hóa với hình ảnh đồng nhất cản quang rõ.
Chụp cộng hưởng từ MRI sẽ thấy rõ hơn khi chụp CT scaner.
Phát hiện kháng thể và kháng nguyên trong máu/nước não tủy bằng kỹ
thuật chẩn đoán huyết thanh học (ELISA).
Những trường hợp nhức sau nhãn cầu, tăng nhãn áp, giảm thị lực nếu nghi
ngờ sán ở mắt, cần soi đáy mắt để xác định bệnh.
Bạch cầu ái toan có thể tăng trong máu ngoại vi hay trong nước não tủy.
Dấu hiệu này tuy không đặc hiệu nhưng rất có lợi trong định hướng chẩn đoán.
Các chẩn đoán hỗ trợ
- Chẩn đoán dịch tễ chỉ là hỗ trợ nhưng đôi khi rất quan trọng, giúp cho
người thầy thuốc có định hướng để chỉ định các chẩn đoán đặc hiệu hơn.
- Xét nghiệm ELISA nước não tủy.
- Điện não đồ (EFG).
Điều trị
Thuốc được sử dụng điều trị ấu trùng sán lợn hiện nay gồm praziquantel và
albendazol. Có thể dùng một trong các phác đồ sau:
- Praziquantel 15 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14 ngày, uống sau ăn.
- Hoặc albendazol 7,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 20 ngày, uống sau ăn.
Trước khi dùng phác đồ này, cần tẩy sán trưởng thành bằng praziquantel liều
duy nhất 10-15 mg/kg ngày đầu tiên.
- Hoặc praziquantel 15 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14 ngày, uống sau ăn phối
hợp albendazol 7,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14 ngày .

25
3.2.5. Echinoccocus spp. (sán dây chó)
Bệnh sán dây chó (echinococcosis) gặp ở nhiều nơi trên thế giới như
Australia, Tasmania, New Zealand, Nam Phi, Bắc Phi, Nam Mỹ, châu Âu và
châu Á. Tại châu Á, bệnh phân bố ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái
Lan, Mông Cổ, Indonesia, Bangladesh, Nepal và Ấn Độ. Trong hội nghị các
chuyên gia về ký sinh trùng truyền qua thực ăn do WHO và FAO tổ chức tại
Italia năm 2012, bệnh sán dây chó echinococcosis được xếp hàng thứ 2 ưu tiên
phòng chống sau bệnh sán dây lợn.
Tại Việt Nam, đã có một số ca bệnh nghi ngờ nhưng chỉ đến năm 2013
mới xác định 2 trường hợp (một ở Ngọc Lạc, Thanh Hóa 42 tuổi và một ở Phù
Yên, Sơn La 48 tuổi) nhiễm bệnh sán dây chó Echinococcus ortleppi ở phổi với
chẩn đoán “vàng” là đã thu thập được ấu trùng sán từ nang và đã được thẩm
định bằng sinh học phân tử (Nguyễn Văn Đề, 2013, 2015) và năm 2015 phát
hiện thêm 1 bệnh nhân tại Thuận Thành, Bắc Ninh 12 tuổi.
Ấu trùng ký sinh ở phủ tạng khác nhau tạo những bọc nước lớn chứa
nhiều ấu trùng sán, các bọc nước này thường ở gan (65%), ở phổi (25%) và ở
một số cơ quan khác như lách, thận, tim, xương, não, mắt. Khi bọc nước vỡ,
giải phóng các đầu sán và các đầu sán này bám vào phủ tạng khác tạo nên bọc
nước mới.

Hình 3.2. Hình ảnh nang nước trong phổi trên X – quang phổi
Bệnh nhân Việt Nam 2013 (NVĐề)

Chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán chủ yếu bằng hình ảnh siêu âm hoặc CT scan gan là nang nước
lớn, có vỏ mỏng và có thể có vách ngăn kết hợp chọc dò tìm ấu trùng. Ngoài ra,
có thể dùng chẩn đoán miễn dịch học bằng test ELISA. Điều trị chủ yếu ngoại
khoa, cần kết hợp nội khoa bằng albendazole để diệt những đầu sán còn sót lại.

26
3.3. Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị một số loài vi nấm gây bệnh ở hệ thần
kinh trung ương
3.3.1. Cryptococcus neoformans
Bệnh do Cryptococcus thường biểu hiện trên lâm sàng dưới dạng viêm
màng não. Cơ chế nấm xâm nhập hệ thống thần kinh trung ương (CNS) có thể
do sự di chuyển trực tiếp của tế bào nấm qua lớp nội mô hoặc nấm được vận
chuyển bên trong đại thực bào.
Độc lực của Cryptococcus bao gồm sự hình thành bao polysaccharide,
khả năng tạo ra hắc tố và sự hình thành của các enzym (ví dụ, phospholipase và
urease). Bao ngoài của nấm có khả năng chống lại quá trình thực bào, ảnh
hưởng chức năng miễn dịch của vật chủ, sự giải phóng một lượng lớn kháng
nguyên polysaccharide vào các mô làm ảnh hưởng đến các phản ứng miễn dịch
tại chỗ. Nhiễm Cryptococcus có thể gây ra ít hoặc không có phản ứng viêm.
Trong thực hành lâm sàng, kháng nguyên bao polysaccharide là một chỉ thị
chẩn đoán nhiễm Cryptococcus.
C.neoformans chủ yếu gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch, tổn
thương hay gặp ở hệ thần kinh. C.neoformans là nguyên nhân phổ biến nhất của
viêm màng não do nấm. Có thể do thần kinh trung ương giàu các chất
diphenolic, giúp nấm tổng hợp melanin. Nhiễm trùng da thứ phát xuất hiện ở
15% bệnh nhân bệnh hệ thống và thường là dấu hiệu tiên lượng xấu.
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vị trí tổn thương. Các tổn
thương chủ yếu gồm viêm màng não, viêm phổi, tổn thương da; trên thực tế,
bệnh cryptococcus có thể gặp ở bất kỳ mô hoặc cơ quan nào.
-Viêm màng não: là thể hay gặp nhất, chiếm tới 85% tổng số ca bệnh. Thường
biểu hiện với các triệu chứng đau đầu, sốt, hôn mê, giảm cảm giác, giảm trí nhớ,
giảm thị lực, tổn thương thần kinh khu trú. Thường triệu chứng diễn biến không
cấp tính bằng viêm màng não do vi khuẩn, và có thể không có các triệu chứng
kích thích màng não điển hình. Một số trường hợp có thể mất thị lực đột ngột.
- U nấm (cryptococcoma): hiếm gặp, các tổn thương giả u rắn, khu trú, thường ở
bán cầu đại não, tiểu não, tủy sống. Triệu chứng giống khối dưới màng cứng lan
toả, đau đầu, ngủ gà lơ mơ, buồn nôn, nôn, thay đổi tinh thần, nói lắp, nhìn đôi,
rối loạn vận động, hôn mê, liệt. Commented [d6]: 3.2.2.
- Nhiễm nấm ở phổi: Một số người có thể có C. neoformans ở đường hô hấp
không triệu chứng. Viêm phổi với biểu hiện ho, tăng tiết đờm và đau ngực. Hầu
hết trường hợp không có sốt. Nhiễm C. gattii có thể hình thành các khối u hạt ở
phổi gọi là cryptococcomas. Tiến triển thường thầm lặng, nhiều trường hợp xét
nghiệm phát hiện được sau khi nghe phát hiện tiếng bất thường ở phổi. Thể ở
phổi mãn làm tăng nguy cơ lan tràn đến hệ thần kinh trung ương. Commented [d7]: 3.2.3.
Chẩn đoán
- Bệnh phẩm: dịch não tủy, mô sinh thiết, đờm, dịch rửa phế quản, mủ, máu,
nước tiểu.
- Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm mực tàu tìm nấm men có bao ngoài ở dịch não
tủy. Với đờm và mủ có thể cho KOH 10% trước khi cho mực Tàu.
27
- Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm PAS, GMS, H&E. Có thể phát hiện bao
ngoài bằng nhuộm mucicarmine hay alcian blue. Nhuộm Fontana-Masson phát
hiện melanin của nấm.
Phát hiện nấm men có bao ở dịch não tuỷ, mô sinh thiết, máu hoặc nước tiểu
được coi là có giá trị ngay cả khi không có triệu chứng. Tìm thấy nấm trong
đờm được coi là có khả năng mắc bệnh. Tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm vi
thể dương tính cần phải tìm bệnh lan tràn. Commented [d8]: Nghĩa lầ gì??
- Nuôi cấy: trên những môi trường như Sabouraud's dextrose agar không có
cycloheximid.
Điều trị: Bệnh ở thần kinh trung ương
Ở bệnh nhân không bị AIDS hoặc suy giảm miễn dịch rõ ràng, điều trị tấn
công bằng Amphotericin B (0,5–1 mg / kg /ngày), có thể kết hợp flucytosine,
trong 6 – 10 tuần, hoặc Amphotericin B + flucytosine trong 2 tuần sau đó
chuyển sang fluconazole (400 mg / ngày) ít nhất 10 tuần. Ở bệnh nhân dùng
thuốc ức chế miễn dịch cần, duy trì fluconazole kéo dài để chống tái phát.
Ở bệnh nhân nhiễm HIV: điều trị gồm ba giai đoạn tấn công, củng cố và
duy trì (induction, consolidation và maintenance (suppressive). Thuốc chủ yếu
điều trị giai đoạn tấn công là amphotericin B và các dạng kết hợp lipid. Kết hợp
amphotericin B và flucytosine đã trở thành liệu pháp tiêu chuẩn điều trị viêm Commented [d9]: Tiêu chuẩn? Chính? Có hiệu quả? ...
màng não, liệu trình này làm sạch nấm trong dịch não tủy ở những bệnh nhân
không bị AIDS sau 2 tuần điều trị, nhanh hơn amphotericin B đơn thuần,
amphotericin B kết hợp fluconazole, hoặc kết hợp cả ba thuốc. Khi không có
flucytosine, có thể kết hợp amphotericinB với fluconazole. Một số nghiên cứu
thấy kết hợp flucytosine và fluconazole tác dụng kém hơn so với phác đồ kết
hợp polyene, nhưng sự kết hợp này là một phác đồ thay thế khi chỉ có thể dùng
liệu pháp uống. Phác đồ kết hợp ba loại thuốc chưa cho thấy lợi ích hơn so với
kết hợp hai thuốc. Fluconazole có khả năng ngấm vào não tốt, tuy nhiên chỉ có
tác dụng kìm nấm, không thích hợp điều trị đơn độc khi mật độ nấm cao trong
dịch não tủy. Một số phác đồ là AmB (0,7–1mg / kg/ngày) kết hợp flucytosine
(100 mg / kg/ngày) trong 2 tuần, sau đó củng cố bằng fluconazole liều cao (400
mg / ngày) trong ít nhất 10 tuần, duy trì fluconazole liều thấp (200 mg / ngày)
suốt đời. Fluconazole liều cao hơn (400 – 800 mg / ngày) kết hợp với
flucytosine trong thời gian ngắn hơn (6–10 tuần) là một lựa chọn thay thế trong
điều trị củng cố. Khi sức đề kháng của bệnh nhân phục hồi (CD4 trên 100 / µL
trong ít nhất 3 tháng), không thể phát hiện được tải lượng vi rút, phát hiện Commented [d10]: Là gì??
kháng nguyên Cryptococcus trong huyết thanh âm tính hoặc hiệu giá thấp, có
thể ngừng điều trị kháng nấm sau 1 đến 2 năm. Commented [d11]: Để “ sau”hay bỏ “sau”?

3.3.2. Candida spp.

Bệnh nấm hệ thống tương đối ít gặp tuy nhiên tỷ lệ mắc có xu hướng tăng
lên. Nhiễm nấm huyết do Candida chiếm tới 15% các nhiễm trùng huyết bệnh Commented [d12]:
viện và Candida là căn nguyên phổ biến thứ 4 của nhiễm trùng huyết bệnh viện.
Yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh nấm Candida hệ thống là iatrogenic – yếu tố
liên quan đến chẩn đoán và điều trị. Những tiến bộ trong chăm sóc sức khỏe
như trị liệu bằng kháng sinh phổ rộng, điều trị ung thư tích cực, sử dụng ức chế
28
miễn dịch để duy trì ghép tạng đã làm gia tăng số lượng người có nguy cơ mắc
bệnh Candida hệ thống. Tỷ lệ mắc Candida máu ở trẻ < 1 tuổi cao gấp 10 lần,
người > 65 tuổi cao gấp 5 lần đối tượng khác.
Trước kia bệnh chủ yếu do C. albicans, hiện nay đang có sự gia tăng tỷ lệ
bệnh do các loài không phải albicans. Thành phần loài nấm gây bệnh thay đổi
theo thời gian và vùng địa lý, phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau. Sử dụng rộng
rãi fluconazole có liên quan tới giảm tỷ lệ C. albicans (nhạy với fluconazole) và
tăng tỷ lệ các loài không-albicans như C. glabrata, C. krusei (thường kháng
fluconazole). Sử dụng catheter tĩnh mạch và thiếu tuân thủ vệ sinh bàn tay của
nhân viên y tế làm gia tăng tỷ lệ bệnh do C. parapsilosis – loài nấm hay gặp
trên da của người. Mối quan tâm lớn gần đây đã là sự xuất hiện của C. auris;
loài kháng tất cả các loại thuốc kháng nấm hiện có và tỷ lệ tử vong rất cao.
Bệnh nấm hệ thống là bệnh nhiễm nấm huyết và bệnh lan tràn Commented [d13]: máu
(disseminated candidiasis): có ba thể gồm nhiễm nấm huyết đơn thuần, nhiễm Commented [d14]:
nấm huyết kèm tổn thương cơ quan nội tạng và bệnh ở cơ quan nội tạng nhưng Commented [d15]:
không kèm nhiễm nấm huyết. Nhóm có nguy cơ cao là những bệnh nhân nằm Commented [d16]:
hồi sức tích cực dài ngày, đặt catheter, phẫu thuật bụng, giảm bạch cầu hạt….
Bệnh nhân thường có sốt kéo dài, không đáp ứng với kháng sinh. Tổn thương
thứ phát phổ biến nhất là ở mắt, da, thận, não, tim. Viêm thực quản thường là
hậu quả của nhiễm nấm vùng hầu họng. Nhiễm nấm ở khớp hoặc vết thương sâu
do nấm lan từ da. Bệnh thận do nấm theo ống thông đường tiết niệu. Viêm phúc
mạc khi và bệnh ở các cơ quan trong ổ bụng sau do ruột. Viêm túi mật do nấm Commented [d17]: ???
do di chuyển ngược dòng từ ruột vào mật. Tuy nhiên những trường hợp như vậy
ít gặp hơn so với tổn thương lan tràn đường máu.
Chẩn đoán
- Lâm sàng: có thể định hướng chẩn đoán các trường hợp bệnh ở da, niêm mạc.
Nghi ngờ nấm hệ thống khi bệnh nhân có sốt kéo dài mặc dù đã dùng kháng
sinh, có tổn thương da hoặc mắt.
- Dịch tễ: lưu ý các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nghi ngờ.
- Xét nghiệm
+ Xét nghiệm trực tiếp: bệnh phẩm da, móng… phát hiện tế bào nấm men, sợi
nấm giả. Dịch tiết hoặc dịch cơ thể cần li tâm soi cặn. Commented [d18]: I ngắn hay y dài?
+ Mô bệnh học: mô sinh thiết nhuộm PAS, Grocott's methenamine silver
(GMS) hoặc Gram. Phát hiện tế bào nấm men, nẩy chồi, có sợi nấm giả cùng
với phản ứng viêm. Sợi giả thường nhầm sợi của Aspergillus nếu không có tế
bào men nẩy búp.
Kết quả: khi xét nghiệm phát hiện nấm từ những vị trí vô khuẩn, đặc biệt là mô
sinh thiết được coi là có giá trị chẩn đoán. Sự xuất hiện sợi giả trong bệnh phẩm
da, niêm mạc cũng được coi là có giá trị nếu bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng. Nếu chỉ tìm thấy tế bào nấm men nẩy búp thường ít ý nghĩa (nếu nhiễm C.
glabrata thường ít phát hiện sợi giả). Xét nghiệm nghiệm trực tiếp từ những Commented [d19]: Bỏ
bệnh phẩm vô trùng như dịch não tủy, dịch thủy tinh thể, dịch khớp, dịch phúc
mạc có ý nghĩa nếu nuôi cấy cũng dương tính.

29
+ Nuôi cấy: khuẩn lạc mầu trắng, kem, mặt nhẵn hoặc như sáp. Rất ít trường
hợp ô nhiễm nấm trong phòng thí nghiệm do đó thấy khuẩn lạc nấm đồng nghĩa
với phân lập được nấm từ bệnh nhân. Nhưng nấm Candida có thể sống hội sinh
nên phát hiện nấm trong bệnh phẩm không đồng nghĩa với mắc bệnh.
Kết quả: nuôi cấy máu, dịch vô khuẩn, mô sinh thiết dương tính có ý nghĩa chẩn
đoán. Nuôi cấy bệnh phẩm không vô khuẩn như đờm, dịch rửa phế quản, chải
thực quản, nước tiểu, phân, dịch rò phẫu thuật ít có ý nghĩa. Bệnh phẩm da niêm
mạc cũng ít có ý nghĩa vì bình thường cũng có thể gặp Candida trên da ẩm ướt,
niêm mạc miệng, âm đạo, hậu môn.
- Xét nghiệm miễn dịch: Phát hiện kháng thể thường ít giá trị do kháng thể
thường xuất hiện ở những người nhiễm Candida mà không có biểu hiện bệnh lý,
âm tính ở những người suy giảm miễn dịch nặng.
- Sinh học phân tử: có nhiều kit chẩn đoán nhưng chưa chuẩn hóa. Bộ kit xét
nghiệm máu SeptiFast (multiplex real-time PCR assay, Roche) phát hiện 19 loài
vi khuẩn và 6 loài nấm (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,
C. krusei, Aspergillus fumigatus), độ nhạy 94% với nhiễm nấm Candida huyết.
- Định danh nấm: có ý nghĩa lớn trong điều trị. Có thể định danh trên các môi
trường hóa màu đặc biệt (như Candida CHROMagar), trên các hệ thống máy tự
động (Vitek II), dựa vào sinh học phân tử. Thường tập trung định loại C.
albicans (phổ biến), C. krusei và C. glabrata (do mức độ kháng thuốc).
Điều trị
- Điều trị bệnh ở da – niêm mạc: Loại trừ điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển
kết hợp với điều trị tại chỗ bằng azole thường có kết quả. Có thể kết hợp dùng
thuốc toàn thân.
- Điều trị bệnh nấm xâm lấn:
Phân lập được Candida từ đờm không phải là dấu hiệu của bệnh nấm
Candida phổi và không cần chỉ định điều trị chống nấm. Phân lập được
Candida trong nước tiểu của một bệnh nhân có dẫn lưu bàng quang không đồng
nghĩa với nhiễm trùng bàng quang hoặc thận; tuy nhiên, rất khó phân biệt với
nhiễm trùng đường tiết niệu. Có thể tiến hành rửa bàng quang với amphotericin
B, sử dụng fluconazole uống nếu phân lập được C. albicans. Caspofungin cũng
có thể là một lựa chọn, đặc biệt là trong trường hợp phân lập nấm Candida
không albicans; mặc dù echinocandins bài tiết kém vào nước tiểu.
Cần kết hợp dùng thuốc với các biện pháp làm giảm nguy cơ như bỏ
catheter bị nhiễm trùng, kiểm soát đường huyết, kích thích tăng số lượng bạch
cầu ngoại vi.
Chỉ định điều trị phụ thuộc mức độ bệnh và loài nấm gây bệnh. Hiện tại,
đa số các chủng C. albicans nhạy với fluconazole. C. glabrata và C. krusei ít
nhạy với fluconazole, nhạy với polyenes và echinocandin. C. parapsilosis ít
nhạy với echinocandin in vitro; tuy nhiên, mức độ liên quan lâm sàng chưa rõ.
Posaconazole đãđược chấp thuận điều trị dự phòng ở bệnh nhân giảm bạch cầu Commented [d20]:
đa nhân trung tính. Itraconazole, isavuconazole hiếm khi được sử dụng.

30
Các thuốc thường dùng điều trị gồm amphotericin B (hoặc dạng kết hợp lipit),
echinocandins (caspofungin, micafungin, anidulafungin), azole (fluconazole,
voriconazole).
Liệu trình ban đầu: Fluconazole ở những bệnh nhân không giảm bạch cầu
hạt, tình trạng huyết động ổn định, không nhiễm loài Candida kháng
fluconazole.Với bệnh nhân nặng, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, nên điều trị
ban đầu với các tác nhân phổ rộng như echinocandin, polyenes, hoặc
voriconazole. Echinocandin được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên, đặc biệt ở
những nơi Candida không - albicans chiếm ưu thế. Amphotericin B dạng giảm
độc có thể là lựa chọn thay thế trong trường hợp không dung nạp thuốc, không
có thuốc hoặc kháng với các thuốc chống nấm khác.
Liệu trình xuống thang: chuyển từ echinocandin sang fluconazole Commented [d21]: Bỏ
(thường trong vòng 5-7 ngày) cho những bệnh nhân ổn định về lâm sàng, chủng
gây bệnh nhạy với fluconazole (ví dụ, C. albicans) và cấy máu âm tính sau khi
điều trị kháng nấm. Với nhiễm C. glabrata, việc chuyển sang dùng fluconazole
hoặc voriconazole liều cao hơn chỉ nên xem xét ở những bệnh nhân mắc chủng
nhạy với fluconazole hoặc voriconazole. Voriconazole được khuyến cáo trong
liệu pháp xuống thang khi nhiễm C. krusei. Thời gian điều trị cần kéo dài 2 tuần
sau lần cấy máu cuối cùng âm tính.
3.3.3. Mucormycosis (bệnh nấm đen)
Nhiễm nấm đen có thể xảy ra với bất kỳ ai ở mọi lứa tuổi. Hầu hết mọi người
sẽ tiếp xúc với nấm vào một số thời điểm trong sinh hoạt thường ngày. Tuy
nhiên, có một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng bị bệnh như: Bệnh tiểu
đường, đặc biệt bệnh không kiểm soát; Nhiễm Covid-19.; HIV hoặc AIDS; Ung
thư; Cấy ghép tạng; Cấy ghép tế bào gốc; Giảm bạch cầu trung tình (số lượng
bạch cầu thấp); Sử dụng Steroid dài ngày; Tiêm chích ma túy; Bệnh huyết sắc tố
(nồng độ sắt cao trong máu); Suy dinh dưỡng; Nhiễm toan chuyển hóa; Trẻ sinh
non hoặc nhẹ cân; Bỏ da hoặc vết thương hở ở da…
Đa số các bệnh nhân nhiễm nấm đen đều có bệnh nền khi nhập viện và trong
tình trạng nhiễm trùng nặng, có các tổn thương nhiễm nấm ăn từ xoang lan lên
xương hàm, ổ mắt, hệ thần kinh…
Nấm đen là dạng nấm xâm nhập đã được y văn thế giới nhắc đến, đặc biệt là tại
Ấn Độ trong giai đoạn vừa qua với số lượng bệnh nhân tăng đột biến, là một
trong những nguyên nhân gây tử vong cao sau khi nhiễm COVID -19.
Chẩn đoán bệnh nấm đen
Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nấm đen phụ thuộc vào vị trí trong cơ
thể bị nhiễm nấm như:
- Các xoang hàm mặt và não;
- Đau đầu;
- Sưng mặt một bên;
- Đau mắt một bên, mất khứu giác;
- Một bên mắt có thể bị sưng và phồng lên;
- Nghẹt mũi hoặc sổ mũi;

31
 - Các tổn thương màu đen trên sống mũi hoặc trong khoang miệng, có thể
trở nên trầm trọng hơn;
- Sốt;
- Thay đổi trạng thái tâm thần hoặc hôn mê.
- Phổi: Sốt, ho, tức ngực, khó thở.
- Đường tiêu hóa: Đau bụng, buồn nôn và ói mửa, xuất huyết dạ dày
- Da: Tổn thương màu đen trên da, rộp da, sốt, da đỏ, sưng tấy, loét.
Chẩn đoán cận lâm sàng
- Công thức máu: Xem xét cụ thể tình trạng giảm bạch cầu.
- Sinh hóa máu: Sắt huyết thanh, đường huyết, điện giải đồ.
- Sinh thiết mô.
- Tìm nấm dưới kính hiển vi hoặc nuôi cấy nấm.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT - scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI): Đánh
giá biến chứng nhiễm nấm đen trên não và các cơ quan khác trong cơ thể.
Điều trị nấm:
Amphotericin B:
Liều khởi đầu: Tiêm tĩnh mạch chậm 1mg trong 10 – 15 phút.
Liều duy trì: Tiêm liều một lần mỗi ngày tùy theo trọng lượng cơ thể trong 14
ngày tiếp theo.
Các thuốc thay thế: Isavuconazole và Posaconazole.
Phẫu thuật:
Phẫu thuật được lựa chọn trong một số trường hợp bệnh nấm đen ở
khoang mũi họng và não, có thể phải cắt bỏ mô não, mô da bị nhiễm nấm.
Các điều trị khác:
Kiểm soát đường huyết.
Cải thiện số lượng bạch cầu trung tính.
Liệu pháp Oxy hỗ trợ.

Hình 3.3. Dấu hiệu bệnh nhiễm nấm đen (nguồn Internet)

32