KY SINH TRUNG KY SINH HÊ THÂN KINH TRUNG ƯƠNG

MÃ BÀI GIẢNG: LEC17. S2.8

MUC TIÊU HOC TÂP

1. Phân tich qua trinh ky sinh cua môt sô loai ky sinh trung tai hê thân
kinh trung ương.
2. Đanh gia vai tro gây bênh cua môt sô loai ky sinh trung tai hê thân
kinh trung ương.
3. Biên luân lâm sang, chân đoan va điêu tri môt sô loai ky sinh trung
ky sinh gây bênh tai hê thân.

1. KHAI QUAT VÊ GIẢI PHÂU THÂN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ

PHÂN LOAI KY SINH TRUNG
Hệ thần kinh trung ương la môt phân cua hê thân kinh có chức năng tiếp
nhân va hợp nhất thông tin, điêu khiển hanh vi cua cơ thể ở đông vât đôi xứng
hai bên (đông vât đa bao trừ bọt biển va những đông vât đôi xứng tâm như sứa).
Hê thân kinh trung ương chiếm phân lớn hê thân kinh, bao gồm não va tuy sông.
Vai cach phân loai cũng đưa võng mac va thân kinh sọ não vao hê thân kinh
trung ương. Cung với hê thân kinh ngoai vi, nó có chức năng chinh trong điêu
khiển hanh vi. Hê thân kinh trung ương nằm trong khoang lưng trong đó khoang
sọ chứa não va khoang xương sông chứa tuy sông. Ở đông vât có xương sông,
não được hôp sọ bảo vê trong khi xương sông bảo vê tuy sông. Não va tuy sông
đêu được bao bọc bởi mang thân kinh.
Phân loại sơ bộ ký sinh trùng
Viêc phân loai ky sinh trung chu yếu dựa vao qua trinh tiến hóa cua
thế giới sinh vât nói chung va vê cấu tao cua bản thân ky sinh trung. Vê hinh thể
học, có thể dựa vao đai thể hoặc vi thể, di truyên, siêu cấu trúc...
Theo phân loai sinh học cân phân theo thứ bâc: nganh, lớp, bô, họ, giông
(chi), loai, dưới loai. Ngoai ra, nếu cân con thêm: lớp phụ, bô phụ (varriete).
Dưới đây chỉ trinh bay cach phân loai đơn giản thường được ap dụng trong
giảng day va nghiên cứu.
Nganh đơn bao (Protozoa)
- Lớp chân giả (Rhizopoda): Cư đông bằng chân giả đó la cac loai amip
đường ruôt va ngoai ruôt.
- Lớp trung roi (Flagellata): Cư đông bằng roi đó la cac loai trung roi
đường tiêu hóa, sinh dục tiết niêu, mau va nôi tang.
- Lớp trung lông (Ciliata): Cư đông bằng lông như Balantidium coli.
- Lớp trung bao tư: không có bô phân vân đông sinh sản bằng bao tư la
trung bao tư, con gọi la bao tư trung (Sporozoa).
+ Coccididae: Plasmodidae (ky sinh trung sôt rét... ), Isospora.
+ Sarcosporidae: Toxoplasma, Sarcocystis.
1
Nganh giun sán (Vermes):
- Nganh phụ giun tron (Nematoda): đơn tinh như giun đũa, giun tóc, giun
móc/mỏ, giun kim, giun lươn, giun chỉ, giun xoắn.
- Nganh phụ giun det (Platodes)
+ Lớp san la (Trematoda):
Lưỡng giới: san la gan, san la ruôt, san la phổi.
Đơn giới: san mang (san mau).
+ Lớp san dây (Cestoda): lưỡng tinh, gồm san dây lợn, san dây bo, cac loai
khac (Diphyllobothrium latum ... )
Nganh chân đốt/ chân khớp/tiết túc (Arthropoda)
- Lớp côn trung (Insecta)
- Lớp nhên (Archnida)
- Lớp giap xac (Cyclop)
- Lớp cân chân đôt (Para- arthropode): Linguatula, Procephala.
- Lớp thân mêm (Mollusque)
Nganh nâm (Fungi)
Những ky sinh trung nay bao gồm cac loai vi nấm ky sinh có thể la đơn
bao hoặc đa bao. Hiên nay, vi nấm được xếp trong giới nấm.
- Lớp nấm tảo (Phycomycetes).
- Lớp nấm đảm (Basidiomycetes).
- Lớp nấm túi/nấm nang (Ascomycetes).
- Lớp nấm bất toan (Adelomycetes).

2. QUA TRINH KY SINH CUA MÔT SÔ LOÀI KY SINH TRUNG TAI

HÊ THÂN KINH TRUNG ƯƠNG
2.1. Quá trinh ký sinh cua một số loại đơn bao tại hệ thần kinh trung ương
2.1.1. Entamoeba histolytica (Amip ly)
Trong điêu kiên binh thường (người khoẻ manh, thanh ruôt không bi tổn
thương) amip ly sông hôi sinh ở manh trang. Nhưng khi sức đê khang cua cơ thể
giảm va thanh ruôt bi tổn thương vi môt nguyên nhân nao đó như sau khi bi
nhiễm trung, nhiễm đôc thức ăn, ly trực khuân, thương han… khi đó men do
amip tiết ra mới phat huy được tac dụng pha huy lớp niêm mac ruôt va amip
mới xâm nhâp sâu vao lớp dưới niêm mac.
Ở đây amip tiếp tục tiết men pha huy mô, kich thich tế bao lat va tuyến
Lieberkuhn tăng tiết chất nhây, lam tổn thương mao mach ruôt, gây chảy mau,
mau cục gây tắc nghẽn cac mao mach lam cho cac tế bao xung quanh bi hoai tư,
tế bao tuyến Lieberkuhn bi thoai hoa. Cac vi khuân phôi hợp phat triển lam
thanh cac ổ ap xe dưới niêm mac. Miêng ổ ap xe thường nhỏ, nhưng đay lai
rông (giông như hinh phễu lôn ngược hoặc hinh cổ chai hoặc hinh nấm tan).

2
 Những ổ ap xe vỡ, mu chảy ra, để lai những vết loét ở thanh ruôt. Nếu
điêu tri không kip thời, những ổ ap xe mới được hinh thanh thông với nhau, tao
thanh đường hâm dưới niêm mac, lớp niêm mac ở trên bi hoai tư bong ra thanh
những vết loét rông. Trong ổ loét do giau chất dinh dưỡng, amip lớn lên vê kich
thước, sinh sản nhanh. Đó chinh la thể magna ăn hồng câu va gây bênh.
Thể magna cũng được tông vao long ruôt rồi theo phân ra ngoai va sẽ bi
chết rất nhanh ở ngoai cảnh. Trong môt sô trường hợp amip xâm nhâp vao tĩnh
mach mac treo tới tĩnh mach cưa vao gan, gây hoai tư va gây bênh ở gan. Từ sự
khu trú ở gan, amip có thể lan theo đường tiếp cân hoặc theo đường mau tới
phổi hoặc da hiếm hơn có thể tới cac tang khac như não.
Sơ đồ chuyển thể trong cac giai đoan chu kỳ cua E.histolytica như sau:

Hinh 2.1: Cac giai đoan trong chu kỳ phat triển cua E. histolytica.
Nguồn: Bô môn Ky sinh trung – Học viên Quân y

2.1.2. Naegleria fowleri (amip ăn nao)

Naegleria spp. rất thich nước ấm. Nó có thể tồn tai trong nước nóng tới
45 C nhưng Naegleria spp. không thể sông trong nước mặn. Nó không thể tồn
0

tai trong cac bể bơi được xư ly đúng cach hoặc trong nước thanh phô được xư ly
đúng cach.
Giông như cac loai amip khac, Naegleria spp. sinh sản bằng cach phân
chia tế bao. Khi điêu kiên không phu hợp, amip trở thanh bao nang không hoat
đông. Khi gặp điêu kiên thuân lợi, cac bao nang nay biến thanh cac thể tư
dưỡng/thể hoat đông - hinh thức kiếm ăn cua amip.

3
 Amip xâm nhâp qua niêm mac mũi Amip di chuyển đến não qua
cac dây TK khứu giac gây
viêm não do amip nguyên
Cac hoat đông liên quan phat ở người khỏe manh
tới nước như bơi lôi, lặn
Amip thể hoat đông trong
hoặc cac môn thể thao
CSF va mô não; Thể
dưới nước khac lam cho
trung roi thỉnh thoảng có
sặc mũi
trong CSF

Thể bao nang

Thể amip

Thể trung roi

Hinh
Hinh2.13: Chukỳ
2.2: Chu kỳ phat
phattriển
triển cua
cuaN.fowleri
N.fowleri
Nguồn: CDC Hoa Kỳ

Naegleria fowleri có 3 giai đoan trong chu kỳ sông cua nó: cac thể tư
dưỡng/thể amip hoat đông (trophozoite), trung roi va bao nang. Giai đoan lây
nhiễm duy nhất cua amip la giai đoan thể amip hoat đông. Cac thể amip hoat
đông sao chép bằng cach phân chia nhân đôi trong đó mang nhân vẫn con
nguyên ven (môt qua trinh gọi la nguyên sinh). Cac thể amip hoat đông
(trophozoites) lây nhiễm sang người hoặc đông vât bằng cach xâm nhâp vao mô
mũi (niêm mac mũi) va di chuyển đến não qua cac dây thân kinh khứu giac gây
ra bênh viêm não mang não do amip nguyên phat (PAM - Primary Amoebic
Meningocephalitis). Thể amip hoat đông (trophozoite) có thể chuyển sang giai
đoan trung roi (flagellate) tam thời, không ăn khi bi kich thich bởi những thay
đổi bất lợi cua môi trường như giảm nguồn thức ăn.
2.1.3. Toxoplasma gondii
Sự tiến hóa cua T. gondii phức tap, gồm hai chu kỳ: chu kỳ sinh sản
hữu tinh va chu kỳ sinh sản vô tinh. Ở mèo va cac đông vât thuôc họ mèo la vât
chu chinh va vĩnh viễn, chu kỳ sinh sản vô tinh va hữu tinh có thể xảy ra đồng
thời hoặc xen kẽ. Trong khi ở vât chu trung gian chỉ có sinh sản vô tinh hay chu
kỳ không hoan chỉnh.

4
 Ở vât chu trung gian bao gồm rất nhiêu loai đông vât có vú khac nhau, kể
cả người va chim, chỉ xảy ra chu kỳ sinh sản vô tinh. Người bi nhiễm do nuôt
phải nang trứng hoặc ăn phải nang giả có trong thit chưa nấu chin, hoặc trong
sữa, mau, nước tiểu cua thú vât bi nhiễm. Vao đến ruôt cua vât chu, cac thoa
trung trong nang trứng (hoặc nang giả) được phóng thich để đi ky sinh cac tế
bao thuôc hê võng mô não, cơ, trở thanh những dang hoat đông mới. Trong tế
bao vât chu, chúng tich cực sinh sản, bằng cach phân đôi, cho ra những thế hê
mới, lam tăng nhanh dân sô, đi xâm chiếm tế bao mới, gây nên thể cấp tinh.
Giai đoan nay nguy hiểm cho thai nhi, nếu người me đang mang thai bi nhiễm T.
gondii.
Khi môt kén hợp tư hay nang mô bi tiêu hóa bởi người hay cac đông vât
mau nóng, thi vach nang nay bi bỏ tan rã ra bởi loai proteolytic enzym trong da
day va ruôt non, khi đó cac đơn bao T. gondii nhiễm tự do xâm nhâp vao trong
tế bao vât chu. Cac đơn bao lân đâu tiên xâm nhâp vao tế bao bên trong va xung
quanh biểu mô ruôt, sau đó đơn vao chuyển dang thanh thể hoat đông nhanh
(tachyzoite) cua T. gondii, có thể di đông va tế bao nhân lên nhanh chóng.
Bên trong cac tế bao vât chu, thể hoat đông nhanh sao chép bên trong cac
khoang không bao đặc biêt (gọi la parasitophorous vacuoles) tao ra đường vao
tế bao cua ky sinh trung. Cac thể hoat đông nhanh nhân lên bên trong không bao
nay cho tới khi tế bao vât chu chết va vỡ ra, lan rông cac thể hoat đông nhanh
khắp dong mau đến cac cơ quan va mô cua cơ thể, kể cả não bô.
2.1.4. Trypanosoma sp.
Ruồi Tse-Tse nhiễm trypomastigotes trong mau khi đôt mau cua cac vât
chu la cac đông vât có vú. Trong ruôt ruồi, ky sinh trung chuyển dang thanh
procyclic trypomastigote, nhân lên nhờ vao cơ thế phân đôi, rời khỏi ruôt va
chuyển dang thanh epimastigotes. Cac epimastigote đi đến tuyến nước bọt cua
ruồi va tiếp tục nhân lên theo cơ chế phân đôi. Chu kỳ trong cơ thể ruồi mất
khoảng 3 tuân. Người la ổ chứa chinh đôi với Trypanosoma brucei gambiense,
nhưng loai nay cũng có thể tim thấy trên cac đông vât. Cac đông vât hoang dai
la ổ chứa chinh cho loai T. b. rhodesiense.
Trong qua trinh đôt mau cua cac đông vât có vú, môt con ruồi Tse-Tse
(giông Glossina) sẽ tiêm va đưa thẳng metacyclic trypomastigotes vao trong mô
da. Ky sinh trung đi vao hê thông bach huyết va đi khắp dong mau. Bên trong
cơ thể vât chu, chúng chuyển dang thanh trypomastigotes, sau đó mang đi đến
cac cơ quan khac khắp cơ thể, va đến cac dich cơ thể (vi dụ dich não tuy va
hach bach huyết) va tiếp tục sao chép theo cơ chế phân chia phân đôi. Toan bô
chu kỳ Trypanosoma châu Phi xảy ra ở giai đoan ngoai tế bao.

2.1.5. Plasmodium falciparum

Bôn loai ky sinh trung sôt rét chu yếu ky sinh ở người gồm P. falciparum,
P. vivax, P. malariae va P. ovale tuy có khac nhau vê hinh thai học va môt sô
yếu tô khac, nhưng nói chung chu kỳ diễn biến cua cac loai Plasmodium nay ở

5
người va muỗi truyên bênh tương tự giông nhau. Có hai giai đoan: giai đoan
sinh sản va phat triển vô tinh trong cơ thể người va giai đoan sinh sản hữu tinh ở
muỗi Anopheles truyên bênh.
Muỗi Anopheles có thoa trung đôt người, thoa trung từ tuyến nước bọt
muỗi vao mau ngoai biên cua người. Thoa trung tồn tai ở trong mau chỉ trong
vong từ nưa giờ tới môt giờ hoặc it hơn la chúng xâm nhâp vao gan.
Ở gan, thoa trung xâm nhâp vao trong tế bao gan, lấn at tế bao gan va đây
dân tế bao gan vê môt phia. Thoa trung phân chia nhân va phân chia nguyên
sinh chất tao thanh nhiêu mảnh phân liêt lam vỡ tế bao gan giải phóng ky sinh
trung mới đổ vao mau.

GĐ trong

tế bao gan

Giai đoan trong

cơ thể muỗi

GĐ trong hồng câu

Hinh 2.3. Chu kỳ phat triển cua ky sinh trung sôt rét
Nguồn: https://www.cdc.gov/malaria/about/biology
Từ gan ky sinh trung xâm nhâp vao mau rồi vao hồng câu, đâu tiên la thể
tư dưỡng (trophozoite). Sau đó ky sinh trung phat triển nguyên sinh chất trương
to va kéo dai, phân tan, kich thước lớn dân, sắc tô xuất hiên nhiêu; ky sinh trung
lúc nay có dang cư đông kiểu amip. Giai đoan tiếp theo ky sinh trung co gọn
hơn, phân chia nhân va nguyên sinh chất thanh nhiêu mảnh. Sự kết hợp giữa
môt mảnh nhân với môt mảnh nguyên sinh chất tao thanh môt ky sinh trung mới,
đó la thể phân liêt (schizonte). Sô mảnh ky sinh trung cua những thể phân liêt
nhiêu it tuy theo loai Plasmodium. Sự sinh sản vô tinh tới môt mức đô đây đu
(chin) lam vỡ hồng câu, giải phóng ky sinh trung. Lúc nay tương ứng với cơn
6
sôt xây ra trong lâm sang. Khi hồng câu bi vỡ, những ky sinh trung được giải
phóng, đai bô phân sẽ xâm nhâp vao những hồng câu khac để tiếp tục chu kỳ
sinh sản vô tinh. Trong 4 loai ky sinh trung sôt rét thi loai Plasmodium
falciparum xâm nhâp vao tất cả cac tuổi cua hồng câu va chu kỳ hồng câu
thường xảy ra ở cac vi mao mach trong nôi tang đặc biêt la tổ chức não nơi có
nhiêu glucose va oxy rất cân cho loai ky sinh trung nay.
2.2. Quá trinh ký sinh cua một số loại giun sán tại hệ thần kinh trung ương
2.2.1. Angiostrongylus cantonensis (giun lươn nao)
Trên chuôt, giun lươn não ky sinh ở phổi chuôt. Trên vât chu trung gian
giun lươn não ky sinh ở ôc sên. Trên người giun lươn não ky sinh ở não, thường
trong nước não thất, đôi khi chui vao dich kinh cua mắt.

Hinh 2.4. Chu kỳ phat triển cua giun Angiostrongylus

2.2.2. Toxocara sp. (giun đua cho/meo)
Người bi nhiễm ấu trung giun đũa chó/mèo do nuôt phải trứng chứa ấu
trung (hay con gọi la ấu trung giai đoan lây nhiễm) từ đất, nước, rau hoặc ăn
phải ấu trung trong thit cua vât chu chứa. Do người không phải la vât chu thich
hợp (lac chu) nên người chỉ bi bênh ấu trung. Trứng nở ấu trung trong đường
tiêu hóa, rồi có thể di chuyển theo mau đến nhiêu cơ quan khac nhau như gan,
tim, thân, cơ, não, mắt va gây ra cac biểu hiên lâm sang, cân lâm sang liên quan.
7
 Hinh 2.5. Chu kỳ giun đũa chó/mèo (Nguồn CDC)

(1). Trứng giun giun đũa chó/mèo thải ra môi trường qua phân chó/mèo.
(2). Trứng mang phôi đã thanh ấu trung có khả năng lây nhiễm ở ngoai môi
trường.
(3,4,6). Tai nhiễm vao chó, ấu trung chui qua thanh ruôt để vao cac cơ quan
khac. Với chó con, ấu trung xuyên qua phổi vao khi quản, rồi thực quản va phat
triển thanh con trưởng thanh, đẻ trứng tai ruôt non.
(5). Từ chó me sang chó con qua đường nhau thai hoặc cho bú.
(7). Vât chu chứa, vi dụ thỏ, bi nhiễm do ăn phải trứng giun.
8
(8). Chu kỳ khép kin khi chó ăn thit cac đông vât nay.
(9) va (10). Người mắc bênh khi ăn phải trứng chứa ấu trung giai đoan nay
trong môi trường hoặc qua sản phâm thit cua vât chu chứa.
(11). Ấu trung chui qua thanh ruôt vao mau va đi đến cac cơ quan khac nhau
trong cơ thể.
2.2.3. Gnathostoma spp. (giun đầu gai)
Trong chu kỳ sông cua Gnathostoma, vât chu chinh la chó, mèo, lợn, chồn,
rai ca. Giun trưởng thanh đẻ trứng, trứng xuông nước nở ra ấu trung, ấu trung
vao Cyclops (vât chu trung gian thứ nhất); ca, lưỡng cư, bo sat (vât chu thứ 2)
ăn phải Cyclops có ấu trung, ấu trung tao kén trong cơ hoặc phu tang; người va
môt sô đông vât ăn phải cac vât chu trung gian có ấu trung sẽ bi nhiễm ấu trung
tao kén ở dưới da, mô mêm, hê thân kinh, gan, phổi, mắt, tai, mũi....

Hinh 2.6. Chu kỳ phat triển cua giun Gnathostoma

2.2.4. Taenia solium (sán dây lơn)

Sau khi lợn hoặc người ăn phải trứng san dây lợn, trứng nay sẽ vao ruôt
trở thanh ấu trung. Cac ấu trung san sẽ theo hê bach mach hoặc xuyên cac lớp tổ
chức để đi đến ky sinh ở cơ vân va não. Ấu trung san lợn thường hay ky sinh tai
cac cơ vân đông, cơ hoanh, cơ lưỡi… Trong trường hợp lợn bi bênh ấu trung
san lợn người ta thường gọi la “lợn gao”.

9
 Hinh 2.7. Chu kỳ Taenia solium va ấu trung san lợn

2.2.5. Echinococcus spp. (sán dây cho)

Chu kỳ phat triển cua Echinococcus qua 2 vât chu đêu la đông vât (vât
chu chinh va vât chu trung gian). Trứng san theo đôt san hoặc dang tự do theo
phân vât chu chinh thuôc họ chó ra ngoai môi trường, đông vât la vât chu trung
gian ăn phải trứng nay, trứng vao ông tiêu hóa nở ấu trung va theo mau đến ky
sinh ở cac phu tang tao nang ở đó. Nếu người ăn phải trứng san dây nay, ấu
trung cũng tới ky sinh ở phu tang tao nên cac nang nước chứa ấu trung san
(protoscoleces), mỗi bọc (cyst) có thể chứa hang van hay hang triêu ấu trung
(chúng tự nhân lên). Ấu trung san dây chó ky sinh ở đông vât có vú như chó,
mèo, gấu, bao, khỉ, người va có khi ở cừu, dê, bo, lac đa, hươu va đông vât gâm
nhấm. Thời kỳ u bênh có thể tới 2-15 năm, mỗi năm nang có thể to lên 1-5cm
va kich thước nang có thể tới 20cm.

10
 Ở người, ấu trung san dây chó ky sinh ở cac phu tang khac nhau tao
những bọc nước lớn chứa nhiêu ấu trung san, cac bọc nước nay thường ở gan
(65%), ở phổi (25%) va ở môt sô cơ quan như lach, thân, tim, xương, não, mắt.
Người nhiễm ấu trung san dây chó do ăn phải trứng san dây chó.

Hinh 2.8. Vi tri ky sinh cua ấu trung san chó trên cơ thể người
1 = Trứng san2 = Trứng san vao da day3 = Ấu trung san nở ra từ trứng va
xuyên qua thanh ruôt vao mau, theo tĩnh mach cưa lên gan4 = Ấu trung san
trong nang ở gan5 = Nang san ở phổi6 = Nang san ở não7 = Nang san ở cơ8 =
Nang san ở tim P = Đâu san được giải phóng ra khi nang san vỡ va tiếp tục vao
mau để tới phu tang khac

Hinh 2.9. Chu kỳ san dây chó Echinococcus

11
2.3. Quá trinh ký sinh cua một số loại vi nâm tại hệ thần kinh trung ương
2.3.1. Cryptococcus neoformans
Người nhiễm Cryptococcusqua đường hô hấp, có thể nhiễm tế bao nấm men
hoặc bao tư đảm. Tỷ lê huyết thanh dương tinh với nấm kha cao tuy nhiên bênh
kha hiếm gặp, có thể do cac cơ chế bảo vê ở phổi đã có hiêu quả trong chông
nấm nay. Tuy nhiên, nhiêu bằng chứng cho thấy nhiễm nấm ở người dẫn đến
trang thai nhiễm trung thâm lặng thời gian dai. Bênh được coi la chu yếu do sự
tai hoat đông cua cac thể thâm lặng nhưng cũng có thể xảy ra với nhiễm lân đâu.
Phân lớn người mắc bênh có rôi loan miễn dich tế bao, chứng tỏ vai tro cua
miễn dich tế bao với nấm Cryptococcus. Nhiêu loai tế bao miễn dich như tế bao
giết tự nhiên (natural killer), môt sô loai tế bao lympho có khả năng bảo vê
chông nấm. Tế bao lympho ở người (CD4, CD8) ức chế sự phat triển cua C.
neoformans qua tiếp xúc trực tiếp, gian tiếp qua hoat hóa đai thực bao. Tế bao
có vai tro chinh chông lai C. neoformans la đai thực bao hoat hóa. Qua trinh
thực bao C. neoformans được thực hiên môt cach tôi ưu khi có bổ thể hoặc
khang thể. Sô phân cua nấm trong tế bao phụ thuôc cac cytokine như interferon-
γ hoặc yếu tô kich thich quân thể bach câu hat-đai thực bao (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Khi qua trinh diêt không hiêu
quả, C. neoformans có khả năng tồn tai bên trong tế bao đai thực bao, thoat ra
va lây nhiễm sang cac tế bao khac.
Cryptococcus có bao dây, khang lai tế bao thực bao nên bach câu đa nhân trung
nấm tinh không hiêu lực, chỉ đai thực bao hoat hóa bởi CD4+ mới diêt được tế
bao nấm Cryptococcus, do đó người suy giảm CD4 có nguy cơ nhiễm nấm ở
hâu khắp cac cơ quan, tổ chức đặc biêt la tổ chức não.

Hinh 2.10. Nguồn nhiễm, đường nhiễm va tổn thương cua nấm Cryptococcus

12
2.3.2. Candida sp.
Cac yếu tô đôc lực cua Candida bao gồm khả năng thay đổi hinh thai
(chuyển từ dang men thanh sợi hoặc sợi giả). Sự kết dinh với tế bao biểu mô va
tế bao nôi mô được cho la bước đâu tiên trong qua trinh xâm lấn va lây nhiễm;
cac glucomannan bê mặt tế bao nấm men có thể liên kết với fibronectin bao phu
tế bao biểu mô, cac yếu tô cua chất nên ngoai bao (extracellular matrix như
fibronectin, collagen, laminin) khi bê mặt biểu mô bi mất hoặc khi nấm
Candida xâm nhâp xuông dưới biểu mô. Khả năng tao mang sinh học (biofilm).
Khả năng tao cac enzyme như phospholipase, SAPs (secreted aspartyl
proteinase) tiêu hóa keratin, collagen, tao điêu kiên cho sự xâm lấn cua nấm vao
mô, tổ chức trong đó có hê thân kinh trung ương.
Candida được coi la môt tac nhân gây bênh cơ hôi, chỉ gây bênh ở người
có nhiêu yếu tô tao điêu kiên cho nấm xâm nhâp va phat triển gây bênh.
- Yếu tô tao điêu kiên cho nấm xâm nhâp chu yếu gồm tổn thương da,
niêm mac. Cac vết thương, bỏng, đặt catheter tĩnh mach tao điêu kiên cho nấm
từ da xâm nhâp mach mau. Phẫu thuât bụng, thuôc hoặc bênh ly gây tổn thương
niêm mac ruôt tao điêu kiên cho nấm từ ruôt xâm nhâp vao mau.
- Yếu tô lam tăng sự phat triển cua nấm như tăng đô âm hoặc giảm yếu tô
ức chế. Tăng đô âm tai chỗ ở những nếp kẽ da thường xuyên da âm ướt, người
thường xuyên tiếp xúc với nước vi ly do nghê nghiêp… la điêu kiên thuân lợi
cho bênh ở da. Giảm sô lượng vi khuân hôi sinh do dung khang sinh phổ rông
tao điêu kiên cho nấm phat triển. Người nhiễm HIV hay giảm bach câu hat có
nguy cơ cao mắc bênh do Candida.
2.3.3. Mucormycetes
Bênh nấm đen (Mucomycosis) do căn nguyên la cac vi nấm trong bô
Mucorales như: Rhizopus, Mucor, Apophysomyces và Lichtheimia…
Chi Rhizopus thi Rhizopus arrhizus la căn nguyên phổ biến trên toan
câu, Rhizopus microsporus, Rhizopus homothallicus cũng đang gia tăng.
Chi Mucor gây bênh phổ biến la loai M.circinelloides
Chi Apophysomyces có bôn loai thường gặp la A.elegans, A.mexicanus, A.
ossiformis va A. variabilis được bao cao la tac nhân gây nhiễm trung ở cả bênh
nhân có miễn dich binh thường va suy giảm miễn dich.
Chi Lichtheimia gây bênh chu yếu do loai L. ramosa.
Vi nấm binh thường sông ở môi trường như đất, nước, không khi, nhất la
chất hữu cơ (như rau quả) đang thôi rữa va hiếm khi gây bênh trên người.
Bao tư vi nấm Mucormycetes có thể xâm nhâp vao cơ thể qua đường hô
hấp, qua tổn thương ở da, qua đường tiêu hóa va trở thanh tac nhân gây bênh.
Vao cơ thể có thể gây nhiễm trung nhiêu cơ quan như gây viêm xoang, viêm
phổi, viêm da, xâm nhâp vao não gây đôt quy va có tỷ lê tư vong cao.

13
3. LÂM SÀNG, CHÂN ĐOAN VÀ ĐIÊU TRI MÔT SÔ LOÀI KY SINH
TRUNG GÂY BÊNH Ơ HÊ THÂN KINH TRUNG ƯƠNG
3.1. Lâm sang, chân đoán va điêu tri một số loai đơn bao gây bệnh ơ hệ
thần kinh trung ương.
3.1.1. Entamoeba histolytica (amip ly)
Cac yếu tô thuân lợi để amip chuyển sang dang gây bênh (thể magna) la sự
suy yếu cua thanh ruôt. Khi đó amip tiết ra men pha huy niêm mac ruôt mở
đường vao thanh ruôt với sự phôi hợp cua cac loai vi khuân ở ruôt. E.histolytica
thường gây bênh ly ở đai trang, nhưng cũng có thể gây bênh ở ngoai đai trang.
Amip có thể gây ap xe ở nhiêu tang, bô phân cơ thể ở ngoai ruôt. Trong
đó ap xe gan la bênh hay gặp hơn.
- Amip gây ap xe gan: thường thứ phat sau bênh ly amip. Đường xâm
nhâp vao gan cua amip, chu yếu la từ thanh ruôt. Amip xâm nhâp vao cac tĩnh
mach đã bi pha huy rồi theo hê thông tĩnh mach vê gan. Song amip cũng có thể
theo những con đường khac (thứ yếu): amip qua mang bụng rồi đến gan, hoặc
đến gan qua hê thông bach mach. Áp xe gan do amip có tỷ lê tư vong cao, nếu
không được chân đoan sớm va điêu tri kip thời bằng cac thuôc đặc hiêu.
- Amip gây ap xe phổi: thường gặp sau ap xe gan; có ap xe phổi nguyên
phat do amip theo mau lên phổi gây bênh; có ap xe phổi thứ phat sau ap xe gan,
do mu ap xe gan vỡ ra tran qua cơ hoanh va mang phổi rồi vao phổi. Chụp X
quang, siêu âm cho phép xac đinh tran dich mang phổi. Chụp CT Scanner cho
thấy vung nhu mô gan giảm đô đặc.
- Amip gây ap xe não: hiếm gặp hơn, nhưng rất nguy hiểm.
- Amip gây ap xe da: có thể gặp ap xe ở xung quanh vung hâu môn hoặc
ở chỗ ro mu thanh ngực do ap xe gan.
Ngoai ra con có thể gặp bênh amip ở cơ quan khac như mang ngoai tim,...
Để chân đoán bênh do amip gây ra ở đai trang cũng như ngoai đai trang, có thể
dựa trên triêu chứng lâm sang, xét nghiêm ky sinh trung học, điêu tri thư bằng
thuôc đặc hiêu, nuôi cấy, chân đoan huyết thanh miễn dich va sinh học phân tư.
Chân đoan bênh ngoai đai trang như bênh ap xe gan, ap xe phổi, ap xe não hoặc
bênh ở cac phu tang khac do amip gây ra, nói chung dựa vao triêu chứng lâm
sang rất khó chân đoan phân biêt với cac nguyên nhân gây ap xe khac. Do vây,
gia tri chân đoan cua từng phương phap phụ thuôc vao vi tri gây bênh cua amip
va thời điểm chân đoan bênh.
Để điêu tri amip ly cân: dung thuôc đặc hiêu, điêu tri sớm, điêu tri đu liêu, điêu
tri triêt để, điêu tri kết hợp với khang sinh khi cân thiết để diêt vi khuân, loai trừ
điêu kiên thuân lợi cho amip phat triển.
Có nhiêu loai thuôc để điêu tri amip ly, tuy nhiên Metronidazol được cho
coi la môt trong những thuôc đặc hiêu tôt nhất điêu tri cac thể amip ở ruôt va
ngoai ruôt (ở gan, phổi, não…).
14
3.1.2. Naegleria fowleri (amip ăn nao)
Cac quôc gia từng ghi nhân cac ca bênh do Naegleria fowleri:
- Hoa Kỳ: Giai đoan năm 1937-2007 có 121 nan nhân tư vong. Riêng từ
năm 2001-2011 đã có 35 ca tư vong được bao cao; trong đó đến 32 ca tiếp xúc
với nguồn nước ở khu vui chơi giải tri.
- New Zealand: năm 1968-1978 có 8 trường hợp tư vong sau khi cac nan
nhân bơi trong môt hồ nước ấm ở khu vực Waikato.
- Vương quôc Anh: năm 1979, môt bé gai bơi trong môt hồ tắm La Mã ở
thanh phô Bath va năm ngay sau đó thi tư vong. Qua xét nghiêm, người ta thấy
nước trong hồ có nhiễm Naegleria fowleri va từ đó hồ nay bi đóng cưa.
- Pakistan: 2 bênh nhân nam 39 tuổi va 54 tuổi tư vong vao năm 2010.
- Tiêp Khắc (cũ): năm 1962-1965 ghi nhân 16 người tư vong vi viêm não
- mang não cấp sau khi tắm ở môt hồ bơi trong nha.
- Tai Viêt Nam: ghi nhân 2 trường hợp. Đó la môt thanh niên quê ở Phú
Yên đã lặn để bắt trai ở môt hồ lớn gân nha. Sau đó, anh ta quay trở lai TP Hồ
Chi Minh để sinh sông va bi phat bênh viêm não do nhiễm amip ăn não va tư
vong thang 7 năm 2012. Ngay 19 thang 9 năm 2012, môt bênh nhi 6 tuổi tai Tp.
Hồ Chi Minh đã phat hiên nhiễm amip nay va tư vong.
N.fowleri thể amip hoat đông thường ăn vi khuân. Nhưng khi thể amip
hoat đông xâm nhâp vao người, nó sư dụng mô não (tế bao thân kinh) lam
nguồn thức ăn. Niêm mac mũi la đường di chuyển cua amip từ môi trường nước
bên ngoai có nhiễm N.fowleri thể amip xâm nhâp vao cơ thể ở những người
thường xuyên tham gia lặn, trượt nước hoặc thực hiên cac môn thể thao dưới
nước ma nước bi ép vao niêm mac mũi. Những người ngâm minh trong suôi
nước nóng hoặc những người lam sach lỗ mũi cua họ bằng binh neti chứa đây
nước may chưa qua xư ly có nhiễm amip N.fowleri.
N. fowleri có thể xâm nhâp va tấn công hê thông thân kinh cua con người.
Amip N. fowleri bi thu hút bởi cac chất hóa học ma cac tế bao thân kinh sư dụng
để giao tiếp với nhau. Khi ở trong mũi, amip di chuyển qua dây thân kinh khứu
giac (dây thân kinh kết nôi với khứu giac) vao thuy tran cua não.
Mặc du điêu nay hiếm khi xảy ra nhưng những trường hợp nhiễm trung
như vây gân như luôn luôn gây tư vong cho nan nhân. Nếu bi nhiễm, nan nhân
chắc chắn sẽ bi viêm mang não. Tỷ lê tư vong ước tinh khoảng 98%. Chúng
xâm nhâp vao cơ thể người qua đường mũi, di chuyển theo cac sợi thân kinh
khứu giac thông qua san sọ để lên não. Điêu nguy hiểm la amip nay có thể vượt
qua mọi khâu lọc khư trung, nhiễm vao hê thông nước sinh hoat trong công
đồng.
Nhưng amip nay không gây bênh thông qua uông nước, trừ khi súc miêng
ma nước nhiễm amip xôc lên mũi. Khi xâm nhâp qua niêm mac mũi, amip
Naegleria fowleri sẽ sinh sôi rất nhanh, rồi di chuyển lên não theo cac dây thân
kinh khứu giac. Sau đó nó sẽ bắt đâu ăn cac nơ-ron thân kinh, gây đau đâu
khung khiếp, sôt cao, ảo giac va thâm chi mất khả năng kiểm soat hanh vi. Đó la
15
triêu chứng bênh viêm não mang não do amip nguyên phat gây tư vong nhanh
đến nỗi rất khó nghiên cứu chúng tai phong thi nghiêm.
Phải mất từ 2-15 ngay để cac triêu chứng xuất hiên sau khi amip N.
fowleri chui qua niêm mac mũi. Diễn biến bênh sau khi nhiễm N.fowleri "amip
ăn não người" với cac triêu chứng khởi đâu sẽ xuất hiên: nhức đâu, buồn nôn,
sôt, cứng cổ, xuất hiên ảo giac, thâm chi mất khả năng kiểm soat hanh vi. Cac
triêu chứng thứ phat có thể đi kèm như: lú lẫn, u am, thiếu tâp trung, cơn co giât.
Sau đó, bênh diễn tiến nhanh chóng va nguy cơ tư vong rất cao, thường xảy ra
từ 3-7 ngay sau khi mắc bênh. Thời gian tư vong trung binh la 5,3 ngay kể từ
khi khởi phat triêu chứng. Chỉ môt sô it bênh nhân trên toan thế giới được bao
cao la đã sông sót sau khi bi nhiễm amip nay. Tuy nhiên cac triêu chứng ban
đâu nay dễ nhâm với viêm não do vi khuân hoặc vi rút nên viêc chân đoan rất
khó khăn, đó la: đau đâu, sôt, cổ cứng, ăn mất ngon, nôn mưa, trang thai tinh
thân thay đổi, co giât, hôn mê. Ngoai ra con có thể bi ảo giac, sụp mi mắt, mờ
mắt va mất vi giac.
Vê chân đoán: cho đến hiên nay, chưa có xét nghiêm nhanh vê nhiễm amip ăn
não. Nhưng cac nha nghiên cứu đang xây dựng quy trinh phat triển cac kỹ thuât
chân đoan nhanh nhất. Có thể mất hang tuân để xac đinh amip cho đến khi có
cac xét nghiêm như vây.
Vê điêu tri: chưa có phương phap điêu tri phu hợp, rõ rang. Mặc du đã có môt
sô loai thuôc diêt amip N. fowleri trong ông nghiêm. Nhưng ngay cả khi được
điêu tri bằng những loai thuôc nay, cũng chưa điêu tri thanh công được môt
trường hợp nao trên cac bênh nhân bi nhiễm loai amip Naegleria fowleri.
3.1.3. Toxoplasma sp.
Biểu hiên bênh do Toxoplasma spp. thay đổi thuy thuôc giai đoan cấp va
man tinh. Trong đó, giai đoan cấp tinh đi qua nhanh. Sau khi tiếp xúc với mâm
bênh, cơ thể bắt đâu sinh ra khang thể để chông lai KST. Lúc nay, dưới tac dụng
cua khang thể, KST giảm tôc đô sinh sản, chui vao tế bao va chuyển dang bao
nang, khởi đâu cho giai đoan man tinh. Bao nang được bao bọc bởi môt mang
do chinh KST tao ra. Bao nang có thể tồn tai rất lâu ma không có biểu hiên cua
bênh va có thể tai phat bênh khi vât chu bi suy giảm miễn dich. Bênh do
Toxoplasma spp. được chia ra lam hai thể la thể mắc phải va thể bâm sinh.
Bệnh do Toxoplasma spp. mắc phải la bi nhiễm sau khi sinh ra, thường
vao khoảng từ 5 đến 25 tuổi. Đa sô bênh nhân không nhân thấy minh bi nhiễm
Toxoplasma spp. va giai đoan cấp bi bỏ qua, không được phat hiên. Bênh chỉ
phat hiên được tinh cờ bằng phản ứng huyết thanh dương tinh hoặc khi có tổn
thương ở mắt. Phân lớn cac trường hợp không xac đinh được thời điểm va
nguồn lây nhiễm, thời gian u bênh thường từ 1 - 3 tuân.
Thể bệnh bâm sinh la khi người me đang có thai bi nhiễm Toxoplasma spp.
ở giai đoan cấp, khi đó ky sinh trung đang di chuyển trong mau va trong la nhau,
thời gian ky sinh trung ở trong mau khoảng 20 ngay; Nguy cơ me truyên cho
thai nhi ở 3 thang đâu cua thai kỳ la 25% va ở 3 thang cuôi cua thai kỳ la 65%;
ngược lai, nếu tổn thương cang nặng trong lúc mang thai bi nhiễm cang sớm.
16
Hâu quả la đứa trẻ đẻ ra bi viêm não, mang não. Đây la ta thể bênh chu yếu,
nhưng hiếm gặp. Bênh nhi thường biểu hiên ngay khi sinh va tổn thương tương
ứng với thai nhi bi nhiễm từ đâu thai kỳ. Có 4 nhóm triêu chứng chinh:
- Hinh dang va thể tich cua sọ não: đâu to với não bi úng thuy bên ngoai.
- Cac triêu chứng thân kinh có thể gặp:
+ Đông kinh,
+ Tăng truơng lực cơ không đồng đêu hoặc giảm truơng lực cơ;
+ Phản xa bi rôi loan, tăng hoặc mất phản xa;
+ Rôi loan thân kinh thực vât: nuôt khó, thở không đêu...,
- Hóa vôi nôi sọ: rất đặc trưng, cac nôt tron riêng lẻ hoặc hợp thanh đam ở môt
hoặc vai thuy não, kèm theo hay không kèm dãn não thất.
- Dấu hiêu ở mắt:
+ Mắt nhỏ, mắt lé, rung mắt.
+ Nhất la viêm võng mac sắc tô, rất đặc trưng, phat hiên khi soi đay
mắt. Tổn thương ở môt bên hoặc hai bên, đang tiến triển hoặc đã thanh seo.
Bênh diễn tiến xấu, thường đưa đến tư vong trong những tuân đâu hoặc
thang đâu cua sự sông đứa trẻ. Nếu không, bênh chuyển thanh thể man tinh, trẻ
châm phat triển tâm thân, vân đông.
Do bênh thường xảy ra không có biểu hiên rõ rang, có thể nhâm với môt
sô bênh ly nôi khoa khac, nên chân đoan không thể dựa trên cac triêu chứng lâm
sang. Hơn nữa, Toxoplasma spp. gây tổn thương ở nhiêu cơ quan khac nhau va
trên cac đôi tượng khac nhau, nên phương phap chân đoan cũng phải thich hợp
cho từng trường hợp. Cụ thể có trên 5 thể bênh Toxoplasma spp.:
- Bênh mắc phải: Tinh trang miễn dich binh thường, mắc bênh trong lúc mang
thai, chân đoan dựa vao phương phap huyết thanh miễn dich cổ điển;
- Thai nhi con trong tư cung bi nhiễm: chân đoan bằng siêu âm, xét nghiêm
nước ôi va mau thai nhi;
- Trẻ sơ sinh từ người me bi nhiễm trong lúc có thai: chân đoan dựa trên lâm
sang, cân lâm sang, chu yếu cac xét nghiêm miễn dich;
- Bênh nhân bi HIV/AIDS có tổn thương ở não, chân đoan dựa trên hinh ảnh
chụp cắt lớp vi tinh (CT scanner) hay chụp công hưởng từ (MRI);
- Bênh Toxoplasma spp. ở mắt, chân đoan dựa vao kham mắt va chọc do lấy
dich tiên phong.
Các phương pháp va kỹ thuật chân đoán
- Phat hiên KST trong mẫu bênh phâm. Phương phap tim trực tiếp rất khó thấy
được KST, nên thường phải bổ sung thêm cac phương phap gian tiếp khac
như cấy truyên vao thuôc hoặc nuôi cấy trên tế bao;
- Kỹ thuât chân đoan miễn dich: thường được dung miễn dich huỳnh quang,
miễn dich hấp phụ men. Có thể tim khang thể IgA, IgM va IgG;
- Phân lâp KST: tiêm truyên cho đông vât hoặc nuôi cấy tế bao: Tiêm bênh
phâm vao mang bụng chuôt la môt phương phap chân đoan rất nhay, nhưng
phải đợi từ 3 - 6 tuân mới có kết quả. Cấy trên tế bao kém nhay hơn nhưng
cho kết quả nhanh hơn, khoảng 10 ngay;
17
- Giải phâu bênh ly có ich, đặc biêt sinh thiết hoặc não ở bênh nhân bi
HIV/AIDS, nhưng cân dung phương phap nhuôm hóa mô miễn dich tế bao;
- Thư nghiêm phản ứng bi hiên nay it được ap dụng vi đô chinh xac va nguy
cơ xâm lấn;
- Chụp não bằng cắt lớp vi tinh ở bênh nhân bi bênh bâm sinh hoặc HIV/AIDS;
- Điêu tri thư để khẳng đinh chân đoan ở những người bênh suy giảm miễn
dich.
Nguyên tắc điêu tri
- Trên người khỏe manh va không mang thai: hâu hết mọi người có thể hồi
phục khi bi nhiễm trung T. gondii ma không cân điêu tri. Trong trường hợp
có triêu chứng có thể điêu tri bằng thuôc phôi hợp như pyrimethamine/
sulfadiazine, kết hợp với folinic acid;
- Phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh va trẻ em nhỏ: cac phụ nữ mang thai, trẻ em
nhỏ, trẻ sơ sinh có thể được điêu tri cho du KST có thể không bi loai trừ
hoan toan. KST có thể tồn tai trong cac tế bao mô trong pha không con hoat
đông, có thể vi tri ky sinh cua nó trong cơ thể khiến cho thuôc khó tiếp cân
va loai bỏ hoan toan KST;
- Nhiễm T. gondii tai mắt, đôi khi phải được kê đơn thuôc điêu tri thể bênh
hoat đông bởi cac nha nhãn khoa. Viêc dung thuôc va chỉ đinh thuôc lê thuôc
vao kich cỡ cua tổn thương trong mắt, vi tri va đặc điểm tổn thương (pha cấp,
khac với pha man tinh không tiến triển);
- Người có hê thông miễn dich suy giảm, cân điêu tri cho đến khi họ có cải
thiên tinh trang bênh. Đôi với cac bênh nhân HIV/AIDS, dung thuôc tiếp tục
va để cho bênh nhân nghỉ ngơi cho đến khi nao họ đã cải thiên tinh trang tôt
hơn.
Thuốc điêu tri
- Rovamycine® (spiramycine)
- Fansidar® (Pyrimethamine/ Sulfadoxine) la môt thuôc dung điêu tri sôt rét
nhưng hiên tai do tinh hinh khang thuôc lan rông, nên đã rút thuôc nay ra khỏi
danh sach thuôc sôt rét thiết yếu ở cac quôc gia;
- Malocide® (pyrimethamine + sulfadiazine)
3.1.4. Trypanosoma gambiense va Trypanosoma rhodesiense
Giai đoan đâu cua bênh, được biết la giai đoan mau - bach huyết
(haemolymphatic phase), theo thứ tự la sôt, nhức đâu, đau khớp, ngứa. Giai
đoan thứ hai gọi la pha thân kinh, bắt đâu khi ky sinh trung đi qua hang rao mau
não va xâm nhâp vao hê thân kinh trung ương. Khi đó triêu chứng bênh xuất
hiên, lú lẫn, rôi loan cảm giac va phôi hợp đông tac yếu. Cac rôi loan khac la rôi
loan chu kỳ sinh học giấc ngu va do điêu nay, nên bênh có tên la “bênh ngu”
cũng la đặc điểm quan trọng cua giai đoan thứ hai cua bênh. Nếu không điêu tri,
bênh ngu có thể tư vong.
Người bi nhiễm T. brucei sau khi bi ruồi đôt, thường sau khi đôt, cơ thể
hinh thanh cac sân vết loét ở da vung bi đôt. Tiếp đó, cac trypomastigote đi vao
trong mau va trưởng thanh ở trong hê tuân hoan va hê bach huyết, gây nên tinh
18
trang khó chiu, sôt từng cơn, ban đỏ va suy nhược. Cuôi cung, ky sinh trung
xâm nhâp vao hê thân kinh trung ương, lam thay đổi hanh vi va xuất hiên triêu
chứng thân kinh như viêm não, hôn mê va tư vong có thể xảy ra.
Ky sinh trung thoat khỏi cơ chế bảo vê cua vât chu nhờ vao sự thay đổi
khang nguyên vôn có cua chúng rất lớn va cac khang nguyên nay nằm trên bê
mặt cua KST, glycoprotein được biết như glycoprotein bê mặt biến thể (variant
surface glycoprotein_VSG). Sự lãng tranh với cac đap ứng miễn dich dich thể
cua vât chu, góp phân vao đôc lực cua ky sinh trung. Trong thời gian sôt, ky
sinh trung nằm trong mau, hâu hết cac thay đổi vê mặt bênh học xảy ra trong
cac hê va cơ quan như huyết học, bach huyết,tim mach va thân kinh trung ương.
Điêu nay dẫn đến cac phản ứng qua trung gian miễn dich chông lai cac khang
nguyên nằm trên bê mặt cua hồng câu, mô tim, mô não, hâu quả dẫn đến thiếu
mau tan mau, viêm toan bô tim va viêm não mang não.
Môt phản ứng qua mẫn gây nên cac vấn đê vê da như may đay dai dẳng,
ngứa, phu mặt, tăng bach câu lymphocyte trong lach va hach lympho bi nhiễm
KST, dẫn đến qua trinh xơ hóa nhưng hiếm khi gặp trên lâm sang tinh trang gan
lach to. Cac bach câu mono, đai thực bao va bao tương thâm nhiễm vao mach
mau, gây viêm nôi mac đông mach, tăng tinh thấm thanh mach.
Hê tiêu hóa cũng bi ảnh hưởng, tăng sản cac tế bao Kupffer ở trong gan,
dọc theo tĩnh mach cưa có thâm nhiễm va giang hóa hoặc thoai hóa mỡ. Gan to
hiếm gặp, đôi với bênh do ky sinh trung nay ở Đông Phi, viêm toan bô tim bi
ảnh hưởng nặng, tất cả lớp tế bao cơ tim đêu bi thâm nhiễm lan rông va xơ hóa.
Rôi loan nhip tim hoặc suy tim có thể dẫn đến tư vong trước khi có biến chứng
liên quan đến hê thân kinh trung ương. Khi tac đông đến thân kinh trung ương,
thâm nhiễm quanh mach mau vao tân mô kẻ não va tuy sông, dẫn đến bênh ly
viêm não mang não với biểu hiên phu, xuất huyết va tổn thương mô hat.
Diễn tiến bệnh qua hai giai đoạn với các biểu hiện khác nhau
- Giai đoan 1 (sớm, hoặc gọi la giai đoan mau - bach huyết)
+ Cac săng hay vết loét tai chỗ trên da, không đau, xuất hiên khoảng 5 - 15
ngay sau khi bi đôt, nhưng sau đó tự thoai lui tự phat sau vai tuân (dấu hiêu
nay it gặp hơn khi nhiễm loai T. brucei gambiense);
+ Sôt từng cơn (song không đap ứng với thuôc sôt rét), toan thân khó chiu, đau
cơ, đau khớp va nhức đâu, thường 3 tuân sau khi bi đôt;
+ Xuất hiên bênh ly hach lympho toan thân hoặc môt vung nao đó (hach sau cổ)
hay con gọi la dấu hiêu Winterbottom, đây la đặc trưng cho bênh ly cua bênh
Trypanosoma spp. châu Phi T. brucei gambiense hay bênh ngu;
+ Phu mặt chỉ gặp trên môt sô nhỏ bênh nhân;
+ Nổi may đay thoang qua, ban đỏ, ban dang vết trên da xuất hiên sau 6 - 8
tuân kể từ khi khởi bênh;
+ Hinh ảnh viêm phu có tinh chất đau, nhat mau ở trung tâm, nhanh mờ, hinh
vanh khuyên, có cac vết ban đỏ phu nê trên thân minh (dấu “trypanids”).
- Giai đoan 2 (muôn, hoặc la giai đoan tổn thương thân kinh)
+ Nhức đâu dai dẳng (không đap ứng với thuôc giảm đau);

19
+ Rôi loan nhip sinh học, giấc ngu: ngu ga hoặc buồn ngu ban ngay nhưng lai
mất ngu ban đêm;
+ Thay đổi hanh vi, ngữ điêu va điêu bô nhúng nhảy trên môt sô bênh nhân, có
thể trâm cảm;
+ Chan ăn, sút cân va hôi chứng suy mon;
+ Cơn đông kinh trên trẻ em thường thấy, nhưng hiếm gặp trên người lớn.
Xét nghiệm cận lâm sang
Kham thực thể có thể cho cac triêu chứng cua bênh ly trên vung da niêm
mac, hay viêm não, mang não cua hê thân kinh trung ương. Cac xét nghiêm cân
lâm sang bao gồm:
Giai đoạn viêm nao mang nao:
- Dich não tuy có ap lực tăng, albumine tăng, đường giảm, bach câu tăng, tế
bao Mott tăng;
- Nếu tỷ lê IgM cao hơn 10% so với tổng protein trong dich não tuy thi có thể
xac đinh nhiễm Trypanosoma sp. Xét nghiêm dich não tuy rất cân thiết để
theo dõi diễn biến cua bênh sau điêu tri;
- Điên não đồ (EEG) cho thấty nhip đô bi rôi loan nhiêu;
- Chụp X - quang, CT scanner hay MRI sọ não có thể nhin thấy vung não thất
phinh to.
Tim ký sinh trùng trong bệnh phâm
- Mau: soi tươi hoặc sau khi nhuôm bằng Giemsa hoặc sau khi lam phong phú
bằng ly tâm;
- Dich não tuy, dich chọc do hach, tuy xương đem soi tươi, hoặc nhuôm;
- Cấy bênh phâm vao môi trường NNN (Nicolle, McNeal, Nevy) hoặc tiêm
truyên vao đông vât (chuôt) nếu soi tươi không tim thấy ky sinh trung;
- Chân đoan huyết thanh miễn dich, tim khang thể trong mau hay dich não tuy,
cũng có thể phat hiên được bênh sớm va theo dõi được qua trinh điêu tri.
- Nồng đô albumine va globuline;
- Chọc sinh thiết, xét nghiêm hach lympho.
Hâu hết cac thư nghiêm khang nguyên va khang thể không giúp ich gi
nhiêu cho chân đoan vi chúng không thể phân biêt giữa tinh trang nhiễm hiên tai
va trong qua khứ. Song, nồng đô khang thể IgM đặc hiêu trong dich não tuy có
thể giúp cho chân đoan.
Thuốc điêu tri
Chân đoan phải lam cang sớm cang tôt, trước khi giai đoan thân kinh xảy
ra để tranh cac biến chứng phức tap, khó khăn cho qua trinh điêu tri. Giai đoan
đâu tiên kéo dai, không triêu chứng cua bênh ngu do T.b. gambiense la môt
trong những yếu tô đoi hỏi sư dụng phương phap sang lọc quân thể nguy cơ môt
cach thấu đao, nhằm xac đinh cac bênh nhân ở giai đoan sớm va giảm tinh trang
lan truyên. Sang lọc thấu đao cac quân thể phơi nhiễm đoi hỏi môt sự đâu tư lớn
vê cả nhân lực lẫn vât lực. Tai châu Phi, cac nguồn lực như thế thường han chế,
đặc biêt vung sâu vung xa - nơi ma bênh hay gặp nhất. Hâu quả, cac ca nhân
nhiễm bênh có thể chết trước khi họ có cơ may chân đoan va điêu tri.

20
 Phương cach điêu tri tuy thuôc vao giai đoan cua bênh. Cac thuôc sư
dụng trong giai đoan đâu cua bênh it đôc, dễ dang chỉ đinh va hiêu quả tôt hơn.
Xac đinh bênh cang sớm, triển vọng khỏi bênh hay chữa khỏi sẽ cao. Thanh
công điêu tri trong giai đoan 2 lê thuôc vao môt thuôc ma loai thuôc nay phải đi
xuyên qua hang rao mach mau não để đến tac đông trên KST. Cac thuôc như thế
rất đôc va khó chỉ đinh nên phải cân nhắc. Bôn loai thuôc đã được đăng ky để
điêu tri bênh ngu va cấp tự do miễn phi đến cac quôc gia có lưu hanh bênh
thông qua cac đôi tac cua Tổ chức Y tế thế giới với hãng dược phâm Sanofi-
Aventis (pentamidine, melarsoprol, eflornithine) va hãng Bayer AG (suramin).
- Điêu tri giai đoạn 1:
+ Pentamidine: loai thuôc được kham pha ra năm 1941, dung để điêu tri giai
đoan đâu cua bênh ngu do T.b. gambiense. Mặc du có môt sô tac dụng phụ
không mong muôn, thuôc dung nap tôt;
+ Suramin: phat minh ra năm 1921, dung điêu tri giai đoan 1 cua bênh do T.b.
rhodesiense. Thuôc cho thấy môt sô tac dụng phụ trên đường tiết niêu va cac
phản ứng di ứng.
- Điêu tri giai đoạn 2:
- Melarsoprol: phat minh ra năm 1949, thuôc được dung cho cả hai thể nhiễm
trung. Thuôc chiết xuất từ arsenic va có nhiêu tac dụng phụ. Nghiêm trọng
nhất la bênh ly não do phản ứng, trong đó tỷ lê tư vong đến 3 - 10%. Có tinh
trang khang thuôc gia tăng được ghi nhân tai môt sô điểm theo dõi, đặc biêt
tai Trung Phi;
- Eflornithine: phân tư nay it đôc hơn melarsoprol, thuôc được đăng ky năm
1990. Thuôc chỉ có hiêu quả chông lai T.b. gambiense. Đây la môt thuôc
thay thế cho thuôc melarsoprol. Liêu trinh rất chi ly va khó ap dụng trong xư
ly va điêu tri.

3.1.5. Plasmodium falciparum

Trong bai sôt rét ac tinh thể não va thể đa phu tang

3.2. Lâm sang, chân đoán va điêu tri một số loai giun sán gây bệnh ơ hệ
thần kinh trung ương
3.2.1. Angiostrongylus cantonensis (giun lươn nao)
Ở người, giun vao não va gây viêm mang não tăng bach câu ai toan với
cac triêu chứng sôt, đau đâu dữ dôi, kèm nôn va buồn nôn, cứng gay, co giât,
liêt nhe, song thi, hoặc lac mắt la cac triêu chứng thường gặp. Giun không chỉ
xuất hiên trong dich não tuy ma có thể có ở trong tiên phong hay thuy tinh thể
cua mắt va có thể ở trong đông mach phổi. Đặc biêt bach câu ai toan tăng cao
trong mau ngoai vi va trong dich não tuy.
Nhiễm giun lươn não liên qua đến ôc sên va vât chứa ấu trung va gieo rắc
ấu trung trong đất, rau, cây cảnh va người nhiễm do ăn phải ấu trung.

21
Chân đoán
Lâm sang la môt hôi chứng viêm mang não, có thể điển hinh hoặc không
điển hinh.
Cân xét nghiêm công thức bach câu sẽ có tăng bach câu ai toan, có trường
hợp bach câu ai toan tăng tới 80-90%. Chân đoan xac đinh bằng miễn dich chân
đoan ELISA (huyết thanh hay nước não tuy). Cân lưu y nhiêu trường hợp chân
đoan nhâm với lao mang não.
Điêu tri
Sư dụng nhóm benzimidazol (albendazol hay mebendazol) 15-20 mg/kg x
10 ngay liên tục.
Hoặc thiabendazol 50 mg/kg/ngay x 2 ngay, không dung cho trẻ dưới 14 kg.
3.2.2. Toxocara spp. (giun đua cho/meo)
Trong qua trinh di chuyển cua ấu trung đến nhiêu cơ quan trong cơ thể con
người, chúng có thể dừng lai ở cơ quan nao đó va tao kén chứa ấu trung va tao u
hat, lam tăng bach câu ai toan, trong đó đang chú y la não va mắt gây triêu
chứng hiểm nghèo dễ nhâm với bênh khac. Ấu trung giun đũa chó/mèo có thể
ky sinh va tao ổ tổn thương ở gan, tim, phổi, thân, não, mắt, cơ lam rôi loan
chức năng cua cac cơ quan bi ky sinh va gây rôi loan toan thân.
Chân đoán
Biểu hiên triêu chứng lâm sang cua bênh ấu trung giun đũa chó phụ thuôc
rất nhiêu vao sô lượng va vi tri ky sinh tai cac cơ quan bi nhiễm ấu trung đôi với
con người. Có thể không có triêu chứng nếu nhiễm trung nhe hay vi tri ky sinh
la nơi không có rôi loan chức năng. Thường ấu trung có thể di chuyển tới gan,
phổi, tim, não, mắt, mô dưới da va có thể gây ra hôi chứng tăng bach câu ai toan,
sôt kéo dai hay sôt thất thường, gan to, viêm phế quản thể hen, viêm phổi, viêm
cơ tim, đông kinh, co giât hoặc tri trê tri tuê, viêm võng mac, viêm kết mac,
viêm mang bồ đao, viêm nhãn câu, có khi xuất huyết giảm tiểu câu, đặc biêt ở
da thường gây nổi dat đỏ, may đay, sân ngứa....
Chân đoán cận lâm sang
- Huyết thanh miễn dich ELISA (+) la chân đoan chu yếu.
- Công thức mau toan phân thường có bach câu ai toan trong mau tăng > 8%
(hoặc tri sô tuyêt đôi > 500 tế bao/µl mau).
- Tôc đô mau lắng có thể tăng, CRP tăng do phản ứng viêm, IgE thường tăng.
- Sinh thiết tổ chức mô, xac đinh mô bênh học va tim ấu trung giun
- Chụp X-quang phổi thẳng có thể có hinh ảnh tổn thương nhu mô phổi, cac vết
thâm nhiễm phổi hay hinh ảnh ấu trung di chuyển nghi ngờ;
- Siêu âm ổ bụng có thể phat hiên tổn thương cac tang trong ổ bụng hoặc phân
mêm dưới da-mô mêm. Cac tổn thương ở tang dưới dang nôt < 3cm, giảm âm
không đồng nhất, có thể có cac chấm tăng âm không kèm bóng cản bên trong,
tổn thương bờ kha đêu, ranh giới rõ, không tăng sinh mach, có vỏ xơ mảnh xung
quanh. Dưới da la cac tổn thương thâm nhiễm, có thể khu trú tuy giai đoan.
- Chụp cắt lớp vi tinh (CT-scan) hay Chụp công hưởng từ (MRI) có hinh ảnh
tổn thương.
- Soi đay mắt có thể phat hiên ấu trung.
22
Điêu tri
Sư dụng môt trong 3 phac đồ:
- Phac đồ 1: Albendazole 400mg liêu 15 mg/kg/ ngay x 14-21 ngay.
- Phac đồ 2: Thiabendazole 500mg, liêu dung theo cân nặng:
13,6-22,6kg dung 250mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
22,6-34,0kg dung 500mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
30,4-45,0kg dung 750mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
45,0-56,0kg dung 1.000mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
56,0-68,0kg dung 1.250mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
Từ 68kg trở lên dung 1.500mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
- Phac đồ 3: Ivermectin 3mg/6mg, 5 tuổi trở lên dung liêu 0,2mg/kg/ngay x 1-2
ngay, uông xa bữa ăn 2 giờ.
3.2.3. Gnathostoma spp. (giun đầu gai)
Trong cơ thể người, ấu trung Gnathostoma ky sinh dưới da hoặc nôi tang,
chúng có thể di chuyển nhiêu vi tri khac nhau. Cac vi tri có thể gặp như dưới da
va mô mêm, ở hê thân kinh, gan, phổi, mắt, tai, mũi... tai đó chúng gây tổn
thương dang u gây nhức, ngứa, phu nê.
Chân đoán
Chân đoan lâm sang không có triêu chứng đặc hiêu. Chân đoan xac đinh
bằng sinh thiết cac u do giun gây nên, hoặc sư dụng phương phap miễn dich học
chân đoan, thường dung kỹ thuât ELISA.
Điêu tri
Sư dụng môt trong 3 phac đồ:
- Phac đồ 1: Albendazole 400mg liêu 15 mg/kg/ ngay x 21 ngay.
- Phac đồ 2: Thiabendazole 500mg, liêu dung theo cân nặng:
13,6-22,6kg dung 250mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
22,6-34,0kg dung 500mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
30,4-45,0kg dung 750mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
45,0-56,0kg dung 1.000mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
56,0-68,0kg dung 1.250mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
Từ 68kg trở lên dung 1.500mg x 2 lân/ngay x 2-7 ngay
- Phac đồ 3: Ivermectin 3mg/6mg, 5 tuổi trở lên dung liêu 0,2mg/kg/ngay x 1-2
ngay, uông xa bữa ăn 2 giờ.
3.2.4. Taenia solium (sán dây lơn)
Tuy từng vi tri ấu trung san lợn cư trú ma có tổn thương va biểu hiên lâm
sang khac nhau.
Thể bệnh âu trùng sán lơn dưới da, bắp cơ
Biểu hiên la những nang nhỏ (kén) sờ thấy dưới da hoặc lân sâu trong cơ.
Nang thường to bằng hat đâu/lac, không đau, di đông, bóp chặt có hiên tượng
căng phồng cua môt túi nước. Nói chung bênh nhân không thấy có triêu chứng
gi đặc biêt ma do bênh nhân sờ thấy, tuy nhiên trong cac trường hợp nhiêu kén
bênh nhân có thể cảm thấy mỏi, hoặc có hiên tượng giât cơ.
23
 Cac cơ hay có nang sớm la cơ hoanh, cơ lưỡi, cơ Delta, hai chi trên, rải rac
vung ngực bụng, lưng. Cac nang ấu trung san lợn không đôi xứng hai bên, ở chi
dưới thường it hơn chi trên. Có thể gặp dưới da đâu, vung mặt, vung gay.

Hinh 3.1. Hinh ảnh nang ấu trung san lợn dưới da, cơ va ở não

Thể bệnh âu trùng sán lơn ơ cơ quan khác

- Mắt: nang san có thể ở trong ổ mắt gây lồi nhãn câu lam lêch trục nhãn
câu bênh nhân có thể bi lac, nhin đôi. Nang san có thể ở trong nhãn câu, bênh
nhân có thể thấy xuất hiên mờ mờ, va lúc kham có thể thấy ấu trung san lợn di
chuyển trong nhãn câu. Đặc biêt quan trọng la ấu trung san lợn có thể ky sinh
lam bong võng mac, đĩa thi giac lam thi lực giảm nhiêu có thể gây ra mu mắt.
- Ở tim: tuy theo ấu trung san lợn ky sinh, thường ấu trung san lợn ky
sinh trong cơ tim dẫn tới gây rôi loan nhip tim. ấu trung san lợn ky sinh trong
tim có thể ảnh hưởng tới van tim, tiến tới suy tim (tuy nhiên tỉ lê rất thấp).
Thể bệnh âu trùng sán lơn ơ nao
Não la vi tri thường gặp nhất ma ấu trung san lợn cư trú trong hê thân kinh
trung ương. Nghiên cứu cua Georges. F, Chi-sbing Z. va công sự (1982) cho
thấy 60-96% cac trường hợp có ấu trung san lợn ky sinh ở não.
Do bi ky sinh ở não ấu trung san lợn gây ra cac tổn thương tổ chức thân
kinh. Tuy theo giai đoan phat triển cua kén san ma mức đô biểu hiên triêu
chứng thân kinh khac nhau. Cac biểu hiên thường gặp: nhức đâu 48,4%, đông
kinh 6,2%, rôi loan tâm thân 5,2%, rôi loan thi giac 15,6%, suy nhược cơ thể,
giảm tri nhớ 28,1%, co giât cơ 34,3% (Pham Hoang Thế, Pham Tri Tuê; 1985).
Triêu chứng rất đang chú y cho bênh nhân ấu trung san lợn não la nhức
đâu, kèm theo hiên tượng giât cơ. Nặng thêm xuất hiên đông kinh, mất tri nhớ.
Với phương phap chân đoan bằng chụp cắt lớp sọ não (computer
tomography), Nguyễn Văn Đăng va Ngô Đăng Thục chia lam 4 giai đoan tiến
triển như sau:
- Giai đoan nang (vesicular stage).
- Giai đoan nang keo (colloidal vesicular stage).
- Giai đoan nôt hat (graneolar nodular stage).
- Giai đoan nôt vôi (nodular calcified stage).
24
Chân đoán lâm sang
Tuy thuôc vi tri ky sinh cua ấu trung ma gây cac triêu chứng khac nhau.
Tai cơ vân, xuất hiên những nang dưới da kich thước từ 0,5-2 cm, di đông
dễ (cân phân biêt với hach) không ngứa, thường ở cơ bắp tay, chân hoặc cơ liên
sườn, cơ lưng, ngực...). Thường hay gây may giât cơ. Chân đoan xac đinh cân
sinh thiết tim đâu san (xem cân lâm sang).
Tai não, cũng tuy vi tri ma gây ra cac rôi loan chức năng khac nhau: đông
kinh, liêt, nói ngọng, rôi loan y thức, có những cơn nhức đâu dữ dôi...
Tai mắt, thể nay gây cac triêu chứng chèn ép sau nhãn câu như tăng nhãn
ap, giảm thi lực song thi... Nhiêu vi tri được thông bao ở mắt như: hôc mắt xung
quanh nhãn câu (Sekhar va CS); ở mi mắt, kết mac, giac mac (triêu chứng
thường la nhin mờ, chảy nước mắt); ở dich kinh, võng mac gây giảm thi lực, mu
mắt (Chung va CS); ở dây thân kinh thi giac gây viêm dây thân kinh nay.
Các chân đoán cận lâm sang
Sinh thiết lấy cac nôt dưới da hoặc trong cơ bóc tach soi dưới kinh lúp
hoặc kinh hiển vi ở đô phóng đai thấp. Nếu có ấu trung san lợn thi chúng ta thấy
ngoai lớp vỏ bọc đến dich va có nhân trong nhân bao gồm đâu san. Chúng ta
thấy 1 vong cac móc xếp thanh 2 hang va xung quanh có 4 hấp khâu. Đây la
tiêu chuân chân đoan vang.
Chụp cắt lớp vi tinh não CT scan, nang san la những hinh tron, rõ, giảm đô
đâm, không cản quang, kich thước 3-5-0 mm, có thể thấy điểm sang mờ lêch
tâm, đó la đâu san, rải rac có nôt vôi hóa với hinh ảnh đồng nhất cản quang rõ.
Chụp công hưởng từ MRI sẽ thấy rõ hơn khi chụp CT scaner.
Phat hiên khang thể va khang nguyên trong mau/nước não tuy bằng kỹ
thuât chân đoan huyết thanh học (ELISA).
Những trường hợp nhức sau nhãn câu, tăng nhãn ap, giảm thi lực nếu nghi
ngờ san ở mắt, cân soi đay mắt để xac đinh bênh.
Bach câu ai toan có thể tăng trong mau ngoai vi hay trong nước não tuy.
Dấu hiêu nay tuy không đặc hiêu nhưng rất có lợi trong đinh hướng chân đoan.
Các chân đoán hỗ trơ
- Chân đoan dich tễ chỉ la hỗ trợ nhưng đôi khi rất quan trọng, giúp cho
người thây thuôc có đinh hướng để chỉ đinh cac chân đoan đặc hiêu hơn.
- Xét nghiêm ELISA nước não tuy.
- Điên não đồ (EFG).
Điêu tri
Thuôc được sư dụng điêu tri ấu trung san lợn hiên nay gồm praziquantel va
albendazol. Có thể dung môt trong cac phac đồ sau:
- Praziquantel 15 mg/kg/lân x 2 lân/ngay x 14 ngay, uông sau ăn.
- Hoặc albendazol 7,5 mg/kg/lân x 2 lân/ngay x 20 ngay, uông sau ăn.
Trước khi dung phac đồ nay, cân tây san trưởng thanh bằng praziquantel liêu
duy nhất 10-15 mg/kg ngay đâu tiên.
- Hoặc praziquantel 15 mg/kg/lân x 2 lân/ngay x 14 ngay, uông sau ăn phôi
hợp albendazol 7,5 mg/kg/lân x 2 lân/ngay x 14 ngay .

25
3.2.5. Echinoccocus spp. (sán dây cho)
Bênh san dây chó (echinococcosis) gặp ở nhiêu nơi trên thế giới như
Australia, Tasmania, New Zealand, Nam Phi, Bắc Phi, Nam Mỹ, châu Âu va
châu Á. Tai châu Á, bênh phân bô ở Nhât Bản, Han Quôc, Trung Quôc, Thai
Lan, Mông Cổ, Indonesia, Bangladesh, Nepal va Ấn Đô. Trong hôi nghi cac
chuyên gia vê ky sinh trung truyên qua thực ăn do WHO va FAO tổ chức tai
Italia năm 2012, bênh san dây chó echinococcosis được xếp hang thứ 2 ưu tiên
phong chông sau bênh san dây lợn.
Tai Viêt Nam, đã có môt sô ca bênh nghi ngờ nhưng chỉ đến năm 2013
mới xac đinh 2 trường hợp (môt ở Ngọc Lac, Thanh Hóa 42 tuổi va môt ở Phu
Yên, Sơn La 48 tuổi) nhiễm bênh san dây chó Echinococcus ortleppi ở phổi với
chân đoan “vang” la đã thu thâp được ấu trung san từ nang va đã được thâm
đinh bằng sinh học phân tư (Nguyễn Văn Đê, 2013, 2015) va năm 2015 phat
hiên thêm 1 bênh nhân tai Thuân Thanh, Bắc Ninh 12 tuổi.
Ấu trung ky sinh ở phu tang khac nhau tao những bọc nước lớn chứa
nhiêu ấu trung san, cac bọc nước nay thường ở gan (65%), ở phổi (25%) va ở
môt sô cơ quan khac như lach, thân, tim, xương, não, mắt. Khi bọc nước vỡ,
giải phóng cac đâu san va cac đâu san nay bam vao phu tang khac tao nên bọc
nước mới.

Hinh 3.2. Hinh ảnh nang nước trong phổi trên X – quang phổi
Bênh nhân Viêt Nam 2013 (NVĐê)

Chân đoán va điêu tri

Chân đoan chu yếu bằng hinh ảnh siêu âm hoặc CT scan gan la nang nước
lớn, có vỏ mỏng va có thể có vach ngăn kết hợp chọc do tim ấu trung. Ngoai ra,
có thể dung chân đoan miễn dich học bằng test ELISA. Điêu tri chu yếu ngoai
khoa, cân kết hợp nôi khoa bằng albendazole để diêt những đâu san con sót lai.

26
3.3. Lâm sang, chân đoán va điêu tri một số loai vi nâm gây bệnh ơ hệ thần
kinh trung ương
3.3.1. Cryptococcus neoformans
Bênh do Cryptococcus thường biểu hiên trên lâm sang dưới dang viêm
mang não. Cơ chế nấm xâm nhâp hê thông thân kinh trung ương (CNS) có thể
do sự di chuyển trực tiếp cua tế bao nấm qua lớp nôi mô hoặc nấm được vân
chuyển bên trong đai thực bao.
Đôc lực cua Cryptococcus bao gồm sự hinh thanh bao polysaccharide,
khả năng tao ra hắc tô va sự hinh thanh cua cac enzym (vi dụ, phospholipase va
urease). Bao ngoai cua nấm có khả năng chông lai qua trinh thực bao, ảnh
hưởng chức năng miễn dich cua vât chu, sự giải phóng môt lượng lớn khang
nguyên polysaccharide vao cac mô lam ảnh hưởng đến cac phản ứng miễn dich
tai chỗ. Nhiễm Cryptococcus có thể gây ra it hoặc không có phản ứng viêm.
Trong thực hanh lâm sang, khang nguyên bao polysaccharide la môt chỉ thi
chân đoan nhiễm Cryptococcus.
C.neoformans chu yếu gây bênh ở những người suy giảm miễn dich, tổn
thương hay gặp ở hê thân kinh. C.neoformans la nguyên nhân phổ biến nhất cua
viêm mang não do nấm. Có thể do thân kinh trung ương giau cac chất
diphenolic, giúp nấm tổng hợp melanin. Nhiễm trung da thứ phat xuất hiên ở
15% bênh nhân bênh hê thông va thường la dấu hiêu tiên lượng xấu.
Cac biểu hiên lâm sang cua bênh phụ thuôc vi tri tổn thương. Cac tổn
thương chu yếu gồm viêm mang não, viêm phổi, tổn thương da; trên thực tế,
bênh cryptococcus có thể gặp ở bất kỳ mô hoặc cơ quan nao.
-Viêm mang não: la thể hay gặp nhất, chiếm tới 85% tổng sô ca bênh. Thường
biểu hiên với cac triêu chứng đau đâu, sôt, hôn mê, giảm cảm giac, giảm tri nhớ,
giảm thi lực, tổn thương thân kinh khu trú. Thường triêu chứng diễn biến không
cấp tinh bằng viêm mang não do vi khuân, va có thể không có cac triêu chứng
kich thich mang não điển hinh. Môt sô trường hợp có thể mất thi lực đôt ngôt.
- U nấm (cryptococcoma): hiếm gặp, cac tổn thương giả u rắn, khu trú, thường ở
ban câu đai não, tiểu não, tuy sông. Triêu chứng giông khôi dưới mang cứng lan
toả, đau đâu, ngu ga lơ mơ, buồn nôn, nôn, thay đổi tinh thân, nói lắp, nhin đôi,
rôi loan vân đông, hôn mê, liêt.
- Nhiễm nấm ở phổi: Môt sô người có thể có C. neoformans ở đường hô hấp
không triêu chứng. Viêm phổi với biểu hiên ho, tăng tiết đờm va đau ngực. Hâu
hết trường hợp không có sôt. Nhiễm C. gattii có thể hinh thanh cac khôi u hat ở
phổi gọi la cryptococcomas. Tiến triển thường thâm lặng, nhiêu trường hợp xét
nghiêm phat hiên được sau khi nghe phat hiên tiếng bất thường ở phổi. Thể ở
phổi mãn lam tăng nguy cơ lan tran đến hê thân kinh trung ương.
Chân đoán
- Bênh phâm: dich não tuy, mô sinh thiết, đờm, dich rưa phế quản, mu, mau,
nước tiểu.
- Xét nghiêm trực tiếp: nhuôm mực tau tim nấm men có bao ngoai ở dich não
tuy. Với đờm va mu có thể cho KOH 10% trước khi cho mực Tau.
27
- Giải phẫu bênh: mô sinh thiết nhuôm PAS, GMS, H&E. Có thể phat hiên bao
ngoai bằng nhuôm mucicarmine hay alcian blue. Nhuôm Fontana-Masson phat
hiên melanin cua nấm.
Phat hiên nấm men có bao ở dich não tuỷ, mô sinh thiết, mau hoặc nước tiểu
được coi la có gia tri ngay cả khi không có triêu chứng. Tim thấy nấm trong
đờm được coi la có khả năng mắc bênh. Tất cả cac bênh nhân có xét nghiêm vi
thể dương tinh cân phải tim bênh lan tran.
- Nuôi cấy: trên những môi trường như Sabouraud's dextrose agar không có
cycloheximid.
Điêu tri: Bênh ở thân kinh trung ương
Ở bênh nhân không bi AIDS hoặc suy giảm miễn dich rõ rang, điêu tri tấn
công bằng Amphotericin B (0,5–1 mg / kg /ngay), có thể kết hợp flucytosine,
trong 6 – 10 tuân, hoặc Amphotericin B + flucytosine trong 2 tuân sau đó
chuyển sang fluconazole (400 mg / ngay) it nhất 10 tuân. Ở bênh nhân dung
thuôc ức chế miễn dich cân, duy tri fluconazole kéo dai để chông tai phat.
Ở bênh nhân nhiễm HIV: điêu tri gồm ba giai đoan tấn công, cung cô va
duy tri (induction, consolidation va maintenance (suppressive). Thuôc chu yếu
điêu tri giai đoan tấn công la amphotericin B va cac dang kết hợp lipid. Kết hợp
amphotericin B va flucytosine đã trở thanh liêu phap tiêu chuân điêu tri viêm
mang não, liêu trinh nay lam sach nấm trong dich não tuy ở những bênh nhân
không bi AIDS sau 2 tuân điêu tri, nhanh hơn amphotericin B đơn thuân,
amphotericin B kết hợp fluconazole, hoặc kết hợp cả ba thuôc. Khi không có
flucytosine, có thể kết hợp amphotericinB với fluconazole. Môt sô nghiên cứu
thấy kết hợp flucytosine va fluconazole tac dụng kém hơn so với phac đồ kết
hợp polyene, nhưng sự kết hợp nay la môt phac đồ thay thế khi chỉ có thể dung
liêu phap uông. Phac đồ kết hợp ba loai thuôc chưa cho thấy lợi ich hơn so với
kết hợp hai thuôc. Fluconazole có khả năng ngấm vao não tôt, tuy nhiên chỉ có
tac dụng kim nấm, không thich hợp điêu tri đơn đôc khi mât đô nấm cao trong
dich não tuy. Môt sô phac đồ la AmB (0,7–1mg / kg/ngay) kết hợp flucytosine
(100 mg / kg/ngay) trong 2 tuân, sau đó cung cô bằng fluconazole liêu cao (400
mg / ngay) trong it nhất 10 tuân, duy tri fluconazole liêu thấp (200 mg / ngay)
suôt đời. Fluconazole liêu cao hơn (400 – 800 mg / ngay) kết hợp với
flucytosine trong thời gian ngắn hơn (6–10 tuân) la môt lựa chọn thay thế trong
điêu tri cung cô. Khi sức đê khang cua bênh nhân phục hồi (CD4 trên 100 / µL
trong it nhất 3 thang), không thể phat hiên được tải lượng vi rút, phat hiên
khang nguyên Cryptococcus trong huyết thanh âm tinh hoặc hiêu gia thấp, có
thể ngừng điêu tri khang nấm sau 1 đến 2 năm.
3.3.2. Candida spp.
Bênh nấm hê thông tương đôi it gặp tuy nhiên tỷ lê mắc có xu hướng tăng
lên. Nhiễm nấm huyết do Candida chiếm tới 15% cac nhiễm trung huyết bênh
viên va Candida la căn nguyên phổ biến thứ 4 cua nhiễm trung huyết bênh viên.
Yếu tô nguy cơ hang đâu cua bênh nấm Candida hê thông la iatrogenic – yếu tô
liên quan đến chân đoan va điêu tri. Những tiến bô trong chăm sóc sức khỏe
như tri liêu bằng khang sinh phổ rông, điêu tri ung thư tich cực, sư dụng ức chế
28
miễn dich để duy tri ghép tang đã lam gia tăng sô lượng người có nguy cơ mắc
bênh Candida hê thông. Tỷ lê mắc Candida mau ở trẻ < 1 tuổi cao gấp 10 lân,
người > 65 tuổi cao gấp 5 lân đôi tượng khac.
Trước kia bênh chu yếu do C. albicans, hiên nay đang có sự gia tăng tỷ lê
bênh do cac loai không phải albicans. Thanh phân loai nấm gây bênh thay đổi
theo thời gian va vung đia ly, phụ thuôc nhiêu yếu tô khac nhau. Sư dụng rông
rãi fluconazole có liên quan tới giảm tỷ lê C. albicans (nhay với fluconazole) va
tăng tỷ lê cac loai không-albicans như C. glabrata, C. krusei (thường khang
fluconazole). Sư dụng catheter tĩnh mach va thiếu tuân thu vê sinh ban tay cua
nhân viên y tế lam gia tăng tỷ lê bênh do C. parapsilosis – loai nấm hay gặp
trên da cua người. Môi quan tâm lớn gân đây đã la sự xuất hiên cua C. auris;
loai khang tất cả cac loai thuôc khang nấm hiên có va tỷ lê tư vong rất cao.
Bênh nấm hê thông la bênh nhiễm nấm huyết va bênh lan tran
(disseminated candidiasis): có ba thể gồm nhiễm nấm huyết đơn thuân, nhiễm
nấm huyết kèm tổn thương cơ quan nôi tang va bênh ở cơ quan nôi tang nhưng
không kèm nhiễm nấm huyết. Nhóm có nguy cơ cao la những bênh nhân nằm
hồi sức tich cực dai ngay, đặt catheter, phẫu thuât bụng, giảm bach câu hat….
Bênh nhân thường có sôt kéo dai, không đap ứng với khang sinh. Tổn thương
thứ phat phổ biến nhất la ở mắt, da, thân, não, tim. Viêm thực quản thường la
hâu quả cua nhiễm nấm vung hâu họng. Nhiễm nấm ở khớp hoặc vết thương sâu
do nấm lan từ da. Bênh thân do nấm theo ông thông đường tiết niêu. Viêm phúc
mac khi va bênh ở cac cơ quan trong ổ bụng sau do ruôt. Viêm túi mât do nấm
do di chuyển ngược dong từ ruôt vao mât. Tuy nhiên những trường hợp như vây
it gặp hơn so với tổn thương lan tran đường mau.
Chân đoán
- Lâm sang: có thể đinh hướng chân đoan cac trường hợp bênh ở da, niêm mac.
Nghi ngờ nấm hê thông khi bênh nhân có sôt kéo dai mặc du đã dung khang
sinh, có tổn thương da hoặc mắt.
- Dich tễ: lưu y cac yếu tô nguy cơ ở bênh nhân nghi ngờ.
- Xét nghiêm
+ Xét nghiêm trực tiếp: bênh phâm da, móng… phat hiên tế bao nấm men, sợi
nấm giả. Dich tiết hoặc dich cơ thể cân li tâm soi cặn.
+ Mô bênh học: mô sinh thiết nhuôm PAS, Grocott's methenamine silver (GMS)
hoặc Gram. Phat hiên tế bao nấm men, nây chồi, có sợi nấm giả cung với phản
ứng viêm. Sợi giả thường nhâm sợi cua Aspergillus nếu không có tế bao men
nây búp.
Kết quả: khi xét nghiêm phat hiên nấm từ những vi tri vô khuân, đặc biêt la mô
sinh thiết được coi la có gia tri chân đoan. Sự xuất hiên sợi giả trong bênh phâm
da, niêm mac cũng được coi la có gia tri nếu bênh nhân có triêu chứng lâm sang.
Nếu chỉ tim thấy tế bao nấm men nây búp thường it y nghĩa (nếu nhiễm C.
glabrata thường it phat hiên sợi giả). Xét nghiêm nghiêm trực tiếp từ những
bênh phâm vô trung như dich não tuy, dich thuy tinh thể, dich khớp, dich phúc
mac có y nghĩa nếu nuôi cấy cũng dương tinh.

29
+ Nuôi cấy: khuân lac mâu trắng, kem, mặt nhẵn hoặc như sap. Rất it trường
hợp ô nhiễm nấm trong phong thi nghiêm do đó thấy khuân lac nấm đồng nghĩa
với phân lâp được nấm từ bênh nhân. Nhưng nấm Candida có thể sông hôi sinh
nên phat hiên nấm trong bênh phâm không đồng nghĩa với mắc bênh.
Kết quả: nuôi cấy mau, dich vô khuân, mô sinh thiết dương tinh có y nghĩa chân
đoan. Nuôi cấy bênh phâm không vô khuân như đờm, dich rưa phế quản, chải
thực quản, nước tiểu, phân, dich ro phẫu thuât it có y nghĩa. Bênh phâm da niêm
mac cũng it có y nghĩa vi binh thường cũng có thể gặp Candida trên da âm ướt,
niêm mac miêng, âm đao, hâu môn.
- Xét nghiêm miễn dich: Phat hiên khang thể thường it gia tri do khang thể
thường xuất hiên ở những người nhiễm Candida ma không có biểu hiên bênh ly,
âm tinh ở những người suy giảm miễn dich nặng.
- Sinh học phân tư: có nhiêu kit chân đoan nhưng chưa chuân hóa. Bô kit xét
nghiêm mau SeptiFast (multiplex real-time PCR assay, Roche) phat hiên 19 loai
vi khuân va 6 loai nấm (C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,
C. krusei, Aspergillus fumigatus), đô nhay 94% với nhiễm nấm Candida huyết.
- Đinh danh nấm: có y nghĩa lớn trong điêu tri. Có thể đinh danh trên cac môi
trường hóa mau đặc biêt (như Candida CHROMagar), trên cac hê thông may tự
đông (Vitek II), dựa vao sinh học phân tư. Thường tâp trung đinh loai C.
albicans (phổ biến), C. krusei va C. glabrata (do mức đô khang thuôc).
Điêu tri
- Điêu tri bênh ở da – niêm mac: Loai trừ điêu kiên thuân lợi cho nấm phat triển
kết hợp với điêu tri tai chỗ bằng azole thường có kết quả. Có thể kết hợp dung
thuôc toan thân.
- Điêu tri bênh nấm xâm lấn:
Phân lâp được Candida từ đờm không phải la dấu hiêu cua bênh nấm
Candida phổi va không cân chỉ đinh điêu tri chông nấm. Phân lâp được
Candida trong nước tiểu cua môt bênh nhân có dẫn lưu bang quang không đồng
nghĩa với nhiễm trung bang quang hoặc thân; tuy nhiên, rất khó phân biêt với
nhiễm trung đường tiết niêu. Có thể tiến hanh rưa bang quang với amphotericin
B, sư dụng fluconazole uông nếu phân lâp được C. albicans. Caspofungin cũng
có thể la môt lựa chọn, đặc biêt la trong trường hợp phân lâp nấm Candida
không albicans; mặc du echinocandins bai tiết kém vao nước tiểu.
Cân kết hợp dung thuôc với cac biên phap lam giảm nguy cơ như bỏ
catheter bi nhiễm trung, kiểm soat đường huyết, kich thich tăng sô lượng bach
câu ngoai vi.
Chỉ đinh điêu tri phụ thuôc mức đô bênh va loai nấm gây bênh. Hiên tai,
đa sô cac chung C. albicans nhay với fluconazole. C. glabrata va C. krusei it
nhay với fluconazole, nhay với polyenes va echinocandin. C. parapsilosis it
nhay với echinocandin in vitro; tuy nhiên, mức đô liên quan lâm sang chưa rõ.
Posaconazole đãđược chấp thuân điêu tri dự phong ở bênh nhân giảm bach câu
đa nhân trung tinh. Itraconazole, isavuconazole hiếm khi được sư dụng.

30
Cac thuôc thường dung điêu tri gồm amphotericin B (hoặc dang kết hợp lipit),
echinocandins (caspofungin, micafungin, anidulafungin), azole (fluconazole,
voriconazole).
Liêu trinh ban đâu: Fluconazole ở những bênh nhân không giảm bach câu
hat, tinh trang huyết đông ổn đinh, không nhiễm loai Candida khang
fluconazole.Với bênh nhân nặng, giảm bach câu đa nhân trung tinh, nên điêu tri
ban đâu với cac tac nhân phổ rông như echinocandin, polyenes, hoặc
voriconazole. Echinocandin được khuyến cao la lựa chọn ưu tiên, đặc biêt ở
những nơi Candida không - albicans chiếm ưu thế. Amphotericin B dang giảm
đôc có thể la lựa chọn thay thế trong trường hợp không dung nap thuôc, không
có thuôc hoặc khang với cac thuôc chông nấm khac.
Liêu trinh xuông thang: chuyển từ echinocandin sang fluconazole
(thường trong vong 5-7 ngay) cho những bênh nhân ổn đinh vê lâm sang, chung
gây bênh nhay với fluconazole (vi dụ, C. albicans) va cấy mau âm tinh sau khi
điêu tri khang nấm. Với nhiễm C. glabrata, viêc chuyển sang dung fluconazole
hoặc voriconazole liêu cao hơn chỉ nên xem xét ở những bênh nhân mắc chung
nhay với fluconazole hoặc voriconazole. Voriconazole được khuyến cao trong
liêu phap xuông thang khi nhiễm C. krusei. Thời gian điêu tri cân kéo dai 2 tuân
sau lân cấy mau cuôi cung âm tinh.
3.3.3. Mucormycosis (bệnh nâm đen)
Nhiễm nấm đen có thể xảy ra với bất kỳ ai ở mọi lứa tuổi. Hâu hết mọi người
sẽ tiếp xúc với nấm vao môt sô thời điểm trong sinh hoat thường ngay. Tuy
nhiên, có môt sô yếu tô nguy cơ lam tăng khả năng bi bênh như: Bênh tiểu
đường, đặc biêt bênh không kiểm soat; Nhiễm Covid-19.; HIV hoặc AIDS; Ung
thư; Cấy ghép tang; Cấy ghép tế bao gôc; Giảm bach câu trung tinh (sô lượng
bach câu thấp); Sư dụng Steroid dai ngay; Tiêm chich ma túy; Bênh huyết sắc tô
(nồng đô sắt cao trong mau); Suy dinh dưỡng; Nhiễm toan chuyển hóa; Trẻ sinh
non hoặc nhe cân; Bỏ da hoặc vết thương hở ở da…
Đa sô cac bênh nhân nhiễm nấm đen đêu có bênh nên khi nhâp viên va trong
tinh trang nhiễm trung nặng, có cac tổn thương nhiễm nấm ăn từ xoang lan lên
xương ham, ổ mắt, hê thân kinh…
Nấm đen la dang nấm xâm nhâp đã được y văn thế giới nhắc đến, đặc biêt la tai
Ấn Đô trong giai đoan vừa qua với sô lượng bênh nhân tăng đôt biến, la môt
trong những nguyên nhân gây tư vong cao sau khi nhiễm COVID -19.
Chân đoán bệnh nâm đen
Cac dấu hiêu va triêu chứng cua bênh nấm đen phụ thuôc vao vi tri trong cơ
thể bi nhiễm nấm như:
- Cac xoang ham mặt va não;
- Đau đâu;
- Sưng mặt môt bên;
- Đau mắt môt bên, mất khứu giac;
- Môt bên mắt có thể bi sưng va phồng lên;
- Nghet mũi hoặc sổ mũi;

31
 - Cac tổn thương mau đen trên sông mũi hoặc trong khoang miêng, có thể
trở nên trâm trọng hơn;
- Sôt;
- Thay đổi trang thai tâm thân hoặc hôn mê.
- Phổi: Sôt, ho, tức ngực, khó thở.
- Đường tiêu hóa: Đau bụng, buồn nôn va ói mưa, xuất huyết da day
- Da: Tổn thương mau đen trên da, rôp da, sôt, da đỏ, sưng tấy, loét.
Chân đoan cân lâm sang
- Công thức mau: Xem xét cụ thể tinh trang giảm bach câu.
- Sinh hóa mau: Sắt huyết thanh, đường huyết, điên giải đồ.
- Sinh thiết mô.
- Tim nấm dưới kinh hiển vi hoặc nuôi cấy nấm.
- Chụp cắt lớp vi tinh (CT - scanner) va chụp công hưởng từ (MRI): Đanh
gia biến chứng nhiễm nấm đen trên não va cac cơ quan khac trong cơ thể.
Điêu tri nấm:
Amphotericin B:
Liêu khởi đâu: Tiêm tĩnh mach châm 1mg trong 10 – 15 phút.
Liêu duy tri: Tiêm liêu môt lân mỗi ngay tuy theo trọng lượng cơ thể trong 14
ngay tiếp theo.
Cac thuôc thay thế: Isavuconazole va Posaconazole.
Phẫu thuật:
Phẫu thuât được lựa chọn trong môt sô trường hợp bênh nấm đen ở
khoang mũi họng va não, có thể phải cắt bỏ mô não, mô da bi nhiễm nấm.
Các điêu tri khác:
Kiểm soat đường huyết.
Cải thiên sô lượng bach câu trung tinh.
Liêu phap Oxy hỗ trợ.

Hinh 3.3. Dấu hiêu bênh nhiễm nấm đen (nguồn Internet)

32