TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

XUẤT HUYẾT NÃO

Ở BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

PGS.TS. Nguyễn Văn Hướng Ths. Nguyễn Vũ Bảo Anh

Bộ môn Thần Kinh Bộ môn Huyết học
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Nguy cơ xuất huyết ở bn giảm TC

• Mức độ giảm TC:
• Nhẹ: 100 – 149 G/l
• Vừa: 50 – 99 G/l
• Nặng: < 50 G/l
• Nguy cơ xuất huyết tăng dần theo mức độ giảm TC:
• SLTC < 50 G/l: nguy cơ xuất huyết tự nhiên, chảy
máu liên quan phẫu thuật, thủ thuật
• SLTC < 20 G/l: nguy cơ xuất huyết niêm mạc, xuất
huyết tạng (10% ở người lớn; 3 – 20% trẻ em)
• SLTC < 10 G/l: nguy cơ xuất huyết não (0,5 – 1,5%)
• Xuất huyết dưới da
• Xuất huyết niêm mạc
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Nguy cơ xuất huyết ở bn giảm TC

• TC có vai trò quan trọng đối với khả năng duy trì tính
toàn vẹn của mạch máu:
• Cung cấp bề mặt để các yếu tố đông máu hoạt hóa
• Liên kết với thành mạch tại chỗ tổn thương thông
qua cầu nối với yếu tố von Willebrand
• Các yếu tố liên quan khác:
• Bệnh nền gây giảm TC (tự miễn vs MD đồng loài)
• Tốc độ giảm TC nhanh hay ko (ITP mạn tính hay
mới chẩn đoán)
• Tuổi cao
I. ĐỊNH NGHĨA
 Xuất huyết não tự phát, không do chấn thương (Spontaneous, nontraumatic
intracerebral hemorrhage (ICH)
 ICH được cho là dạng đột quỵ cấp tính chết người nhất, với tỷ lệ tử vong sớm
khoảng 30% đến 40% và không có hoặc có xu hướng cải thiện tối thiểu trong
những kỷ nguyên gần đây.
I. TIẾP CẬN LÂM SÀNG
 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
 Đau đầ u: độ t ngộ t, dữ dộ i
 Hộ i chứ ng tă ng á p lự c nộ i sọ
 Dấ u thầ n kinh khu trú :
- Liệt nử a ngườ i
- Tê bì nử a ngườ i
- Rố i loạ n ngô n ngữ : nó i khó , khô ng hiểu lờ i
- Rố i loạ n thị giá c: nhìn mờ , bá n manh
- Dấ u hiệu tiểu nã o
- Rố i loạ n ý thứ c, rố i loạ n nhậ n thứ c, rố i loạ n trí nhớ
- Rố i loạ n cơ trò n
- Co giậ t
 Khai thác tiền sử: Tă ng huyết á p, Dù ng thuố c chố ng đô ng, Bệnh lý huyết họ c,
Tiền sử chấ n thương…
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Chẩn đoán hình ảnh:
 CLVT sọ nã o:
- Xá c định/loạ i trừ ICH (phổ biến, nhanh, độ chính xá c
cao cho ICH)
- Đá nh giá sự tiến triển củ a khố i má u tụ , đặ c biệt trong
24h đầ u.
 CTA, MRA: phá t hiện dị dạ ng mạ ch nã o (độ nhạy và độ
đặ c hiệu > 90%)
2. Xét nghiệm máu:
- Cô ng thứ c má u
- Sinh hoá má u: glucose, chứ c nă ng gan, thậ n, điện giả i
- Đô ng má u: PT, APTT, Fibrinogen
3. Xét nghiệm khác:
- Điện tim, Xquang tim phổ i,…
IV. NGUYÊN NHÂN

 Tăng huyết áp
 Dị dạng mạch não
 Quá liều thuốc chống đông
 Bệnh não nhiễm bột (Cerebral
amyloid angiopathy)
 Cá c nguyê n nhâ n khá c
 V. ĐIỀU TRỊ:
 Điều trị nội khoa:
- Đả m bả o cá c dấ u hiệu sinh tồ n: đườ ng thở ,
tuầ n hoà n, hô hấ p
- Chố ng phù nã o: nằ m đầ u cao 30 độ , giả m đau
và an thầ n, thở oxy, muố i ưu trương
(Manitol 0,5-1g/kg bolus trong 30-60 phú t, duy
trì 0,25 g/kg/ mỗ i 6h)
- Kiểm soá t huyết á p
- Quả n lý đườ ng má u, nhiệt độ , dịch và o-ra
- Điều trị theo nguyên nhâ n: Dị dạ ng mạ ch, quá
liều thuố c chố ng đô ng…
 Phẫu thuật:
- Dẫ n lưu nã o thấ t
- Phẫ u thuậ t mở sọ giả m á p, lấy cụ c má u đô ng
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr,
Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):1269-1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. Epub 2017 Nov 13. Erratum in: Hypertension. 2018 Jun;71(6):e136-e139. Erratum in:
Hypertension. 2018 Sep;72(3):e33. PMID:
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Điều trị xuất huyết ở bn giảm TC

• Mục tiêu nâng TC lên thật nhanh để cầm máu, hạn chế
xuất huyết lan rộng
• Truyền khối TC liều cao: KTCM (gạn tách từ 1 người
cho); KTC pool (điều chế từ máu toàn phần)
• Truyền TM gamma globulin (IVIG)
• Truyền TM corticoid liều cao (bolus)
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Khái niệm LXM cấp thể M3 (tiền tủy bào)

• Bệnh lý ác tính dòng tủy, tăng sinh và tích lũy các tế bào
non ác tính (tiền tủy bào) trong tủy xương
• Sự phát triển quá mức các tế bào ác tính => lấn át các
dòng tế bào máu bình thường khác (BCTT, HC, TC)
• Bất thường di truyền t(15;17)
• Đột biến gen PML-RARα
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Nguy cơ xuất huyết ở bn LXM cấp thể M3

• Xuất huyết ở bn LXM cấp nói chung và thể M3 nói riêng:
• Giảm SLTC
• Rối loạn đông máu (DIC – đông máu nội mạch rải
rác)
• 90% bn LXM cấp thể M3 có biểu hiện xuất huyết
• Tử vong sớm do xuất huyết: 5 – 12%
• 2 vị trí xuất huyết gây tử vong hàng đầu:
• Não
• Phổi (phế nang)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Sơ đồ đông máu huyết tương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Hoạt hoá nội sinh Hoạt hoá ngoại sinh

Streptokinase
XIIa tPA
Kallikrein Urokinase
Plasminogen Plasmin

Fibrin Fibrinogen

Mảnh X

Mảnh Y + D

Mảnh E + D

Quá trình tiêu sợi huyết

 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Bệnh sinh của RLĐM ở LXM cấp thể M3

 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Yếu tố tiên lượng xuất huyết ở bn

LXM cấp thể M3
• Yếu tố liên quan đến bệnh:
• SLBC, blast tăng cao (> 10 – 30 G/l)
• LDH tăng cao
• Yếu tố liên quan đến DIC:
• SLTC, fibrinogen giảm
• PT giảm, rAPTT kéo dài
• D-dimer tăng cao
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Thang điểm chẩn đoán DIC theo ISTH

Chỉ số 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

SLTC (G/l) > 100 50 - 100 < 50 -
PT kéo dài < 3 giây 3 – 6 giây > 6 giây -
Fibrinogen
(g/l) >1 <1 - -

D-Dimer
(ng/ml) Không tăng Tăng vừa Tăng cao
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY

Điều trị xuất huyết ở bn LXM cấp thể M3

• Điều trị căn nguyên gây RLĐM (LXM cấp thể M3)
• Hạn chế các thủ thuật xâm lấn, có nguy cơ xuất huyết
(đặt catheter, chọc DNT, nội soi PQ…)
• Truyền máu và các chế phẩm máu (KTC, HT, tủa lạnh):
• SLTC 50 G/l
• Fibrinogen 1,5 g/l
• PT, rAPTT gần giới hạn bình thường
• Theo dõi xn mỗi 6 – 8 giờ để điều chỉnh
• Heparin TLPT thấp, thuốc chống tiêu fibrin
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL UNIVERSITY