VIÊM MÀNG NÃO MỦ

TS. NGUYỄN VĂN HẢO

Trưởng Bộ môn Nhiễm – ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Trưởng khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực chống độc
người lớn – BV Bệnh Nhiệt đới TP.HCM
 ĐẠI CƯƠNG

• Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não do sự xâm lấn của
các loại VK sinh mủ vào khoang dưới nhện.

• Cấp cứu nội khoa:

• Chẩn đoán sớm

• Xử trí kịp thời nhằm hạn chế di chứng và tỷ lệ tử vong.

 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

• Có nhiều loại vi trùng gây viêm màng não.

• Ba tác nhân: Streptocccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria

meningitidis

• đặc biệt ở VN: Streptococcus suis

• Xuất độ mắc phải tùy thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân, sức đề kháng
của chủ thể, môi trường tiếp xúc của bệnh nhân.
TUỔI – TÁC NHÂN GÂY BỆNH
 TUỔI – TÁC NHÂN GÂY BỆNH
< 4 tuần Streptococcus agalactiae,Escherichia coli, Listeria
monocytogenes,Klebsiella pneomoniae,
Enterococcus spp

4 tuần -12 tuần Streptococcus agalactiae, Escherichia coli,

H.influenzae
3 tháng -2 tuổi Haemophilus inflenzae, Neisseria meningitidis

3 -50 tuổi Neisseria menigitidis, Streptococcus pneumoniae

>50 tuổi Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,

Trực khuẩn Gram (-)
 Suy giảm hệ thống đề kháng của chủ thể

Mất hoạt tính opsonic Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

và / hoặc hoạt tính Hemophilus influenzae
diệt khuẩn

Thiếu C5 hoặc C6 Neisseria meningitidis

Sickle cell disease Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,

Hoặc cắt lách Vi trùng gram (-)
Bệnh Hodgkin Listeria monocytogenes

Ung thư máu, giảm bạch Vi trùng Gram (-) (pseudomonas, Serratia)
cầu hạt, suy tủy
 Bệnh lý kèm theo hoặc đã mắc phải
Viêm xoang Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus
Streptococcus group A beta hemolytic

Viêm tai giữa Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae

Chấn thương sọ não Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae
Streptococcus group A beta hemolytic

Phẫu thuật thần kinh Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis,
Trực khuẩn gram âm
 Ngh cứu bởi CDC ở Mỹ (2003-2007)
• 1083 ca VMNM NL:
• S.pneumoniae 71%
• N.meningitidis 12%
• Strep. Nhóm B 7%
• H.influenzae 6%
• L.monocytogenes 4%
 Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 301 BN Châu Âu
VMNM chđ (+) vi sinh

• Cấy DNT chủ yếu:

• S. pneumoniae (36%),
• N. meningitidis (32%),
• VT khác (10%),
• không VT 21%
 Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 300 BN Việt Nam
VMNM chđ (+) vi sinh

• NN chủ yếu:
• S.suis (39%)
• S. pneumoniae (18%)
• N. meningitidis (6%)
• VT gram (-) khác (10%)
 Triệu chứng lâm sàng VMNM
TCLS Tần suất

Nhức đầu > 90%

Sốt > 90%
Cổ gượng > 85%
Rối loạn tri giác > 80%
Dấu Kernig > 50%
Dấu Brudzinski > 50%
Nôn ói  35%
Co giật ~ 30%
Dấu TK khu trú 10 – 20%
Phù gai < 1%
TẦN SUẤT TCLS THEO LỨA TUỔI
 XN CHẨN ĐÓAN VMNM
• Chẩn đoán bằng hình ảnh
• CT scan não
• MRI não
• Chọc dò tủy sống
• Áp lực mở
• Sinh hóa
• Tế bào
• Nhuộm Gram
• Latex
• Cấy VT
• Cấy máu (+) (56 – 60%)
 BHLS liên quan với
bất thường CT scan não
• Tuổi ≥ 60
• Suy giảm miễn dịch
• Co giật
• Tiền sử bệnh lý CNS
• Rối loạn tri giác
• Liệt ½ người
• Bất thường thị lực
• Liệt VII
• Bất thường vận ngôn
 Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác

Yếu tố
TT choáng chỗ nội sọ ? Soi đáy mắt dịch tể

Có Phù gai thị Không

Cấy máu Cấy máu

Kháng sinh Chọc dò DNT
Không
CT/ MRI

Có U não, áp xe não,
31 January 2021
tụ máu, xuất huyết não 15
 DNT tiêu biểu của VMNM
VMNM Bình thường

Áp lực mở > 18 cmH2O (90%) 12-15 cmH2O

Số lượng BC 1000-5000/mm3; >100 (90%) <5 /mm3

% Neutrophil > 80% ( 80 – 90%) Đa số lymphocyte

Protein 100-500 mg%; <40mg%

> 40mg% (85%)
Glucose <40 mg% (60%) >40mg%

Lactate > 3,5 mmol/L 2 mmol/L

Nhuộm Gram Dương tính (60-90%) âm tính

Cấy (+) (70-85%) âm tính

Latex (+) (50-100%) âm tính

 TẾ BÀO / DNT

• > 90% TH BC/ DNT > 100/ mm3.

• BCĐNTT thường chiếm ưu thế

• #10% BN VMNM lympho ưu thế - VMNM trực trùng Gram (-) và L.

monocytogenes (# 30% TH).
 TẾ BÀO / DNT

• Vài BN có số lượng BC/DNT thấp 0 - 20/mm3 dù số lượng VK /

DNT cao thường có tiên lượng xấu.

• # 4% VMNM không tăng bạch cầu trong DNT - trẻ sinh non (15%
trường hợp), TE < 4 tuần tuổi (17%).

• Số lượng BC / DNT bình thường trong VMN do N. meningitidis

(10% TH).
 SINH HÓA
60% BN VMNM có đường / DNT <40mg/dL, 70% BN có tỷ lệ
đường DNT/ ĐH <0,31.

Tất cả BN đều tăng protein/ DNT.

Bạch cầu và protein / DNT có thể bình thường lúc khởi phát
VMNM, đặc biệt trong vài TH VMN sơ sinh hoặc cơ địa suy giảm
miễn dịch nặng.
 Nhuộm Gram
xác định nhanh VK gây bệnh (60% – 90%) với độ đặc hiệu #
100%.
Khả năng nhuộm Gram (+) số lượng VK / DNT:
Nồng độ VK  103 cfu/mL lq kết quả (+) 25%
Nồng độ VK  105 cfu/mL lq kết quả (+) 97%.
Kết quả nhuộm Gram  VK gây bệnh:
90% S. pneumoniae, 86% H. influenzae, 75% N. meningitidis, 50%
TT Gram (-), <50% (# 24%) L. monocytogenes.
 Cấy DNT
• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và (+) 80% - 90% nếu CDTS
trước khi cho KS.

• Khả năng phát hiện VT  40-60% (nhuộm Gram) và <50% (cấy)

nếu cho kháng sinh trước.

• Kết quả NC ở trẻ em ghi nhận cấy DNT vô trùng 90% – 100% TH
sau 24 – 36 giờ sử dụng KS.

• Cấy DNT vô trùng sau 2 giờ đối với N. meningitidis và sau 4 giờ
đối với S. pneumoniae.
 Latex - PCR

• Latex ???
• Ít gây thay đổi điều trị (22/26 BN)

• Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 99,4%

• PCR (Multiplex PCR) N.m, S.p, H.i

• Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%, PPV 100%, NPV >99%

• Đặc biệt có ích loại trừ chđ VMNM, những BN đã ĐT KS trước, có KQ cấy (-)
 Tăng lactate/DNT
• 2 meta-analysis, 1 NC1692 BN (NL-TE) và 1 NC 1885 BN 
lactate/DNT chính xác > SLBC/DNT, đường/DNT và protein/DNT 
VMNM với VMN SV, SEN 93% và 97%, SPEC 96% và 94%.

• 1 NC ở NL với nhuộm Gram DNT (-),  VMNM: lactate/DNT với SEN
94%, SPEC 92%, NPV 99%, PPV 82% ở ngưỡng cắt 3,8 mmol/L.

• Nếu BN được điều trị kháng sinh trước CDTS, lactate có SEN 49% so
với 98% những người chưa điều trị kháng sinh;
 Phản ứng PCR
• Kết quả của 1 NC: Sen và Spec: 91%.

• kỹ thuật áp dụng cùng lúc nhiều đoạn mồi: Sen 100%, Spec 98,2%.
NPV 100%.

• Kết quả 1 NC PCR multiplex: N. meningitidis, S. pneumoniae, H.

influenzae type b, Spec, PPV 100%, NPV 99,1% - 99,5%. Sen PCR
multiplex (59%) > cấy (43%).

• Sen và Spe của PCR: S. pneumoniae 92% - 100% và 100%.

 CRP và PROCALCITONIN
• CRP / HT, DNT và procalcitonin / HT gia tăng trong VMNM giúp  VMNM với VMN
SV, SEN 96%, SPEC 93% và NPV 99%.
• PCT >0,2ng/mL có SEN và SPEC 100% trong chẩn đoán VMNM.
• Cutoff PCT: 0,28ng/mL, SEN 95%, SPEC100%, NPV100% và PPV 97% trong chẩn đoán
VMNM.
• Ở BN VMN, CRP hoặc PCT / HT bình thường hoặc < ngưỡng có giá trị tiên đoán âm
cao trong chẩn đoán VMNM chẩn đoán giả định VMN siêu vi và không cần cho
kháng sinh.
 99% VMNM
• Số lượng BC>2000
• Neutrophil >1180
• Protein >220 mg%
• Glucose <34 mg%
• Đường DNT/máu 0,23
  : VMNM VỚI VMN SV

NC 5312 BN từ 8 NC nghiên cứu, 4896 (92%) có đủ dữ kiện lâm sàng để

tính điểm VMNM, XĐ TE tăng bạch cầu / DNT có nguy cơ rất thấp
VMNM nếu:
• SL BCĐNTT/ DNT <1000/mm3,
• protein/ DNT< 80mg/dL,
• SL BCĐNTT/ máu <10000/ mm3,
Sen 99,3%, Spec 62% và NPV 99,7%.
 CT scan hoặc MRI não
• Chỉ định: sốt kéo dài, tăng áp lực nội sọ, TK khu trú, co giật, tăng kích
thước vòng đầu, rối loạn chức năng thần kinh kéo dài, DNT bất thường
kéo dài.

• MRI gia tăng Gadolinium là cách nhạy nhất để phát hiện các biến chứng
này, đặc biệt biến chứng nhồi máu não, chụp mạch máu MR và hình ảnh
tăng tưới máu có thể thấy các biến chứng mạch máu,

• BN bị dò DNT sau nứt sàn sọ. CT phát hiện mực nước hơi, mờ các xoang
cạnh mũi, hoặc có khí trong hộp sọ, chỗ nứt
 ĐIỀU TRỊ

• VMNM là một cấp cứu nội khoa

• phải điều trị sớm và tích cực
• Kháng sinh giữ vai trò chính yếu
• Nếu điều trị chậm trễ, dễ có các biến chứng và di
chứng nặng nề
 Hậu quả của việc chậm trễ điều trị KS
• Trong 1 ng cứu 269 BN VMNM NL, 3 yếu tố LS giúp tiên lượng lúc khởi
đầu KS: hạ HA, thay đổi tri giác, co giật.

• Chậm trễ 4h ở phòng cấp cứu liên quan với d tiến xấu đi markers 15%
BN.

• Chậm ĐT KS làm cho bệnh tiến triển từ 0 thành 2-3 chỉ điểm tiên lượng
xấu
 Hậu quả của việc chậm trễ điều trị KS
• Ng cứu tiền cứu 156 BN VMN do PCT, chậm ĐT >3h sau nhập
viện là 1 yếu tố nguy cơ tử vong (OR 14,1; CI95%: 3,9-50,9).

• Chậm ĐT là yếu tố nguy cơ lớn hơn phân lập ra chủng kháng PNC
(OR 6,8 CI95% 2,94-20,8)
 Hậu quả của việc chậm trễ điều trị KS

• Ng cứu cohort hồi cứu 286 BN VMNM mắc phải cộng đồng:

Sử dụng KS sớm và đầy đủ là yếu tố độc lập lquan với kết quả ĐT tốt (OR
11,2 KTC95% 4,4-32,6)
 Nguyên nhân chậm trễ điều trị
• BHLS không điển hình:
• yếu tố LS tiên đoán tử vong: không sốt lúc nhập viện (OR 39,4, KTC95%
4,3-358.

• Những bhls không điển hình khác như cổ mềm hoặc không đau đầu giải
thích việc chậm trễ chẩn đoán VMNM

• Chụp CT scan não làm chậm khởi phát ĐT

 3 yêu cầu KS liệu pháp

• Thuốc diệt trùng

• Khả năng đi vào DNT

• Dược động học tối ưu

Kháng sinh trong VMNM
Cephalosporin 3,4
Carbapenem: tienem hay meropenem
Quinolone mới: levo, moxifloxacin
Vancomycin
ampicillin
rifampycin
 Liều lượng kháng sinh
Thuoác KS TE >1 thaùng Ngöôøi lôùn
Ampicillin 200-300 mg/Kg/ngaøy, 6 cöû 12g/ng, 6 cöû
cefotaxime 200-300mg/Kg/ng, 4 cöû 12g/ng, 6 cöû

ceftriaxone 100mg/kg/ng, 2 cöû 4g/ng, 2 cöû

ceftazidime 150mg/kg/ng, 3 cöû 6g/ng, 3 cöû
cefepim 120 mg/kg/ngay, 3 cử 6g/ ng, 3 cử
vancomycin 60mg/kg/ng, 4 cöû 2-3g/ng, 4 cöû
nafcillin 100-200mg/kg/ng, 4 cöû 9-12g/ng, 6 cöû
Meropenem 40 mg/Kg/8h 6g/ ngay, 3 cử
BN dị ứng beta lactam ???
 NGUYÊN TẮC DÙNG KHÁNG SINH

• Trong quá trình điều trị, chọc dò khảo sát lại DNT sau 24 - 48
giờ để đánh giá sự đáp ứng với thuốc.

• Nếu DNT không cải thiện và không đáp ứng trên lâm sàng 
đặt lại vấn đề kháng sinh, thay đổi thuốc phù hợp với kháng
sinh đồ.
 ÁP DỤNG THỰC TIỄN
• Lựa chọn kháng sinh lúc bắt đầu điều trị dựa vào:
• tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi

• các yếu tố thuận lợi (như viêm tai, viêm xoang, chấn thương sọ não, hoặc
cơ địa người già, nghiện rượu...),

• Dùng kháng sinh phổ rộng trong lúc chờ đợi kết quả cấy dịch não tủy và
kháng sinh đồ.
Yếu tố nguy cơ Tác nhân gây bệnh thường gặp Điều trị KS

< 4 tuần S.agalactiae,E.coli, Ampi + Cefo

L.monocytogenes,Klebsiella species

1 -23 tháng S.pneumoniae, N.menigitidis, S.agalactiae, E. Vanco + cefa 3

coli, H.influenzae

2 -50 tuổi Neisseria menigitidis, Streptococcus pneumoniae Vanco + cefa 3

>50 tuổi S. pneumoniae, N.meningitidis, TT gram (-) Vanco + cefa 3 + ampi

L.monocytogenes
Yếu tố nguy cơ Tác nhân gây bệnh thường gặp Điều trị KS

CT đầu gây nứt S.pneumonia, H.influenzae, Strep tiêu Vanco + cefa 3

sàn sọ huyết β nhóm A

CT đầu vết Staphylococcus spp, TT gram (-) Vanco + cefepim

thương xuyên (P.aeruginosa) Vanco + cefta
thấu Vanco + mero

Sau PTTK TT gram (-) (P.aeruginosa), Vanco + cefepim

Staphylococcus spp Vanco + cefta
Vanco + mero

SGMD S. pneumoniae, N.meningitidis, TT Vanco + cefepim + ampi

gram (-) (P.aeruginosa) Vanco + mero + ampi
L.monocytogenes
 Phác đồ ĐT dựa trên K quả nhuộm gram

• Cầu trùng gram (+): Vancomycin + cefa 3

• Cầu trùng Gram (-)

• Trực trùng gram (-)

• VMNM CĐ: Enterobacteriaceae (Kleb hay E.coli).

• VMNM BV nguy cơ cao Pseudomonas hay acinetobacter spp.

DỊCH NÃO TỦY
Tỷ lệ dương: 12.4%

Vi khuẩn

81 ca, 29%

Nấm Vi khuẩn

200 ca, 71%

VI nấm (C.neoformans)
DỊCH NÃO TỦY-TÁC NHÂN
Enterobacteriacea
10%

Enterococcus sp.
10%

Streptococcus khác
13%

S.suis II
59%

S.pneumoniae
8%
 DỊCH NÃO TỦY- THÀNH PHẦN
Vi khuẩn % Số ca

S.suis II 57% 41

3/6 ca that bai dieu tri

S.pneumoniae 8.30% 6 48h

Streptococcus khác 12.30% 11

Enterococcus sp. 9.70% 7

Enterobacteriacea 9.70% 7
 DNT – KHÁNG THUỐC

Penicillin Ceftriaxone Vancomycin

S.pneumoniae 87.50% 0% 0%

S.suis 0% 0% 0%

Other Streptococcus 10% 0% 0%

 Tỷ lệ E. coli sinh ESBL tại châu Á

Resistance
rate
Korea 10-25%
Korea <1%
Japan 10-25%
China >50%
China Japan 1-5 %
Hong Kong 25-50% Saudi Arabia
Taiwan 5-10 %
Taiwan 10-25%
Philippines 10-25% 10-25 %
Thailand 25-50%
HK Vietnam
Vietnam >50%
25-50 %
Philippines
Malaysia 10-25% Indonesia > 50 %
Singapore 25-50% India
Indonesia 25-50%
Malaysia unknown
India >50% Sri Lanka
Sri Lanka ? Thailand
Saudi Arabia 25-50% Singapore

1st APEC Expert Forum

 Tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBL tại châu Á

Resistance
rate
Korea 25-50%
Korea <1%
Japan 5-10% China*
China 25-50% Japan 1-5 %
Hong Kong 10-25% Saudi Arabia
Taiwan 5-10 %
Taiwan 10-25%
Philippines 10-25% 10-25 %
Thailand 25-50% HK
Vietnam
Vietnam >50%
25-50 %
Malaysia 10-25% Philippines
India > 50 %
Singapore 25-50%
Indonesia
Indonesia 25-50%
Malaysia unknown
Sri Lanka
India >50%
Sri Lanka ? Thailand
Singapore
>50%
Saudi Arabia

1st APEC Expert Forum

 Nguy cơ mắc vi trùng đa kháng thuốc (VTĐKT)

Đã điều trị KS trước đây hoặc mới nhập viện gần đây
NTBV khởi phát muộn
Ở lâu trong bệnh viện
BN bị ức chế miễn dịch và có phơi nhiễm VTĐKT trong ICU
 VMNM Streptococcus suis
là cầu khuẩn Gram (+)
- có 35 serotypes xác định bởi polysaccharides vỏ
- thuộc nhóm D

31 January 2021 50
 Biểu hiện lâm sàng của
nhiễm trùng huyết S.suis

31 January 2021 51
31 January 2021 52
 Viêm màng não do Streptococcus suis

• nhạy cảm với Pénicilline, Ampicilline, Céphalosporine thế hệ III.

• Thời gian điều trị từ 10 ngày đến 2 tuần Thay thế bằng
Cotrimoxazole hay Vancomycine nếu dị ứng Pénicilline.

• Dùng kháng sinh sớm không chứng minh khả năng ngăn ngừa
biến chứng điếc tai.
 VMN do Hemophilus influenzae
• Ampicilline và Chloramphénicol không dùng
• nhóm Cephalosporin thế hệ 3
• Cefotaxime 200mg/kg/ngày
• Ceftriaxone 100mg/kg/ngày
• Ceftazidime 125 - 150 mg/kg/ngày
• Thời gian dùng kháng sinh tối thiểu là 10 ngày.
• Cefepime có hiệu quả tương tự như Cefotaxime
 VMN do Neisseria meningitidis
• Penicillin G : những dòng chưa kháng
• Đã có báo cáo ghi nhận Não mô cầu kháng PNC.
• Liều: 300.000 – 400.000 đơnvị/kg/ngày.
• dị ứng với Pénicilline: Chloramphénicol (100 mg/kg/24 giờ).
• Thời gian điều trị : 7-10 ngày hoặc bệnh nhân hết sốt 5 ngày.
• VMN do Não mô cầu thường có tiên lượng tốt.
 VMN do Streptococcus pneumoniae
• Nhiều báo cáo các dòng phế cầu kháng pénicilline với tỷ lệ cao.
• Yếu tố nguy cơ kháng thuốc:
• tuổi ( < 10 hoặc > 50 tuổi),
• tình trạng suy giảm miễn dịch
• thời gian nằm viện kéo dài
• sử dụng kháng sinh kéo dài
• nhiễm phải serotype 14 hoặc 23.
 PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC
• Trước đây ĐN S. pneumoniae nhạy Penicillin khi MIC  0,06g/mL;
nhạy trung gian khi MIC 0,1 - 1 µg/mL, kháng khi MIC  0,2 µg/mL.

• Gần đây ĐN cutoff nhạy PNC khi MIC  0,06g/mL và kháng khi MIC
 0,12 µg/mL.

• Kháng thuốc: các serotype 6, 14, 19 và 23.

• tỷ lệ phế cầu kháng PNC: Mỹ từ 25% - >50%, Châu Mỹ la tinh 60%,

Châu Á 80%.
 Cephalosporin thế hệ III

• (ceftriaxone và cefotaxime) được chọn lựa điều trị VMNM do phế

cầu nhạy trung gian PNC.

• Thất bại điều trị khi MIC  2 µg/mL. Khi MIC  1 µg/mL, có vài
trường hợp thành công với cefotaxime hoặc ceftriaxone liều cao.
 Vancomycin

• Vancomycin không nên sử dụng một mình cho điều trị VMNM do phế cầu.

• Nồng độ vancomycin / DNT thích hợp vẫn đạt được khi BN đồng thời sử
dụng dexamethasone. Kết quả một nghiên cứu ở 14 BN, dùng
vancomycin TTM 60mg/kg/ngày sau liều nạp 15mg/kg dẫn tới nồng độ
vancomycin / DNT 25,5 µg/mL và 7.9 µg/mL. Đề nghị Ctrough / huyết thanh
của Vancomycin phải từ 15-20 µg/mL.
 Vancomycin + Cephalo III

• NC 109 TE bị VMN do phế cầu được điều trị theo kinh nghiệm
bằng cephalosporin thế hệ III + vancomycinnhững trẻ bị biến
chứng điếc tai có thời gian bắt đầu điều trị vancomycin ngắn
hơn đáng kể (1giờ) so với trẻ không bị điếc (4 giờ). Khi phân
tích hồi quy đa biến, điếc tai có liên quan độc lập với thời gian
bắt đầu dùng vancomycin ít hơn 2 giờ.
 Vancomycin + Cephalo III

• Bất kỳ BN nào không cải thiện như chờ đợi hoặc có chủng phế
cầu với MIC ceftriaxone hoặc cefotaxime > 2.0 µg/mL nên
CDTS kiểm tra tình trạng vô trùng DNT sau 36-48 giờ điều trị.
Điều này đặc biệt quan trọng đối với những BN đang điều trị
dexamethasone. Các trường hợp không đáp ứng có thể điều trị
vancomycin tiêm kênh tủy hoặc tiêm vào não thất.
 Meropenem
• có hoạt tính chống phế cầu kháng penicillin, được FDA chấp nhận trong
điều trị VMNM ở trẻ em >3 tháng tuổi.

• Meropenem được thử nghiệm trong nhiều nghiên cứu kết quả lâm sàng
và vi sinh tương tự cefotaxime và ceftriaxone.

• Meropenem thành công trong 5 BN VMN do phế cầu đa kháng thuốc.

• NC 258 trẻ em bị VMNM, được điều trị meropenem hoặc cefotaxime;

không khác biệt về kết quả, tỷ lệ chửa lành 97% so với 96%.
 Fluoroquinolone

Thiếu bằng chứng thực nghiệm để bảo đảm điều trị nhiễm trùng
hệ thần kinh trung ương.

Các tác nhân mới như moxifloxacin, gemifloxacin, gatifloxacin,

garenoxacin cho thấy rất tốt in vitro và đã được đánh giá trong mô
thức nhiễm trùng ở thú vật
 VMN do Listeria monocytogenes
• trẻ sơ sinh,
• người già > 60t,
• nghiện rượu , ung thư , suy giảm miễn dịch hoặc dùng corticoides.
• Ở trẻ sơ sinh, Ampicillin (300mg/kg/ngày) + Gentamycine
(2,5mg/kg/liều)
• Ở người lớn, liều Ampicillin 12g/ngày.
• Thời gian điều trị =3 - 4 tuần.
 VMN do trực khuẩn gram (-)
• biến chứng của chấn thương đầu hay những thủ
thuật ngọai thần kinh. Xảy ra trên cơ địa tiểu
đường, xơ gan,…
• Ngày nay không dùng Amynoglycoside tiêm kênh tủy
hay tiêm não thất.
• Nhóm Cephalosporine thế hệ 3.
• VMNM do Gram(-) Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, hoặc
Enterobacter cloacae điều trị = ceftazidime hoặc cefepime.

• Carbapenem: imipenem hoặc meropenem (Merrem), VMN do TT

Gram (-) kháng thuốc (ESBL +). Meropenem ít bị tác dụng phụ co
giật hơn.
 VMN do Staphylococcus aureus
• Thứ phát sau NTH, do lan từ một ổ nhiễm trùng kế cận màng não, hoặc sau
thủ thuật ngọai thần kinh.
• MSSA: Oxacillin hay Nafcillin 12g/ngày.
• Vancomycin :
• bệnh nhân dị ứng với nhóm Pénicilline
• tụ cầu kháng méthicilline (MRSA).
± Rifampin hoặc Fluoroquinolon mới (levo, Moxi).
• Thời gian điều trị > 2 – 3 tuần.
 VMNM do Streptococcus agalactiae
• ở trẻ sơ sinh : Ampicilline + Aminoglycoside.
• Kháng sinh thay thế : Cephalosporine III hoặc
• Vancomycin nếu bệnh nhân dị ứng với pénicilline.
 Đánh giá sự đáp ứng với thuốc
• Chọc dò khảo sát lại DNT sau khi dùng kháng sinh 24 - 48 giờ

• Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân

 Dexamethasone

• giảm tổng hợp cytokines (TNF-alpha, IL-1)

• giảm viêm DNT

• giảm phù não

• The demonstrated benefits of adjunctive steroid therapy in
reducing pneumococcal meningitis mortality in high income
countries outweigh the possible risks and should continue to be
used (Gallegos et al., 2018).
Recent data from a meta analysis of corticosteroid use for the treatment of
bacterial meningitis found no significant reductions in mortality across 25
studies in H. influenzae meningitis cases treated with adjunctive steroid
therapy, but similarly did observe a significant reduction in the rate of
hearing loss overall in children with H. influenzae meningitis from 12% to
4% after adjunctive corticosteroid therapy (Brouwer et al., 2018). Based on
the available data, the IDSA guidelines recommend using steroids in
children with documented H. influenzae meningitis (Tunkel et al., 2004).
• Adjunctive dexamethasone does not improve clinical outcomes in
meningococcal meningitis but it has been associated with a
decrease in arthritis (Heckenberg et al., 2012)

• In a study from the Swedish quality registry from 1995-2014, there

was trend towards decrease mortality with the use of adjunctive

steroids in meningococcal meningitis (Glimåker et al., 2016).

• A large prospective study in France of 818 cases of Listeriosis
documented a higher mortality in patients with neurolisteriosis
when given adjunctive dexamethasone (OR 4·58 [1·50–13·98],
p=0·008) (Charlier et al., 2017). Adjunctive dexamethasone
should be discontinued if meningitis is found not to be caused by
S pneumoniae, especially if it is caused by L. monocytogenes
(Hasbun, 2019).
 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DEXAMETHASONE

• Liều sử dụng : 0,15 mg/kg/mỗi 6h ở trẻ em >2 tháng tuổi

• 0.4 mg/kg mỗi 12 giờ X 4 ngày

• Bắt đầu trước khi cho kháng sinh liều đầu

 Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 301 BN Châu Âu
VMNM chđ (+) vi sinh

• Cấy DNT: S. pneumoniae (36%), N. meningitidis (32%), và VT khác (10%),

không VT 21%

• Giảm đáng kể nguy cơ chết (7% so placebo 15 % )

• Giảm đáng kể các biến chứng khác (15% so placebo 25 %)

 Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 300 BN Việt Nam
VMNM chđ (+) vi sinh

• NN chủ yếu: S.suis (39%), S. pneumoniae (18%), N. meningitidis (6%), và VT

gram (-) khác (10%)

• Giảm đáng kể nguy cơ chết và di chứng sau 1 tháng và 6 tháng

• Tỉ lệ chết S. suis (2,6%)

 THEO DÕI
• Sinh hiệu và cân nặng thường xuyên.

• Tình trạng sốt: do thuốc, viêm tĩnh mạch, bội nhiễm, tràn dịch màng cứng
hoặc nhiễm siêu vi.

• Thăm khám thần kinh: tri giác hoặc dấu thần kinh định vị.

• Ở trẻ em nhỏ, TD vòng đầu hoặc rọi ánh sáng qua sọ hoặc siêu âm
xuyên thóp để phát hiện biến chứng đầu nước hoặc tràn dịch dưới
màng cứng.
 THEO DÕI
• Phát hiện hội chứng phân tiết ADH không thích hợp (hội chứng
Schwartz Barter). Dựa vào cân nặng, giảm tỷ trọng huyết tương,
hạ natri máu.

• CT san sọ não: tràn dịch dưới màng cứng, abces não…

• Nên làm CT scan: viêm màng não do gram (-), S.aureus

 BIẾN CHỨNG
THẦN KINH TOÀN THÂN

Phù nảo Viêm phổi

Tăng ALNS Nhiễm trùng huyết
Co giật HC suy hô hấp cấp
Nhồi máu não Tắc TM sâu
Não úng thủy Đông máu nội mạch lan tỏa
TD dưới màng cứng Thuyên tác phổi
Giảm Natri/máu Rối loạn điện giải
Điếc
 ÑIEÀU TRÒ NAÂNG ÑÔÕ

• ÔÛ nhöõng ngaøy ñaàu, ñaët sonde daï daøy nuoâi aên cho beänh nhaân, truyeàn dòch
vaø caân baèng nöôùc ñieän giaûi

• Choáng co giaät = Diazeùpam (0,3mg/kg/laàn) TM

• Ngöøa côn giaät : Pheùnobarbital (5mg/kg/laàn) TB.

• Roái loaïn hoâ haáp (ngöng thôû, thôû kieåu Cheynes - Stokes) caàn ñaët noäi khí
quaûn, TKCH

• Xöû trí kòp thôøi taêng huyeát aùp, taêng nhieät

 Loại trừ tai biến chọc dò
Úng thủy
co giật

Nhồi máu

tụt não

31 January 2021 90
 TIEÂN LÖÔÏNG
Tuøy thuoäc :

- Tuoåi cuûa beänh nhaân

- Thôøi gian beänh tröôùc khi duøng KS

- Loaïi vi truøng gaây beänh

H. influenzae vaø S. pneumoniae deã gaây bieán chöùng.

N. meningitidis, S. suis thöôøng coù tieân löôïng toát

- Cơ địa, coù beänh ñi keøm

 Kết quả phụ thuộc vào loại VT

• VMNM BV CFR cao hơn VMNM CĐ (35% so với 25%).

• S.P và L.M >>N.M (28% & 32% so với 10%)

• Hà Lan 696 ca VMNM CĐ 1998 – 2002 CFR SP>>NM (30% so

7%)
 Biến chứng TK

• 28% trong 493 ca VMNM ở NL có BC TK:

• Tổn hại tâm thần
• TALNS và phù não
• Co giật
• Khiếm khuyết TK khu trú (Vd liệt dây TK sọ, liệt ½ người)
• Bất thường mạch máu não
• Điếc TK cảm giác
• Ảnh hưởng trí thông minh
 Những yếu tố LS ban đầu
tiên đoán kết quả điều trị

• Dựa vào 3 yếu tố LS căn bản: hạ HA, thay đổi tri giác và co
giậtPhân tầng BN thành 3 nhóm nguy cơ:

• Nguy cơ thấp (0 yếu tố nguy cơ LS) – 9% KQ xấu

• Nguy cơ trung bình (1 yếu tố LS) – 33% KQ xấu

• Nguy cơ cao (2-3 yếu tố LS) – 56% KQ xấu

 PHÒNG NGỪA

• Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng tiên phát

• nhiễm trùng huyết
• các ổ viêm kế cận màng não: viêm họng,viêm xoang,viêm
tai...
 PHOØNG NGÖØA
Haemophilus inflenzae

vaccin phoøng Haemophilus inflenzae

- vaccin taùi toå hôïp
- Giaûm ñöôïc taàn suaát bò VMN ñeán 90%.
- Treû em: 2, 4, 6 thaùng tuoåi
 PHOØNG NGÖØA
Neisseria meningitidis
• Sau tieáp xuùc:
• Rifampicin trong 2 ngaøy (ngöôøi lôùn 600mg; treû em > 1 thaùng: 10mg/kg; treû em < 1
thaùng: 5mg/kg).
• Ciprofloxacin uống 500mg.
• ÔÛ phuï nöõ coù thai, ceftriaxone : 250mg TB.
Vacxin
- KN polysaccharide voû teá baøo vi truøng,
- khoâng baûo veä ñöôïc Naõo moâ caàu nhoùm B
- serogroup A vaø C 85-100% ôû treû em lôùn vaø ngöôøi lôùn.
- Vacxin : giaûm boå theå, caét laùch, du lòch ñeán vuøng coù dòch, ngöôøi môùi tuyeån vaøo quaân
ñoäi…
 PHOØNG NGÖØA
Streptococcus pneumoniae

• Vacxin ña giaù ñoái vôùi nhoùm coù nguy cô cao:

• ngöôøi gìa >65 tuoåi
• beänh tim phoåi maõn tính
• tieåu ñöôøng
• nghieän röôïu
• caét laùch
• suy giaûm mieãn dòch nhö nhieãm HIV> 2naêm
• beänh lyù huyeát hoïc aùc tính
• suy thaän maõn, hoäi chöùng thaän hö
• ngöôøi coù gheùp taïng
• duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch
 CHÂN THÀNH CẢM ƠN
SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP