5/13/2021 Bài giảng

TIẾP CẬN BỆNH TUỶ SỐNG

Ths.Bs. Trần Văn Tú
(theo Harrison's Practice)

Tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán được gợi ý bởi tiền sử và các dấu hiệu thần kinh
Ưu tiên đầu tiên phải xác định những tổn thương có thể điều trị được
U, áp xe hay máu tụ ngoài màng cứng, thoái vị đĩa đệm, hay bệnh lý thân sống khác
Các dấu hiệu cảnh báo
Đau cổ hay lưng
Rối loạn chức năng bàng quang
Các triệu chứng cảm giác có trước liệt.
Bán trật khớp sống, xuất huyết và các nguyên nhân không chèn ép như là nhồi máu thường gây ra
bệnh tuỷ không có những triệu chứng trước đó.
MRI có cản giúp chẩn đoán và gợi ý nguyên nhân bệnh .
Thường khảo sát toàn bộ cột sống để tìm kiếm tổn thương khác không gây triệu chứng lâm sàng.
Chèn ép tuỷ
Các bệnh nhân có các dấu hiệu hay triệu chứng cấp tính
Nếu triệu chứng tiến triển nhưng không có bằng chứng bệnh tuỷ, có thể trì hoãn trì khảo sát hình ảnh
24-48 giờ, nếu cần thiết.
Nếu chỉ đau cổ hay đau lưng, khảo sát hình ảnh có thể trì hoãn trong một vài ngày
Khi khảo sát hình ảnh không thấy tổn thường, cần xem xát các nguyên nhân không do chèn ép
Chọc dò tuỷ sống và tìm bệnh hệ thống có thể.
Đánh giá bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính
MRI tuỷ sống có hay không có cản từ (để loại trừ các nguyên nhân chèn ép)
Khảo sát dịch não tuỷ cho các nguyên nhân viêm hay nhiễm trùng
Số lượng tế bào, protein, glucose, oligoclonal bands, VDRL
Nhuộm Gram, acid-fast bacilli, và nhuộm mực Tàu.
PCR (polymerase chain reaction) cho VZV, HSV-2, HSV-1. EBV, CMV, HHV-6, enteroviruses, HIV.
Kháng thể cho HTLV-1, Borrelia burdorferi, M. pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae.
Cấy virus, vi trùng, mycobacterial, và nấm.
Các xét nghiệm tìm vi trùng
HIV, RPR (rapid plasma reagin)
Kháng thể enterovirus IgG và IgM
IgG quai bị, sởi, rubella, arbovirus nhóm B, Brucella melitensis, Clamydia psittaci, Bartonella henselae,
kháng thể schistosomal; cấy B. melitensis.
Xem xét cấy enterovirus dịch mũi, hầu họng, hậu môn
Thử phân tìm trứng và ký sinh trùng tìm Schistosoma.
Các rối loạn trung gian miễn dịch
Tốc độ lắng máu
Kháng thể kháng nhân
dsDNA
Yếu tố thấp
anti-SSA
anti-SSB, nồng độ bổ thể
Các kháng thể kháng phospholipid và kháng cardiolipin
p-ANCN
Các kháng thể antimicrosomal và antihydroglobulin
Nếu nghi ngờ hội chứng Sjogren, test Schimer, chụp lấp lánh đồ tuyến nước bọt, và sinh thiết tuyến
nước bọt/tuyến lệ
Sarcoidosis
Angiotensin-converting enzyme huyết thanh
Calcium huyết thanh
Calcium niệu 24 giờ
X quang ngực
Scan có cản từ toàn bộ cơ thể, sinh thiết hạch lympho
Bệnh thoái hoá hoá myelin
MRI não
Các điện thế gợi
Band oligoclonal dich não tuỷ

thankinh.edu.vn/chi_tiet/230/Tiep-Can-Benh-Tuy-Song--Phan-Iii.html 1/6
5/13/2021 Bài giảng

Kháng thể gây viêm tuỷ thị thần kinh (aquaporin-4)

Các nguyên nhân mạch máu
CT tuỷ đồ
Chụp mạch máu tuỷ
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm máu cho các bệnh tuỷ không chèn ép
Loại bỏ vai trò các nguyên nhân nhiễm trùng
HIV
RPR
Hàm lượng IgG và IgM cho enterovirus
Hàm lượng IgM cho quai bị, sởi, rubella, arbovirus nhóm B, melitensis, C. psittaci, B. henselae,
kháng thể schistosomal, cấy B. melitensis
Khảo sát các rối loạn trung gian miễn dịch
ESR
ANA
ENA
dsDNA
Yếu tố khớp
Anti-SSA, anti-SSB
Các nồng độ bổ thể
Các kháng thể kháng phospholipid và cardiolipin (gặp ở khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh tuỷ cắt
ngang cấp tính phối hợp với lupus ban đỏ hệ thống)
Kháng thể perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic
Các kháng thể kháng microsomal và kháng hydroglobulin
Bệnh tuỷ phối hợp với nhiễm retrovirus
Kháng thể chuyên biệt HTLV-I bởi xét nghiệm chất ngoại hấp miễn dịch liên kết enzyme, xác định
bởi sự kết tủa miễn dịch phóng xạ.
Sarcoidosis
Angiotensin-coverting enzyme huyết thanh
Calcium huyết thanh
Diễn tiến bán cấp kết hợp thoái hoá
Nồng độ B12 huyết thanh thấp, đánh giá các nồng độ của homocysteine và methylmaloic acid.
Bệnh thần kinh tuỷ thượng thận
Đánh giá các nồng độ của các chuỗi acid béo rất dài trong huyết thanh
Khảo sát nước tiểu
Bán cấp kết hợp với thoái hoá
Test Schilling dương tính
Phân tích dịch não tuỷ
Đánh giá các viêm tuỷ cắt ngang cấp tính bao gồm:
Số lượng tế bào, protein, glucose, IgG index/synthesis rate, oligoclonal bands, VDRL
Nhuộm Gram, acid-fast bacilli, và nhuộm mực tàu
PCR (polymerase chain reaction) cho VZV, HSV-2, HSV-1, EBV, CMV, HIV, enteroviruses, HIV,
kháng thể cho HTLV-1, B. burdorferi, M. pneumoniae, và C. pneumonia
Cấy virus, vi trùng, vi trùng lao và nấm
Các dấu hiệu lupus ban đỏ hệ thống
Dịch não tuỷ thường bình thường hay thấy tăng bạch cầu dịch não tuỷ
Oligoclonal bands có thể có
Các dấu hiệu bệnh tuỷ Sarcoid
Tăng bạch cầu dịch não tuỷ có thể thay đổi
Oligoclonal band trong một phần ba trường hợp
Các dấu hiệu áp xe ngoài màng cứng tuỷ
Tăng bạch cầu với ưu thế tế bào đa nhân, tăng nồng protein, giảm nồng độ glucose.
Các bệnh thoái hoá myelin
Dịch não tuỷ có thể bình thường, tuy nhiên thường hơn có tăng nhẹ bạch cầu, thỉnh thoảng ít
gặp hơn là tăng vài ngàn bạch cầu đơn nhân mỗi μL.
Oligoclonal banding là dấu hiệu thay đổi, khi có, gợi ý MS.
Các khảo sát vi sinh
Áp xe ngoài màng cứng
Vi sinh gây bệnh không cấy được trừ khi kèm theo viêm màng não.
Cấy máu thì dương tính < 25% các trường hợp.
Viêm tuỷ cắt ngang cấp tính
thankinh.edu.vn/chi_tiet/230/Tiep-Can-Benh-Tuy-Song--Phan-Iii.html 2/6
5/13/2021 Bài giảng

Cấy máu virus, vi trùng, vi trùng lao và nấm

Cấy dịch mũi, hầu họng cho enteroviruses, tìm trứng Schistosoma trong phân.
Cấy dịch não tuỷ và khảo sát PCR.
Hình ảnh
MRI có cản từ
Được lựa chọn để loại trừ tổn thương do chèn ép
Có thể phân biệt giữa các tổn thương ác tính và các khối khác có biểu hiện lâm sàng giống nhau.
Các nhiễm trùng cột sống (viêm tuỷ xương và các bệnh liên quan) thì phân biệt chỗ tiếp giáp với
đĩa đệm.
Có thể áp xe ngoài màng cứng khu trú
Có thể thấy được các bất thường gợi ý chẩn đoán của viêm tuỷ cắt ngang cấp tính.
Chèn ép tuỷ sống do u tăng sinh
Phân tích giải phẫu chính xác về vị trí và sự lan ra của các u tuỷ.
Ưu điểm hơn CT và tuỷ đồ trong chẩn đoán u ngoài màng cứng
Nên chụp MRI toàn bộ cột sống khi nghi ngờ u ác tính ngoài màng cứng
~40% các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng ở một vị trí tổn thương ngoài
màng cứng nhưng khảo sát tại vị trí đó không thấy tổn thương
Các di căn thân sống
Thường giảm mật độ tín hiệu tuỷ xương trên hình ảnh T1.
Sự tăng cường galdolinium cản từ có thể "bình thường hoá" sự xuất hiện của u bởi sự tăng mật
độ của tuỷ xương bình thường.

Xuất huyết tuỷ, xuất huyết ngoài màng cứng tuỷ

MRI xác định nghi ngờ lâm sàng và có thể mô tả phạm vi chảy máu.

thankinh.edu.vn/chi_tiet/230/Tiep-Can-Benh-Tuy-Song--Phan-Iii.html 3/6
5/13/2021 Bài giảng

Nhồi máu tuỷ

MRI không thể chỉ ra phạm vi nhồi máu tuỷ, tuy nhiên có thể thấy bất thường ở ngang mức tổn
thương
Bệnh tuỷ sarcoid
Phù sưng phồng rộng của tuỷ có thể nhầm lẫn với u
Hầu hết làm tăng lên hình ảnh của tổn thương và vùng kề bề mặt tuỷ
Chụp toàn bộ cơ thể có gallium có thể được chỉ định.
Các bệnh thoái hoá myelin
Xơ cứng rải rác kết hợp với bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính gồm có:
Sưng phồng nhẹ và phù của tuỷ
Lan toả hay nhiều ổ của dấu hiệu bất thường trên T2, thường trãi rộng vài đoạn tuỷ
Trong những trường hợp cấp, tăng phản từ do bị gián đoạn trong hàng rào máu não kết
hợp với viêm
MRI não nên được thực hiện để đánh giá có thể viêm tuỷ là biểu hiện tấn công đợt đầu tiên của
xơ cứng rải rác.
Kết quả bình thường chứng tỏ rằng nguy của tiến triển đến xơ cứng rải rác là thấp: ~10%
trong hơn 5 năm.
Các tổn tăng sáng đa ổ quanh não thất ở T2 chứng tỏ nguy cơ của tiến triển đến xơ cứng
rải rác > 50% trong hơn 5 năm và > 90% trong cả đời.

thankinh.edu.vn/chi_tiet/230/Tiep-Can-Benh-Tuy-Song--Phan-Iii.html 4/6
5/13/2021 Bài giảng

Các dấu hiệu bệnh tuỷ viêm đốt sống

Chèn ép bên ngoài tuỷ được đánh giá trên hình ảnh học
Hình ảnh T2 có thể thấy những vùng mật độ tín hiệu cao bên trong tuỷ, liền kề vùng bị chèn ép.
Các dị dạng mạch máu
Thường được phát hiện với MRI có cản từ.
Rỗng ống tuỷ
Các khoang rỗng mắc phải và tiến triển và kết hợp với phì đại tuỷ sống
Não và toàn bộ tuỷ sống nên được chụp hình ảnh để:
Mô tả đầy đủ chiều dài của rỗng ống tuỷ
Đánh giá các cấu trúc hố sau
Xác định xem có não nước hay không
Nếu dị dạng Chiari không tìm thấy, MRI có cản từ nên được thực hiện để xác định sự tăng bất
thường từ u tuỷ kết hợp.
CT
Có thể có lợi để chẩn đoán một vài tổn thương chèn ép khi chống chỉ định chụp MRI
Máu tụ ngoài màng, máu tụ tuỷ: có thể xác định được và mô tả độ rộng của chảy máu
Sarcoidosis: CT ngực để đánh giá và bệnh lympho trung thất
thankinh.edu.vn/chi_tiet/230/Tiep-Can-Benh-Tuy-Song--Phan-Iii.html 5/6
5/13/2021 Bài giảng

CT tuỷ đồ
Để xác định hình ảnh dị dạng mạch máu và các nguyên nhân của bệnh tuỷ
Số nhỏ của dị dạng động tĩnh mạch không phát hiện được MRI có thể hiển thị như là sự tăng
mạch máu dọc theo bề mặt tuỷ.
Chụp mạch máu tuỷ
Được sử dụng khi lâm sàng nghi ngờ dị dạng mạch máu não, nhưng thậm chụp tuỷ đồ không thấy
được
Được chỉ định cho:
Xác định chẩn đoán dị dạng mạch máu
Xác định các mạch máu chảy máu và độ lớn của dị dạng
Chụp X quang thông thường và chụp phóng xạ hạt nhân xương
Vai trò giới hạn trong việc đánh giá các bệnh tuỷ sống
Không xác định được 15-20% các tổn thương thân sống do di căn
Thất bại để phát hiện các khối cạnh cột sống đến khoang ngoài màng cứng xuyên qua lỗ gian đốt sống.
X quang ngực: được chỉ định khi nghi ngờ sarcoidosis và trong hầu hết các bệnh nhân bệnh cấp tính.
Chụp lấp lánh đồ tuyến nước bọt
Để xác định nghi ngờ hội chứng Sjogren
Các tiến trình chẩn đoán
Chọc dò tuỷ sống để phân tích dịch não tuỷ:
Đánh giá bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính do bệnh hệ thống
Nếu bệnh não hay các dấu hiệu nghi ngờ viêm màng não kết hợp với áp xe ngoài màng cứng tuỷ
(<25% các trường hợp)
Vị trí chọc dò nên được tính toán để tối thiểu hoá nguy cơ của:
Gây ra viêm màng não bởi sự đâm kim xuyên qua mô nhiễm trùng
Thoái vị từ sự giải áp bên dưới bên dưới của nơi tắc nghẽn dòng dịch não tuỷ.
Chọc dò ở cổ cao thường là tiếp cận an toàn nhất.
Chống chỉ định ở những bệnh nhân có giảm tiểu cầu hay các bệnh đông máu khác
Nguy cơ xuất huyết
Sinh thiết
Tổn thương tuỷ sống do u tăng sinh
Không cần thiết ở những bệnh nhân đã biết ung thư có sẵn trước đó
Sinh thiết có thể được chỉ định nếu không có tiền sử ung thư trước đó
Hạch lympho: để đánh giá nghi ngờ sarcoidosis
Tuyến nước bọt/nước mắt: để đánh giá nghi ngờ hội chứng Sjogren
Khám đèn có khe
Được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính và nghi ngờ sarcoid thần kinh để xác
định viêm màng bồ đào.
Các test điện thế gợi
Được xem xét khi nghi ngờ viêm tuỷ thị thần kinh hay xơ cứng rãi rác có tổn thương tuỷ.
Xem tiếp: Tiếp cận bệnh tuỷ sống phần IV

thankinh.edu.vn/chi_tiet/230/Tiep-Can-Benh-Tuy-Song--Phan-Iii.html 6/6