ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU

I. Đại cương:
1. Dịch tế
 Phổ biến
 Phụ nữ mãn kinh
 Phụ nữ bị viêm bàng quang (NT cộng đồng)
 Nhiễm trùng bệnh viện 40% là nhiễm trùng tiểu (do sonde tiểu)
 Nhiễm trùng bệnh viện  NT huyết

2. Định nghĩa
 NTT = có vi khuẩn trong nước tiểu.
*khái niệm này không đúng đối với dây khuẩn khi lấy máu và VK thường trú niệu dục VD:
Lactobacillus, Corynebacterium, Staphylococcus, Liên cầu, VK kỵ khí.

3. Phân loại
a. Theo vị trí
 NTT dưới thường điều trị ngoại trú, NTT trên là cấp cứu ngoại khoa.
NTT dưới NTT trên
Viêm bàng quang Viêm đài bể thận cấp
Viêm niệu đạo Viêm thận ngược chiều
Viêm tiền liệt tuyến cấp – mạn Áp xe thận
b. Theo độ phức tạp
 Cách chia theo vị trí với độ phức tạp là quan trọng nhất.
Không phức tạp Phức tạp
Tắc nghẽn cấu trúc: Sỏi, u
Bất thường giải phẫu tiết niệu: Hẹp NQ
Bất thường chức năng tiết niệu: BQ thần kinh, Trào ngược BQ-NQ
Có thai
ĐTĐ
SGMD
Có sonde tiểu
c. Theo độ tái phát
 Tái phát: đã điều trị hết, tái phát > 2 lần / 6 tháng hoặc > 3 lần / 12 tháng
 Tái nhiễm: nhiễm lại VK khác nhau
 Dai dẳng: NTT từ 1 loại VK
d. Theo lâm sàng
 Không triệu chứng
 Có triệu chứng
 Hiệp hội châu Âu chia theo độ phức tạp, vì:
o NTT phức tạp có nguy cơ cao NT huyết. Không phức tạp thì nguy cơ thấp.
o NT huyết do đường tiết niệu rất khó điều trị.
 II. Sinh lý bệnh

1. Đường vào
 Đường vào thường gặp nhất là ngược dòng. Đường ngoại lai ít gặp; đường máu hiếm gặp,
thường phức tạp, gặp ở BN ICU nằm lâu.
a. Ngược dòng:
 Yếu tố liên quan NTT ngược dòng:
Giảm lưu lượng nước tiểu tắc nghẽn dòng chảy
bàng quang thần kinh
giảm nước nhập
suy chức năng bài tiết nước tiểu
Thúc đẩy xâm nhập VK hoạt động tình dục - tăng khả năng nhiễm
sử dụng chất diệt tinh trùng
BN mãn kinh suy giảm estrogen - tăng kết dính
chất chống vi khuẩn - giảm vi khuẩn thường trú
Tạo điều kiện thuận lợi cho đặt ống thông
việc ngược dòng tiểu không kiểm soát
tiêu không kiểm soát
nước tiểu tồn đọng với thiếu máu cục bộ thành bàng quang
b. Đường máu:
 VK phổ biến là Staphylococcus aureus.
 Candida và Mycobacterium tuberculosis: bệnh nhân suy giảm miễn dịch, người già hoặc trẻ
sơ sinh.
 Nhiễm trùng huyết thứ phát sau nhiễm trùng tuyến tiền liệt hoặc nhu mô thận điều trị không
hoàn toàn (VD viêm thận bể thận).

2. Yếu tố bảo vệ khỏi NTT – suy yếu thì NTT

 Cơ địa (yếu tố ký chủ)
o Nam niệu đạo dài, nếu nam lỗ tiểu thấp là dễ NTT.
o Nữ có pH acid và VK thường trú giúp ức chế VK khác phát triển, nếu xài thuốc rửa
nhiều / vệ sinh kĩ quá thì mất cân bằng, dễ NTT.
o Nước tiểu pH acid, Ure cao, protein ức chế VK bám dính.
 Bàng quang co bóp đẩy VK.
 Nhu động niệu quản đẩy xuống, van niệu quản ngăn trào ngược.
 Thận nhiều máu nhiều oxy, máu có miễn dịch.

3. Yếu tố thuận lợi NTT:

 Cơ địa
o Có thai: đè niệu quản, có thai tiết peroxin làm dãn cơ dùng chậu giảm nhu động
đường niệu luôn, có thể dẫn tới lắng đọng Canxi.
o Tiểu đường
o SGMD
o Người già
o Bế tắc đường niệu: bẩm sinh, sỏi,…
 Trào ngược đường niệu
 Ứ đọng nước tiểu trong bàng quang sau đi tiểu:
o BQ thần kinh
o Hẹp niệu đạo
o Phì đại TLT
BN nam > 50 đến khám NTT, không thể bỏ sót cái này
 Thủ thuật: thông tiểu, soi BQ

4. Vi khuẩn
 VK người lớn
o E coli (80% NTT ngoại trú). Có 2 loại:
 Pili type 1: bám thụ thể mannose lớp niêm mạc  viêm BQ.
 P pili: bám thụ thể glycolipid ở thận  viêm bể thận.
o Staphylococcus saprophyticus (5–15% NTT ngoại trú)
o Klebsiella
o Proteus
o Pseudomonas
 Nam giới, trẻ em: E.coli cũng nhiều nhất.
 Phụ nữ: E.coli, rồi tới Klebsiella.
 Phức tạp hay không cũng E.coli nhiều nhất.
 Bệnh viện / phức tạp:
o Gram (-): Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.
o Cầu trùng Gram (+): Staph aureus, Staph epidermidis và Streptococcus.
o Nấm Candida.

III. Chẩn đoán

1. Lâm sàng
 NTT có thể không triệu chứng.
NTT dưới NTT trên
Sốt nhẹ hoặc không. Sốt cao lạnh run.
Không có triệu chứng. Đau hông lưng, đau quặn thận.
 Hội chứng niệu đạo cấp: tiểu gắt, buốt, lắt Nôn ói.
nhắt, són, đau…
 Khám phụ khoa ở nữ, tiền liệt tuyến ở nam.
 Tính chất nước tiểu: đục, máu…
 Tiếp cận tìm:
o Triệu chứng giảm yếu tố bảo vệ?
o Triệu chứng yếu tố thuận lợi NTT?
o Xem xét đường vào:
*1 BN nam trẻ tiểu buốt gắt, tiểu máu, đi khám nhiều lần + uống thuốc vẫn không
giảm. Cho cấy ra Streptococcus đa kháng.
o Triệu chứng vi khuẩn gây bệnh:
 VK qua đường tình dục: lậu, giang mai
 VR: Zona, Herpes
 Nấm: Candida
 Lao

2. CLS
a. Que nhúng
 Bạch cầu - Leukocyte esterase (+).
 Nitrit (+): vi khuẩn có men nitrat reductase Gram âm (Escherichia coli, Enterobacter,
Klebsiella, Citrobacter and Proteus)
 Hồng cầu (+): làm cặn Addis chẩn đoán phân biệt nếu cấy NT (-) để phân biệt xuất huyết tiết
niệu
b. Soi cặn lắng nước tiểu: Số lượng BC > 10 / QT 40
 BCĐNTT: Nhiễm trùng
 BC ái toan: VÔTMK*, dị ứng
*không phải NTT
 BC Lympho: Viêm mạn, lao, K
c. Soi và Nhuộm gram xác định vài chủng loại Vi khuẩn
d. Cấy nước tiểu: phải lấy nước tiểu đúng cách, giữa dòng, buổi sáng
 ≥ 105 VK/ml
 103 – 105 VK/ml nếu có triệu chứng
 102 VK/ml lấy qua catheter / qua chọc dò BQ
 Dương tính giả: hơn một loại vi khuẩn
 Âm tính giả: đã dùng kháng sinh, nước tiểu quá loãng…
*Nói chung cấy âm tính thì chưa chắc không có NTT.
e. Cấy máu: chỉ định:
 NTT trên - sốt cao ớn lạnh
 Điều trị KS mà không hết
f. XN huyết đồ, chức năng thận, CRP, Procalcitonin
g. Hình ảnh: SA, Xquang, UIV, CTscan, MRI - chẩn đoán nguyên nhân và yếu tố
nguy cơ
 Ở nữ có thể khám phụ khoa và soi tươi dịch âm đạo.
3. Thể lâm sàng
Thể LS Lâm sàng
Viêm bàng Khu trú ở BQ:
quang cấp Tiểu gắt buốt, gấp, lắt nhắt, tiểu đêm
Tiểu máu, đục, hôi,…
Toàn thân không sốt / sốt nhẹ
Có thể không triệu chứng
Khám: Bình thường / tăng cảm giác
trên xương mu.
Viêm niệu HC niệu đạo cấp + tiểu đục
đạo cấp Lưu ý các VK lây qua đường tình dục
như lậu cầu, Chlamydia, Herpes
Viêm tiền Cấp: HC niệu đạo cấp + sốt lạnh run,
liệt tuyến đau cạnh hậu môn.
Khám tiền liệt tuyến to, đau.
Mạn: Thường không triệu chứng / đau
cạnh hậu môn, tiểu đêm.
Viêm đài Sốt cao lạnh run 39-40o
bể thận cấp HC nhiễm trùng
Đau hông lưng có thể dữ dội lan
xuống dưới
Đau quặn thận.
Khám: Góc sườn sống rất đau, cơ
vùng thắt lưng bên co cứng.
Áp xe thận Là biến chứng của NTT khi có bế tắc.
Chỉ định ngoại khoa dẫn lưu mủ hoặc
cắt thận.
Đường vào: máu / ngược dòng.
Đau âm ỉ, mơ hồ vùng hông lưng
Sốt không rõ
Tiểu mủ
Khám: Thận to, đau vùng thắt lưng
NTT không
triệu chứng
CLS
XN máu: BC Neu tăng
XN nước tiểu: HC, BC, VK, KSĐ
XN máu: BC Neu tăng
XN nước tiểu: HC, BC, VK, KSĐ
Cấp: SÂ xác định kích thước, ổ viêm
Mạn: Cấy NT xác định
XN máu: BC, VS tăng cao, CRP,
Procalcitonin
XN nước tiểu: HC, BC, VK, KSĐ
SÂ bụng: ổ viêm, áp xe thận, sỏi
XQ hệ niệu, UIV, CT hệ niệu
XN máu: BC, urê, creatinin tăng cao
XN nước tiểu: HC, BC, VK, KSĐ
SÂ thận: Giãn đài bể thận
 đánh giá chủ mô thận, nguyên nhân
bế tắc, thương tổn hoặc ứ dịch quanh
thận
CT thận:  hình dáng kích thước và
tổn thương thận, tổ chức quanh thận,
dự kiến phẫu thuật
Cấy NT:
> 105 hai mẫu liên tiếp ở nữ, một mẫu
ở nam
> 102 ở BN đặt sonde
Soi bàng quang và/hoặc chụp đường
tiết niệu trên là không bắt buộc nếu
bệnh sử không có gì đáng chú ý
Nhiễm Proteus mirabilis thì phải loại
trừ sỏi niệu
 Ở nam giới viêm tuyến tiền liệt
NTT trên Sốt mới khởi phát hoặc nặng hơn, rét Cấy > 103 VK gây bệnh đường niệu /
BN đặt run, khó chịu hoặc hôn mê mà không bệnh nhân có ống thông (niệu đạo
sonde tiểu nguyên nhân xác định nào khác hoặc trên xương mu) hoặc nước tiểu
Tiểu máu cấp tính, khó chịu vùng chậu giữa dòng trên BN trong 48 giờ sau
Khám: Đau sườn lưng, đau góc sườn khi rút sonde
sống, nhạy cảm trên xương mu

Nói chung chẩn đoán thì hỏi triệu chứng, yếu tố bảo vệ, yếu tố thuận lợi, nghĩ VK gì.

Phân loại thể LS trên/dưới (viêm đài bể thận, bàng quang,…), phức tạp/không, tái phát?...

IV. Điều trị

 Điều trị theo thể lâm sàng:
 NTT trên cấp tính: nhập viện
 NTT dưới: ngoại trú
 NTT không phức tạp: KS - ngoại trú
 NTT phức tạp: kháng thuốc, kháng sinh lâu hơn
 Nguyên tắc điều trị diệt khuẩn chung:
 Chọn KS theo kinh nghiệm
 Hiệu quả: KS nhạy, ít tác dụng phụ, đủ liều lượng dựa vào CĐ lâm sàng
 Khi có kháng sinh đồ: phối hợp KSĐ
 ĐT yếu tố thuận lợi: ĐTĐ, sử dụng corticoid lâu ngày, hạ Kali…
 Các biện pháp phòng ngừa: uống nhiều nước, vệ sinh
Slide Thầy giảng
Viêm Ưu tiên: Viêm BQ đơn
bàng  Fosfomycin 3 gam x 1 lần / ngày thuần có thể cho 3
quang  Nitrofurantoin 100 mg x 2 lần x 5 ngày thuốc này. Có thể
không  Trimethoprim/Sulfamethoxazole DS x 3 lần / ngày 1 liều duy nhất 1
phức Thay thế nếu đề kháng: ngày. Nhưng mà
tạp  Ciprofloxacin 250 mg x 3-4 lần / ngày VN uống KS tùm
lum, không xài
liều duy nhất
được.
Guideline châu
Âu 1st line là
Fosfo với Nitro,
tuy phổ VK
không giống mình
lắm nhưng điều
trị cho cộng đồng
thì vẫn chấp nhận
được.
Viêm Cấy nước tiểu KSĐ Viêm BQ phức
bàng  Ciprofloxacin 500 mg 2 lần x 7 ngày tạp điều trị 7-14
quang  hoặc Levofloxacin 750 mg x 5 ngày ngày.
phức  TMP-SMX DS 2 lần x 14 ngày (không dùng cho
tạp ở Enterococcus hoặc Pseudomonas)
nữ Sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch một lần ban đầu (ceftriaxone 1 g,
amimoglycoside, fluoroquinolone)
Điều trị trong 14 ngày
Không đáp ứng sau 24-72 giờ : xem xét lại
Viêm Cấy nước tiểu KSĐ Cũng tương tự, có
bàng  TMP-SMX 160/800 mg x 2 lần / ngày Trime với
quang  Levofloxacin 500 mg mỗi ngày quinolone
ở  Ciprofloxacin 500 mg 2l/ ngày
nam Điều trị trong 7 - 14 ngày
giới
Viêm Cấp (E.coli, Enterobacteria, Pseudomonas, Enterococci) Cũng vậy
tuyến  TMP-SMX hoặc Fluoroquinolone
tiền  Cephalosporin thế hệ 2, thế hệ 3
liệt do Điều trị trong 14 ngày
VK

Viêm Chủ yếu đường

đài bể tiêm truyền
thận 1st line là
cấp quinolone, Cepha
không 3
phức
tạp
Viêm Cần nhập viện
đài bể Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả nuôi cấy
thận Truyền tĩnh mạch:
phức  Fluoroquinolone
tạp  Aminoglycoside +/- ampicillino
 Cephalosporin thế hệ 3
 Penicillin phổ rộng +/- aminoglycoside
 Carbapenem
Chuyển từ đường tiêm sang đường uống sau 48 giờ sau khi lâm
sàng tốt
Điều trị trong 14 ngày

Phụ Nitrofurantoin, ampicilline, cephalosporin an toàn Cấy nước tiểu nếu

nữ Trimethoprim-sulfamethoxazole: không nên dùng 3 tháng đầu và không triệu chứng
mang 3 tháng cuối
thai Quinolone: chống chỉ định hoàn toàn do ảnh hưởng lên phát triển
sụn của thai nhi
Ampicilline, cephalosporin an toàn, sử dụng rộng rãi , là chọn
lựa hàng đầu ở PN có thai
Viêm đài bể thận cấp nặng: Beta-lactam TM ± Aminoglycoside:
chọn lựa hàng đầu

 Dự phòng :
 Tuỳ theo quan điểm
o Nữ: nhiễm trùng tiểu ≥ 4 lần /năm
o Nam: viêm tiền liệt tuyến tái phát
o Người chạy thận do viêm đài bể thận
 Sử dụng luân phiên Bactrim 1v /ngày x 2 ngày/tuần
Pipram 2v /ngày x 2ngày /tuần trong 6 tháng
Có thể: Cephalexin, quinolone, nitrofurantoin…
 Tầm soát NTT:
o Thai kỳ: ít nhất 2 lần trong thai kỳ
o Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục
o BN đặt sonde tiểu
 Probiotic: Lactobacillus
 D-Mannose và Probiotics đều có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng, nhưng
bằng chứng còn hạn chế
 Estrogen cho BN mãn kinh