VIÊM TỤY CẤP

Nguyễn thị Đoàn Hương

 MỤC TIÊU

1- Nêu được các nguyên nhân gây viêm tụy

cấp
2- Trình bày sinh lý bệnh của VTC
3- Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của VTC
4- Kể được các biến chứng của viêm tụy
cấp
 VIÊM TỤY CẤP

Là quá trình viêm cấp tính của tụy với các sang
thương viêm thay đổi ở mô tụy và/hoặc ở các cơ
quan xa
Nguyên nhân nhập viện: đau bụng cấp
 VIÊM TỤY CẤP
• Sinh lý bệnh : hoạt hóa men tụy ngay trong mô
tụy, đặc biệt là trypsin. Men tụy thóat vào mô tụy
và quanh tụy gây phản ứng viêm cấp tính
 NGUYÊN NHÂN
Tắc nghẽn  Steroids
 Sỏi mật(hoặc tổn  Thuốc (thiazides,
thương gây nghẽn sulfonamides, ACE-I,
khác) NSAIDS, azathioprine)
 Khối u Chuyển hóa
Rượu, độc chất, thuốc  Tăng Calci/máu,
 Rượu Triglycerides
 Methyl alcohol Nhiễm khuẩn
 Thuốc diệt côn trùng  Quai bị (& siêu vi :
nhóm phospho hữu cơ CMV, EBV, HIV, viêm
 Bọ cạp cắn gan siêu vi)
 Vi khuẩn:
Salmonella,E.coli,
Shigella
 VIÊM TỤY CẤP
 Tự miễn (lupus đỏ, polyarteritis nodosa)
 Các nguyên nhân khác :
Pancreas divisum: không có sự thông nối hay thông
nối không hoàn toàn giữa ống Wirsung và Santorini
Di truyền
Do thầy thuốc gây ra: sau khi chụp mật tụy ngược
dòng qua ngã nội soi, hậu phẫu
Bệnh mạch máu : xơ vữa động mạch
Chấn thương
Loét mặt sau hành tá tràng
Không rõ nguyên nhân
Rượu và sỏi mật liên quan đến 60-70% trường
hợp
 NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP

• Sán gan (Chinese

liver fluke): Fasciola
Hepatica,Clonorchis
sinensis)
• Ký sinh trùng ( 15% :
do giun đũa)
• Thiếu máu cục bộ
• Nang xơ hóa (Cystic
fibrosis)
 NGUYÊN NHÂN

• Tên của bọ cạp gây viêm tụy cấp ?

• Tityus Trinitatis
• (Ở Trung và Nam Mỹ
/
• Nam Phi và vùng
• Caribbean)
 SINH LÝ BỆNH

Hiện tượng xảy ra trong tế bào :

- Họat hóa men tụy: tiền men được hoạt
hóa ngay trong nang tuyến, xảy ra sớm trong
quá trình viêm tụy cấp
- Ức chế tiết men tụy: do sự rối lọan của
bộ máy protein trong khung tế bào chịu
trách nhiệm trong việc xuất bào tại đỉnh của
tế bào nang tuyến
 SINH LÝ BỆNH

Hiện tượng xảy ra ngòai tế bào:

Các biến đổi về mạch máu : xảy ra sớm
trong viêm tụy họai tử: co thắt mạch máu
đưa đến hoại tử
Sự tham gia của hệ thần kinh:
- Kích thích thụ thể vanilloid-1(TRPV-1) ở tụy
sẽ gây phóng thích chất P và Calcitonin từ
các đầu tận cùng thần kinh và gây viêm tụy
 SINH LÝ BỆNH

• Viêm tụy nặng -- Cytokin (ICAM-1, IL-1,

IL-61,PAF, TNF..) được sản xuất tác động
lên cơ quan đích gây tổn thương tế bào,
suy chức năng gan, phổi, mạch máu, hoạt
hóa BC đa nhân trung tính
 GIẢI PHẪU BỆNH

• VTC phù mô kẽ: tụy căng to, phù nề, mô kẽ phù

nề, thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sinh tế bào
sợi, tụ chất keo ở khỏang giữa nang tuyến
• VTC họai tử mỡ: do tác dụng lipase, mô của
nang tuyến bị hủy, vết nến trắng đục trong mô
tụy, bề mặt tuyến tụy
• VTC họai tử xuất huyết: do tác dụng của trypsin
và protease, mô tụy bị phá hủy hòan tòan
Elastase phá hủy thành mạch gây xuất huyết tại
tuyến tụy
VIÊM TỤY CẤP
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Tắt nghẽn do trào ngược : sỏi, giun, khối u

-----trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa
+ thay đổi tính thấm của ống tụy ----
phospholipase, trypsin, elastase vào mô kẽ
gây VTC
• Tự tiêu : các men trypsinogen,
proelastase,phospholipase A2 được hoạt
hóa ngay trong tụy ---VTC
 VIÊM TỤY CẤP

• Oxy hóa quá mức các gốc oxy hóa tự do

và các peroxyde được hoạt hóa ---VTC
 DẤU CHỨNG & TRIỆU CHỨNG

• Đau dữ dội vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn

trái, lan ra sau lưng, đạt đỉnh sau hơn 30’ đến vài
giờ, đau kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày
• Buồn nôn và nôn, bụng chướng
• Yếu
• Tim đập nhanh
• Hội chứng nhiễm trùng
• +/- sốt; +/- Giảm HA hoặc sốc
 Dấu hiệu Grey Turner – vết xuất huyết dưới da ở
sườn lưng trái và hông trái (hiếm)
 Dấu hiệu Cullen – đổi màu quanh rốn là dấu hiệu xuất
huyết sau phúc mạc
 DẤU CHỨNG & TRIỆU CHỨNG

• Dấu Grey Turner • Dấu Cullen

DẤU CHỨNG

Dấu Cullen
 PHÂN BIỆT
 Bệnh đường mật: cơn đau quặn gan, tiền sử,
vàng da..
 Nghẽn ruột
 Thiếu máu mạc treo ruột
 Nhồi máu cơ tim (dưới): cơn đau thắt ngực,
men tim tăng
 Tách động mạch chủ đọan xa (Distal aortic
dissection)
 Thủng tạng rỗng:đau như dao đâm, tiền sử
loét, mất vùng đục trước gan….
 CẬN LÂM SÀNG

 Amylase từ 4-12 giờ sau khi đau …không

chuyên biệt!
 Amylase > 3x bình thường ===nghi ngờ VTC
 Có thể bình thường trong viêm tụy mãn
 Nồng độ men  độ nặng
 Âm giả (-): cấp trên nền mãn, tăng Triglyceride
 Dương giả (+): suy thận, bệnh tuyến nước bọt hay ở
bụng khác, máu toan hóa
 Amylase /niệu : tăng sau 2-3 ngày, kéo dài 5-7 ngày
 lipase
 Nhạy cảm hơn & chuyên biệt hơn amylase
 CẬN LÂM SÀNG
• Các chất chỉ điểm viêm khác cũng tăng
 CRP, IL-6, IL-8 (các chất này giúp đánh giá độ nặng của bệnh)
• ALT > 3x bình thường  VTC do sỏi mật

• Tùy thuộc trên mức độ nặng:

 Ca
 WBC
 BUN
  Hct
  glucose
 LDH tăng (>350 UI/L: tiên lượng nặng)
 HÌNH ẢNH

• XR –quai ruột gác (sentinel loop) : quai ruột non

ứ khí thường ở hạ sườn trái – Đại tràng cắt cụt ở
vùng tụy viêm- Sỏi mật- nốt hóa vôi vùng tụy ( do
rượu)
• Siêu âm hay CT: tụy to, giảm phản âm do mô
tụy bị viêm, chứa nhiều nước, xuất huyết, họai tử
hoặc nang giả
• MRI: dễ thấy tụ dịch
• Nội soi
 Hữu ích khi BN béo phì
X QUANG

Sạn mật
 CT Scan
• CT : tụy
phồng to
và viêm
VTC DO SỎI MẬT
 VTC

• Morbidity (độ hoành hành của bệnh) và

mortality (tỷ lệ tử vong) cao nhất nếu có
họai tử ( đặc biệt nếu vùng họai tử bị
nhiễm trùng)
• Tuy nhiên, họai tử có thể chưa có đến 48-72 giờ
 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
• Nhiều hệ thống điểm
 Tiêu chuẩn Ranson (phổ biến )
• Được xây dựng trên BN VTC do rượu về sau được điều
chỉnh để dùng cho BN VTC do sỏi mật
 Tiêu chuẩn APACHE II (14 tiêu chuẩn)
 Chỉ số độ nặng trên CT (CTSI : Computer
Tomography Severity Index): 5 độ nặng
• Phân lọai Atlanta: VTC nặng khi có suy cơ quan
hoặc hoại tử tụy trên CT scan hoặc có tiêu
chuẩn viêm tụy nặng theo Ranson hay APACHE
-II
 Tiêu chuẩn Ranson
• Nhập viện • Trong 48 giờ đầu
 Tuổi > 55  Giảm Hematocrit >
 WBC > 16,000/mm3 10%
 Glucose > 200mg/dL  Calcium/huyết thanh
(>10mmol/L) < 8mg/dL (< 2mmol/L)
 LDH > 350UI/L  Dự trữ kiềm giảm
 AST(SGOT) > 250UI/L (Base deficit )> 4.0
mmol/L
Nguy cơ tử vong 5% với <2 dấu hiệu  Tăng BUN > 5mg/dL
15-20% 3-4 -  Dịch ẩn > 6L
40% 5-6 -  PO2 động mạch < 60
99% >7 - mmHg
 CTSI
• CT Grade
 A :bình thường (0 điểm)
 B :phù tụy (1 điểm)
 C : B + thay đổi ngòai tụy
(2 điểm)
 D : thay đổi nặng ngòai tụy
+ tụ dịch (3 điểm)
 E tụ dịch nhiều (4 điểm)
Điểm số Balthazar:
A=0, B=1, C=2, D=3, E=4
• Điểm họai tử
 Không (0 điểm)
 < 1/3 (2 điểm)
 > 1/3, < 1/2 (4 điểm)
 > 1/2 (6 điểm)
• CTSI=Điểm số Balthazar
+ điểm số họai tử
0-1 = 0% tử vong
2-3 = 3% -
4-6 = 6% -
7-10 = 17% -
 Tiêu chuẩn ATLANTA
• Suy cơ quan : • Dấu hiệu tiên lượng
Choáng , Ha tâm thu sớm không tốt:
<90mmHg TC Ranson≥ 3
PaO2 ≤ 60mmHg Điểm APACHE-II > 8
Creatinin /huyết thanh >
2mg/dL
Xuất huyết tiêu hóa >
500mL/24 giờ
 Yếu tố tiên lượng VTC không do
rượu
• Lúc nhập viện • Qua 48 giờ theo dõi
Tuổi>70 • Ure máu tăng >
BC > 18.000/mm3 2mg/dL
Đường máu >220mg/dL • PaO2< 60mmol/L
LDH > 400UI/L (8mg/dL)
• Hct giảm > 10%
• Dự trữ kiềm giảm >
5mmol/L
Nếu có từ 3 tham số
nêu trên là VTC nặng • Thoát dịch mô kẽ > 6
lít
 BIẾN CHỨNG
• Tụ dịch cấp tính tại • Nang giả tụy + tụ dịch
tụy hoặc quanh tụy • Abces tụy
• Hoại tử : CRP> • Báng bụng : đứt ống
150mg/dL vào giờ thứ tụy về phía trước gây
48 viêm phúc mạc , vỡ
Ranson ≥ 3 nang giả tụy
• Viêm tụy hoại tử • Rò tụy : đứt ống tụy
nhiễm trùng : đau về phía sau gây rò
bụng dữ dội, sốt (qua da , khoang sau
cao,BC tăng , nhiễm phúc mạc, rò vào tạng
trùng máu.. khác …)
 BIẾN CHỨNG
• Tắc tĩnh mạch lách do • Chảy máu tá tràng khi
huyết khối : lách to, nang giả tụy thông
dãn TM phình vị vào ống tụy
• Tắc TM mạc treo • Tắc nghẽn dạ dày-
tràng trên: phù nề, ruột : tụy chèn ép vào
sung huyết , thiếu tá tràng
máu ruột • Viêm----liệt ruột
• Xuất huyết khi nang • Viêm tụy nặng ----chít
giả tụy ăn vào ĐM tụy hẹp đại tràng, thủng
, ĐM lách đại tràng
 BIẾN CHỨNG
• Hệ thống : • Phù não : hôn mê, lú
Phổi : Hội chứng nguy lẫn
kịch hô hấp ở người • Đông máu nội mạch
lớn(ARDS), xệp phổi, lan tỏa
tràn dịch màng phổi • Chuyển hóa : giảm
• Hoại tử mỡ : hoại tử calci/máu, giảm
dưới da, hoại tử Mg/máu, tăng
xương , bao hoạt dịch đường/máu
gây viêm khớp • Mù thoáng qua
 BIẾN CHỨNG
• VTC do sạn mật • VTC có mủ (acte
(Biliary pancratitis) suppurative pancratitis):
ĐT: như thông sốt kéo dài, BC ,CT:
thường.Cắt túi mật nhiều ổ abces
• Xuất huyết cấp : Hct ĐT : Kháng sinh
Ca ,PaO2 giảm, toan (imipenam/cilastatin)
chuyển hóa, • Kén giả (Pseudocyst)
CT: nhiều ổ abces phát hiện với CT
ĐT : như thông thường ĐT: dẫn lưu
dẫn lưu abces • Khác : thận – phổi
 ĐIỀU TRỊ
• Điều trị nguyên nhân
• Hổ trợ
1- NPO (nothing per os cho tới khi hết đau )
 Hút dịch mũi –dạ dày (Nasogastric suction)
nếu BN có nôn ói và tắc ruột
 Dinh dưỡng ngoài ruột (Total parenteral
nutrition) nếu cần
2- Bồi hoàn nước và điện giải (IVF)
• Chú ý cân bằng nước và chất điện giải, thăng
bằng toan kiềm
 ĐIỀU TRỊ
3- Giảm đau : Meperidine
• morphine có hại trên áp suất của cơ vòng Oddi
4- ERCP (Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography :ERCP) – khẩn cấp và
sphincterotomy trong vòng 72 giờ làm giảm viêm tụy do sạn
mật nặng
 Giảm nhiễm trùng đường mật nhưng không giảm viêm
tụy
5- Đừng quên PPI (proton pump inhibitor) để ngừa
loét do stress
 DỰ HẬU
• 85-90% nhẹ , tự giới hạn
 Thường giảm trong 3-7 ngày
• 10-15% nặng cần nhập viện vào ICU
Tỷ lệ tử vong có thể đến 50% trong trường hợp
nặng
 VIÊM TỤY MÃN
• Sinh bệnh lý : nhu mô tụy bị phá hủy không
hồi phục đưa đến rối loạn chức năng tụy

• Nhiều đợt đau tái phát hoặc đau kéo dài

• Ăn không ngon, buồn nôn
• Bón, bụng lình bình
• Phân có mỡ
• Đái tháo đường
 VIÊM TỤY MÃN
Nguyên nhân : nghiện rượu (90%)

• Sỏi mật
• Cường cận giáp
• Dị dạng bẫm sinh
(pancreas divisum)
• Không rõ nguyên nhân
• MRCP of pancreas
divisum
 ĐÁNH GIÁ

• Amylase and lipase hoặc bình thường

AXR / CT : Tụy có đóng vôi
• Đau giảm khi ngưng uống rượu
• Lệ thuộc thuốc giảm đau có tác dụng gây
ngủ (narcotic)
CT – VIÊM TỤY MÃN
 BIẾN CHỨNG
• Suy tụy ngoại tiết :
Mất cân và phân có mỡ ( steatorrhea)
 Nếu có steatorrhea, nồng độ trypsinogen < 10
là chẩn đoán của viêm tụy mãn
 Điều trị : ăm chế độ ăn ít mỡ + cung cấp thêm
men tụy (Pancrease, Creon)
• Suy chức năng nội tiết :
Đái tháo đường
 KẾT LUẬN

• Viêm tụy là bệnh thường gặp

• 10-15% trường hợp là nặng = phải vào
cấp cứu (ICU)
 Tỷ lệ tử vong 50% trong các trường hợp nặng
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Châu Ngọc Hoa : Bệnh học nội khoa , NXB y học 2012
• “The Washington Manual of Medical Therapeutics.” 32nd edition. 2007.
Department of Medicine, Washington University School of Medicine.
• Caroll JK, et al. “Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis and Treament.”
American Family Physican. 2007; Vol. 75/No 10:1513-1522
• www.uptodate.com
• Leung TK et al. “Balthazar CT severity index is superior to Ranson criteria
and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis outcome.”
World J Gastroenterology. 2005; 11:6049-52.
• Hatzicostas C et al. “Balthazar CT severity index is superior to Ranson
criteria and APACHE II and II scoring systems.” J Clin Gastroenterology.
2003;36:253-60
• Vriens PW et al. “CT severity index is an early prognostic tool for acute
pancreatitis.” J Am Coll Surgery. 2005; 201:497-502.