HỘI NGHỊ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TP.

HCM MỞ RỘNG
2017

XQCLVT BỤNG CẤP

KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG

BS ĐỖ THỊ NGỌC HIẾU

BS VÕ TẤN ĐỨC
BV ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HCM
GIỚI THIỆU
• Bụng cấp: dấu hiệu trầm trọng vài giờ, không do chấn
thƣơng
• Cần ∆ nhanh, chính xác, điều trị kịp thời
• CT là phƣơng tiện phổ biến, nhanh, hiệu quả
• Cần có kỹ thuật chụp CT phù hợp.
KỸ THUẬT
• Cắt, tái tạo mỏng ≤ 3mm: mạch máu, sỏi, ruột thừa
• Không tiêm tƣơng phản:
• Sỏi, vôi, xuất huyết
• Đánh giá mỡ trong u
• Suy thận, dị ứng nặng
• Tiêm tƣơng phản TM: hầu hết các trƣờng hợp
• Liều 1.5-2 ml/kg hoặc theo nồng độ iod
• Tốc độ tiêm:
• ≤3 mL/s, kim 20G: khi chỉ quan tâm thì TM
• 4-5 mL/s, kim 18G : khi có thì ĐM, bệnh lý mạch máu
KỸ THUẬT
• Thì ĐM
• Sớm:15-20s, chất tƣơng phản trong ĐM, chƣa vào mô
CĐ: bệnh lý ĐM, XH, thiếu máu ruột, u tụy nội tiét
• Trễ: 35-40s, cấu trúc ĐM cấp máu tăng quang, tăng quang nhẹ
TM cửa.
CĐ: xác định bản chất u gan, tụy…
• TM cửa: 60-70s, thì nhu mô gan, tăng quang nhẹ TM gan.
CĐ trong đa số trƣờng hợp
• Thận đồ: 80-100s, tăng quang vỏ và tủy thận.
Đánh giá tổn thƣơng thận
• Muộn:
• 3ph: thì cân bằng trong đánh giá u gan
• 10ph: k/s hemangioma không điển hình và car. đƣờng mật
• 15ph: k/s bài tiết hệ niệu, chỉ số “washout” u thƣợng thận
TIẾP CẬN ĐỌC CT BỤNG CẤP
• Các dấu hiệu tổng quát:
• Thâm nhiễm mỡ
• Dày thành ruột
• Giãn ruột
• Dịch
• Khí
• Xác định, loại trừ các bệnh lý thƣờng gặp
Các dấu hiệu tổng quát
• Khí tự do
• Thƣờng là thủng ruột
• Thâm nhiễm mỡ:
• Chỉ ra vị trí và bản chất tổn thƣơng
• Ng. nhân ở trung tâm hay gần vùng thâm nhiễm mỡ nhất
• Dịch ổ bụng
• Không đặc hiệu
• Đánh giá đậm độ dịch, ± phối hợp siêu âm
Các dấu hiệu tổng quát

• Giãn ruột
• Do tắc hay liệt ruột
• Tìm quai ruột xẹp: tắc ruột hay VPM
• Dày thành ruột
• Thâm nhiễm mỡ nhiều- gợi ý viêm
• Khu trú, không đều- gợi ý ác tính
• Đều, đồng tâm, đồng nhất: thƣờng lành tính
trừ car. biệt hóa tốt, lymphoma
• Lan tỏa >5cm: thƣờng do thiếu máu, viêm, nhiễm
 Lưu đồ đề nghị tiếp cận dày thành ruột

Bowel wall thickening at CT: simplifying the diagnosis, Insights Imaging 2014
CÁC BỆNH LÝ THƢỜNG GẶP
• Viêm ruột thừa
• Viêm túi thừa, bờm mỡ, nhồi máu mạc nối
• Viêm hạch mạc treo, viêm hồi manh tràng
• Car. RT, manh, đại tràng thủng
• Bệnh Crohn
• Tắc ruột
• Thiếu máu mạc treo
• Xuất huyết tiêu hóa
• Thủng ruột
• Viêm túi mật
• Viêm tụy cấp
• Vỡ phình ĐMC
• Bệnh mạch máu gan lách
VIÊM RUỘT THỪA
• Các phƣơng tiện hình ảnh ∆ RT? CT có vai trò ntn?
• CT ∆ VRT phải sử dụng chất tƣơng phản?
• Tiêu chuẩn ∆ VRT trên CT? giống SA, MRI?
• CT luôn có thể trả lời có hay không có VRT ?
• Các ∆ ≠ của VRT trên CT?
VIÊM RUỘT THỪA
• Kỹ thuật:
• Thông thƣờng: Thì TM, k/s vùng bụng, chậu
• Có cần dùng chất tƣơng phản?
• Không: 90% sens
• Có: 98% sens
• Các dấu hiệu VRT
• Tại RT
• Ngoài RT
Dấu hiệu tại ruột thừa
• Đƣờng kính ngoài - ngoài
• ≥10 mm (6–10 mm: không xác định)
• Thành
• Dày ≥ 2-3 mm, tăng quang, tách lớp, hơi trong
thành
• Sỏi phân:
• Có ở 1/3 BN
• Độ đặc hiệu thấp
• Tăng khả năng thủng
Dấu hiệu ngoài ruột thừa
• Ở manh tràng
• Dày thành đỉnh manh tràng
• ± dày lan tỏa, ít đặc hiệu hơn

• Ở HCP
• Thâm nhiễm mỡ quanh RT
• Dịch, áp xe
• Hạch
• Viêm dày cấu trúc lân cận: hồi, đại tràng, bàng quang
So sánh các dấu hiệu VRT
4 dấu hiệu quan trọng nhất :
• Ruột thừa lớn
• Dày thành
• Tăng quang thành
• Thâm nhiễm mỡ chung quanh
Kết quả không xác định
• Khi chỉ có một dấu hiệu hay dấu hiệu nghi ngờ
• 30% BN CT không xác định bị VRT
Kết quả không xác định

Tiêu chuẩn mới (2014):

d ngoài - d có thể đè xẹp (khí) >6.6mm

(se 84.0%, sp 88.7%, ac 87.4%).
VRT mạn tính
• Định nghĩa
• Đau ≥ 3 tuần, mất sau cắt RT
• GPB: viêm hoạt động mạn tính, xơ
• Không phân biệt đƣợc với VRT cấp
• Thành dày nhẹ
• Tăng quang thành
• Không hoặc thâm nhiễm mỡ nhẹ
Mucocele RT

• Khối dịch giới hạn rõ vùng manh tràng

• Điển hình không viêm quanh RT
• ± tăng quang, đóng vôi thành
• Nốt dày thành khu trú gợi ý mucinous cystadenocarcinoma
Biến chứng VRT
• Hoại tử
• Thủng
• Áp – xe quanh ruột thừa
• Viêm phúc mạc
• Tắc hồi tràng do viêm quanh ruột thừa
• Gieo rắc nhiễm trùng theo hệ TM cửa- mạc treo
VIÊM TÚI THỪA
• Xảy ra ở 10–25% bn có túi thừa
• Thƣờng ở đại tràng chậu hông
ở đại tràng (P) thƣờng tự giới hạn
• CCĐ NS đại tràng
• Kỹ thuật chụp
• # VRT
• Có thể thấy trên CT không tiêm tƣơng phản
VIÊM TÚI THỪA
• ∆:
• Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng: 98%.
• Dày đồng tâm thành ruột #70%
• Thấy đƣợc túi thừa > 80%
• Tụ dịch ít
• Bóng khí ngoài ruột
• Khối viêm, áp xe.
• Biến chứng:
• VRT thứ phát
• Tắc ruột
• Rò, thủng
 Viêm túi thừa

• Dày thành đại tràng với nhiều túi thừa,

túi thừa viêm, thâm nhiễm mỡ
• Thấy được RT bình thường
VIÊM BỜM MỠ
• Là mô mỡ nhỏ nhô ra khỏi thanh mạc đại tràng,
có thể xoắn, viêm
• Bệnh tự giới hạn∆ (+) quan trọng
• ∆:
• Khối đậm độ mỡ, viền đậm độ cao trên thanh mạc
• Đƣờng, nốt đậm độ cao trung tâm do huyết khối
• Dày thành ruột, phúc mạc lân cận, thâm nhiễm mỡ mạc treo
• Ruột thừa bình thƣờng
NHỒI MÁU MẠC NỐI
• Do xoắn một phần mạc nối
• Bệnh tự giới hạn
• ∆:
• Vùng mỡ viêm, giới hạn rõ, thâm nhiễm chung quanh
• Ruột và ruột thừa bình thƣờng
VIÊM HẠCH MẠC TREO
VIÊM HỒI MANH TRÀNG
• ∆ (+): hạch to, dày thành hồi manh tràng
RT và mỡ mạc treo bình thƣờng
BỆNH CROHN
• Hay gặp ở hồi tràng cuối, đại tràng (P)
• Có thể liên quan ruột thừa chronic granulomatous
appendicitis
CAR. RT, MANH, ĐẠI TRÀNG THỦNG
• ∆≠ chính của VRT, viêm túi thừa
• Dấu hiệu CT:
• Dày thành manh tràng hay đáy RT
• Vùng chuyển tiếp đột ngột
• Hạch lớn
• Gây tắc  VRT thứ phát
• Có thể thủng giả VRT
TẮC RUỘT
• 4%- 20% trƣờng hợp đau bụng cấp
• CT trả lời các câu hỏi:
• Có tắc ruột?
• Vị trí tắc?
• Mức độ nặng?
• Nguyên nhân?
• Có TR quai kín, TR thắt, thiếu máu ruột?
TẮC RUỘT
1. ∆ (+) = quai ruột giãn (>2.5cm)+ xẹp đoạn xa
2. Vị trí tắc= chuyển tiếp:
• Kỹ thuật MPR
• Tìm dấu phân trong ruột non
• Đi từ dạ dày xuống hay trực tràng lên
TẮC RUỘT
3. Độ nặng: Mức độ xẹp đoạn xa, giãn đoạn gần
• Hoàn toàn: đoạn xa xẹp hoàn toàn, chất cản
quang trong lòng ruột không qua đƣợc chỗ tắc
sau 3-24g
• Không hoàn toàn: đoạn xa không xẹp hoàn toàn,
chất cản quang qua chỗ tắc chậm, ít
TẮC RUỘT
4. Nguyên nhân
• Tại thành ruột: u, viêm, hematoma, thiếu máu…
• Ngoài ruột: dính, thoát vị, hematoma, lạc nội mạc
• Trong lòng ruột: sỏi mật, chất bã, dị vật
*Tắc do dính # 60-80%:
• Vùng chuyển tiếp đột ngột, không thấy ng. nhân
• Điển hình có dấu mỏ chim
TẮC RUỘT
5. TR quai kín, TR thắt
• TR đơn giản: một hay nhiều điểm dọc quai ruột
• TR quai kín: 2 điểm kề nhau
• TR thắt: ảnh hƣởng mạch máu. Đa số TR quai kín
TR quai kín, TR thắt

∆ TR quai kín:
• Quai ruột ứ dịch hình U, C, gây giãn đoạn gần
• Hai đoạn xẹp (đến và đi) kề nhau
• Dấu mỏ chim
• Mạch máu mạc treo hình nan hoa
• Bất thƣờng đƣờng đi mạch máu mạc treo
TR thắt: Dấu thiếu máu ruột
THIẾU MÁU MẠC TREO
• Nguyên nhân:
• Tắc ĐM, TM cấp, mạn
• Giảm tƣới máu
• Khác: tắc ruột, u, viêm, chấn thương, do θ…
• Hậu quả: thiếu máu nhồi máu ruột
• Kỹ thuật CT:
• Không thuốc: XH, xơ vữa, cục máu đông
• Thì ĐM, TM
• Tái tạo MPR, 3D (MIP, VR)
Thiếu máu ĐM
• MDCT: sens 96%
hạn chế: thromboembolie nhỏ/ nhánh ngoại vi
• Dấu hiệu đặc hiệu:
• Thành ruột không tăng quang,
tăng quang chậm, không đều
• Huyết khối ĐM
• Dấu hiệu không đặc hiệu:
• Thành ruột: Dày tách lớp, tăng đậm độ
• Giãn, tắc ruột
• Dịch ổ bụng, phù, XH mạc treo
• Khí trong thành ruột, TM cửa
Thiếu máu ĐM

• MIP tắc nhánh hồi tràng

• Hẹp nhiều đoạn SMA.
Quai hổng tràng nhồi máu (*) không tăng quang, khí trong
thành, mờ quanh ruột và các mạch thẳng
Thiếu máu TM
• Huyết khối TM cấp:
• Ít gặp, tử vong cao
• Triệu chứng không đặc hiệu, thƣờng ∆ trễ
• CT:
• Dày thành ruột nặng
• Phù mạc treo nặng
• Nhiều mm bàng hệ
Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn
• Do ↓ cung lƣợng tim, ↓ V
Dòng chảy chậm  co mạch tạng  thiếu oxy ruột
• CT:
• Dày thành ruột lan tỏa, tăng quang
• Xẹp lòng + tăng quang IVC, AO
• Bắt tƣơng phản mạnh thận, mạc treo.
• ∆≠ phù ruột do bồi hoàn V nhanh:↑ áp TM trung tâm:
• Lớn IVC, phù khoảng cửa, dịch sau phúc mạc
• Không tăng quang thành ruột non
Thiếu máu đại tràng
• Thƣờng do giảm tƣới máu, giảm HA
• Lan tỏa hay khu trú (giao điểm mạch máu)
• Loét niêm > phù dƣới niêm, XH > hoại tử xuyên
thành
• CT: dày thành chủ yếu do phù lớp dƣới niêm

Dấu hiệu “hoa hồng nhỏ”

ở đại tràng trái:
Niêm mạc đậm độ cao do XH
Dưới niêm dày, đậm độ thấp
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
• CT thuận lợi:
• Xâm lấn tối thiểu
• Khảo sát ruột và các cấu trúc khác: mật, tụy
• XHTH dƣới: CT dần đƣợc chọn là ph.tiện đầu tiên
• XHTH trên: CT hữu ích trong một số trƣờng hợp
(NS (-) 14% XHTH trên và 20% XHTH dƣới)

 Rút ngắn thời gian chẩn đoán

Hạn chế các thủ thuật xâm lấn, tốn kém hơn
XHTH- MDCT
• Kỹ thuật nhiều thì
• Trƣớc tiêm: Phát hiện tăng đậm độ có sẵn
• Thì ĐM, TM (thì ruột), +/- thì muộn
• Tái tạo mỏng, MPR
• Các dấu hiệu XHTH cấp
• XH hoạt động
• XH mới
• Nguyên nhân XH
Các dấu hiệu XHTH
1. XH hoạt động
• Tích tụ dần chất cản quang trong lòng ruột
• Tía máu (có chất tƣơng phản) thì ĐM
• Ổ tăng đậm độ thay đổi hình dạng

• Điển hình phát hiện XH hoạt động > 0.3–0.5 ml/ph

• > chụp mạch (0.5 ml/ph)
• < xạ hình với 99m Tc (0.1 ml/ph)
• XH hoạt động
Các dấu hiệu XHTH
2. XH mới: cục máu đông
• Khi ngƣng XH hoặc chƣa đến ngƣỡng phát hiện (1)
• Tăng đậm độ trong lòng ruột >60HU
• “Máu đông chỉ điểm” (Sentinel clot):
máu đậm độ cao nhất # gần vị trí XH nhất
* Lƣu ý để cửa sổ hẹp
 Các dấu hiệu XHTH
3. Nguyên nhân Trên (1–5), dưới (6–12)
• 1, viêm thực quản
• 2, giãn TM
• 3, ung thư dd
• 4, loét dd
• 5, viêm dd, tá tràng
• 6, viêm đại tràng
• 7, loạn sản mạch
• 8, bệnh lý mạch máu
• 9, túi thừa
• 10, u đại tràng
• 11, loét trực tràng
• 12, trĩ
• Angiodysplasia và XH miệng nối
Loét tá tràng và
u đại tràng chậu hông
• Chảy máu đƣờng mật
THỦNG RUỘT
CT:
• Viêm phúc mạc
• Khí trong ổ bụng.
• Xác định vị trí thủng:
• Tụ dịch, khí, thâm nhiễm mỡ, dày thành ruột, tăng
quang phúc mạc khu trú
• Vị trí khí tự do:
• Quanh gan, dạ dày: thƣờng do thủng DD-TT
• Vùng chậu: gợi ý thủng đại tràng, RT
• MPR, uống tƣơng phản (+)
Thủng tá tràng
VIÊM TÚI MẬT
• Túi mật căng, d ngang>5cm
• Thành dày >3mm, tăng quang
• Dịch, thâm nhiễm mỡ quanh TM
• Tăng đậm độ dịch mật
• Rối loạn tƣới máu gan khu trú
VIÊM TÚI MẬT
Biến chứng
• Hoại tử, thủng:
không tăng quang
• Túi mật khí: khí thành, lòng
• Áp xe gan:
PT IV. V, do thủng TM
Sỏi TM và OMC
Không tiêm tương phản
MPR
VIÊM TỤY CẤP
• ∆= LS, XN
• Vai trò CT:
• Xác định VTC, loại trừ các bệnh lý bụng cấp khác
• Độ nặng: tốt nhất 48-72g sau khi có triệu chứng
• Phát hiện sớm tắc mật
• Phát hiện biến chứng
• ± BT đến 28% (nhẹ)
• Kỹ thuật
• Không thuốc: sỏi, xuất huyết
• TM, ± ĐM
VIÊM TỤY CẤP
• CT mô tả :
• Hình dạng, kích thƣớc tụy
• Thâm nhiễm mỡ
• Hoại tử tụy
• Tụ dịch cấp
• Dịch ổ bụng: do phản ứng, ∆≠ tụ dịch
• Ng. nhân:
• Quan trọng nhất sỏi OMC NS lấy sỏi
• Do rƣợu: gan nhiễm mỡ…
• Chấn thƣơng, sau điều trị
• U
VIÊM TỤY CẤP
Biến chứng:
• Huyết khối TM
• Giả phình ĐM
• Hoại tử, nhồi máu, XH gan, túi mật, lách, ruột…
• Thủng đại tràng
• Hoại tử nhiễm trùng: có khí, CT không nhạy
• Đứt ống tụy:  NS, MRI ∆
• Hoại tử >2cm
• Vùng tụy có tƣới máu phía trên dòng
• Nang giả tụy chèn ép, vỡ, viêm, XH
VTC nhẹ: Phù nề, mất đƣờng bờ; thâm nhiễm mỡ
VTC hoại tử
• Biến chứng VTC
VỠ PHÌNH ĐMC
• Tam chứng: đau, khối đập theo mạch, giảm HA.
• Đa số vỡ vào sau phúc mạc (T) trong phúc mạc
• Kỹ thuật CT:
• Nhiều thì:
• BN huyết động ổn định
• Bơm vận tốc nhanh, lát cắt mỏng, MPR
• BN nặng, CT không cản quang đủ ∆
VỠ PHÌNH ĐMC
Không cản quang:
• Thâm nhiễm mỡ quanh ĐMC
• Máu quanh ĐMC
• Dấu “hình liềm”: XH trong huyết khối, trong thành
• Mất liên tục đóng vôi nội mạc
Có cản quang
• Vùng hoại tử thành không tăng quang, đậm độ thấp
• Thoát mạch chất cản quang
BỆNH MẠCH MÁU GAN- LÁCH
• Tắc ĐM, TM gan, lách, cửa ± gây đau bụng cấp
• Nhồi máu ĐM:
• Vùng giảm đậm độ, không tăng quang hình chêm
• Nhồi máu gan hiếm do 2 nguồn cấp máu
• Nhồi máu lách có thể toàn bộ
• Huyết khối TM cửa
• Huyết khối TM gan
(tăng quang dạng khảm)
PROTOCOL CT BỤNG CẤP
Không tiêm ĐM TM muộn
Sỏi niệu quản +
Viêm túi mật, sỏi OMC + +
qua gan, tụy
VRT, túi thừa… +
Tắc ruột, thủng ruột * +
Thiếu máu ruột + + +
Xuất huyết tiêu hóa + + + +/-
Viêm tụy cấp + +/- +
qua tụy
Vỡ phình ĐMC bụng * + + +
Thƣờng qui +
(không khu trú)
*Trong cc có thể chỉ chụp không thuốc
Bất lợi của CT!
• Chất cản quang:
• Độc thận: lƣu ý chức năng thận
• Dị ứng: lƣu ý tiền sử dị ứng
• Tia xạ:
• Gây ung thƣ, biến đổi gen (chịu trách nhiệm 2%
K?)
• BN càng trẻ, tác hại càng cao
• Một lần quét bụng chậu # 10mSv # 100 Xq ngực
# liều xạ 3 năm trong dân chúng
>> ALARA
Nỗ lực giảm tia xạ từ CT