UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• 1- Đại cương
• 2- Giải phẫu – Mô học – Sinh lý bệnh học
• 3- Chẩn đoán lâm sàng
• 4- Cận lâm sàng
• 5- Chẩn đoán giai đoạn Ung thư
ĐẠI CƯƠNG
GLOBOCAN thống kê năm 2018:
Ung thư đại trực tràng: bệnh lý ác
tính thường gặp:
– Ung thư ĐTT phổ biến xếp
thứ ba và xếp thứ hai gây tử
vong liên quan đến ung thư [ 
2 , 3 ].
– 1.849.518 bệnh mới chẩn
đoán và 880.792 tử vong do
ung thư đại trực tràng 2018 [ 
4 ]. 
– 10 năm gần đây tỉ lệ mắc cao
hơn và trẻ hơn.
Đại cương
GLOBOCAN thống kê 2018 Việt Nam
• 164.671 ca mới mắc ung thư chung, 114.871 người tử vong do ung thư.
• Số ca mắc mới ung thư tăng từ 68.000 ca năm 2000 lên 126.000 năm 2010
và dự kiến vượt qua mốc 190.000 vào năm 2020.
Đại cương
Xuất độ cao ở các khu vực đã phát triển
Yếu tố nguyên nhân:
• chế độ ăn uống
• yếu tố gia đình
• bệnh ruột
Các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực
tràng bao gồm:
• Có một lịch sử gia đình ung thư.
• Có tiền sử cá nhân ung thư đại trực tràng hoặc buồng trứng .
• Có tiền sử cá nhân có adenomas có nguy cơ cao ( polyp 
đại trực tràng có kích thước 1 cm) hoặc lớn hơn hoặc có các tế bào
 trông bất thường dưới kính hiển vi ).
• Có những thay đổi di truyền ở một số gen làm tăng nguy cơ 
mắc bệnh polyp tuyến gia đình (FAP) hoặc hội chứng Lynch (ung
thư đại trực tràng không do di truyền).
• Có tiền sử cá nhân bị viêm loét đại tràng mãn tính hoặc bệnh Crohn
 từ 8 năm trở lên.
• Uống có cồn mỗi ngày.
• Hút thuốc lá .
• Bị béo phì .
• Tuổi cao ung thư tăng lên khi bạn già đi.
 Đại cương

Tỉ lệ sống còn 5 năm theo giai đoạn lâm sàng lúc chẩn đoán (2010 – 2019)
Giai đoạn Tỉ lệ sống 5 năm (%)
Mọi giai đoạn (tính chung) 64
Khu trú 90
Xâm lấn sang cơ quan lân cận, di căn hạch 71
Di căn xa 14
Không xếp giai đoạn 35
(Nguồn: https://www.cancer.net/cancer-types/colorectal-cancer/statistics) 2019
Phôi Thai Học
• Đại tràng sinh ra từ cuối ruột giữa đến ruột sau:
Đại tràng lên và ½ đại tràng ngang  được nuôi
bởi ĐMMTTT
• Ruột sau: Giữa ĐT ngang  Trực tràng HM (ĐM
MTTD)
• Đường lược nơi tiếp giáp nội bì phôi và ngoại bì
GIẢI PHẪU HỌC

• Đại tràng P được

nuôi bởi động
mạch mạc treo
tràng trên.
• Đại tràng trái và
trực tràng được
nuôi bởi Động
mạch mạc treo
tràng dưới.
Tĩnh mạch đều đổ về hệ cửa
GIẢI PHẪU HỌC
Trực tràng
HẠCH BẠCH HUYẾT
Hạch bạch huyết
 Các giai đoạn hình thành K đại tràng
BT Polyp K

APC K-ras Chrom 18 p53

loss mutation loss loss

Normal Hyper- Early Intermediate Late

Cancer
Epithelium proliferation Adenoma Adenoma Adenoma
 GPB ung thư đại trực tràng
• Adenocarcinomas (98%)
• lymphoma (ung thư hạch) (1,3%),
• carcinoid (0,4%) và sarcoma (0,3%).
• Adenomas Khoảng 10% adenomas
cuối cùng sẽ phát triển thành
adenocarcinomas. Quá trình này có
thể mất tới 10 năm. [ 1 ]
• Adenomatous polyposis coli ( APC )
gen adenoma-carcinoma con đường
• Con đường di truyền ung thư đại trực
tràng không di căn (HNPCC)
• Viêm loét mạn tính dẫn đến biến đổi
gen.
MMR defects give rise to TGF-beta RII mutations, which prevent
cell cycle inhibitor (p15) and protease inhibitor (PAI-1)
expression
Một số gen quan trọng tham gia
trong quá trình tiến triển ung thư

EGFR

KRAS

C-KIT
Chẩn đoán lâm sàng
Vị trí ung thư
Ung thư trên nền đa polyp
Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng

U từ thấp đến cao U đã tiến xa gđ 4

• Tiêu máu •Tắc ruột ( Trễ)
• Tiêu nhầy máu •U bụng
• Tiêu bầm máu •Sụt cân ( đã trễ)
• Tiêu mô hoại tử •Chán ăn
• Thay đổi thói quen đi •Mệt mỏi
cầu •Sốt
Biểu hiện triệu chứng:
• Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối U
đại tràng U đại tràng P:
– thường biểu hiện thiếu máu do xuất huyết rỉ rả và tiêu
lỏng phân màu đen.

• U đại tràng T và U xích ma Trực tràng:

– thường biểu hiện táo bón đi cầu phân nhầy máu và
dạng U vòng nhẫn gây bệnh cảnh tắc ruột thấp.
• Thiếu máu nhược sắt.
• Bệnh nhân phát hiện khi đi cầu nhầy-máu (60%)
• Thay đổi thói quen đi cầu (43%).
 Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng
• Thay đổi thói quen đại tiện (43%): Thường ở dạng tiêu chảy
• Chảy máu rỉ rả (26%): Được phát hiện qua xét nghiệm máu
ẩn trong phân (FOBT)
• Đau bụng (20%): Có thể bị đau bụng và kèm theo đầy hơi
• Đau lưng: Thường là dấu hiệu muộn do khối u xâm lấn
hoặc chèn ép dây thần kinh
• Triệu chứng tiết niệu: Có thể xảy ra nếu khối u xâm lấn
hoặc chèn ép bàng quang hoặc tuyến tiền liệt
• Khó chịu (9%)
• Đau vùng chậu (5%): Triệu chứng muộn, thường biểu hiện
liên quan đến thân thần kinh
• Trường hợp khẩn cấp như viêm phúc mạc do thủng (3%)
Triệu chứng

• Đi cầu ra máu
hoặc đàm nhớt,
đi cầu nhiều lần
trong ngày hoặc
phân dẹt nhỏ.
• Tiêu phân có
máu dễ lầm với
bệnh trĩ.
Mẫu bệnh phẫm ung thư trực tràng
• Tiêu máu là triệu chứng phổ biến nhất của ung
thư trực tràng, xảy ra ở 60% bệnh nhân.
• Tiêu máu bầm ở đại tràng P hoặc ĐTN
Thăm Khám lâm sang định vị trí U
Khám trực tràng
• Ngón tay trung bình có thể Khám toàn trạng
đạt khoảng 8 cm. • Dấu hiệu thiếu máu
• Các khối u trực tràng có
• Dấu hiệu suy kiệt
thể được đánh giá về kích
thước, loét. • Bụng chướng hay báng
• Có xâm lấn dính với các bụng.
cấu trúc xung quanh (cơ • Có khối U trên bụng.
thắt, tuyến tiền liệt, âm
đạo, xương cụt và sacrum)
• Chức năng cơ vòng có thể
được đánh giá
Ung Thư Trực tràng
• Ghi nhận Kích
thước U trực
tràng
• khoảng cách
đến bờ hậu
môn
• Đánh giá mức
độ di động.
• Sờ được bờ
trên U hay
không
CẬN LÂM SÀNG
• Xét nghiệm
• Công thức máu toàn bộ
• Hóa chất huyết thanh
• Xét nghiệm chức năng gan và thận
• Xét nghiệm kháng nguyên carcinoembryonic
(CEA)
• Siêu âm bụng, XQ phổi, X-quang đại tràng với
Barium
• Nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng để xác
định chẩn đoán chính xác, sinh thiết xác định
mô học của mẫu mô
XN CLS Tìm máu ẩn trong phân
 X QUANG ĐẠI TRÀNG

Hình ảnh Khối nhô vào

lòng đại tràng với
đường bờ không đều,
Lòng đại tràng bị hẹp
lại
Vai trò đối quang kép
• Xác định vị trí tổn thương
• Đánh giá T
• Phát hiện các sang thương
phối hợp (polyp…)
1. Siêu âm: được chỉ định để
SIÊU ÂM
phát hiện di căn gan. Hình ảnh
di căn gan trên siêu âm là các
khối echo dày rãi rác trong nhu
mô gan.
SA ngả bụng  di căn
2. SA lòng HM-TT 
đánh giá T và N quanh trực
tràng
3. SA trong mổ mở và mổ nội soi

• đánh giá giai đoạn
• liên quan các mạch máu, tạng
lân cận…
• Di căn gan (chính xác hơn CT
và MRI trước mổ)…
 SIÊU ÂM LÒNG HM-TT
Ưu điểm:
• An toàn, rẻ, nhanh
• Chính xác cao (80-85%) T1-T2
• Hạch trong mô mỡ quanh trực tràng
Hạn chế:
• Trường khảo sát nhỏ
• Không thấy lá cân mạc treo trực tràng
• Không k/s được khi lòng hẹp > 2cm
• Phụ thuộc chủ quan người đọc
Nội soi trực tràng và sigma
Chẩn đoán

Một bước
Hai bước

Nội soi ĐT
FOBT (máu ẩn)
Soi ĐT sigma
Soi ĐT ảo
Đột biến DNA / phân

Nội soi đại tràng

Cận lậm sàng để đánh giá giai đoạn
bệnh
• U xâm lấn và đã di căn hay chưa:
• MSCT (hoặc MRI): Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng,
phát hiện ung thư tái phát hay di căn
• Siêu âm trực tràng qua ngã trực tràng: Hiện nay là phương
pháp được chọn lựa để đánh giá mức độ xâm lấn qua
thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và đánh giá di căn
hạch vùng (độ chính xác 73-86%).
• MRI : Có giá trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua
ngả trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua
thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng.
• PET Làm sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái
phát, di căn xa, hay sẹo xơ tại vùng miệng nối.
 CT SCANNER
Hạch và Di căn
 MRI
• Vai trò tốt nhất trong đánh giá
trước mổ và theo dõi tái phát.
• Chính xác cao: 86-100%
• Đánh giá các yếu tố: T, N và M
- T và N tại vùng so với SA lòng
TT
- N và M so với SA trong mổ
• Nội soi ảo
 MRI
Hạch
trong lớp mỡ quanh TT – ngoài mạc treo
 PET / CT
HẤP THỤ 18F-FDG

• Vai trò chủ yếu trong tái phát ở

vùng chậu sau mổ và di căn.
• Phân biệt mô tái phát với mô
xơ sau xạ trị / mổ
• Phân biệt hạch viêm với hạch
di căn.
(se 100%, sp 96%, PPV 88% và
NPV 100% - Einat ES et al,
2004)
 PET / CT
HẤP THỤ 18F-FDG
 KẾT LUẬN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

• Xác định xâm nhiễm trong thành  SA và CHT

• Xác định xâm lấn tại chổ  SA, CHT và XQCLĐT
• Xâm lấn thành chậu và di căn xa  CHT và CLĐT
• Tái phát và di căn  CHT, CLĐT và PET / CT.
• Truy tầm và phát hiện sớm: Nội soi ảo và SA lòng ống
tiêu hóa.
Phân Chia Giai đoạn

TNM

Primary tumor (T)

Regional lymph nodes (N)

Distant metastasis (M)

Xu hướng hiện tại trong đánh giá giai
đoạn ung thư trực tràng
 Chẩn đoán giai đoạn Ung thư đại trực tràng
8th edition

Stage T N M

0 Tis N0 M0

I T1-2 N0 M0

IIA T3 N0 M0

IIB T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

IIIA T1-2 N1/N1c M0

T1 N2a M0

IIIB T3-4a N1/N1c M0

T2-3 N2a M0

T1-2 N2b M0

IIIC T4a N2a M0

T3-4a N2b M0

T4b N1-2 M0

IVA Any T Any N M1a

IVB Any T Any N M1b

IVC Any T Any N M1c

 Hướng di căn có 3 hướng

Máu
Bạch huyết
Gan Trực tiếp
Hạch limphô
Phổi Thành bụng

Não Thần kinh

Xương Mạch máu

Hạch bạch huyết
Optimal Pathologic Staging

• Giai đoạn Khối u TMN là  yếu  tố  quyết 

định  quan trọng  nhất

– xác định kế hoạch điều trị chọn lựa đa

mô thức
– tiên lượng trong ung thư đại trực tràng 
Optimal Pathologic Staging

• Phân tích chính xác các hạch bạch

huyết khu vực (N)
• Mức độ thâm nhập của khối u (T)
• Bờ cắt chu vi trực tràng (circumferential resection
margins) (TME là một yếu tố dự báo độc lập
của tái phát và tiên lượng sống còn)

Số hạch bạch huyết đã được xác định là từ 12 đến

18 cho sự phân chia của pN0
Giai đoạn Nhóm Survival
I T1-2, N0, M0 > 90%

IIA T3, N0, M0 60% -85%

IIB T4, N0, M0 60% -85%

IIIA T1-2, N1, M0 55% -60%

IIIB T3-4, N1, M0 35% -42%

IIIC T-1-4, N1, M0 25% -27%

IV T1-4, N0-2, M1 5% -7%

KẾT LUẬN
1. Đánh giá giai đoạn ung thư tiền phẫu nên làm
MRI cho tất cả ung thư trực tràng. Đại Tràng
thì chỉ cần MSCT là đủ.
2. Đánh giá giai đoạn trong và sau mỗ bắt buột
phải phẫu tích hạch 12-18 hạch giá thành
đọc GPB sẽ tăng lên.
3. Phân loại giai đoạn Ung thư Đại trực tràng
AJCC 7th đã đưa và SGK Text Book of Surgery
Sabiston 2012- 19th .
4. Khoa TQ1 sẽ áp dụng và nhờ sự giúp đỡ của
Khoa CDHA và Khoa GPB
 Điều trị

Phẫu thuật

Hóa trị

Xạ trị

Nhắm trúng đích

 Tầm soát

Tầm soát

Lợi ích
Tầm soát

Một bước Hai bước

Nội soi ĐT
FOBT (máu ẩn)
Soi ĐT sigma
Soi ĐT ảo
Đột biến DNA / phân

Nội soi đại tràng

Tìm máu ẩn trong phân
Nội soi ĐT ảo
Optimal Pathologic Staging

• Giai đoạn Khối u TMN là  yếu  tố  quyết 

định  quan trọng  nhất

– xác định kế hoạch điều trị chọn lựa đa

mô thức
– tiên lượng trong ung thư đại trực tràng 
Optimal Pathologic Staging

• Phân tích chính xác các hạch bạch

huyết khu vực (N)
• Mức độ thâm nhập của khối u (T)
• Bờ cắt chu vi trực tràng (circumferential resection
margins) (TME là một yếu tố dự báo độc lập
của tái phát và tiên lượng sống còn)

Số hạch bạch huyết đã được xác định là từ 12 đến

18 cho sự phân chia của pN0
 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
• Mục đích của CĐHA:
– Đánh giá T – N – M trước mổ  chiến lược điều trị.
– Theo dõi tái phát sau điều trị: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị.

@ Các phương pháp CĐHA:

• X quang đại tràng cản quang / đối quang kép
• Siêu âm nội lòng hậu môn-trực tràng
• X quang cắt lớp điện toán (CT scanner)
• Cộng hưởng từ (MR imaging)
• Xạ hình cắt lớp (PET / CT)
 X QUANG ĐẠI TRÀNG

Vai trò đối quang kép

• Xác định vị trí tổn thương

• Đánh giá T
• Phát hiện các sang thương
phối hợp (polyp…)
 SIÊU ÂM
1. SA ngả bụng  di căn
2. SA lòng HM-TT 
đánh giá T và N quanh trực tràng
3. SA trong mổ mở và mổ nội soi 
• đánh giá giai đoạn
• liên quan các mạch máu, tạng lân
cận…
• Di căn gan (chính xác hơn CT và
MRI trước mổ)…
 SIÊU ÂM LÒNG HM-TT
Ưu điểm:
• An toàn, rẻ, nhanh
• Chính xác cao (80-85%) T1-T2
• Hạch trong mô mỡ quanh trực tràng
Hạn chế:
• Trường khảo sát nhỏ
• Không thấy lá cân mạc treo trực tràng
• Không k/s được khi lòng hẹp > 2cm
• Phụ thuộc chủ quan người đọc
 CT SCANNER
• Là kỹ thuật chính xác đánh giá
giai đoạn trước mổ (48-77%).
• Cản quang đường uống hay bơm
lòng đại tràng
• Kết hợp cản quang đường tĩnh
mạch
• Bơm hơi
• Tái tạo các chiều
• Nội soi ảo  truy tầm, phát hiện
tổn thương kết hợp
 CT SCANNER
Đánh giá giai đoạn trước mổ
(Staging):
• Độ xâm lấn trong thành (T2, T3)
(acc: 73%)
• Xâm lấn mô quanh trực tràng,
thành chậu (T3, T4)
• Hạch (se 90%, sp 77%)
• Di căn: gan, xoang phúc mạc,
khoang sau phúc mạc … (se 85%)
 CT SCANNER
T4 xâm lấn cổ tử cung
 CT SCANNER
Hạch và Di căn
 MRI
• Vai trò tốt nhất trong đánh giá
trước mổ và theo dõi tái phát.
• Chính xác cao: 86-100%
• Đánh giá các yếu tố: T, N và M
- T và N tại vùng so với SA lòng
TT
- N và M so với SA trong mổ
• Nội soi ảo
 MRI
Ưu điểm:
• An toàn, chính xác cao
• Phân giải tương phản cao
• Hình ảnh có tính đặc trưng mô –
hóa học cao
• Đánh giá xâm lấn tốt > CT

Nhược điểm:
• CCĐ chung của MRI
• Đắt tiền, Chưa phổ biến
• Thời gian chụp lâu
 MRI
Giai đoạn T1: xâm nhiễm lớp dưới niêm nhưng chưa đến lớp cơ
(muscularis propria)
 MRI
Giai đoạn T2: xâm nhiễm đến lớp cơ, mất ranh giới dưới niêm-cơ nhưng
chưa đến lớp mỡ bao quanh
(Có thể overstaging T2  T3 do desmoplastic reaction)
 MRI
Giai đoạn T3: xâm nhiễm đến lớp mỡ bao quanh.
CRM (circumferential resection margin).
 MRI
Hạch
trong lớp mỡ quanh TT – ngoài mạc treo
 PET / CT
HẤP THỤ 18F-FDG

• Vai trò chủ yếu trong tái phát ở

vùng chậu sau mổ và di căn.
• Phân biệt mô tái phát với mô
xơ sau xạ trị / mổ
• Phân biệt hạch viêm với hạch
di căn.
(se 100%, sp 96%, PPV 88% và
NPV 100% - Einat ES et al,
2004)
 PET / CT
HẤP THỤ 18F-FDG
 KẾT LUẬN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

• Xác định xâm nhiễm trong thành  SA và CHT

• Xác định xâm lấn tại chổ  SA, CHT và XQCLĐT
• Xâm lấn thành chậu và di căn xa  CHT và CLĐT
• Tái phát và di căn  CHT, CLĐT và PET / CT.
• Truy tầm và phát hiện sớm: Nội soi ảo và SA lòng ống
tiêu hóa.
T1 - lớp cơ niêm mỏng
T2

T3

T4
DI CĂN HẠCH
• Nx: Không có mô tả về sự tham gia của hạch bạch
huyết có thể do thông tin không đầy đủ.
• N0: Không có di căn hạch bạch huyết trong 12 hạch sinh
thiết.
• N1a: Có ung thư được tìm thấy trong 1 hạch.
• N1b: Tìm thấy trong 2 đến 3 các hạch 
• N1c: Lây lan nhỏ của các tế bào ung thư được tìm thấy
trong vùng mô mỡ của các hạch, nhưng không
phải trong các hạch bạch huyết.
DI CĂN HẠCH

• N2: Có 4 hoặc nhiều hạch bạch huyết 

• N2a: Có bào ung thư được tìm
thấy trong 4 đến 6 hạch bạch
• N2b: Các tế bào ung thư được tìm thấy
trong 7 hoặc nhiều hạch bạch huyết 
DI CĂN
HẠCH
Giai đoạn Nhóm Survival
I T1-2, N0, M0 > 90%

IIA T3, N0, M0 60% -85%

IIB T4, N0, M0 60% -85%

IIIA T1-2, N1, M0 55% -60%

IIIB T3-4, N1, M0 35% -42%

IIIC T-1-4, N1, M0 25% -27%

IV T1-4, N0-2, M1 5% -7%

KẾT LUẬN
1. Đánh giá giai đoạn ung thư tiền phẫu nên làm
MRI cho tất cả ung thư trực tràng. Đại Tràng
thì chỉ cần MSCT là đủ.
2. Đánh giá giai đoạn trong và sau mỗ bắt buột
phải phẫu tích hạch 12-18 hạch giá thành
đọc GPB sẽ tăng lên.
3. Phân loại giai đoạn Ung thư Đại trực tràng
AJCC 7th đã đưa và SGK Text Book of Surgery
Sabiston 2012- 19th .
4. Khoa TQ1 sẽ áp dụng và nhờ sự giúp đỡ của
Khoa CDHA và Khoa GPB
References

1. Colon and rectum. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-64. 
2. Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th
ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 113-124. 
3. Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin
54 (6): 295-308, 2004 Nov-Dec.  [PUBMED Abstract]
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl
Cancer Inst 93 (8): 583-96, 2001.  [PUBMED Abstract]
5. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al.: The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent
on the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol 10 (1): 65-71, 2003 Jan-
Feb.  [PUBMED Abstract]
6. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al.: Colon cancer survival is associated with
increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J
Clin Oncol 21 (15): 2912-9, 2003.  [PUBMED Abstract]
7. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al.: Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients is
improved by an adequate lymphadenectomy: results of a secondary analysis of a large scale
adjuvant trial. Ann Surg 235 (4): 458-63, 2002.  [PUBMED Abstract]