ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY

- Y6 -

BS.Lý Hữu Tuấn

Bộ môn Ngoại TQ
MỤC TIÊU HỌC:

Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:

1. Trình bày được phân loại các U tân sinh ở tụy
2. Biết lựa chọn các phương tiện cận lâm sàng
phù hợp trong chẩn đoán U tụy
3. Đưa ra kế hoạch điều trị thích hợp cho một
số trường hợp ung thư tụy
ÔN LẠI MỘT SỐ
KIẾN THỨC CŨ
 Vị trí u

Bản chất u Giai đoạn u

Biểu
hiện lâm
sàng
 YNTC K đầu tuỵ

1/ Hút thuốc lá: YTNC quan trọng

2/ Béo phì

3/ Nghiện rượu

4/ Viêm tụy mạn Bóng vater: trong vòng BK 2cm quanh nhú tá lớn

5/ Chấn thương
6/ Tiểu đường: cũng tranh cải, tiểu đường có thể là triệu chứng của ung thư
tụy, vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả

7/ Gia đình có tiền căn bị ung thư tụy

đặc biệt BRCA2 và HNPCC

8/ Chế độ ăn ít rau nhìu thịt đỏ

U bóng vater và U tá tràng: thường gặp hơn ở bn HNPCC, FAP

K đoạn cuối OMC: lq đến IBD, viêm xơ hoá đường mật, sỏi mật/nang OMC
Triệu chứng lâm sàng nào phổ biến nhất
Sốt, đau lưng, đau thượng vị, vàng da, sốt, sụt cân nhanh, chán ăn mệt mỏi, tăng đường huyết, ngứa, buồn nôn nôn, sờ đc u, viêm
tắc tĩnh mạch do huyết khối--> Tất cả các tc trên đều gặp trong ung thư tụy.

Nếu xét ung thư đầu tụy thì vàng da là số 1, còn nếu xét chung cả thân đuôi
đầu thì chán ăn, mệt mỏi là thường gặp nhất
Triệu chứng của ung thư tụy rất đa dạng, có ba yếu tố qđ triệu chứng

1/ Bản chất u: nếu ác tính thì suy sụp nhanh (sụt cân nhanh, chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, hội chứng cận ung), nếu u lành tính
thì không có triệu chứng gì, nếu là u ngoại tiết vd ung thư biểu mô tuyến thì nó sẽ biểu hiện bằng các rối loạn hấp thu tiêu hóa,
còn nếu là u nội tiết (u tăng tiết insulin- tiếng anh insulinoma) thì biểu hiện bệnh nhân có những đợt tụt đường huyết, lúc nào
cũng phải có cục kẹo socola ...

2/ Vị trí u: thân đuôi tụy thì làm sao có vàng da được...

3/ Giai đoạn u: muốn đau lưng thì phải xâm lấn phía sau (cột sống, thần kinh), (di căn gan, di căn phổi đồ), viêm tắc tm
huyết khối là tc gợi ý u đã xâm lấn mạch máu r, sốt thì khi có viêm đường mật. U tụy thì sao có buồn nôn,nôn? (a giới thiệu cuốn
ngoại khoa cơ sở, đọc bài tiếp cận bệnh nhân nôn, buồn nôn) Hội chứng tắc nghẽn đường thoát dạ dày gồm hai nhóm bệnh:
hẹp môn vị (do loét, ung thư...) và tắc tá tràng.
Buồn nôn nôn trong u tụy là do u to chèn ép gây tắc tá tràng
PHÂN LOẠI
U TỤY
 SKG: K đầu tuỵ chiếm >95% u quanh bóng vater

Theo vị trí u Theo bản chất u Theo chức năng

U đầu tụy (75%) U ác tính nguyên phát ở U tụy ngoại tiết (90%)
tụy
U thân tụy (15-20%) U lành tính ở tụy U tụy nội tiết

U đuôi tụy (5-10%) U ác tính từ nơi khác di U mô liên kết là những u ko có chức
năng nội ngoại j hết
căn tụy (Mesenchymal/Connective tissue
tumor)
 u liên quan nội tiết đa
số là u lành

u đặc hoàn toàn,

Ung thư tuyến của rất hiếm. nếu có
ống tụy, hay gặp thì gần như là
nhất trên lâm ung thư
sàng.đã là ngoại tiết
thì lq đến ống tụy,
không ống tụy chính
thì ống tụy phụ. (Vasoactive Intestinal Peptide)

IPMN: Intraductal papillary mucinous neoplasm

Tỉ lệ ác tính: IPMN > MCN > SCN
(U nhầy dạng nhú trong ống tuỵ)
MCN: Mucinous cystic neoplasm
(U nang dịch nhầy)
SCN: Serous cystadenoma neoplasm
(U nang thanh dịch)
Uptodate Jan 14, 2019
 hiện tại ở VN những bệnh mổ mà không cần GPB: tụy

CHỌN LỰA
CẬN LÂM SÀNG
bệnh nào khi nghi ngờ ác tính, mà ko có gpb vẫn mổ: - ruột non( nước ngoài có ống
soi ruột non, còn vn thì không (thực ra là có, nhưng phức tạp, tốn chi phí lớn,
không phải ở đâu cũng có), do đó u rn trên CTscan nghi ngờ ác tính vẫn có chỉ
định mổ, cắt cũng dễ nên ko cần GPB)

- gan (GPB: sinh thiết là lựa chọn cuối cùng trong chẩn đoán-chỉ dùng cho 1% mà
hình ảnh học không phân biệt được) khi lôi kim bấm ra, TB ung thư nó gieo rắc
theo đường kim, chưa kể chảy máu.

-Túi mật càng không thể vì nó thủng túi mật.

- đường mật (ống mật chủ:

cách 1: ERCP, rồi chải tb ác tính nội soi,
cách 2: sinh thiết qua nội soi với sự hỗ trợ của siêu âm nội soi(EUS)
*EUS đối với ung thư tụy đây là pp có độ nhạy và độ đặc hiệu cho giá trị chẩn
đoán cao nhất
 • Siêu âm ngã nội soi (EUS) được mô tả từ những năm
đầu 1990s
• Độ nhạy >95%, độ đặc hiệu >95% (tùy người làm) cao nhất
• Ưu thế hơn CT scan đối với những u <2cm
• Có thể kết hợp FNA xuyên thành
• Chưa phổ biến ở VN
EUS là phương tiện duy nhất
cho biết gpb của u tụy trước mổ

Video clip: https://www.youtube.com/watch?v=U-pmB6kbEf8

NHỮNG CLS ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG UNG
THƯ TỤY

1. Marker ung thư CA 19-9

2. Siêu âm bụng
3. Siêu âm ngã nội soi
4. CT scan bụng chậu cản quang
5. MRI bụng chậu cản từ
6. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)
7. Positron Emission Tomography (PET)
 MARKER CA 19-9
tăng nhiều hay ít thì không biết, tuy nhiên
nó tăng đa số trong những th u trên 3mm-->
• Trị số bình thường : 33-37 U/mL ko dùng nó để phát hiện ut tụy gđ sớm

• Độ nhạy: 75-85% BN bị ung thư tụy có tăng CA 19-9

• Tuy nhiên độ nhạy rất thấp trong những trường hợp u nhỏ, giai đoạn
sớm → không dùng để tầm soát
• Đặc biệt có giá trị trong theo dõi sau phẫu/hóa/xạ.

Nếu không có tắc mật hay bệnh gan đi kèm:

dưới 100 thì ko đặc hiệu nhưng trên 100 thì phải coi
• CA 19-9 tăng trên 100 U/mL: chừng

• Rất đặc hiệu cho ung thư , đặc biệt là ung thư tụy
• Tăng khả năng ung thư đã di căn
• Tiên lượng xấu hơn
• CA 19-9 tăng trên 300 U/mL: <4% số BN còn khả năng cắt được u
 SO SÁNH CÁC PHƯƠNG TIỆN CĐHA TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TỤY ung thư tụy nha ko phải u lành
SA bụng EUS CT scan MRCP
số 1

Độ nhạy 70% 95-100% 90% 84-90%

Độ đặc hiệu 95% 95-100% 87% 97%

đánh giá giai đoạn
Ưu điểm -Rẻ, nhanh -Độ nhạy cao -Staging -Staging
-Lập lại được ngay cả khi u -Không phụ -Không phụ
-Không có tia xạ <2cm thuộc người làm thuộc người làm
đầu tay -Giúp sinh thiết -Dựng hình
-Staging tại chỗ đường mật, tụy
Nhược điểm -Bị hơi che -BN phải gây mê -Tia xạ -Từ trường
-Độ nhạy rất -Kỹ thuật khó -Chất cản quang -Chất cản từ
thấp khi u <2cm -Kết quả phụ
CT và MRI ngang nhau, nhưng về
-Kết quả phụ thuộc người làm khuyến cáo thì người ta vẫn KC
thuộc người làm CT vì rẻ hơn, dễ đọc hơn
không được dùng để
đánh giá giai đoạn
đặc tính của mô tụy bình
thường là bắt thuốc rất nhiều
nên một ung thư ác tính ở tụy
có xu hướng giảm đậm độ so
với mô tụy bt, khác hẳn HCC

MSCT
MRCP
NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP)
không dùng để chẩn đoán UT tụy

• Phát hiện bất thường gián tiếp: ống mật dãn, ống tụy dãn
→ Không đặc hiệu ung thư tụy
• Là phương tiện xâm lấn và có biến chứng nếu BN có tắc mật

• Được chỉ định khi cần can thiệp dẫn lưu đường mật :
• Tạm thời: stent nhựa (cần thay sau 3-6 tháng)
• Vĩnh viễn: stent kim loại (có thể sử dụng > 1 năm)
• Có thể sử dụng dụng cụ chải tế bào hoặc kềm để sinh thiết
(đòi hỏi trang bị dụng cụ và kỹ thuật cao) VN không có
→ ít phổ biến
 không dùng để chẩn đoán ung thư tụy mà chỉ dùng để tầm soát di căn xa
PET SCAN

• Rất đắt tiền (27-30 triệu)

• Đặc biệt hữu ích trong tầm soát những khối u di căn xa
• Có thể gặp kết quả Dương tính giả trong trường hợp viêm
tụy
 đầu tay là SA bụng

EUS, CT, MRI đều có giá trị

chẩn đoán sau đó

ERCP khi tắc mật

ERCP và stent chỉ cân nhắc khi không còn khả năng phẫu thuật

PET không dc khuyến cáo cho chẩn đoán

chỉ sinh thiết khi HA học không rõ ràng, nếu sinh thiết thì EUS tốt hơn là qua
da.

sang thương di căn nếu cần sinh thiết thì qua da.
đối với ung thư tụy thì MRI ko tốt hơn CT

PET cũng dùng để phát

hiện những u nhỏ di căn

trong TH mà không thấy u nào trên CT, mà

mình vẫn nghi ngờ Bn này: CA19 9 tăng
rất cao, gia đình có ng K tụy thì đề nghị
EUS tốt hơn
 LẬP KẾ HOẠCH
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY

Trong phạm vi bài này không đề cập đến điều trị u tụy lành tính
 Vị trí u
Yếu tố Giai đoạn u
bệnh nhân

Kế hoạch
điều trị

Can thiệp Điều trị nội khoa

ít xâm lấn (điều trị giảm nhẹ)
Phẫu thuật Hóa trị Xạ trị

Chọn lựa kế hoạch điều trị cho một trường hợp K tụy
rất phức tạp và có thể phải hội chẩn đa chuyên khoa
 Yếu tố
bệnh nhân

• BN lớn tuổi, thể trạng suy kiệt, có bệnh nội khoa mạn tính kèm
theo… : cần đánh giá thật kỹ trước mổ (bởi BS nội khoa, BS gây
mê, BS dinh dưỡng) khi cân nhắc phẫu thuật triệt để (đặc biệt là
phẫu thuật cắt khối tá tụy)
• Kinh tế cũng là một yếu tố cân nhắc: PTV phải nắm rõ kinh tế
của BN, có bảo hiểm hay không, chi phí ca mổ, chi phí điều trị
hỗ trợ sau đó (hóa,xạ…)
• Nguyện vọng của BN: BN muốn điều trị triệt để bằng đa mô thức
hay chỉ muốn giải quyết biến chứng (giảm vàng da, giảm đau, ăn
uống được…)
 Vị trí u Các phương pháp phẫu thuật TRIỆT ĐỂ

• U vùng đầu tụy:

+- cắt lách nghĩa là: nếu u xâm lấn mạch máu lách
• PT cắt khối tá tụy (Whipple) mà mình khong giữ dc mạch máu lách thì mình hy
sinh luôn. cũng giải thích BN: tui sẽ cố gắng giữ cái
• U vùng thân tụy: lách, nếu k giữ dc là phải cắt thôi.
Sau cắt lách, BN có những HC gì? nhiễm trùng hay
• PT cắt thân đuôi tụy +/- cắt lách không? trước cắt lách cần chích vaccin gì?
• PT cắt tụy trung tâm với những trường hợp u nằm gọn ở giữa
mình cắt ở giữa, chừa đầu chừa đuôi

• U vùng đuôi tụy:

• PT cắt đuôi tụy +/- cắt lách
• U toàn bộ tụy:
• PT cắt toàn bộ tụy mổ vô nó cứng ngắc nguyên cái tụy luôn
 YTNC: bn lớn tuổi, dinh dưỡng kém,
PT WHIPPLE albumin thấp trước mổ, BMI cao

• Là một trong những phẫu thuật phức tạp nhất của gan mật tụy
• Có thể PTNS hoặc mổ hở, thời gian mổ 4-8 tiếng
• Có 3 miệng nối phải thực hiện (nếu mổ theo kiểu cổ điển): tụy-hỗng
tràng, ống gan-hỗng tràng, dạ dày-hỗng tràng
• Tỉ lệ tử vong: 1-3%, trong đó biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất
là xì miệng nối tụy-hỗng tràng (15-35%).
• Các biến chứng ít gặp hơn: chảy máu (thường là hậu quả của xì miệng
nối tụy), xì 2 miệng nối còn lại…
Rò tuỵ: amylase dịch DL gấp
3 lần amylase máu
chia 3 độ A-B-C
A: ko triệu chứng
B: triệu chứng rõ ->
KS+somatostatin+ DL ra da
C: triệu chứng nặng, NT
huyết, suy đa tạng —> phải
mổ lại
PT CẮT THÂN ĐUÔI TỤY +/- CẮT LÁCH

• Đơn giản hơn PT Whipple, tỉ lệ tử vong thấp hơn (do không có xì

miệng nối tụy- hỗng tràng)
• Biến chứng (ít gặp): xì mỏm cắt tụy, chảy máu, các biến chứng sau
cắt lách.
• Bảo tồn được lách hay không phụ thuộc vào sự xâm lấn của u vào
bó mạch lách và các mạch máu nuôi lách từ ĐM vị ngắn
PT CẮT TỤY TRUNG TÂM
• Độ phức tạp và tỉ lệ tử vong/biến chứng nằm ở giữa 2 phẫu thuật cắt
khối tá tụy và cắt thân đuôi tụy. vì phần thân đuôi tuỵ tiết
dịch tuỵ ít hơn ĐẦU tuỵ
• Biến chứng: xì miệng nối đuôi tụy-hỗng tràng (ít hơn trong PT Whipple),
chảy máu, xì miệng nối hỗng-hỗng tràng (chân Y)
• Chỉ định ít phổ biến hơn vì nó nằm lửng lửng
 Giai đoạn u

• Tham khảo AJCC bản 8th

(2017) (không cần học thuộc)
• Phần mềm tham khảo
(Android): MDCalc
 Giai đoạn u
TNM không cần nhớ vì
thực tế ko có giá trị
• U tại chỗ chưa xâm lấn mạch máu +/- di căn hạch vùng: PHẪU THUẬT
+/- hóa trị hỗ trợ sau mổ (adjuvant) ưu tiên số 1 và đtrị
triệt để duy nhất

• U xâm lấn mạch máu mạc treo tràng trên ở mức ranh giới cắt được
(Borderline resectable): Hóa trị tân hỗ trợ (neo-adjuvant) rồi đánh giá
lại khả năng phẫu thuật
xâm lấn tại chỗ ở giai đoạn trễ
• U xâm lấn mạch máu ở mức không cắt được (Locally advanced)
HOẶC có di căn xa (M1): đa số guidelines đề nghị hóa trị giảm nhẹ
gan phổi
• U có biến chứng (bất kể giai đoạn): phải can thiệp điều trị biến chứng
• Vàng da tắc mật: PTBD, ERCP stenting, Phẫu thuật nối mật-ruột
• Gastric outlet obstruction: Phẫu thuật nối vị-tràng
• Chảy máu: TAE (trans-arterial embolization)
DMMTTT

DM thân tạng

DM gan
TMMTTT

TM cửa
có thể có xạ
trị thêm nữa

ESMO Guidelines 2015

HÓA TRỊ:
• Hỗ trợ sau mổ (Adjuvant): đ/v trường hợp Resectable
• Tân hỗ trợ trước mổ (Neo-adjuvant): đ/v trường hợp Borderline
resectable
• Hóa trị giảm nhẹ (palliative): đ/v Locally advanced, Metastasis

VN gần như ko có xạ trị

XẠ TRỊ: ung thư tụy

• Rất ít tác dụng

• Chỉ định hiện có thể cân nhắc: hóa xạ trị tân hỗ trợ (Neo-adjuvant
Chemo-radiotherapy) đ/v trường hợp Borderline resectable

PP điều trị giảm nhẹ:

1. phong bế đám rối TK (giảm đau)
2. giải áp đường mật qua ERCP hoặc đặt stent hoặc PTBD hoặc nối tắt mật ruột (nối túi
mật với quai hỗng tràng)
3. nối vị
1. Bệnh nhân nam 42 tuổi, khám sức khỏe tình cờ phát hiện u tụy, sức khỏe hoàn toàn bt
không có triệu chứng j hết. kq CT: u thân tụy kích thước 3x3cm nghĩ ác tính và chưa thấy
xâm lấn mạch máu. Chọn lựa phù hợp nhất--> cắt gì? cắt thân đuôi tụy

2. BN nữ 67 tuổi vàng da 2 tháng tha,dtd trên mười năm, da niêm vàng sậm, khám ko
đau, billi tp 22mg%, CA19.9 trên 1000, CT Khối u vùng đầu tụy 4x5 cm thể ác tính, OMC
17mm, nhiều hạch quanh tụy có nốt ở gan thể di căn--> phù hợp CA19.9 tăng, nhưng
cũng có thể tắc mật làm nó tăng. tuy nhiên hông quan trọng nữa--> Phù hợp nhất là?
muốn hóa trị phải giải quyết đc tắc mật, do thuốc hóa trị chuyển hóa ở gan, khi tắc mật thì
làm suy gan nặng hơn và thuốc ko thảy ra đc --> có biến chứng thì phải giải quyêt bc cái
đã, giải áp qua ERCP hoặc qua da j đó trước r hóa trị --> sao ko chọn mổ (?) nặng nề hơn
(?)

3. BN nam 68 tuổi khám vì ói, tiểu vàng sậm, ngoài ra tiền căn bình thường , nhồi máu
cơ tim đặt 2 stent, bili 9mg%, CA19.9 120, u đầu tụy 6x9cm, thể ác tính, ống mật chủ
15mm, thân tụy, chưa thấy di căn gan, dạ dày dãn ứ đọng thức ăn nhiều, nội soi dạ dày
thấy u ở ngoài đè vào. Chọn lựa pp phù hơp nhất. Nếu cắt khối tá tụy ---> BN sẽ chết:
68T, NMCT đặt 2 stent.... Điều chỉ chủ yếu Hóa trị: chính
Tuy nhiên vấn đề hiện tại alf bn ăn uống ko đc --> chết vì suy kiệt dinh dưỡng trước ung
thư. ERCP ko giải giải quyết đc tắc tá tràng, thậm chí còn ko đưa ống soi xuống đc do tắc
tá tràng--> Mổ nối vị tràng giải quyết ăn cho BN cái đã
TAKE HOME MESSAGE
• U tân sinh ở tụy có nhiều loại, được phân chia theo bản
chất, chức năng và vị trí u.

• Đối với chẩn đoán ung thư tụy:

• Siêu âm bụng là phương tiện ban đầu, tuy nhiên độ nhạy và đặc
hiệu không cao, và không có giá trị staging.
• EUS là phương tiện có giá trị chẩn đoán cao nhất, tuy nhiên đòi
hỏi về mặt kỹ thuật và chưa phổ biến ở VN.
• MSCT scan và MRI có giá trị chẩn đoán gần như tương đương.
MSCT được ưu tiên chỉ định hơn.
• CA 19-9 có vai trò trong chẩn đoán, tiên lượng ung thư tụy
siêu âm rồi tới ngay CT MRI rồi mới làm EUS ko
ai làm nó ngay sau siêu âm cả, phải xem xét có
chỉ định j, rồi mới làm EUS
 TAKE HOME MESSAGE

• Đối với điều trị ung thư tụy:

• Phức tạp, phần lớn cần hội chẩn nhiều chuyên khoa
• Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để duy nhất
• Staging chính xác giúp ích rất nhiều cho việc lập kế hoạch điều trị
chính xác (resectable, borderline resectable, locally advanced,
metastasis)
• Hóa trị có vai trò hỗ trợ trước mổ hoặc sau mổ, hoặc có thể sử
dụng đơn thuần (hóa trị giảm nhẹ) giúp cải thiện tiên lượng điều trị
• Xạ trị có rất ít vai trò trong điều trị
• Can thiệp tối thiểu (PTBD, ERCP) giúp giải quyết biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. https://emedicine.medscape.com/article/280605-clinical
2. https://emedicine.medscape.com/article/2007121-overview
3. https://emedicine.medscape.com/article/370909-overview
4. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up, Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v56–v68, 2015
5. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and
outcomes, World J Gastroenterol 2018
Always keep learning. Once day you will be their only hope…