CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

TIẾT NIỆU SINH DỤC

LÊ TRỌNG KHOAN
ĐHYD HUẾ
 NỘI DUNG
• Các kỹ thuật hình ảnh, thuật
ngữ, thăm khám hệ TNSD
• Chẩn đoán hình ảnh các hội
chứng chính

Mục tiêu học tập

1. Biết các kỹ thuật hình ảnh hình thái và chức năng thăm
khám hệ tiết niệu sinh dục.
2. Biết được các hình ảnh bình thường của thận, đường tiết
niệu, khoang sau phúc mạc, tuyến tiền liệt
3. Biết các triệu chứng của hội chứng lâm sàng chính (hội
chứng tắc nghẽn, sỏi tiết niệu, khối thận).
I Các kỹ thuật hình ảnh

Thăm dò thận có thể được thực hiện bằng

các kỹ thuật hình ảnh về hình thái (siêu âm,
Bụng không chuẩn bị (ASP), chụp niệu đạo
bàng quang ngược dòng, chụp động mạch),
về chức năng (xạ hình tĩnh hoặc động) hoặc
phối hợp, về hình thái và chức năng (CHT ,
uro-CT, chụp bàng quang ngược dòng).
NĐTM CLVT

Xạ hình/Scintigraphy

Siêu âm CHT T2 CHT T1

1. Siêu âm

Siêu âm (SÂ) là một kỹ thuật khám hệ tiết niệu đáng tin cậy và không
xâm nhập (invasive), có thể dễ dàng lặp lại; có thể hướng dẫn một số thủ
thuật (dẫn lưu, sinh thiết).
Ở người lớn, siêu âm là một phương pháp thăm dò bất kỳ rối loạn tiết
niệu nào, từ đó có thể định hướng chẩn đoán.

Siêu âm có thể được sử dụng cùng với cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc cộng
hưởng từ (CHT) để xác định đặc điểm của các tổn thương khó xác định.

Siêu âm đàn hồi có thể ứng dụng trong một số trường hợp. Siêu âm tiêm
thuốc đối quang (dung dịch vi bọt khí cản âm) chưa áp dụng ở Việt nam
vì chi phí cao và lợi ích không thay được CLVT
Thận: hình ảnh siêu âm bình thường
Vỏ thận giảm âm nhẹ đồng nhất. Tủy thận giảm âm hơn phần vỏ, có sự phân biệt
vỏ-tủy. Tủy gồm các tháp thận, là hình tam giác giảm âm đáy ngoài và đỉnh
trong. Giữa các tháp là cột Bertin thận. Bao thận tăng âm và đều, bao quanh thận
là mỡ sau phúc mạc tăng âm. Xoang thận tăng âm (tăng âm do các thành mạch
máu, đường bài tiết, bạch huyết và nhất là mô mỡ bao quanh đài bể thận).
Ở trạng thái bình thường (không ứ nước), không nhìn thấy đài bể thận

Siêu âm cắt dọc và ngang thận bình thường

Niệu quản: hình ảnh siêu âm bình thường
Niệu quản bình thường không thể nhìn thấy trên siêu âm. Chỉ có phần cuối đi
trong thành bàng quang (đoạn thành), là có thể nhìn thấy được là hình ảnh ống
giảm âm. Có thể quan sát thấy các tia niệu quản tăng âm. Việc xác định các lổ
niệu quản có thể dễ dàng hơn với siêu âm Doppler màu.

Bàng quang: hình ảnh siêu âm bình thường

Siêu âm đường bụng thăm dò thành, lòng bàng quang (BQ) và đánh giá dung
tích của BQ cũng như nước tiểu tồn lưu.
BQ có nhiều hình dạng khác nhau, tùy thuộc vào lượng nước tiểu đầy hay
không đầy. Nước tiểu rỗng âm đồng nhất. Khi BQ đầy có thành mỏng và đều,
hồi âm. Khi nước tiểu không đầy thành dày hơn.
Sau đi tiểu BQ không có nước tiểu, thành và lòng không thể phân tích được.
Sử dụng đầu dò nội trực tràng (endorectal probe) (3.5-10 MHz) tần số lớn, thì
độ phân giải hình ảnh cao, sẽ khảo sát tốt trong lòng và thành BQ, đặc biệt mặt
sau BQ (vị trí phổ biến nhất của khối u BQ), đoạn cuối của niệu quản.
Tuyến tiền liệt

Siêu âm đường bụng đo được thể tích tiền liệt tuyến (TLT), khi lớn sẽ lồi
vào lòng bàng quang
Siêu âm đầu dò nội trực tràng có thể khảo sát chính xác hơn về thể tích và
giải phẫu các vùng của tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt có dạng gần như hình tam giác với đỉnh hướng xuống và
đáy hướng lên trên tiếp xúc với tam giác bàng quang, hai bên có các túi
tinh. TLT có hồi âm nhẹ

Tinh hoàn

Dùng đầu dò tần số cao trong các bệnh lý bìu, tinh hoàn và mào tinh
hoàn. Siêu âm là phương pháp thăm dò bệnh lý tinh hoàn (bệnh lý truyền
nhiễm, khối u, tổng kê vô sinh, tràn dịch, viêm, chấn thương, lạc chỗ)
Siêu âm có khả năng:

1) Đánh giá kích thước thận, bề dày nhu mô thận

và vị trí thận
2) Khảo sát mạch máu thận với SÂ 2D đen trắng
và SÂ Doppler màu.
3) Phát hiện và mô tả đặc điểm của nang thận
điển hình với độ chính xác 100%
4) Phát hiện khối đặc hoặc nang không điển hình:
cần chỉ định chụp CLVT hoặc CHT
5) Phát hiện sỏi và đánh giá tác động lên đường
tiết niệu, có thể kết hợp với chụp X quang
bụng và bổ sung CLVT
6) Theo dõi sau phẫu thuật, đặc biệt trong phẫu
thuật tắc nghẽn đường tiết niệu.
Doppler màu và xung cho phép nghiên cứu sự phân bố mạch
máu của thận (động mạch và tĩnh mạch).
Siêu âm Doppler động mạch trong thận

Siêu âm bàng quang

2. Bụng không chuẩn bị KUB/ASP
Chụp X quang bệnh nhân nằm ngữa, lấy từ bờ trên đốt sống ngực 12 (D12) đến bờ
dưới khớp mu.
Bóng thận, bờ ngoài cơ thắt lưng chậu có thể thấy nếu có lớp mỡ bao quanh
Thấy sỏi cản quang (sỏi có cấu tạo calci), nhưng chỉ định ngày càng ít do siêu âm
hiệu quả và Cắt lớp vi tính phổ biến
3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVU/UIV)
UIV chụp các phim X quang bụng sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc đối quang iod hòa
tan trong nước (TĐQ = thuốc cản quang) (1ml/1kg cân nặng) được thải trừ qua nước
tiểu, giúp thấy nhu mô thận (ít rõ) và thấy rõ đường bài tiết, biết chức năng bài tiết
mỗi quả thận. TĐQ được lọc ở cầu thận vào các ống thận, rồi vào đường tiết niệu
UIV hiện nay được thay thế bằng uro-CT (uroscan) nhưng vẫn giữ lại một số chỉ định
hiếm: di dạng hệ tiết niệu trẻ nhỏ, đánh giá chức năng thận trước phẫu thuật

Quy trình chụp thay đỗi tùy bệnh thận, thông thường bao gồm:
ASP sau khi đi tiểu; chụp 5 phút sau khi tiêm thuốc cản quang thấy đài thận có TĐQ, cân xứng, là chức
năng bài tiết bình thường, chụp 10 phút xem niệu quản nếu chức năng bài tiết của thận đó bình thường,
các phim chụp sau gấp đôi thời gian phim trước nếu chức năng bài tiết giảm, có thể chụp muộn hơn để
xem bàng quang và xem niệu đạo thì đi tiểu, nếu cần
Siêu âm cắt dọc thận,
nang điển hình cực dưới X quang bụng
không chuẩn bị
NĐTM các thời kỳ
4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT là kỹ thuật bổ sung cho SÂ, XQ để chẩn đoán các bệnh
của hệ tiết niệu (thận, đường tiết niệu, mạch máu thận), các bệnh phổ
biến (sỏi, tắc, chấn thương, khối u, dị dạng, bệnh lý nhiễm trùng)
CLVT không làm rõ giải phẫu vùng của TLT và không phân tích nhu
mô TLT như Siêu âm nội trực tràng và Cộng hưởng từ.

Nhược điểm chính của CLVT là gây nhiễm xạ. Chỉ định, chống chỉ
định phải cân nhắc. Lưu ý nguy cơ nhiễm xạ cao thời kỳ mang thai và
nguy cơ phản ứng với TĐQ iod dù tỷ lệ tai biến nặng thấp (0,04%): có
tiền sử dị ứng TĐQ iod, bệnh dị ứng nặng phải điều trị, có thể điều trị
dự phòng dị ứng, có sẳn phương tiện phòng chống sốc và bác sĩ, kỹ
thuật viên chẩn đoán hình ảnh phải được tập huấn xử trí sốc
Tỷ lệ tai biến do dùng thuốc đối quang iod tiêm mạch máu:
Tai biến nhẹ khoảng 1-3%
Tai biến nặng, nguy hiểm khoảng 0,04%
Tử vong 1/200.000
Thì không tiêm TĐQ: nhu mô thận đồng nhất, tỷ
trọng 35 đến 55 HU. Dễ phát hiện sỏi dù nhỏ (0,5 mm
và bao gồm sỏi không calci), tìm vôi hóa, xuất huyết,
mỡ, đánh giá tỷ trọng u trước khi ngấm TĐQ).
5. Chụp cộng hưởng từ (MRI Magnetic Resonance Imaging)
Kỹ thuật
Các xung thông dụng T2W, T1W trước và sau khi tiêm gadolinium, khuếch tán và xóa
mỡ, 3 mặt phẳng axial (ngang), sagittal (đứng dọc), coronal (đứng ngang).
Chống chỉ định CHT: dị vật kim loại trong cơ thể, chứng sợ lồng kín
Hạn chế cơ bản CHT là độ phân giải không gian kém hơn CLVT, đặc biệt là trong phân
tích đường tiết niệu; tuy nhiên, các máy CHT mới nhất có thể đạt được độ phân giải
không gian gần CLVT.
CHT là kỹ thuật hình ảnh xâm lấn tối thiểu, rất hiệu quả trong phân tích thận các thông
tin hình thái toàn bộ hệ tiết niệu (mạch thận, nhu mô thận, đường tiết niệu trên và
đường tiết niệu dưới) và chức năng thận; đặc biệt khi có chống chỉ định chụp CLVT.
CHT có thể được chỉ định cùng với chụp CLVT:
•Mô tả đặc điểm của mô hoặc dịch của khối u
•Theo dõi khối u thận đã được phẫu thuật
•Đánh giá u lan rộng tĩnh mạch thận
•Khảo sát bệnh động mạch thận.
 CHT HTN

MRU
tiêm
gado

CHT T1 xóa mỡ, axial, gado thì tủy thận:

khối u thành trước BQ ngấm gado
6. Chụp bàng quang ngược dòng: 7. Chụp niệu đạo bàng quang
Phát hiện trào ngược bàng quang ngược dòng
niệu quản. Kỹ thuật duy nhất xem hình thái
chi tiết niệu đạo: hẹp niệu đạo, dò
niệu đạo, túi thừa niệu đạo.

BQ ngược dòng NĐBQ ngược dòng

II. Hình ảnh CHT bình thường

T1 T2

Hiện tại, uro-CT là phương pháp kiểm tra các khối u hệ tiết
niệu. Uro-MRI dành cho bệnh nhân có chống chỉ định với
CLVT hoặc bị suy giảm chức năng thận, trừ khi lọc cầu thận
thấp hơn 30 ml/phút Bệnh thận mãn giai đoạn 4, 5 để tránh
nguy cơ xơ hóa da và phủ tạng, cân nhắc sẽ quay lại chụp CLVT
CHT vùng chậu bệnh lý khối u bàng quang và tuyến tiền liệt.
Đánh giá sự lan rộng của khối u tại chỗ độ phân giải cao hơn CLVT.
CHT tuyến tiền liệt là phương pháp kiểm tra tham khảo cho:
• phát hiện và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt;
• đánh giá mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư tuyến tiền liệt
(mở rộng đến khoang quanh tuyến tiền liệt, túi tinh và hạch).
• hữu ích trong trường hợp nghi ngờ ung thư TLT tái phát

U bàng quang Xung T2, axial, coronal và sagittal

U sùi bàng quang thâm nhiễm mỡ, xâm lấn túi tinh trái
III. Hội chứng lâm sàng chính

1. Hội chứng tắc nghẽn

Tắc nghẽn lưu thông nước tiểu, cấp hay

mãn tính, gây tăng áp lực, dãn đường tiết
niệu, giảm chức năng bài tiết, phá hủy dần
nhu mô thận nếu tắc mãn kéo dài

❖ Dãn đài bể thận thấy trên siêu âm,

CLVT, CHT và NĐTM SÂ Sỏi bể thận, ứ nước mãn
❖ Giảm chức năng thận thấy trên NĐTM,
uro-CT, uro-MRI, chụp nhấp nháy
(Scintigraphy).
❖ SÂ tiền sản phát hiện ứ nước thận.
Tắc cấp tính: đau quặn thận, thường do sỏi nhỏ di
chuyển bị kẹt. Đài bể thận dãn ít, chức năng bài
tiết giảm mạnh, hồi phục tốt.
SÂ phát hiện sỏi và ứ nước, nếu không điển hình,
bổ sung CLVT không tiêm TĐQ với độ nhạy chẩn
đoán sỏi gần 100%: thấy sỏi và dấu hiệu gián tiếp

SÂ: Sỏi nhỏ đoạn NQ thành

gây tắc cấp
CLVT: Tắc cấp: thâm nhiễm mỡ quanh thận
Tắc mãn: không đau, dãn nhiều, nhu mô mỏng dần, chức năng giảm
nhẹ nhưng nặng dần có thể thận câm. Do sỏi, u BQ, NQ; do u ngoài
chèn như K cổ tử cung, HC khúc nối (mạch máu, giải xơ chèn +++)

SÂ Sỏi bể thận, ứ nước mãn Niệu đồ tĩnh mạch CLVT tái tạo mặt phẳng coronal
Sỏi NQ P, ứ nước mãn Cùng bệnh nhân chụp NĐTM
 Hình khuyết đài bể thận,
xâm lấn / IVU và CT-IVU
Sỏi bể thận, tắc
mãn/ CT-IVU
2. Khối U
2.1. Khối u thận

Siêu âm
Siêu âm phân biệt khối đặc hay nang. Nếu nang điển hình trên SÂ phát
hiện tình cờ, không cần thăm dò thêm. Một số dạng cần được chú ý: đa
nang lành tính, loạn sản đa nang, bệnh thận đa nang, có thể CLVT

SÂ nang điển hình

CALCIFICATION

Thận đa nang/Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD)

Nang thận điển hình
(không cần bổ sung CLVT)
Kết hợp SÂ-CLVT +/- CHT

Nang không điển hình trên SA (tăng âm)

Bổ sung CLVT, CHT không thấy tính chất
không điển hình = Bosniak I

Lưu ý
Nang xuất huyết >70H
Khối tỷ trọng thấp > 20H cần tiêm TĐQ
Khối u đặc, đồng âm, giảm hoặc tăng âm,
của vỏ thận, đồng nhất hoặc không đồng
nhất, tăng sinh mạch máu trên Doppler,
đường bờ khá đều
❖ Bất kỳ khối u đặc đều phải xem là ác tính
cho đến khi được chứng minh ngược lại

Khối hổn hợp lỏng và đặc: đặc biệt nó có

thể là một u nang lành tính không điển hình,
một khối u ác tính hoại tử hoặc một quá
trình nhiễm trùng (áp xe).

SÂ đánh giá mức độ lan rộng: phá vở bao

thận, huyết khối tĩnh mạch trong tĩnh mạch
thận, tĩnh mạch chủ dưới
❖ CLVT phải bổ sung xác định chẩn đoán
và đánh giá giai đoạn u ác tính
 Nốt tăng âm, không có mỡ

Đa số (70%) RCCs <3 cm tăng âm

phân biệt khó với AML, CLVT
5% are fat-poor/invisible
angiomyolipomas/CT
Ung thư thận/cùng bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
phương pháp thăm khám hiệu quả nhất, phân biệt một khối đặc hoặc hỗn hợp,
thì cần phải phẫu thuật
hoặc khối hoàn toàn là dịch, luôn lành tính.
CLVT bổ sung nếu nang không điển hình trên SÂ, có thể do nhiễm khuẩn,
xuất huyết hay u thận dạng nang

Khối u thận phải ác tính

Multilocular cystic nephroma
CLVT thì trước
tiêm TĐQ, thì vỏ
thận, thì tủy thận

Carcinome tế bào thận

Vôi hóa, hoại tử, xâm
lấn TM thận trái
Oncocytoma điển hình

Sẹo xơ trung tâm

Không có: vôi hóa, xuất

huyết, xâm lấn
2.2. U bàng quang
Siêu âm có thể cho thấy tổn thương u bàng
quang, xâm lấn mỡ quanh bàng quang
CLVT hệ tiết niệu (uroscan) để tìm u nhiều
vị trong đường tiết niệu (30%).
CHT đánh giá xâm lấn ở tiểu khung

2.3 Khối u tuyến tiền liệt

Siêu âm qua đường bụng biết thể tích lớn
SÂ qua trực tràng phát hiện khối u tuyến
tiền liệt, có thể hướng dẫn sinh thiết.
CHT xem u xâm lấn

U BQ xâm lấn ra mỡ quanh bàng quang

Bình thường thấy tuyến thượng
thận trên CLVT, CHT

Adenoma thượng thận bên phải. Di căn thượng thận trái

Angiomyolipoma

Thành phần mỡ trong u

U mạch cơ mỡ xuất huyết, trước sau nút mạch
Chấn thương thận
3. Bệnh lý nhiễm trùng
Viêm BQ đơn giản không cần khám hình ảnh.
Nhiễm trùng tiết niệu có sốt (viêm thận bể thận) cần
ít nhất một lần siêu âm để kiểm tra xem có tắc
nghẽn. CLVT chẩn đoán 50%
Viêm bể thận ở nam giới và viêm bể thận tái phát ở
phụ nữ và trẻ em nên kiểm tra trào ngược bàng
quang-NQ bằng chụp bàng quang ngược dòng.

Acute
pyelonephritis
Áp xe thận phải
Cộng hưởng từ
✓ Có thể giúp xác định đặc điểm (bản chất mô hoặc không)
✓ Một khối không điển hình mà siêu âm và CLVT không thể chẩn
đoán chính xác (thường là nang không điển hình)
✓ CHT rất nhạy ngấm TĐQ giúp xác định tính chất đặc dễ dàng hơn.
✓ Xung khuếch tán cũng giúp xác định đặc tính của mô.
✓ Các tiêu chí hình thái giống như trong CLVT.

Nang lành tính

CHT HTN

CHT T1 T1 xóa mỡ Angiomyolipoma

Coronal T1 gado MIP thì bài

tiết: thận hình móng ngựa
4. Bệnh lý cơ quan sinh dục

Chụp nhủ ảnh để tầm soát ung thư vú và

kết hợp siêu âm chẩn đoán các tổn thương vú
Ung thư vú/ nhủ ảnh và siêu âm vú
Phì đại lành tính TLT
Siêu âm tinh hoàn: chẩn đoán viêm,
áp xe, tràn dịch, xoắn, vở, u,…
Giảm chỉ định nhờ siêu
âm

Cần khảo sát thông vòi,

lạc vòng tránh thai
Xuất huyết trong phúc mạc, máu cục Đa nang buồng trứng
SÂ đường âm đạo: ứ mủ vòi tử cung
Nang nhày lành tính (benign mucinous cystadenoma), dịch
tự do bên cạnh do vở và BQ xẹp trên SÂ và CLVT/ MBH
U nang bì xoắn được phẫu thuật: hình ảnh siêu
âm và CLVT (búi tóc và mỡ bao quanh )
CHT hiệu quả khảo sát tinh hoàn và tuyến tiền liệt, tử cung,
buồng trứng; bổ sung siêu âm.

CHT tử cung
CHT xung T2 lạc nội mạc tử cung
CHT axial T2/T1/T1 với đường cong tiêm gadolinium động/tưới máu MRI).
Khối u buồng trứng đám sùi trên T2 (mũi tên), ngấm thuốc gadolinium theo
đường cong loại 2 (ngấm gado vừa phải với một mảng cong màu đỏ so với
nội mạc tử cung [đường cong màu xanh lá cây]). khối u thanh dịch buồng
trứng giáp biên.
 Các đặc điểm hình
ảnh CHT rất nghi ngờ
ung thư TLT vùng
ngoại vi
• Bờ không rõ
• Giảm tín hiệu T2 và
ADC

Ung thư TLT

Tóm tắt
•Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát thận, đường tiết niệu là siêu âm, CLVT-HTN , CHT-HTN
•Siêu âm không xâm lấn, thường được thực hiện đầu tiên
•CLVT hiệu quả trong bệnh lý đường tiết niệu (uro-CT), phát hiện và mô tả đặc điểm của
hội chứng khối thận (CT thận). Hạn chế là nhiễm xạ và nguy cơ dùng TĐQ
•CHT xâm lấn tối thiểu rất hiệu quả trong trường hợp chống chỉ định với CLVT, hoặc bổ
sung trong nghi ngờ chẩn đoán (ví dụ: đặc điểm của khối thận).
•CHT hiệu quả khảo sát tinh hoàn và tuyến tiền liệt, tử cung, buồng trứng; bổ sung siêu âm.
•CHT đánh giá xâm lấn các tạng vùng tiểu khung
•NĐTM hạn chế chỉ định trong ít trường hợp: chức năng thận trước mỗ, dị dạng HTN trẻ
em
•NĐBQ ngược dòng khảo sát NĐ, trào ngược bàng quang-NQ (hoặc Bàng quang ngược
dòng)
•Xạ hình thận khảo sát chức năng thận hiệu quả