BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

CỦA HỆ TIẾT NIỆU

ThS. BS Trần Thị Sông Hương

Mục tiêu:
1. Phân tích được một số hình ảnh
bệnh lý cấp tính của HTN
2. Chẩn đoán phân biệt được một
số bệnh lý thường gặp của HTN
Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính
Mục tiêu học tập
(1) Phát hiện những hình ảnh bất thường trên
X quang, siêu âm trong một số bệnh nhiễm
trùng cấp tính hệ tiết niệu.
(2) Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm
thận bể thận cấp.
Là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp
Chẩn đoán: tiền sử, lâm sàng, XN sinh học;
Chẩn đoán hình ảnh tham gia
chẩn đoán các thể cấp tính và mãn tính
(kể cả nhiễm ký sinh trùng)
với các mức độ nặng nhẹ khác nhau.
Lâm sàng
 Viêm thận bể thận cấp tính: khởi bệnh đột
ngột, sốt, đau lưng, tiểu rắc, tiểu buốt.
 Viêm bàng quang: dấu hiệu tổng quát nhẹ,
dấu hiệu đường tiểu không lan lên cao, có
thể có viêm tiền liệt tuyến.
Chẩn đoán xác định: dựa vào các dấu hiệu
sinh học, chủ yếu là xét nghiệm nước tiểu
- Tiểu mủ, trên 105/ml xác BCĐNTT
- Vi khuẩn trong nước tiểu có ý nghĩa khi
> 105 con/1ml.
Vi khuẩn trong nước tiểu, không có mủ,
không có ý nghĩa bệnh lý ở trẻ nhỏ và phụ nữ
mang thai.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm
Chẩn đoán hình ảnh chỉ tham gia trong những
trường hợp sau:
+ Bệnh cảnh mơ hồ, có thể gây nhầm lẫn.
+ Trong các thể nặng để biết giai đoạn, mức
độ nặng và sự lan rộng của thương tổn nhiễm
khuẩn.
+ Tìm hiểu nguyên nhân thuận lợi nhiễm
khuẩn ở giai đoạn sau nhiễm khuẩn.
 Nhiễm trùng đường tiểu thấp

Chẩn đoán hình ảnh thường không có vai trò

trong chẩn đoán viêm bàng quang.
Siêu âm có thể thấy:
- Nước tiểu không trong, có lợn cợn phản hồi
âm.
- Thành bàng quang dày.
- Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu.
2.1.2. Viêm thận bể thận cấp
- Là quá trình viêm nhiễm trùng do VK ở mô kẽ ống thận
một hoặc hai bên, thường gặp ở nữ và thường do
NTĐT dưới đi lên theo bạch huyết hoặc trào ngược.
- Về mặt mô bệnh lý: phù nề lan tỏa nhu mô thận, trong
đó hiện diện vài ổ viêm, có thể tạo microabces và ổ áp
xe lớn.
- LS: khởi phát với các TC NTĐT dưới như đái rắt, đái
buốt, đái khó.
-
2.1.2. Viêm thận bể thận cấp
CĐHA không dễ xác định, nhất là đối với siêu âm và
NĐTM.
- Siêu âm: 30% trường hợp, các triệu chứng muộn:
 mảng giảm âm do phù nề,
 bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ,
 mất phân biệt tuỷ vỏ,
 sỏi.
- NĐTM ít nhạy, trong 25% trường hợp
 có dấu hiệu thận lớn nhẹ,
 các đài thận hiện hình kém và chậm,
 niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề
 thấy sỏi và triệu chứng tắc.
- Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy
trong > 75% trường hợp, với điều kiện tiêm
cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì
(thì vỏ thận và thì bài tiết muộn):
+ Thận tăng thể tích do phù viêm.
+ Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ - vỏ,
VTBT cấp:
giảm tỉ trọng có hình tia, hình tam giác đáy ở hình tia, tam
ngoại vi, đỉnh ở xoang thận hoặc hình tròn, giác không
đồng nhất hoặc không, xen kẽ giữa vùng lành ngấm CQ
và vùng bệnh.
Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ
trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc
ngấm CQ chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt
giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận.
+ Chèn ép ĐBT trong viêm thận bể thận cấp ổ.
+ Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận
thấy > 90% trường hợp do thâm nhiễm viêm -
phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ
+ Đôi khi có dày nhẹ cân quanh thận
Gần đây, KT CLVT xoắn ốc thì muộn (thì mô thận hoặc thì
bài tiết) sẽ thấy hình ảnh dải hoặc hình chêm không đồng
nhất, thận có hình chắp vá
Chẩn đoán gián biệt giai đoạn này với:
+ Nhồi máu thận
+ Lymphome và di căn
Các dấu hiệu lâm sàng thường đủ để chẩn đoán. Thay đổi
nhanh hình ảnh thấy được trên siêu âm cũng là yếu tố giúp
nghĩ đến nhiễm khuẩn.
Viêm thận bể thận cấp có thể diển tiến đến viêm thận bể thận
ổ, âm không đồng nhất, có hiệu ứng khối (choán chỗ), điều trị
kháng sinh kết quả tốt.
Viêm thận bể thận cấp
 Echo Doppler
Couleur
- Vùng vô mạch
(ischémie)
- trẻ em +++
- người lớn +
2.1.3. Áp xe thận
Áp xe thận có thể hình thành từ các vi ổ áp xe trong
VTBTC, từ tiến triển của VTBT thùy (có yt nguy
cơ như sỏi thận hay SGMD), hoặc lan truyền theo
đường máu từ da
- NĐTM ít khi có dấu hiệu.
- Siêu âm thấy khối bờ không rõ, thành giàu
mạch máu và có cấu trúc âm thay đổi, bên
trong khối rỗng âm.
- CLVT thấy trung tâm khối giảm tỉ trọng và
không ngấm cản quang, vách bên trong không
đều. Vỏ ổ áp xe ngấm cản quang.
Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi
ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản ứng
của mỡ và dày các cân của thận.
 Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn
kị khí hoặc do lỗ dò với tạng rỗng.
Áp xe thận và quanh thận
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết
hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh
CLVT; có trường hợp cần chọc dò qua da
để chẩn đoán và dẫn lưu.
 Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với:
u thận dạng nang hoặc hoại tử,
các nang thận nhiễm khuẩn,
túi thừa đài thận nhiễm khuẩn.
2.1.4. Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ
- Siêu âm: giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi
âm, đôi khi thấy sỏi đài bể thận, nhu mô thận
có thể bình thường, mỏng hoặc không đồng
nhất và không thấy rõ.
- CLVT có thể thấy tỉ trọng nước tiểu
cao (15 UH), dày thành bể thận, phản
ứng quanh thận, mô thận cản quang và
đánh giá sơ bộ chức năng thận.
- NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận
giảm chức năng.
2.2. Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt
2.2.1. Viêm bể thận-niệu quản dạng khuyết
Nhiễm trùng đường tiểu lâu ngày dẫn đến thoái
hoá dần dần thành niệu quản, biểu hiện trên
phim chụp NĐTM là những hình khuyết nhỏ ở
dọc thành niệu quản và không gây nghẽn.
2.2.2. Hoại tử gai thận
Hoại tử gai thận do thiếu máu gai thận,
thường gặp ở người bệnh tiểu đường
và thường bị nặng thêm do nhiễm trùng hoặc
tắc nghẽn
Bệnh hồng cầu hình liềm
uống quá nhiều thuốc giảm đau (hiếm
gặp)
Triệu chứng thường gặp: Tiểu máu, tiểu mủ,
proteine niệu.
Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên NĐTM:
đài thận bị bệnh hiện hình kém, hình lồi ở
trung tâm hoặc toàn bộ gai thận, chứng tỏ ổ
hoại tử thông với đài thận.
Trong một số trường hợp trên CLVT có thể
thấy ổ hoại tử chưa thông vào đường dẫn tiểu.
Nếu NĐTM không thực hiện được thì chụp bể
thận ngược dòng.
Siêu âm, CLVT, Cộng hưởng từ không cho
thấy rõ sự thay đổi gai thận.
2.2.3. Viêm thận bể thận và viêm bàng
quang sinh hơi
Do các vi khuẩn kị khí (E. coli, Proteus,
Klébsiella, Enterobacter...) sinh hơi do lên
men glucose. Hơi sẽ khuếch tán trong thành
hoặc trong lòng đường dẫn tiểu; hơi trong nhu
mô thận và có thể ở khoang quanh thận. Hơi
thấy được trên phim hệ tiết niệu không chuẩn
bị, siêu âm, phim NĐTM và phim CLVT
không tiêm cản quang mạch máu. Tiên lượng
xấu, tử vong cao, cần điều trị kết hợp nội -
ngoại khoa sớm.
Viêm thận bể thận cấp vi
khuẩn sinh hơi
 Nhiễm trùng đường tiểu mãn tính

Mục tiêu học tập

(1) Phát hiện những dấu hiệu bất thường của các
bệnh nhiễm trùng mạn tính trên phim niệu đồ tĩnh
mạch và siêu âm.
(2) Mô tả được các dấu hiệu CLVT của viêm thận bể
thận hạt vàng.
 Viêm thận bể thận mạn tính
 Do sự tái phát nhiều lần viêm thận bể thận cấp; sự
trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ
nhu mô thận (vỏ và tuỷ) dẫn đến viêm thận kẽ xơ
hoá, không nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa
vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ các vùng
nhu mô còn lành.
 Lâm sàng là những đợt bán cấp, đôi khi triệu
chứng nghèo hoặc không triệu chứng cho đến khi
suy thận, cao huyết áp, thiếu máu.
Siêu âm thấy thận nhỏ, nhu mô teo, bờ lồi lõm. Nhu
mô thận hơi tăng âm không phân biệt tuỷ vỏ thận. Ứ
đọng mỡ xoang thận thường gặp (lipomatose).
Viêm thận bể thận mạn

* NĐTM thấy thận nhỏ

không cân xứng bên đối
diện, bờ lồi lõm, nhu mô
mỏng không đều ngang với
mức đài thận, đài thận này
có hình chuỳ.
Viêm thận bể thận mạn
• CLVT thấy tương tự như
trên NĐTM.
Khi không thấy rõ các
nguyên nhân khác thì cần
chụp bàng quang để tìm
trào ngược bàng quang -
niệu quản.
2.3.2. Viêm thận bể thận hạt vàng
(pyelonephrite xanthogranulomateuse)
Do nhiễm khuẩn gram (-), (Proteus, E. coli)
thầm lặng, mạn tính gây phản ứng tổ chức
bào loại hạt vàng (yellow tumor - like
masses containing lipid - laden histiocytes).
Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho
thận lớn.
 Lâm sàng không điển hình: gầy, tăng bạch cầu và
đôi khi có khối ở vùng hông.
 NĐTM thấy tam chứng: thận lớn, sỏi thận (>
80%), chức năng bài tiết giảm hoặc mất.
 Siêu âm thấy thận lớn, cấu trúc âm nhu mô bất
thường: không phân biệt tuỷ vỏ, bị thay bằng
những khối giảm hoặc rỗng âm, là những ổ hoại
tử; bao quanh đài bể thận có sỏi, ứ mủ.
 Chụp CLVT thấy thận lớn, bể thận bị co kéo, có
sỏi, mỡ xoang thận được thay tổ chức xơ. Nhu mô
được thay bởi các khối giảm tỉ trọng là u hạt vàng
(xanthoma) các hốc và các đài thận ứ nước.
 Có thể thấy lan rộng khoang quanh thận và cạnh
thận, cơ đáy chậu; có thể dò vào các tạng lân cận,
dò ra da.
 Hình ảnh sỏi ở giữa và các hốc xung quanh là dấu
hiệu vết chân gấu. Trong số ít bệnh nhân có dấu
sỏi gẫy, do nhu mô thận lớn nhanh hơn sỏi làm sỏi
gãy và di lệch vị trí.
 Chẩn đoán gợi ý khi có sự kết hợp
+ Khối có mạch, có hạt vàng, đôi khi có hốc,
xuất phát từ thận, nhưng thường thâm nhiễm
vùng quanh thận và cạnh thận.
+ Sỏi thận, thường sỏi san hô
 Chẩn đoán gián biệt với adénocarcinome
dựa vào sự hiện diện của sỏi.
Viêm thận bể thận hạt vàng phải
(sỏi bể than, tỉ trọng mỡ nhu mô)
2.3.3. Lao thận
Lao thận có nguồn lan truyền bằng đường máu,
thường sau lao phổi, tạo nên lao kê ở thận, thường
bệnh khỏi tự nhiên.
Trong một số ít trường hợp các nốt lao khu trú ở
vùng gai-tuỷ thận sau đó loét vào trong đài bể thận.
Vi khuẩn lao vào nước tiểu gây phản ứng của biểu
mô tạo thành các củ lao, củ lao loét rồi gây sẹo hẹp
đường dẫn niệu, nhất là chỗ nối bể thận - niệu quản
và niệu quản - bàng quang.
Lan rộng ngoài thận hiếm gặp như áp xe quanh thận,
áp xe cơ đáy chậu, dò ruột non ruột già. Giai đoạn
cuối thận teo vôi hoá đôi khi ứ mủ.
 Lâm sàng, sau giai đoạn đầu tiềm tàng, có biểu
hiện viêm bàng quang mạn tính, có thể kết hợp
viêm tiền liệt tuyến, viêm mào tinh hoàn; nói
chung thường trong một bối cảnh nhiễm trùng
đường tiểu kết hợp.
 Xét nghiệm nước tiểu chỉ thấy bạch cầu, không có
vi khuẩn.
 Lâm sàng và CĐHA không điển hình.
 Chẩn đoán xác định dựa vào tìm vi khuẩn lao trực
tiếp hoặc cấy nước tiểu.
 ASP vôi hoá chất bã đậu các củ lao ở giai đoạn rất
muộn, đó là hình thận mastic, hiện nay hiếm thấy.
 NĐTM nếu chụp đúng kỹ thuật sẽ giúp gợi ý chẩn
đoán với các hình ảnh:
- Hình răng cưa dọc đường dẫn niệu do các ổ loét
nhỏ.
- Hẹp cổ đài thận, đài thận giãn thành hình ly rượu
hoặc hình cầu, hình gai ở bể thận do đài thận biến
mất.
- Hẹp niệu quản nhiều nơi.
- Hình lồi ở đáy các đài thận do các hang lao thông
với đài thận. Các hang lao này cần gián biệt với hoại
tử gai thận, hoặc túi thừa đài thận.
- Bàng quang teo nhỏ.
 Siêu âm có thể thấy thay đổi ở xoang thận
và nhu mô thận ít gợi ý.
 Chụp CLVT có thể thấy các dấu hiệu không
điển hình, giãn đài thận, các ổ giảm tỉ trọng
trong thận, hình vôi hoá.
Lao thận bên trái
Hẹp bể thận, hẹp NQ
 Nang thận

Mục tiêu học tập

(1) Nêu được lợi ích của siêu âm và mô tả
hình ảnh siêu âm, đối với nang thận.
(2) Chỉ định được những kỹ thuật hình ảnh để
đánh giá nang không điển hình.
 Nang thận điển hình
Là nang đơn độc lành tính, hay gặp nhất ở thận.
Tuổi càng cao tần suất càng tăng (50% ở độ tuổi 50).
Nang xuất phát từ vỏ thận
Nang có thước thay đổi từ vài mm đến nhiều cm.
Nang chứa dịch tương tự huyết thanh.
Cơ chế bệnh sinh chưa sáng tỏ chỉ biết nang hình
thành do tắc các ống thận.
Tiến triển chậm, thường không có triệu chứng LS
Nang có thể vỡ vào đài thận gây đau hông, tiểu máu.
 Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị
Có thể thấy bóng thận lớn bờ lồi. Nang lớn có thể đẩy hơi trong ruột,
xoá bờ cơ thắt lưng chậu. Có thể thấy vôi hoá dạng đường viền
ngoại vi nang.
 Phim NĐTM
Hội chứng choán chỗ: đè, đẩy, kéo dài các đài bể thận.
 Siêu âm
Hình cầu, rỗng âm, tăng âm sau, bờ đều, không thấy rõ thành nang.
Nếu đủ các tiêu chuẩn trên, độ chính xác siêu âm là 100%.
 Cắt lớp vi tính
Nang có tỉ trọng thấp như dịch (-10 đến 20UH), đồng nhất, giới
hạn đều rõ, không thấy thành, không ngấm thuốc cản quang. CLVT
chẩn đoán với độ chính xác 100%.
3.2. Nang thận không điển hình
Nang không điển hình không có đủ các dấu hiệu của nang
điển hình.
- Nang điển hình khi bị xuất huyết, có máu cục trở nên
không đồng nhất, sau đó xuất hiện vôi hoá.
- Nang điển hình bị nhiễm trùng, trở nên không đồng nhất,
thành dày, ngấm thuốc cản quang trên CLVT, có vách
trong nang.
Phải phân biệt với ung thư dạng nang, khối có một hay nhiều
nang, thành dày không đều là phần đặc của u, ngấm thuốc cản
quang.
 2. Nang không
Nang điển hình và Không điển hình điển hình
xuất huyết,
nhiễm trùng,
thành dày, có
vách, ngấm thuốc
CQ
Phân biệt ung thư
dạng nang: thành
dày không đều,
ngấm TCQ
Nang thận
trên SA và CLVT
CLVT thì bài tiết
Renal carcinoma
3.3. Nang cạnh bể thận
Tổn thương lành tính, xảy ra ở mọi lứa tuổi,
thường không có triệu chứng, trừ khi nang lớn
chèn vào bể thận gây đau lưng, chèn vào động
mạch thận gây tăng huyết áp.
Nang hình thành do đường bạch mạch giãn.
Nang chứa dịch có albumine, lipid và
cholesterol.
Nang thường nhiều ổ không thông với đài bể
thận, đẩy bể thận về một phía hoặc bao quanh
các đài bể thận và kéo dài các đài thận.
 Trên NĐTM có thể thấy ĐBT bị đè đẩy.
 Trên siêu âm là khối rỗng âm, tăng âm sau,
thành mỏng, ở xoang thận.
 Phân biệt với ứ nước đài bể thận, ở đây các
nang cạnh bể thận không thông nhau.
Nang cạnh bể thận
3.4. Loạn sản đa nang
Bất thường xẩy ra trong thời kỳ bào thai, từ
mầm niệu quản, đặc trưng là hiện diện nhiều
nang cùng với tổ chức loạn sản toàn thận, rất
hiếm khi gặp hai thận hay chỉ một phần thận.
Trên NĐTM có thể thấy vôi hoá dạng vòng,
thận câm, thận đối diện lớn do hoạt động bù.
Trên siêu âm thấy nhiều nang với kích thước
không đều nhau, không thông nhau. Nhu mô
thận giữa các nang chỉ là tổ chức loạn sản,
tăng âm. Không thấy bể thận.
3.5. Thận đa nang
Đây là bệnh di truyền. Nang có nguồn gốc từ
nephron. Thường xảy ra ở hai thận, nếu thấy
thận đa nang một bên thì bên kia có bất
thường kín đáo hơn, những nang nhỏ hơn.
Khoảng 50% trường hợp kết hợp với những
bất thường khác như nang gan, nang tuỵ, nang
lách, túi phình động mạch não. Theo thời gian
các nang lớn hơn, thận lớn và bờ có múi, chức
năng thận suy dần. Dịch kén có thành phần
tương tự nước tiểu, trừ khi bị xuất huyết hoặc
nhiễm khuẩn.
- Trên NĐTM mô thận cản quang không đồng
nhất. Khi đài bể thận nhuộm đầy cản quang
thấy bể thận hẹp theo chiều ngang tăng và
theo chiều dọc. Các đài thận bị kéo dài, mảnh
dẻ, lệch hướng do nhiều nang đè vào.
- Trên siêu âm phát hiện thận đa nang, ngay
cả ở giai đoạn sớm, thận lớn với rất nhiều
nang nhỏ. Khi nang bị nhiễm khuẩn hay xuất
huyết sẽ thấy cấu trúc âm của các nang không
đồng nhất, thành nang dày, vôi hoá. Siêu âm
đồng thời có thể thấy nang ở gan hoặc tuỵ,
lách.
Bệnh thận đa nang
Bệnh thận đa nang
APCD/ Autosomal dominant PolyCystic Disease
Bệnh thận đa nang
Bệnh thận đa nang
ThËn, gan ®a nang
Tuỵ đa nang/ung thư thận Bệnh Von Hippel Lindau
Thận đa nang trẻ em
 Bệnh di truyền thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi
nhất là dưới 1 tuổi. Có thể được chẩn đoán
trong thai kỳ. Tổn thương xảy ra ở các ống
thận, mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc vào tỉ lệ
ống thận bị tổn thương, có thể tử vong sớm
ở trẻ nhỏ. Bệnh biểu hiện càng sớm càng
nặng.
 Hình ảnh siêu âm thấy hai thận lớn đều, có
rất nhiều nang nhỏ 1-2mm là những ống
thận giãn. Do giãn ống thận lan toả nên nhu
mô thận tăng âm, mất phân biệt tuỷ vỏ.
4. U hệ tiết niệu
Mục tiêu học tập
(1) Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh để
chẩn đoán ung thư thận.
(2) Mô tả được các dấu hiệu bất thường của
khối u thận trên các kỹ thuật hình ảnh thông
dụng: phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu
âm, niệu đồ tĩnh mạch.
(3) Trình bày được các dấu hiệu cắt lớp vi tính
của ung thư thận.
Về mặt tế bào, u biểu mô thận và u không do
biểu mô thận.
 Carcinome biểu mô thận ác tính chiếm
85% các loại u thận người lớn. U biểu mô
thận lành tính rất hiếm gặp, gồm adénome,
oncocytome, néphrome kystique.
 U không do biểu mô thận là u mạch - cơ -
mỡ (AML) lành tính. Các loại khác hiếm
gặp như u mỡ, u máu, u bạch mạch,
sarcome xơ, sarcome mỡ, sarcome cơ...
 Ở trẻ em, u ác tính của thận là u nguyên bào
thận (u Wilm), là u ác tính, hay gặp nhất
trong các u ổ bụng ở trẻ nhỏ 1 - 8 tuổi (>
90%), chiếm 12% trong số các u ác tính của
thận ở mọi lứa tuổi nói chung.
U thường lớn 3 - 25cm, có khi chiếm 1/3
trọng lượng trẻ.
Thành phần bên trong u gồm các tổ chức hoại
tử xuất huyết, nang và tổ chức xơ.
 Lâm sàng: đái máu (50-60%), đau lưng (40%), sờ thấy khối
(30-40%), bộ ba này chỉ gặp 10—15% bệnh nhân
Sốt dai dẳng hoặc những dấu hiệu di căn từ u thận.
Hoặc khối u thận có thể được phát hiện tình cờ trên siêu âm
hoặc CLVT
Siêu âm là phương tiện phát hiện thông dụng đối với những
khối ở thận. CLVT là kỹ thuật để xác định
- Đánh giá lan rộng của u phải cần CLVT.
- NĐTM chỉ để khám xét đường dẫn niệu bị xâm lấn, nhưng chỉ
cần chụp 1 - 2 phim ngay sau chụp CLVT có tiêm cản quang
(postscanner).
- Cộng hưởng từ được dành cho những bệnh nhân dị
ứng iode, xem xét nang xuất huyết, đánh giá xâm lấn
tĩnh mạch.
Một cách tổng quát, phần lớn những u nhỏ < 3
cm (trong đó 20 % là lành tính), các kỹ thuật
hình ảnh khó thấy rõ, cần chụp CLVT có tiêm
cản quang, nhất là cộng hưởng từ.
Trước một hình khối phát hiện, mục đích của
chẩn đoán hình ảnh là:
- phân biệt khối thật sự và giả u;
- phân biệt khối đặc hay dịch;
- nếu là khối đặc thì có tính chất ác tính hay
lành tính;
- đã là u ác tính thì đánh giá tình trạng xâm lấn.
4.1. U nhu mô thận - Carcinome tế bào thận
Ung thư thận: xếp thứ 8, chiếm 2-3% ung thư các
loại ở người lớn, 95% > 50 tuổi, nam /nữ: 2/1.
Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, bệnh nang liên
quan đến lọc máu, béo phì, điều trị bằng
cyclophosphamide (tác nhân hóa trị), tăng huyết áp,
sau ghép thận
Các loại u ác tính khác ở thận như di căn,
lymphome, các loại sarcome, u nguyên bào thận ở
người lớn.
 Lâm sàng
Tam chứng cổ điển được mô tả:
 1. Đái máu đại thể: 60%
 2. Đau hông: 40%
 3. Khối sờ thấy: 30-40%
bộ ba này chỉ gặp ở 10-15% bệnh nhân.
Trong y học hiện đại, gần một nửa số ung
thư biểu mô tế bào thận được xác định
được tìm thấy tình cờ trên hình ảnh khi
thực hiện cho các mục đích khác
 Khoảng 25% bệnh nhân RCC sẽ phát
triển hội chứng cận u paraneoplastic 19-
21:
• tăng calci huyết (20%)
• tăng huyết áp (20%)
• đa hồng cầu: do tiết erythropoietin (~ 5%)
• Hội chứng Stauffer: rối loạn chức năng
gan không liên quan đến di căn
• nữ tính hóa
• viêm não tự miễn
- Phim NĐTM, ít được chỉ định.
Là xét nghiệm chọn lọc trong trường hợp đái
máu, kỹ thuật này thăm khám đường dẫn niệu
tốt nhất.
NĐTM chỉ cho phép chẩn đoán ung thư thận
khi có hình ảnh cắt cụt đài thận và xâm lấn đài
bể thận.
Ngoài ra biến dạng bờ thận, vôi hoá lấm tấm
là những dấu hiệu chỉ điểm ác tính.
Hình ảnh NĐTM có thể bình thường khi khối
u không lớn.
Bệnh học
Ung thư biểu mô tế bào thận phát sinh từ biểu
mô hình ống và bao gồm :
• ung thư biểu mô thận tế bào sáng (thông
thường): 70-80%
o xuất phát từ các ống lượn gần
o các tế bào lớn đồng đều với tế bào chất rõ
ràng
o tăng sinh nhiều mạch máu
o loại phụ: ung thư biểu mô thận tế bào sáng
đa phân bào
• ung thư biểu mô thận tế bào nhú: 13-20%
o xuất phát từ các ống lượn xa
o có thể đa ổ và hai thận
o dạng phổ biến nhất trong RCC liên quan đến
lọc máu
loại I: tiên lượng lẻ tẻ, thường tốt 4
loại II: di truyền, hai thận và đa ổ.
• ung thư biểu mô tế bào thận chromophobe: 5%
o xuất phát từ tổ chức kẽ của ống góp
o tương tự về mặt mô học với oncocytomas thận
o tiên lượng tốt nhất
• ung thư biểu mô tế bào thận ống góp (ống
Bellini): <1%
o bệnh nhân thường trẻ hơn
o tiên lượng xấu nhất
• ung thư biểu mô tủy thận: hiếm gặp
o chủ yếu gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh
hồng cầu hình liềm hoặc hồng cầu hình liềm
• ung thư biểu mô tế bào thận sarcomatoid
(sRCC)
o RCC tiến triển có thể phân biệt thành loại phụ
rất tiến triển này
Trong một số trường hợp, RCC kết hợp với :
• Hội chứng von Hippel-Lindau: có xu hướng
nhiều hơn đối với RCC hai bên cũng như gặp ở độ
tuổi trẻ hơn; tế bào sáng loại phụ
• Chuyển vị Xp11.2
• ung thư tế bào sáng gia đình
• bệnh xơ cứng củ
• hội chứng ung thư tế bào thận di truyền
- Ung thư biểu mô tế bào thận là một trong
những nguyên nhân phổ biến hơn gây di căn
đến phổi dạng bong bóng bay.
-Cá c vị trí di căn chính là: phổi, xương, hạch
bạch huyết, gan, tuyến thượng thận và não 25.
Đặc điểm hình ảnh
 Chẩn đoán hình ảnh rất cần thiết trong
việc xác định giai đoạn chính xác ung thư
biểu mô tế bào thận (xem phân giai đoạn
RCC (TNM) và phân giai đoạn Robson)
và lập kế hoạch phẫu thuật.
Hội chứng u = hiệu ứng khối choán chỗ trên NĐTM

Lệch hướng và biến dạng – dấu ấn ngón tay – kéo dài

Ung thư than: cắt cụt, nham nhở
Hội chứng u (cắt cụt NQ: ung thư thận)
Hội chứng u (cắt cụt đài thận: ung thư thận)
Siêu âm
- Mặc dù siêu âm được yêu cầu rất thường xuyên
để đánh giá hệ tiết niệu, nhưng nó không nhạy
hoặc đặc hiệu như CT hoặc MRI.
- Hơn nữa, nó khó khăn hơn để phân giai đoạn
bệnh một cách chính xác trong nhiều trường hợp.
Ung thư biểu mô tế bào thận có đặc điểm hình
thái siêu âm rất khác nhau.
Nó có thể dạng đặc hoặc nang có chồi và vách
Có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm đối với
nhu mô thận xung quanh .
Giả bao khối u đôi khi thấy được siêu âm như
một viền giảm âm. Mặc dù đây là một dấu hiệu
tương đối , nhưng nó không nhạy (~ 20%).
Siêu âm cản quang thường có thể cho thấy tăng
sinh mạch không đồng nhất ở thì động mạch
với sự thải thuốc sớm trong giai đoạn muộn.
Ung thư thận ở cực trên
Ung thư thận tăng âm, trên
CLVT không có tỉ trọng
mỡ
Khối đặc, dịch
phát hiện tình cờ
trên siêu âm
A. Thận BT B Khối cực trên Khèi cùc trªn, cã nang
C khèi ®ång ©m D Khèi hæn hîp ©m thay cÊu tróc BT
U thận
 U thận trái trước
và sau tiêm TCQ

Xâm lấn
mạch máu
U thận phải
CLVT
CLVT thường được sử dụng để chẩn đoán và
phân giai đoạn ung thư tế bào thận.
CLVT phân biệt khối đặc hay dịch, phát hiện vôi
hoá nhỏ, hoại tử, xuất huyết trong u, tình trạng tưới
máu của u.
Phần lớn trường hợp phân biệt được u lành và u ác.
Xem xét đường dẫn niệu bị giãn, bị xâm lấn
CLVT kiểm tra di căn hạch xâm lấn vùng xung
quanh, xâm lấn mạch máu, di căn xa, cơ sở để
phân giai đoạn tiến triển u, cần thiết cho quyết
định chọn phương pháp điều trị.
Trên CT không tiêm thuốc cản quang
Tổn thương có tỷ trọng mô mềm 20-70 HU
Các tổn thương lớn hơn thường có những
vùng hoại tử.
Khoảng 30% có vôi hóa.
 Thì vỏ thận
Các ung thư biểu mô tế bào thận có biểu
hiện ngấm thuốc thay đổi, thường ít hơn so
với vỏ thận bình thường.
Các tổn thương nhỏ có thể ngấm thuốc
tương tự và có thể khó phát hiện. Nhìn
chung các tổn thương nhỏ ngấm thuốc
đồng nhất, trong khi các tổn thương lớn
hơn có sự ngấm thuốc không đều do các
vùng hoại tử.
Typ phụ tế bào sáng có thể cho thấy khả
năng ngấm thuốc mạnh hơn nhiều.
 Thì vỏ thận cũng là tốt nhất để đánh giá
giải phẫu mạch máu, cho cả sự liên quan
đến tĩnh mạch thận và sự thay đổi của
động mạch nếu dự kiến cắt một phần
thận. Sự phát triển xâm lấn vào lòng tuần
hoàn tĩnh mạch, đặc biệt là tĩnh mạch
thận, xảy ra ở 4-15%.
Xâm lấn IVC: tiên lượng xấu hơn đối với
chỉ xâm lấn tĩnh mạch thận.
- Thì tuỷ thận: nhạy nhất để phát hiện sự ngấm
thuốc cản quang bất thường.
- Giai đoạn bài tiết có giá trị ít hơn, nhưng quan
trọng trong việc đánh giá giải phẫu đường dẫn
niệu, đặc biệt là trường hợp cắt thận bán phần.
- Theo dõi sau điều trị thường được thực hiện
bằng CT, với hình ảnh pha kép được thực hiện
để tối đa hóa việc phát hiện di căn tới các cơ
quan đặc. Ung thư biểu mô tế bào thận thường
gây di căn tăng sinh mạch, được phát hiện tốt
nhất ở thì động mạch của bụng trên.
MRI
MRI không chỉ xuất sắc trong hình ảnh khối u ở
thận và đánh giá giai đoạn còn khu trú, mà còn có
thể gợi ý mô học dựa trên sự khác biệt của T2.
• T1: thường không đồng nhất do hoại tử, xuất
huyết, thành phần đặc.
• T2: xuất hiện phụ thuộc vào mô học
o RCC tế bào sáng: hyperintense
o RCC u nhú: hypointense
• T1 C + (Gd): thường cho thấy ngấm thuốc ở thì
động mạch
 Bao giả khối u, về cơ bản chỉ gặp trong ung thư
biểu mô tế bào thận grade thấp, u tuyến thận và u
tuyến tế bào hạt: vành giảm tín hiệu giữa khối u
và nhu mô thận bình thường liền kề.
 MRI cũng hữu ích để đánh giá huyết khối khối u
tĩnh mạch thận và IVC và sự lan rộng (quan trọng
trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật).
 Các chuỗi xung khuếch tán hỗ trợ phân biệt các
tổn thương thận nhỏ không xác định, có thể là
viêm hoặc ác tính, cả hai đều hạn chế khuếch tán,
mức độ hạn chế áp xe là lớn hơn so với khối u
Tiên lượng có thể thay đổi tùy thuộc vào phân loại
mô học và giai đoạn.
Biến thể thể nhú có tiên lượng tốt nhất (tỷ lệ sống
sót sau 5 năm là 90%), tiếp theo là RCC tế bào rõ
(thông thường) (tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 70%)
trong khi loại phụ ống góp mang yếu tố xấu nhất .
Liên quan đến giai đoạn ung thư biểu mô tế
bào thận, có sự khác biệt đáng kể giữa khối u
giai đoạn I và IV:
• giai đoạn I: 90% sống sót sau 5 năm
• giai đoạn II: 50% sống sót sau 5 năm
• giai đoạn III: 30% sống sót sau 5 năm
• giai đoạn IV: 5% sống sót sau 5 năm
Khoảng một phần ba số trường hợp RCC mới
được chẩn đoán có bệnh di căn tại thời điểm
biểu hiện ban đầu.
U thận mạch cơ mỡ AML
Tăng âm trên SA
Tỉ trọng mỡ trên CLVT
U cơ mỡ mạch nhỏ (đường kính < 3cm)

AML nhỏ (mũi tên) trên siêu âm (a) và siêu âm có tiêm chất
tương phản (b): xuất hiện liên tục mao mạch so với nhu mô
thận lân cận.
Hình ảnh CLVT AML nhỏ ở thận trái.
(a) Không tiêm thuốc cản quang,
(d) có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
thì vỏ thận.
Tổn thương biểu hiện giảm tỉ trọng chủ
yếu là mỡ trước tiêm và ngấm thuốc sau
tiêm.
U cơ mỡ mạch lớn (đường kính ≥ 3cm)

AML lớn, (a) Siêu âm, tổn thương tăng âm và đồng nhất.
(b,c) CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang thì vỏ thận
tổn thương giảm tỉ trọng với đậm độ mỡ và không thấy
hình ảnh ngấm thuốc. Chẩn đoán phân biệt với u mỡ.
 U cơ mỡ mạch lớn

U cơ mỡ mạch khổng lồ. (a) CLVT không tiêm thuốc cản quang
(b) Trên DSA có nhiều túi phình mạch bên trong tổn thương.
U cơ mỡ mạch hỗn hợp

U cơ mỡ mạch kèm xuất huyết ở thận trái.

(a) SA: hình ảnh tổn thương tăng âm, đồng nhất ở cực
trên thận trái. (b,c) CLVT không tiêm thuốc cản quang,
hình ảnh mỡ và hình ảnh tăng tỉ trọng hình viền do xuất
huyết trong u.
U cơ mỡ mạch hỗn hợp

U cơ mỡ mạch khổng lồ kèm xuất huyết cấp trên CLVT.

(a,b) Hình ảnh CLVT tiêm thuốc cản quang thì vỏ thận, tổn
thương thận trái với hình ảnh tăng tỉ trọng đang xuất huyết
(mũi tên) và hình ảnh giảm tỉ trọng thành phần mỡ (f) gợi ý
đến chẩn đoán u cơ mỡ mạch.
U cơ mỡ mạch hỗn hợp

Bn nữ 45t, chẩn đoán AML thận trái

với đau thắt lưng bên trái và đau bụng.
 U cơ mỡ mạch không điển hình

(a) SA: Khối tăng âm ở thận phải

(b) Không phát hiện thành phần
mỡ trên CLVT, khối tổn thương hơi
tăng tỉ trọng so với nhu mô thận
lân cận. (c) CLVT có tiêm thuốc
xác định khối u thận. (d) Mô học,
thành phần mỡ (mũi tên).
o Adenoma u tuyến thận: nên được coi là ung
thư biểu mô tế bào thận nhỏ, sớm
o Oncocytoma tế bào sắc tố: giống ung thư
biểu mô tế bào thận chromophobe
U tế bào lớn (Oncocytoma)

Oncocytoma,
với dấu hiệu
sẹo trung tâm
(mũi tên).
Oncocytoma
với dấu hiệu
sẹo trung tâ
(mũi tên)
ngấm thuốc
tuỷ thận
 U thận ở trẻ em

 Nhiều khối u thận ở trẻ em trước đây được gộp lại

với nhau và được phân loại là khối u Wilms.
 Những năm gần đây, một số khối u cụ thể đã được
công nhận là các thực thể bệnh lý riêng biệt.
 Chẩn đoán: bệnh sử lâm sàng (vd tuổi Bảng 1 ) và
đặc điểm hình ảnh ( Bảng 2 ).
 Khối u Wilms

 Bướu Wilms (nephroblastoma) chiếm 87%

khối u thận nhi và tỉ lệ 1: 10.000.
 Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ 3–4 tuổi, 80%
trước 5tuổi, hiếm gặp ở trẻ sơ sinh.
 U Wilms gặp cả 2 bên thận trong 4% -13%
trẻ em
U Wilm ở trẻ em
4.2. U bể thận và niệu quản, bàng quang
Là loại u biểu mô đường dẫn niệu ác tính.
Chiếm 6 - 10% các u thận ác tính.
Các yếu tố nguy cơ: sỏi TN, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá,
dùng quá nhiều thuốc phenacetin.
Hay gặp trên 50 tuổi, nam gấp đôi nữ.
U lành tính là polype, hay gặp độ tuổi 20 - 40.
U ác tính đường dẫn niệu chủ yếu là carcinome tế bào
chuyển tiếp (85%), ngoài ra loại carcinome tế bào vảy
(15%). Di căn ung thư đến đường dẫn niệu hiếm gặp.
Hay gặp theo thứ tự: bàng quang, bể thận, niệu quản.
NQ chỉ 2-3 lần BT, chỉ 100 lần BQ (dưới 73%, giữa 24%,
dưới 3%).
- NĐTM
Đối với thể thâm nhiễm có hình ảnh hẹp, bờ không đều,
thường gây ứ nước.
Đối với thể sùi, có hình khuyết sáng trong đường dẫn
niệu, bờ có thể không đều, có thể gây ứ nước đường dẫn
niệu phía trên.
Cần phân biệt với cục máu đông và sỏi KCQ.
- Sỏi và máu cục di chuyển vị trí, có viền cản quang bao
quanh.
- Máu cục thay đổi hình dạng theo thời gian.
- U đường dẫn niệu (bể thận, niệu quản, bàng quang), có
hình ảnh chân bám vào thành, nơi không có viền thuốc
cản quang bao quanh u.
U bể thận trái
U bàng quang
U bàng quang
U bàng quang
- Siêu âm
Khó chẩn đoán u bể thận, niệu quản; nếu
không có ứ nước đài bể thận niệu quản. U
bàng quang trên siêu âm thấy hình tăng âm
trong bàng quang có nước tiểu rỗng âm. Siêu
âm có thể thấy mức độ xâm lấn thành bàng
quang và ngoài thành.
U bàng quang
 CLVT
U giảm tỉ trọng so với nhu mô thận
và tăng tỉ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang.
CLVT có thể thấy máu cục, tỉ trọng cao hơn u.
Sỏi trong đường dẫn niệu có tỉ trọng cao hơn hẳn u (20
- 30 UH) và máu cục (50 - 70 UH). Tỉ trọng của sỏi từ
100 đến trên 1000 UH tuỳ thành phần cấu tạo sỏi.
U bể thận có thể thâm nhập nhu mô làm thay đổi bờ
thận, có thể làm hẹp tắc đường bài xuất, giãn đài bể
thận; có thể phát hiện được trên NĐTM. CLVT phát
hiện u bể thận xâm nhập nhu mô thận dễ hơn, đồng
thời phân biệt được với u nhu mô thận xâm lấn bể thận.
U bể thận phải