TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ

EM NGHI NGỜ MẮC

BỆNH THẬN

Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang

Khoa Thận – Nội tiết, bệnh viện Nhi Đồng
Các biểu hiện bệnh thận
ở trẻ em
Các biểu hiện bệnh thận ở trẻ em
• Triệu chứng có liên quan trực tiếp đến đường tiểu (tiểu
máu hoặc tiểu ít …)
• Các biểu hiện ở ngoài thận (phù, cao huyết áp, các triệu
chứng của hội chứng urê huyết cao)
• Phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe ( tăng creatinin máu,
bất thường xét nghiệm nước tiểu hoặc dị dạng đường
tiểu trên siêu âm).
• Bệnh thận mạn ở trẻ em có thể khởi phát âm thầm và
tiến triển lặng lẽ với các triệu chứng chỉ biểu hiện rỏ
ở giai đoạn cuối của bệnh.
Các bất thường đường tiểu phát hiện trước
sinh

• Siêu âm tiền sản: các dị dạng tiết niệu chiếm khoảng 20

% các bất thường đáng kể của bào thai trong thai kỳ.
• hai thận có kích thước lớn: thận ứ nước, bệnh thận đa nang, thận
loạn sản nhiều nang, hội chứng thận hư bẩm sinh hoặc u thận
• hai thận có kích thước nhỏ: loạn sản hoặc thiểu sản thận.
• Siêu âm có thể phát hiện các dị dạng đường tiểu cần can
thiệp điều trị trước sinh như van niệu đạo sau hoặc cũng
có thể phát hiện các bất thường nhẹ như dãn bể thận có
khả năng tự cải thiện trong thai kỳ hoặc sau sinh.
Các bất thường dạng nước tiểu
• Nước tiểu có màu đen hay đỏ:
• Máu trong nước tiểu làm đổi màu nước tiểu từ hồng đến đỏ
• Tiếp xúc lâu dài giửa máu trong đường tiểu và nước tiểu axit làm cho
sắc tố heme bị oxid hóa thành dẫn xuất methaem, tạo màu nước tiểu
nâu đen.
• Nước tiểu có màu hồng hoặc đỏ nhưng không phải là tiểu máu: máu
kinh nguyệt, màu của thực phẩm ( củ cải đỏ, dâu tây, thuốc nhuộm
thực phẩm …), tiểu myoglobin (hủy cơ vân), tiểu hemoglobin (tán huyết
nội mạch), tiểu tinh thể urate, thuốc (rifampicine, desferrioxamine,
phenothiazines), các khuyết tật chuyển hóa bẩm sinh (porphyria và
alkaptonuria).
• Tiểu máu đỏ tươi có hoặc không máu cục thường có nguồn gốc từ
đường tiểu dưới. Tiểu máu từ đường tiểu trên (thận) thường có màu
đỏ sậm.
• Nước tiểu đen kèm vàng da do tăng bilirubin trực tiếp trong máu gợi ý
bệnh lý gan hoặc đường mật nghiêm trọng.
Các bất thường dạng nước tiểu
• Nước tiểu mờ đục:
• sự hiện diện của bạch cầu do nhiễm trùng tiểu
• các tinh thể calcium phosphate, hoặc sự kết hợp của các muối
calcium, acid uric, oxalate, cystine hay struvite.
• Nước tiểu có bọt:
• hiện diện một lượng đạm đáng kể trong nước tiểu.
• Nước tiểu có mùi bất thường:
• nhiễm trùng tiểu do các vi trùng có khả năng cắt urê làm cho nước
tiểu có mùi khai ngay sau tiểu.
• bất thường chuyển hóa bẩm sinh (bệnh nước tiểu mùi lá phong,
phenylketouria, toan máu do isovalein)
Bất thường thể tích nước tiểu
• Thiểu niệu:
• thể tích nước tiểu < 500 ml/1,73 m2 da/24 giờ (sau sinh 2 – 3 ngày)
• giảm thể tích nội mạch, bệnh thận tại thận hoặc tắc nghẽn sau
thận.
• Đa niệu:
• thể tích nước tiểu > 2 lít/24 giờ ở trẻ tuổi đi học là bất thường
• uống nhiều do tâm thần, tăng tải thẩm thấu ( sau suy thận cấp, tiểu
đường, bệnh thận mạn, sau truyền manitol), giảm sản xuất hoặc
phóng thích hormone kháng lợi niệu ADH, đề kháng với hormone
kháng lợi niệu tại thận.
Các bất thường đi tiểu
• Kiểm soát được tình trạng đi tiểu vào ban ngày lúc 3 đến
4 tuổi và ban đêm khi trẻ được khoảng 5 đến 6 tuổi.
• 15 – 20% ở trẻ 5 tuổi và khoảng 3% ở người lớn trẻ bị
tiểu dầm.
• Tiểu dầm là một tình trạng lành tính và tự giới hạn
• Tiểu dầm thứ phát (tiểu dầm tái phát sau 1 giai đoạn khô ít nhất 6
tháng) thường có nguyên nhân thực thể như bàng quang thần
kinh, tiểu đường, nhiễm trùng tiểu hoặc các sang chấn về tâm lý.
• Các bất thường đi tiểu gồm: tiểu lắt nhắt nhiều lần, số lần
tiểu ít, tiểu khó và đau, són tiểu, tiểu rặn và dòng nước
tiểu yếu, ngắt quảng.
Phù
• Phù có đặc tính phù trắng, mềm, ấn lỏm và không đau,
phân bố theo trọng lực. Phù khởi đầu quanh hốc mắt, lan
ra 2 mắt cá, phù toàn thân có thể kèm tràn dịch các màng
(màng bụng, màng phổi, tinh mạc …)
• Phù có thể xảy ra trong hội chứng viêm thận cấp và các
nguyên nhân khác của suy thận cấp do thận không có
khả năng bài tiết muối và nước: phù đi kèm tăng thể tích
nội mạch, cao huyết áp và có thể phù phổi.
• Phù còn gặp trong hội chứng thận hư do giảm albumine
máu, giảm áp lực keo và tăng tính thấm thành mạch, gây
mất dịch từ trong lòng mạch vào khoang ngoài mạch.
• Chẩn đoán phân biệt: suy tim toàn bộ, xơ gan, suy dinh
dưỡng, phù niêm do suy giáp.
Các bất thường không triệu chứng trên các
đánh giá tầm soát hoặc thường quy
• Xét nghiệm tầm soát nước tiểu bằng giấy nhúng có thể
phát hiện các bất thường gợi ý bệnh thận trước khi có
biểu hiện lâm sàng.
• Tăng creatinine máu, phát hiện tình cờ
• Cao huyết áp được phát hiện qua khám sức khỏe tổng
quát.
• Bệnh thận là nguyên nhân thường gặp nhất gây cao huyết áp ở trẻ
em.
Đánh giá lâm sàng trẻ mắc
bệnh thận
Khám lâm sàng
• Đánh giá cân nặng, chiều cao và vòng đầu (trẻ < 3 tuổi)
• Huyết áp
• Phù
• Dấu hiệu thiếu máu
• Dị dạng các chi trên và dưới
• Cơ quan sinh dục ngoài
• Cột sống thắt lưng cùng cụt
• Khối u vùng hạ vị hoặc hông lưng
Xét nghiệm nước tiểu
 Tổng phân tích nước tiểu bằng giấy nhúng
Xét nghiệm nước tiểu
 Tổng phân tích nước tiểu bằng giấy nhúng
Xét nghiệm nước tiểu (TPTNT)
• Tỷ trọng nước tiểu: Tỷ trọng < 1,010 khi nước được bài
tiết tối đa và tỷ trọng > 1,025 khi nước tiểu được cô đặc tối
đa.
• Độ pH: bình thường từ 4,5 – 8.0. Độ pH thấp khi nhịn đói và
cao nhất sau khi ăn. Độ pH thấp khi có tình trạng toan máu.
• Bạch cầu: phát hiện leukocyte esterase, chỉ định sự hiện
diện của bạch cầu.
• khẳng định bằng xét nghiệm soi nước tiểu dưới kính hiển vi.
• nhiễm trùng tiểu hoặc viêm không do nhiễm trùng.
• Nitrites: nhiều vi khuẩn đường ruột sản xuất men nitrate
reductase, biến đổi nitrate trong nước tiểu thành nitrite.
• độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán nhiễm trùng đường
tiểu.
Xét nghiệm nước tiểu (TPTNT)
• Máu: sự hiện diện của hemoglobin trong nước tiểu qua
khả năng ly giải phản ứng giửa hydrogen peroxide và o-
tolidine. Máu dương tính khi có sự hiện diện của hồng
cầu nguyên vẹn hoặc hemoglobin ( tán huyết nội mạch
hoặc hồng cầu bị ly giải trong đường tiểu).
• Phản ứng dương giả khi có myoglobine, các chất oxid hóa hoặc
nhiễm vi khuẩn đáng kể.
• Phản ứng âm giả khi có sự hiện diện của acid ascorbic trong nước
tiểu.
• Khám mẩu nước tiểu tươi bằng kính hiển vi để khẳng định sự
hiện diện của hồng cầu.
Xét nghiệm nước tiểu (TPTNT)
• Đạm: sự hiện diện của đạm trong nước tiểu, chủ yếu là
albumine, phản ánh không chính xác nồng độ đạm trong
nước tiểu vì còn tùy thuộc vào sự cô đặc của nước tiểu.
Cần định lượng đạm niệu 24 giờ hoặc tỷ lệ đạm /
creatinine niệu mẫu nước tiểu đầu tiên trong buổi sáng.
• Tiểu đạm thoáng qua có thể gặp sau gắng sức, sốt hoặc bệnh cấp
tính và không có ý nghĩa dự hậu thận lâu dài.
• Đường: lọc ở cầu thận và tái hấp thu ở ống thận gần.
Đường niệu dương tính khi tăng đường huyết đáng kể
(tiểu đường) hoặc bệnh lý ống thận gần gây giảm hấp thu
đường (hội chứng Fanconi).
Xét nghiệm nước tiểu
• Soi cặn nước tiểu bằng kính hiển vi:
• Trụ niệu
• Tế bào
• Vi khuẩn
• Các tinh thể
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Trụ rộng: rộng hơn

các trụ khác, do được
tạo thành từ các ống
thận bị dãn rộng với
dòng chảy nước tiểu
thấp, dấu hiệu đặc
trưng của bệnh thận
mạn tiến triển
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Trụ trong: không chứa

tế bào,
• các trường hợp tiểu đạm
• trong mẫu nước tiểu cô
đặc ở những người bình
thường
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Trụ tế bào biểu mô:

chứa các tế bào biểu
mô ống thận bị bong
tróc, có thể gặp trong
giai đoạn hồi phục sau
hoại tử ống thận cấp
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Trụ hạt: là do các trụ

tế bào thoái hóa hoặc
do sự kết tủa của các
chất đạm bên trong
một trụ.
• Trụ hạt thô, có sắc tố
được xem là đặc trưng
của hoại tử ống thận cấp
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Trụ bạch cầu: viêm

thận, thứ phát do viêm
đài bể thận hoặc viêm
do nguyên nhân miễn
dịch.
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Trụ hồng cầu: tiểu

máu từ cầu thận
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Các tế bào biểu mô:

• tế bào vảy là do tróc ra
từ niệu đạo và là dấu
hiệu bình thường
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Các tế bào biểu mô:

• tế bào ống thận có thể
thấy trong tổn thương
ống thận (hoại tử ống
thận cấp, thải ghép cấp)
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Tế bào bạch cầu:

• bạch cầu đa nhân trong
nước tiểu thường đi kèm
với nhiễm trùng tiểu
hoặc có thể gặp trong
viêm thận mô kẽ, lao
thận, sỏi thận.
• bạch cầu ái toan là dấu
hiệu nhạy và đặc hiệu
của viêm thận mô kẽ cấp
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Tế bào hồng cầu:

• hồng cầu bình thường
có nguồn gốc từ đường
tiểu dưới
• hồng cầu bị biến dạng
có nguồn gốc từ cầu
thận.
• hồng cầu gai
(acanthocyte) chiếm trên
5% số hồng cầu trong
nước tiểu là chỉ điểm
của tiểu máu cầu thận.
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)

• Vi khuẩn:
• vi khuẩn niệu có thể thấy
mà không cần nhuộm
gram.
• nấm candidas và các
chủng sán máng
Schistosoma
Xét nghiệm nước tiểu (soi cặn nước tiểu)
• Các tinh thể:
• sự hình thành các tinh thể phụ thuộc nhiều yếu tố:
• nồng độ của các phân tử tạo thành,
• độ pH nước tiểu,
• sự hiện diện các chất ức chế tinh thể.
• Nước tiểu bình thường chứa các tinh thể calcium
phosphate và oxalate. Các tinh thể khác có thể gặp là
cystine, uric acid hay dihydroxyadenine
Creatinine huyết thanh và độ lọc cầu thận
• Creatinine huyết thanh là xét nghiệm thường được sử
dụng nhất để phỏng đoán độ lọc cầu thận (GFR).
• Creatinine huyết thanh phụ thuộc vào khối cơ của cơ thể.
• Bệnh nhân phải trong tình trạng ổn định.
• Phương trình phỏng đoán độ lọc cầu thận ở trẻ em:
Công thức Schwartz chỉnh sửa:
GFR (ml/phút/1,73 m2 da) = 36,5 x L / Cr
L: chiều dài (cm)
Cr: nồng độ creatinine huyết thanh (µmol/l)
Chẩn đoán hình ảnh
• Siêu âm bụng
• đánh giá dị dạng đường tiểu và cấu trúc chủ mô thận.
• kích thước thận nhỏ hơn bình thường so với tuổi, độ
echo của thận lớn hơn chủ mô gan bình thường gợi ý
bệnh thận mạn