VIBRIO CHOLERAE

Người soạn: PGS- TS. Võ Thị Chi Mai

MỤC TIÊU
Sau khi học xong, sinh viên có khả năng :
1/ Mô tả được hình dạng và đặc tính tăng trưởng của Vibrio cholerae.
2/ Nêu được cấu tạo kháng nguyên của vi khuẩn tả.
3/ Mô tả được công cụ gây bệnh tả và cơ chế bệnh sinh.
4/ Trình bày được cách xét nghiệm vi khuẩn mẩu phân nghi bị tả.

MỞ ĐẦU
Vibrio là những trực khuẩn cong, còn được gọi là phẩy khuẩn, Gram âm, thường được tìm thấy
trong nước. Tế bào vi khuẩn có thể xếp liên tiếp nhau thành hình chữ S hay hình xoắn. Chúng di
động nhanh nhờ đơn mao ở 1 đầu; không sinh nha bào, phản ứng oxidase dương tính, có thể
tăng trưởng trong điều kiện hiếu khí hay kỵ khí. Cấu trúc vách giống các vi khuẩn Gram âm khác.
Một số vibrio khác gây tiêu chảy, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết thương. Tất cả 119 loài
Vibrio được xếp vào chi (genus) Vibrio là 1 trong 4 chi của họ Vibrionaceae. Ba loài Vibrio gây
bệnh quan trọng ở người là Vibrio cholerae, V parahaemolyticus, V vulnificus.
Dịch tả là 1 bệnh truyền nhiễm xuất hiện từ rất lâu. Bệnh được ghi nhận ở An Độ từ thế kỷ 5 trước
công nguyên. Ở nước ta, có báo cáo về dịch tả từ 1862. Tác nhân gây bệnh được Robert Koch
phân lập đầu tiên năm 1884 trong một trận dịch ở Ai Cập.

HÌNH DẠNG VÀ ĐẶC TÍNH TĂNG TRƯỞNG

V cholerae là những trực khuẩn ngắn, mảnh, kích thước khoảng 0,5  3 m. Mới phân lập từ bệnh
phẩm, vi khuẩn hình cong như dấu phẩy, đặc biệt di động rất nhanh. Qua cấy truyền, hình dạng
trở nên thẳng hơn.
Phẩy khuẩn tả mọc được dễ dàng trong môi trường nuôi cấy bình thường ở phòng thí nghiệm,
không đòi hỏi yếu tố tăng trưởng đặc biệt, nhưng 5-15 mmol/l NaCl kích thích vi khuẩn mọc tốt
hơn. Ưa môi trường kiềm pH 8-9,5. Sống được ở nhiệt độ 16-42C, nhiệt độ tối ưu 37C. Thuộc
loại kỵ khí tùy nghi.
V cholerae chết nhanh trong môi trường acid, dễ bị diệt bởi các chất tẩy uế, đặc biệt nhạy cảm với
điều kiện khô ráo, chỉ tồn tại 10 min ở 55C. Tuy nhiên có thể sống được 4-7 ngày trên rau trái tươi để
nơi mát và ẩm.

CẤU TẠO KHÁNG NGUYÊN

Các vi khuẩn Vibrio có chung kháng nguyên H (tiên mao) dễ bị nhiệt hủy. Kháng nguyên O (thân)
là lipopolysaccharide bền với nhiệt, phần polysaccharide qui định tính đặc hiệu kháng nguyên.
Vibrio cholerae được xác định hơn 200 nhóm huyết thanh O, chỉ có nhóm huyết thanh O1 và O139
liên quan đến dịch tả. Các chủng V cholerae không thuộc nhóm huyết thanh O1 hoặc O139
thường được gọi chung là V cholerae non-O1/O139; chúng có thể gây viêm dạ dày-ruột và nhiễm
trùng huyết, nhưng không gây ra bệnh tả. Dòng gây dịch tả khác các vibrio khác ở phản ứng sinh
hóa, tiết độc tố tả và cấu trúc kháng nguyên O.
Nhóm huyết thanh: Các dòng gây dịch tả thuộc nhóm O1; và năm 1992 xuất hiện một nhóm
huyết thanh mới, O139, gây dịch ở vùng Madras, An Độ, còn gọi là dòng tả Bengal. Dòng V
cholerae O139 là tác nhân gây dịch tả trong một thập kỷ, lan tràn khắp An Độ, Bangladesh và các
nước Đông Nam Á. Tuy nhiên, sau đó V cholerae O139 lui đi và V cholerae O1 vẫn là tác nhân
chủ yếu của bệnh tả toàn cầu.
1
Týp huyết thanh: Vi khuẩn tả được chia làm 3 týp huyết thanh: Ogawa (kháng nguyên O có yếu
tố A, B), Inaba (kháng nguyên O gồm A, C) và Hikojima (A, B, C). Hai týp thường gặp là V
cholerae O1 Inaba hoặc V cholerae O1 Ogawa. Týp huyết thanh Inaba khác Ogawa ở chỗ bổ sung
một nhóm 2-O-methyl duy nhất trong saccharide tận cùng của polysaccharide Ogawa. Sự chuyển
đổi từ Ogawa thành Inaba phát sinh từ những đột biến trong methyltransferase WbeT, có thể quan
trọng trong việc né tránh miễn dịch của ký chủ.
Týp sinh học: Về mặt dịch tễ học vi khuẩn tả có 2 týp sinh học: cổ điển, El Tor. Týp El Tor được
Gotschlich phân lập năm 1905 từ trạm cách ly El Tor ở vịnh Suez, là tác nhân chính trong đại
dịch 7 cũng như ở Việt Nam hiện nay. Týp El Tor khác týp cổ điển là nó tiết hemolysin, làm ngưng
kết hồng cầu gà, phản ứng Voges - Proskauer dương tính, không nhạy cảm với phage IV và
polymyxin B. Cả 2 týp sinh học đều tiết độc tố tả giống nhau.
Trong đại dịch tả hiện tại, týp El Tor hoàn toàn thay thế týp cổ điển. Dịch tả gần đây gây ra bởi một
dòng V cholerae O1 El Tor chứa CTXΦ (vốn trước đây gắn với V cholerae O1 cổ điển) dường như
tạo nên một kiểu hình độc hơn V cholerae El Tor thuần túy.

ĐỘC TỐ VÀ ENZYM
V cholerae tiết nhiều enzyme, trong số đó mucinase làm tróc vảy biểu mô ruột; neuraminidase
thủy giải ganglioside GD1 và GT1 thành GM1 khiến số lượng thụ thể độc tố ruột tăng lên.
Hemolysin là 1 protein 20.000 daltons, dễ bị nhiệt hủy, không có vai trò trong bệnh tả mà có tính
gây độc tế bào, gây độc trên tim thú thực nghiệm và gây chết.
Cũng như mọi vi khuẩn Gram âm, V cholerae có nội độc tố là lipopolysaccharide ở màng ngoài.
Vai trò quyết định trong khả năng gây bệnh tả của V cholerae là tiết ra độc tố bệnh tả. Sự tổng hợp
độc tố tả của vi khuẩn được quyết định bởi gen trên nhiễm sắc thể. Năm 2000 người ta phát hiện
tế bào vi khuẩn tả có 2 nhiễm sắc thể: Chr I lớn, chứa các gen cần cho tăng trưởng và sinh bệnh
giúp vi khuẩn thích ứng môi trường ruột; Chr II nhỏ hơn, chứa các gen chịu trách nhiệm biến
dưỡng và điều hóa giúp vi khuẩn sống ở môi trường tự nhiên.
Trên Chr I có 2 cụm gen đặc biệt là VPIΦ và CTXΦ. Hai trình tự quan trọng trong quá trình tiến
hóa của V cholerae:
- VPIΦ mã hóa thụ thể tiếp nhận phage TCPΦ, biến thành V cholerae TCP+ (nhận gen tcp);
TCPΦ mã hóa tua để nó tiếp nhận CTXΦ.
- TCP (toxin coregulated pilus) đóng vai trò thụ thể của phage CTXΦ vào Chr I. Sau đó
CTXΦ gắn DNA của nó vào Chr I của V cholerae theo cơ chế tiềm tan (lysogenic).
Do đó nhiễm sắc thể Chr I của vi khuẩn nhận gen ctx; gen này chịu sự kiểm soát của toxR, để sản
xuất độc tố tả. Như vậy khi nhận CTXΦ vi khuẩn thành chủng sinh độc tố.
TCP (tua được điều hòa cùng độc tố tả) cũng cần thiết trong việc chiếm cư, còn yếu tố độc lực
khác như là ZOT (zonula occludens toxin), ACE (accessory cholera enterotoxin).
Mô đích của độc tố tả là biểu mô ruột non. Độc tố tả là một phức hợp protein không bền với nhiệt,
trọng lượng phân tử 84.000 daltons gồm 2 thành phần A và B, chức năng tương tự như các
enterotoxin không bền với nhiệt của Escherichia coli. Thành phần B có 5 tiểu đơn vị xếp thành
hình vành khăn, mang các quyết định kháng nguyên. Mỗi tiểu đơn vị là một chuỗi nhẹ 8.000
daltons, gắn vào một thụ thể ganglioside (monosialosyl ganglioside, GM1) trên bề mặt tế bào biểu
mô; cầu nối giữa độc tố và biểu mô không thể phân cắt được. Thành phần A là 1 chuỗi nặng
(28.000) gồm 2 cấu tử: A1 là phần gây độc, A2 giúp A1 chui vào tế bào. Phân tử đích của A1 là
protein Gs.
Trong tế bào biểu mô ruột, enzyme adenylate cyclase dính liền màng tế bào biểu mô, là một phức
hợp 3 protein: Gs, R, và bản thân cyclase. Protein R là thụ thể của các adrenergic (các chất gây
tiết adrenalin), khi gắn vào một trong số kích tố này, R làm tăng sự liên kết giữa protein Gs và
GTP. Protein Gs có 2 trạng thái tác động: khi liên kết với GTP, nó hoạt hóa adenylate cyclase để
AMP vòng được tạo ra từ ATP; tác động hoạt hóa thường không kéo dài bởi vì Gs cũng có tác
động GTPase thủy giải GTP thành GDP.
2
Cũng như protein R, phần A1 của độc tố tả thúc đẩy tác động hoạt hóa của Gs, nhưng theo cơ chế
khác. Đó là xúc tác phản ứng ADP - ribosyl hóa cho Gs bằng cách giúp phân cắt NAD để chuyển
ADP-ribose đến Gs. Như vậy, Gs bị “khóa” ở trạng thái tác động hoạt hóa adenylate cyclase, nghĩa là
AMP vòng được tổng hợp vô hạn ngăn cản vi nhung maọ hấp thu Na+, Cl- và khiến một lượng lớn
nước và Cl- di chuyển qua màng tế bào ruột non vào lòng ruột. Tác động của A1 đạt được tối đa nhờ
sự hiện diện của một protein dịch bào tương (cytosol factor = CF).

BỆNH HỌC
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bệnh tả chỉ xuất hiện ở người do V cholerae O1 hay O139 gây ra. Vi khuẩn vào cơ thể qua
đường miệng, gây bệnh với điều kiện :
vi khuẩn thoát qua được hàng rào acid của dịch vị. Ở người bình thường, số lượng vi khuẩn
nuốt vào phải nhiều, khoảng 1010 vi khuẩn. Ở bệnh nhân thiểu toan dịch vị, người đã bị cắt dạ
dày, người dùng thuốc kháng toan, số lượng 104 vi khuẩn nuốt vào đủ gây bệnh.
vi khuẩn phải có khả năng kết dính vào màng nhày biểu mô ruột. Như thế nó phải di động
nhanh để có thể xâm nhập lớp nhày bảo vệ bề mặt niêm mạc ruột. Khả năng di động, hóa
hướng động, và tiết mucinase giúp vi khuẩn định cư, nhưng cơ chế bám là do 1 tua đặc biệt
TCP (toxin coregulated pilus). Vi khuẩn có thể định cư suốt dọc lòng ruột, từ hỗng tràng
(jejunum) cho đến đại tràng, và nhân lên.
vi khuẩn phải tiết 1 độc tố tả hoàn chỉnh.
Những bệnh nhân bị nhiễm nặng có thể mất tới 1 lít dịch mỗi giờ. Sự mất nước nhiều lẽ ra cuốn
trôi vi khuẩn ra khỏi đường tiêu hóa; tuy nhiên, V cholerae bám lớp tế bào niêm mạc bằng phương
tiện (1) TCP, mã hóa bởi phức hợp gen tcp và (2) các protein hoá hướng, mã hóa bởi các gen
cep.
Trong trường hợp không có độc tố tả, V cholerae O1 vẫn có thể gây tiêu chảy nhiều thông qua
hoạt động của độc tố zonula occludens (ZOT) và độc tố ruột phụ trợ (ACE). Như tên gọi, ZOT nới
lỏng các mối nối chặt chẽ giữa các tế bào biểu mô niêm mạc ruột non, dẫn đến tăng tính thấm
thành ruột, và độc tố ruột làm tăng tiết dịch.
Không giống như các nhóm huyết thanh non-O1 khác, V cholerae O139 sở hữu phức hợp độc
tương tự như của các chủng O1. Do đó, khả năng của các chủng O139 bám niêm mạc ruột và tiết
độc tố tả khiến chúng gây bệnh như O1.
Hiệu quả sinh lý do tác động nội bào của độc tố có mức độ tùy thuộc sự cân bằng giữa số lượng vi
khuẩn, sự sản xuất độc tố ruột, sự tiết dịch và sự hấp thu dịch trong ống tiêu hóa. Một cách tổng
quát, môi trường kiềm lý tưởng cho sự tăng trưởng tiếp tục của vi khuẩn được hình thành, và dịch
mất đi dưới dạng lượng lớn phân nước. Dịch và chất điện giải đổ ra lòng ruột nhiều nhất ở ruột
non, nơi mà khả năng tiết ra cao hơn khả năng hấp thu nhiều. Sự mất nước chủ yếu từ tá tràng,
phần trên hỗng tràng; hồi tràng ít chịu ảnh hưởng. Trong lượng nước mất đi, nồng độ sodium bằng
trong huyết tương, còn nồng độ potassium và bicarbonate gấp 2 - 5 lần. Hậu quả là bệnh nhân kiệt
nước (mất nước đẳng trương), hạ kali máu (mất K+), và biến dưỡng toan (mất bicarbonate).
Bệnh tả không phải là 1 nhiễm khuẩn xâm lấn. Độc tố tả tác động tại chỗ, không xâm nhập thành
ruột; vì thế rất ít bạch cầu trung tính hiện diện trong phân.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sau thời gian ủ bệnh 1 - 4 ngày, bệnh khởi phát đột ngột với tiêu chảy dữ dội, buồn nôn, nôn ói, co
thắt cơ bụng. Phân giống như nước vo gạo, có những mảnh nhày, tế bào biểu mô và lượng lớn vi
khuẩn. Nước và chất điện giải mất nhanh chóng, trường hợp nặng có thể mất 20 - 30L nước/ngày.
Bệnh nhân bị rối loạn điện giải, kiệt nước dẫn tới trụy tuần hoàn, vô niệu.
Dịch tả có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Người đã tiêm phòng nếu nhiễm 1 lượng quá nhiều vi khuẩn
hoặc bị tái nhiễm nhiều lần do tiếp xúc vẫn có thể mắc bệnh. Tùy mức độ từ nhẹ tới nặng, bệnh
biểu hiện lâm sàng ở thể thô sơ, thể bán cấp, thể tối cấp.

3
VI SINH LÂM SÀNG
Lấy bệnh phẩm: Bệnh phẩm là phân, mảnh nhày trong phân hay nước nôn ói. Cần lấy bệnh
phẩm sớm, ngay thời kỳ đầu của bệnh, trước khi cho kháng sinh. Cấy ngay bệnh phẩm vào môi
trường thạch hay giữ trong môi trường Cary-Blair để đem đến phòng xét nghiệm. Quan trọng nhất
là giữ bệnh phẩm không bị khô.
Phân lập và định danh: Nhuộm Gram. Cấy trực tiếp bệnh phẩm lên thạch hay tăng sinh trước khi
cấy bằng cách cho vào nước pepton kiềm 6-8 h. Các môi trường thường dùng là thạch thiosulfate-
citrate-bile salts-sucrose (TCBS), thạch máu, thạch pepton, thạch Mac Conkey. pH môi trường
8,5-9. Sau khi ủ 37C 18 h, khúm lên men sucrose được thử huyết thanh đa giá anti-O1, anti-
O139, test dây, xác định týp huyết thanh, týp sinh học, và làm phản ứng sinh hóa.
Tính chất sinh hóa: Trên thạch TCBS, khúm lên men sucrose màu vàng. Phản ứng catalase +,
oxidase +. Lên men glucose không sinh hơi. Lactose - , mannitol +, inositol - , sucrose +, mannose
+, arabinose -. Lysine và ornithine decarboxylase +, arginine dihydrolase -. Nếu xác định đúng V.
cholerae phải báo dịch ngay.
Sinh học phân tử: Gần đây, phản ứng chuỗi polymerase (PCR) được dùng vào chẩn đóan vi sinh
học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, như kit triplex PCR bền với nhiệt nhằm phát hiện ctxA.

MIỄN DỊCH
Đề kháng không đặc hiệu như acid dịch vị, chuyển động ruột, chất nhày ruột có vai trò ngăn ngừa
sự định cư của vi khuẩn tả.
Kháng thể xuất hiện sau tiêm phòng hay sau khi mắc bệnh nhưng tồn tại không lâu. Có 2 loại
kháng thể: kháng thể chống vi khuẩn và kháng thể chống độc tố. Kháng thể chống vi khuẩn là
kháng thể diệt khuẩn gồm kháng thể ngưng kết chống kháng nguyên bề mặt vi khuẩn (kể cả
kháng nguyên O) và kháng thể chống protein vách vi khuẩn. Kháng thể chống độc tố cũng có
tính bảo vệ, chống thành phần B của độc tố. Trạng thái miễn dịch còn liên quan sự sản xuất IgA
bởi lympho bào ở vùng dưới biểu mô tiêu hóa.
Người có kháng thể chống V cholerae O1 vẫn mắc bệnh do V cholerae O139, và ngược lại.

DỊCH TỄ HỌC
Dịch tả lây lan do nguồn nước nhiễm khuẩn trong điều kiện vệ sinh thấp kém. Ngoài ra, sự phát
triển giao thông cũng giúp bệnh dễ lan tràn từ địa phương này sang địa phương khác. Trong thiên
nhiên týp El Tor tồn tại lâu hơn týp cổ điển, chúng cũng sống được 1 thời gian trong nước biển và
loài giáp xác nước ngọt, và có thể gây nhiễm không triệu chứng nơi người. Như vậy, ổ chứa vi
khuẩn hay nguồn bệnh chính là bệnh nhân và người lành mang trùng. Trong kỳ dịch, số lượng
lớn vi khuẩn thải ra từ bệnh nhân có thể đi vào nguồn nước và truyền cho người khác qua đường
ăn uống, tắm rửa (phân - tay - miệng). Thời gian người khỏi bệnh mang vi khuẩn và người lành
mang vi khuẩn thay đổi tùy điều kiện vệ sinh, y tế, giám sát dịch tễ học, nhưng số lượng người
lành mang trùng thường tăng trong các vụ dịch. Ở Việt Nam, bệnh tả còn rải rác, do týp El Tor
Ogawa nhiều hơn là do Inaba.
Các biện pháp phòng ngừa :
Giám sát dịch tễ học, phát hiện kịp thời nguồn bệnh. Giám sát vi khuẩn bằng cách truy tầm
người lành mang trùng. Tăng cường vệ sinh môi trường : cung cấp nguồn nước sạch, kiểm
tra vệ sinh thực phẩm, xử lý rác - nước thải...
Vaccine: Vaccine tiêm có hiệu lực bảo vệ không lâu dài. Nỗ lực tìm kiếm vaccine uống hiệu
quả hơn được triển khai nhiều năm nay. Ba lọai vaccine tả đang sử dụng là (1) vaccine chết
dùng toàn bộ tế bào vi khuẩn, lọai này không hiệu quả lắm; (2) vaccine sống giảm độc lực
dòng CVD 103-HgR; (3) vaccine tả WC/rBS dùng tế bào V cholerae chết tổ hợp với tiểu đơn vị
B của độc tố ruột đã tinh chế, lọai này kích thích đáp ứng kháng thể chống vi khuẩn lẫn kháng
độc tố cũng như đáp ứng miễn dịch ở niêm mạc ruột.
Xử lý ổ dịch, điều trị triệt để, uống kháng sinh phòng ngừa.

4
ĐIỀU TRỊ
Chủ yếu bồi hoàn nước, điện giải đủ và kịp thời. Kháng sinh giúp giảm lượng nước đi ngoài và rút
ngắn thời gian bài tiết vi khuẩn, thường dùng tetracyclin hay ampicillin.

Tài liệu tham khảo:

1/ Vi khuẩn học. Chủ biên: GS, TS Nguyễn Thanh Bảo. Khoa Y, Đại học Y Dược TpHCM, 2013, pp. 187-191
2/ Medical microbiology, 8th ed., 2016. Eds: Patrick R. Murray, Rosenthal K. S., and Pfaller M.A. Mosby-
Elsevier, Philadelphia, PA. Chapter 26, pp. 265-271
3/ Molecular medical microbiology, 2nd ed., 2015. Eds: Yi-Wei Tang et al.. Academic Press. Vol 2, chapter
60, pp. 1079-1098