GV: BS CKII.

TRẦN ĐỨC NGÂN

ĐT: 0913453362
MAIL: tranducngandtu@gmail.com
 MỤC TIÊU
1. Nêu được các mức độ tổn thương giải phẫu trong
chấn thương thận.
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
và chẩn đoán được chấn thương thận.
3. Trình bày được nguyên tắc xử trí và chỉ định phẫu
thuật trong điều trị chấn thương thận.
 1.ĐẠI CƯƠNG
- Thận là một tạng đặc, nằm sau phúc mạc, trong hố
sườn thắt lưng. Nhu mô thận dễ vỡ do chấn thương.
- Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của
nhu mô thận, đường bài xuất nước tiểu trên và
cuống thận.
- Gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ 3/1.
- Gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều từ 16 – 45 tuổi(75% -
80%)
- Nguyên nhân- Trực tiếp (80% - 85%)- Gián tiếp
(15% - 20%)
 2. Tổn thương giải phẫu

- Tùy theo lực tác động mà có thể có các mức độ

thương tổn khác nhau.
- Phân độ tổn thương thận:
+ Theo Chatelain
+ Theo Moore E.E
+ Theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ)
2.1. Phân độ theo Chatelain
- Độ 1: Đụng giập thận : thận đụng dập chưa vào sâu vùng
tủy, có thể có tụ máu, bao thận còn nguyên
- Độ 2: Giập thận : dập vùng vỏ có thể vào vùng tủy,
đường bài xuất,đái máu, rách bao thận , hình dáng thận
không thay đổi
- Độ 3: Vỡ thận: hình dáng thay đổi, mảnh thận rời xa
nhau, máu tụ, nước tiểu lớn quang thận và sau phúc mạc
- Độ 4: Đứt cuống thận : Đứt mạch máu gây thiếu máu
thận, kèm theo rách bể thận ,đứt niệu quản, tụ máu lớn
sau phúc mạc
2.2. Phân độ chấn thương thận AAST (American
Association for the Surgery of Trauma)
Chia thành 5 độ với mức độ nặng được đánh giá theo :
• Độ sâu của tổn thương nhu mô thận.
• Hệ thống ống thận.
• Hệ thống mạch máu thận.
Độ I: Đụng dập thận
• Dập nhu mô nhẹ, nông
• Tụ máu dưới bao ít, không
có rách bao thận
Độ II: Dập thận nhẹ
• Rách nhu mô sâu <1cm
• Chưa ảnh hưởng tới ống
thận ,không thoát nước tiểu
ra ngoài
• Vỡ bao thận, tụ máu quanh
thận khu trú
Độ III: Dập thận nặng
• Vết rách >1cm tới vùng
tủy nhưng không lan tới bể
thận hoặc hệ thống ống
thận
• Không có sự thoát nước
tiểu ra ngoài
• Tụ máu quanh thận lan
rộng
Độ IV : Vỡ thận
• Thận vỡ nhiều mảnh
• Đường vỡ lan qua vùng
tủy, đường bài tiết
• Có máu tụ- nước tiểu
quanh thận.
• Tổn thương mạch thận gây
thiếu máu cục bộ
Độ V: Tổn thương cuống thận
• Đứt hoàn toàn hay không
hoàn toàn mạch máu cuống
thận
• Thận vỡ nát nhiều mảnh
• Tụ máu – nước tiểu lan rộng
sau phúc mạc
- Chấn thương thận thường gặp một bên ( hoặc P hoặc
T, ít khi cả hai bên)
 3. Triệu chứng lâm sàng

3.1. Cơ năng:
- Đau, co cứng cơ vùng thắt lưng : Tăng dần sau chấn
thương( khối nước tiểu, máu tụ tăng lên..).
- Chướng bụng, nôn.
- Đái ra máu: có thể không tương xứng với chảy máu.
Có giá trị theo dõi, đánh giá và tiên lượng chấn
thương thận.
3.2. Toàn thân:
- Sốc: Gặp trong 25% - 30% các trường hợp.
Biểu hiện: Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết
áp tụt, vã mồ hôi, số lượng hồng cầu, tỷ lệ huyết sắc tố
giảm
3.3. Thực thể:
- Có thể có bầm tím xây sát da vùng thắt lưng
- Có thể thấy khối máu tụ vùng hố thắt lưng.
- Co cứng khối cơ vùng thắt lưng, có phản ứng mạnh
khi thăm khám.
- Co cứng nửa bụng cùng bên thận chấn thương.
- Có thể có các tổn thương phối hợp
3.4. Các thể lâm sàng chấn thương thận:
- Thể đa chấn thương: Nhiều chấn thương phối hợp
làm che lấp chấn thương thận, nhất là BN hôn mê do
chấn thương sọ não..
- Thể chấn thương thận bệnh lý:
• Thận lạc chỗ, thận móng ngựa
• Thận duy nhất lớn hơn bình thường
• Thận ứ nước, do sỏi
• Thận đa nang, u thận..
 4. Triệu chứng cận lâm sàng

- Xquang:
Có vai trò quan trọng giúp
đánh giá cụ thể tổn
thương thận.
+ Chụp hệ tiết niệu không
chuẩn bị: bóng thận to, bờ
thận không đều..
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp
cứu( UIV)
Dùng thuốc cản quang Telebrix
tiêm tĩnh mạch chụp phim ở thời
điểm 5, 10, 15, 30 phút
Đánh giá chức năng, hình thể thận
bị chấn thương..
 + Chụp động mạch thận.
Nếu thận bị chấn thương mà
câm trên UIV thì phải chụp
động mạch thận cấp cứu để
xác định có tổn thương động
mạch thận hay không. Nếu
có thì chỉ có mổ tái lập lưu
thông động mạch mới cứu
được thận.
- Chụp CT-Scanner
Đây là xét nghiệm tốt nhất cho
biết chính xác tổn thương thận:
Vị trí, mức độ dập nhu mô thận,
tụ máu quanh thận, tổn thương
đường bài tiết...có thể thực hiện
nhanh chóng và không xâm nhập
-
Siêu âm hệ tiết niệu.
- Thấy mức độ tổn thương của nhu mô thận, có rách
bao thận hay không, máu tụ quanh thận sau phúc
mạc, giúp phân độ được chấn thương.
- Siêu âm giúp theo dõi tiến triển ,phát hiện dễ dàng
các hậu quả của chấn thương thận như giãn đài bể
thận do đường bài xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo
thận do thiếu máu cục bộ...
- Xét nghiệm:
+ Nước tiểu
+ Công thức máu
+ Chức năng thận
 CHẨN ĐOÁN
Dựa vào :
Sau các chấn thương vùng thắt lưng với các triệu chứng :
- Đái máu
- Đau, căng tức vùng thắt lưng
- Khối máu tụ vùng thắt lưng
Khi cần làm thêm các pp cận lâm sàng như XQ..
Cần đánh giá mức độ nặng, nhẹ.. để có thái độ xử trí phù
hợp
 5. Diễn biến và biến chứng
5.1. Xu hướng ổn định
Biểu hiện lâm sàng giảm:
• Đỡ đau
• Đái ra máu sẫm màu chuyển sang nâu, vàng ,trong
dần
• Toàn thân ổn định
Tổ chức thận đụng dập sẽ liền sẹo và xơ hóa
5.2. Xu hướng không ổn định
Bệnh tiến triển nặng lên
- Đái máu tiếp diễn máu tươi, máu cục
- Khối máu tụ thắt lưng tăng lên
Điều trị tích cực có thể tiến triển ổn định hoặc phải can
thiệp phẫu thuật
5.3. Chấn thương nặng
Tổn thương thận nặng, vỡ nhiều mảnh hoặc đứt cuống
thận:
- Đái máu dữ dội
- Khối máu tụ thắt lưng tăng lên nhanh
- Tình trạng toàn thân thiếu máu, sốc
- Cần phải phẫu thuật cấp cứu ngay
5.4. Biến chứng
- Viêm tấy hố thắt lưng: sốt cao hố thắt lưng đau, sưng
gồ, tấy đỏ
- Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận
- Ứ nước do viêm chít hẹp quanh niệu quản
- Xơ teo thận : Gây huyết áp cao
- Hình thành giả phồng động mạch hoặc thông động
tĩnh mạch trong thận
 6. ĐIỀU TRỊ
Chỉ định bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào
- Tình trạng toàn thân
- Mức độ đái máu
- Tiến triển của khối máu tụ vùng thắt lưng
- Dựa vào phân loại tổn thương giải phẫu, chức năng
thận
 6.1. Điều trị nội khoa

Chấn thương độ I, II, III, tình trạng bệnh nhân ổn định

- Nằm bất động tại giường
- Hồi sức , truyền dịch, máu, kháng sinh , giảm đau
- Dùng lợi niệu nhẹ : Lasix20mg 1- 2 ống/ ngày
- Theo dõi nước tiểu, khối máu tụ
- Kiểm tra bằng siêu âm, chụp niệu đồ, CT.. Để đánh
giá tiến triển
 6.2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Nguyên tắc điều trị ngoại khoa:
- Bảo tồn tối đa nhu mô thận
- Lập lại lưu thông đường bài xuất
- Dẫn lưu khối máu tụ và nước tiểu khoang sau phúc
mạc
 6.2.1. Chỉ định phẫu thuật tại khoa cấp cứu( 47%)
- Huyết động học không ổn định. truyền dịch và máu
vẫn không ổn
- Phát hiện bệnh lý thận kèm theo chấn thương: sỏi
thận, bệnh lý khúc nối…).
- Đứt cuống thận (độ V).
- Tổn thương trong ổ bụng phối hợp phải mổ cấp cứu:
trường hợp xử trí xong lách và gan mà huyết áp
không ổn..
 6.2.2. Chỉ định trong quá trình theo dõi tại khoa lâm sàng:
- Tổn thương thận nặng (độ III, IV, V), điều trị nội khoa
không ổn định đái máu tăng, khối máu tụ tăng, tình trạng
toàn thân thay đổ
- Chẩn đoán hình ảnh thấy thận dập vỡ không ngấm thuốc
hơn 50%, thuốc cản quang tràn ra ngoài thận..
- Xuất hiện biến chứng: khối máu tụ nhiễm trùng, áp xe,
dò nước tiểu
Phương pháp phẫu thuật
- Đường mổ sườn lưng hay
trắng giữa qua phúc mạc vào
trực tiếp cuống thận.
- Kiểm soát cuống thận để cầm
máu tạm thời
- Kiểm tra đánh giá thương tổn.
Tùy theo thương tổn mà có các thủ thuật thích hợp.
- Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận
- Cắt thận một phần, một cực thận bị dập nát, đứt rời.
- Tái lập lưu thông động mạch thận và các thành phần
khác nếu có đứt cuống thận.
- Cắt thận khi vỡ nát thận hoặc đứt cuống thận tới
muộn, thận hoại tử..
Khi có chỉ định cắt thận thì phải chắc chắn thận đối diện
có chức năng.
Theo dõi sau mổ
- Theo dõi các biến chứng : chảy máu, áp xe quanh
thận, rò nước tiểu, nhiễm trùng vết mổ
- Kiểm tra kết quả xa sau mổ: chức năng thận, di
chứng sau mổ..
 6.3. Điều trị can thiệp ít xâm lấn

1. Chụp động mạch thận và nút

mạch chọn lọc
Chụp động mạch thận để chẩn
đoán và cho phép nút động
mạch thương tổn nhằm cầm
máu hoặc trong điều trị những
trường hợp có biến chứng giả
phồng động mạch , thông động
tĩnh mạch sau chấn thương
2. Dẫn lưu khối máu
tụ nước tiểu qua da
và qua nội soi niệu
quản ngược dòng
 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Phân độ chấn thương thận theo AAST
2. Triệu chứng lâm sàng của chấn thương thận
HẾT