TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

Phù không thể xảy ra ở người bình thường vì luôn có một sự cân bằng chính
xác giữa các lực huyết động xuyên mạch và sự toàn vẹn của hệ thống bạch
huyết. 
 Phụ lục

1. Khái niệm phù.

2. Nguyên nhân gây hiện tượng phù.
3. Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù.
4. Tiếp cận bệnh nhân phù.
4.1 Khám lâm sàng.
4.2 Đánh giá mức độ phù.
4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
5. Hướng xử trí.
 1. Khái niệm hiện tượng phù:

• Phù là hiện tượng gia tăng dịch tại vùng mô

kẽ và mô sưng nề lên, có thể khu trú hoặc
toàn thân (phù anasarca).
• Phù có thể khu trú tại càc màng bao gồm
màng bụng gây bụng báng , màng phổi gây
tràn dịch màng phổi, màng tim...
2. Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù.
 2.1 Thay đổi huyết động vùng mao mạch
• Di chuyển dịch từ lòng mạch ra mô kẽ xảy ra khi có thay đổi một
trong các thành phần sau theo luật Starling.
+ Tăng áp lực thủy tĩnh.
+ Giảm áp lực keo.
+ Gia tăng tính thấm thành mạch.
2.2 Dẫn lưu hệ bạch huyết bị tắc nghẽn

• Dẫn lưu hệ bạch huyết bị khiếm khuyết do phát triển bất thường, tắc
nghẽn, hay rối loạn chức năng. 
2.3 Ứ đọng nước và muối

• Hiện tượng ứ đọng nước muối có thể nguyên phát (như trong suy
thận) hoặc thứ phát do giảm cung lượng tim (suy tim), do kháng lực
mạch máu toàn thân (xơ gan).
3. Nguyên nhân gây hiện tượng phú:

• Nguyên nhân gây phù có thể khu trú hoặc toàn thân.
3.1 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối.
3.2 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do tắc nghẽn.
3.3 Giảm áp lực keo.
3.4 Gia tăng tính thấm thành mạch.
3.5 Phù mạch.
3.6 Hội chứng thận hư (HCTH).
3.7 Rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn hệ bạch huyết.
3.1 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối.

• Suy tim:
Phù trong suy tim là do gia tăng áp lực tĩnh mạch, do ứ đọng nước và muối. 
Hiện tượng này làm tăng áp lực thủy tĩnh tại mao mạch và làm gia tăng vận
chuyển dịch từ lòng mạch vào mô kẽ.
Vị trí phù thay đổi và tùy theo bệnh lý tim.
• Viêm cầu thận cấp:
Phù trong viêm cầu thận cấp có thể toàn thân hoặc khu trú.
Phù chủ yếu do hiện tượng ứ đọng muối và nước. 
3.1 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối.

• Suy thận:
Suy thận cấp hay mạn đều chịu sự ảnh hưởng bởi hiện tượng ứ đọng
nước và muối gây ra hiện tượng phù.
. Thuốc:
Các thuốc điều trị cao huyết áp làm giãn mạch có thể gây ra ứ đọng
nước và muối làm gia tăng áp lực thủy tĩnh. Ví dụ các thuốc như các
thuốc ức chế canxi, ức chế men chuyển… 
3.2 Gia tăng áp lực thủy tĩnh do tắc nghẽn.

• Tắc tĩnh mạch:

Phù khu trú do tắc tĩnh mạch do chèn ép từ bên ngoài, do huyết khối, hoặc
sung huyết.
Tùy theo nguyên nhân gây tắc mà phù khu trú tại vùng tổn thương.
Mức độ nặng của phù tùy theo vị trí huyết khối và hệ thống tĩnh mạch bàng hệ.
Thông thường, viêm tắc tĩnh mạch kèm đau, sưng, và đôi khi sờ thấy tĩnh mạch.
Các nguyên nhân thường gây ra hoặc tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch như
(Đặt catheter tĩnh mạch, Viêm mạch máu…).
• Xơ gan: Là tổn thương nhu mô gan không hồi phục với hiện tượng xơ trong
gan.
3.3 Giảm áp lực keo.

• Tình trạng giảm albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo làm dịch thoát
ra từ lòng mạch ra mô kẽ.
• Giảm albumin máu gặp trong suy gan, suy dinh dưỡng, bệnh ruột mất
protein, và hội chứng thận hư. 
3.4 Gia tăng tính thấm thành mạch.

• Thay đổi tính thấm thành mạch thường do các yếu tố nội tại như
cytokin (như yếu tố hoại tử mô, interleukin), và các yếu tố gây
dãn mạch khác như histamine, bradykinin, prostaglandin, và yếu
tố bổ thể (C2a), và ngoại lai (ví dụ nọc rắn).
3.5 Phù mạch.

• Phù mạch kèm hiện tượng phù lớp da ở sâu và niêm mạc do tăng tính
thấm thành mạch. Các vùng có thể bị ảnh hưởng thường là mặt, môi,
lưỡi, hoặc thanh quản. 
• Hội chứng thận hư (HCTH):
• Hội chứng thận hư là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất
của tình trạng phù toàn thân ở trẻ em.
• Hội chứng này bao gồm tiểu protein, giảm albumin máu, và tăng lipid
máu, kèm phù toàn thân.
3.6 Hội chứng thận hư (HCTH).

• Hội chứng thận hư là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất
của tình trạng phù toàn thân ở trẻ em.
• Hội chứng này bao gồm tiểu protein, giảm albumin máu, và tăng
lipid máu, kèm phù toàn thân.
3.7 Rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn hệ bạch
huyết.

• Trong các trường hợp này trẻ sẽ có hiện tượng phù khu trú do dẫn lưu
bạch huyết vượt quá khả năng của hệ bạch huyết dẫn đến hiện tượng
tích tụ dịch nhiều protein ỏ vùng mô kẽ.
• Các bất thường này có thể là nguyên phát hay thứ phát.
4. Tiếp cận bệnh nhân phù:

•  Vị trí xuất hiện phù, 1 vị trí hay nhiều, phù khu trú mặt, chi hay toàn
thân .
• Mức độ: nhiều hay ít.
• Thời gian xuất hiện từ từ hay đột ngột.
• Các triệu chứng kèm theo hướng đến bệnh lý cơ quan.
• Tiền sử gia đình.
• Tình trạng tăng cân đột ngột trong HCTH.
• Tiền sử dị ứng, dùng thuốc gợi ý phù mạch do dị ứng.
 4. Tiếp cận lâm sàng:

•  Khám lâm sàng: 

+ Đánh giá mức độ phù:
Phù ngoại vi có thể phát hiện bằng dầu ấn lõm, thường xuất hiện vùng
hai chân khi bệnh nhân ở tư thế đứng, hoặc vùng cùng cụt nếu bệnh nhân
thường xuyên nằm.
Nếu phù không ấn lõm, có thể là phù bạch huyết hay phù niêm.
+ Đánh giá phù như sau: 
Phù toàn thân: xem có kèm tràn dịch màng phổi, phù phổi, báng bụng,
phù bìu, phù môi lớn, hoặc các vết rạn da do phù. 
4. Tiếp cận lâm sàng:

Phù khu trú: Trong trường hợp phù khu trú, cần định vị để xác định
vị trí tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết.
Cần loại trừ các trường hợp viêm mô tế bào ngoài phù, bệnh nhân có
sốt, dấu hiệm viêm vùng sưng nề.
Nếu bệnh nhân phù mặt, cần đánh giá ngay đường thông khí xem có
tắc nghẽn đe dọa tính mạng.
5. Cận lâm sàng cần thiết theo dõi:
• Các xét nghiệm lâm sàng: nên thực hiện các xét nghiệm sau trên bệnh nhân phù. TPTNT tìm protein
niệu CTM Xét nghiệm sinh hóa: albumin máu và chức năng gan thận. Dựa trên kết quả của các xét
nghiệm này, bệnh sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm hổ trợ khác và chẩn đoán hình ảnh sẽ được chỉ
định
• Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm thận: Đây là một xét nghiệm an toàn cung cấp nhiều thông tin nên được chỉ định trong
đa số bệnh nhân bệnh thận. iêu âm cho thông tin về kích thước thận và chẩn đoán thận đa nang và thận
ứ nước. 
+  Siêu âm tim: giúp đánh giá chức năng tâm thất, phát hiện tràn dịch màng tim, và giúp chẩn đoán
bệnh lý tim trong trưiờng hợp có nghi ngờ.
+ X quang ngực: giúp ích trong phát hiện suy tim và hoặc phù phổi cấp. 
+ Sinh thiết thận cũng được chỉ định trong các trường hợp suy thận cấp hoặc bán cấp không rõ
nguyên nhân. 
6. Hướng xử trí:

• Mục tiêu: góp phần hỗ trợ điều trị nguyên nhân. Trong một số trường
hợp không thể điều trị nguyên nhân, chỉ có điều trị hổ trợ.
+ Hạn chế muối.
+ Lợi tiểu.
+ Truyền albumin.
 6. Hướng xử trí:
• Hạn chế muối:
+ Hạn chế muối thường được áp dụng trong các trường hợp phù toàn thân: gồm
bệnh nhân suy thận, viêm cầu thận cấp, suy tim, báng bụng xơ gan, và HCTH. 
+ Chế độ ăn hạn chế muối cung cấp cho bệnh nhân 2-3 mEq muối/kg/ngày, là
lượng cần thiết cho bệnh nhân có thể phát triển. 
•  Hạn chế dịch:
+ Cần thực hiện trên bệnh nhân phù toàn thân, nhưng cần cân nhắc đối với bệnh
nhân có giảm thể tích tuần hoàn không do nguyên nhân tim mạch, bao gầm các bệnh
nhân HCTH và xơ gan.
+ Giới hạn dịch tùy thuộc từng bệnh nhân và nguyên nhân gây phù. Trên bệnh
nhân HCTH, cần giới hạn muối mà không cần hạn chế dịch, có thể làm gia tăng
nguy cơ tăng đông trên bệnh nhân. 
6. Hướng xử trí:
• Lợi tiểu: 
+ Bệnh nhân phù và có kèm gia tăng thể tích lòng mạch cần dùng lợi
tiểu
+ Trẻ suy tim kèm gia tăng áp lực thủy tĩnh và tăng thể tích tuần hoàn
do ứ đọng nước muối cần lấy dịch ra ngoài. Bệnh nhân cần được điều trị
với lợi tiểu quai.
+ Đối với bệnh nhân HCTH, cần sử dụng lợi tiểu thận trọng, đặc biệt
bệnh nhân có giảm albumin máu nặng, có thể gây ra trụy tim mạch.
+ Ngoài ra, còn dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và tăng đông vốn dĩ rất
mẫn cảm trên nhóm bệnh nhân này.
6. Hướng xử trí:

• Truyền albumin tĩnh mạch:

Vài bệnh phù do giảm áp lực keo có thể cần truyền albumin kèm
dung lợi tiểu quai.