ĐẠI CƯƠNG HÌNH ẢNH HỌC

CAN THIỆP
PGS.TS.BS TRẦN MINH HOÀNG
BÔ MÔN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
 Hình ảnh học can thiệp
• Kỹ thuật hình ảnh học can thiệp (HAHCT) được xem là một chuyên
khoa trong y học.
• Sử dụng các kỹ thuật hình ảnh để đưa một catheter vào cơ thể, thông
thường là trong một động mạch, thường sử dụng để điều các bệnh lý
về mạch máu và các bệnh lý khác.
• Việc điều trị bằng hình ảnh can thiệp mang lại ít nguy cơ hơn, ít đau
đớn và thời gian hồi phục ngắn hơn so với việc mổ hở.
 Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp

• Bác sĩ được đào tạo chính quy và được chứng nhận

chuyên làm các thủ thuật điều trị xâm lấn tối thiểu
• Chuyên gia về mạch máu và tiếp cận và điều trị bệnh lý
mạch máu.
• Hiểu về an toàn phóng xạ.
• Kết hợp hội chẩn với các bác sĩ của chuyên khoa khác để
điều trị bệnh nhân.
Các lĩnh vực HAHCT tham gia
I. Can thiệp điều trị các bệnh lý mạch máumạch máu

II. Hình ảnh học can thiệp dưới hướng dẫn siêu âm

hoặc CT
I. Ứng dụng can thiệp trong điều trị các bệnh lý
mạch máu thường gặp

1. Phình động mạch chủ bụng – chủ ngực

2. Hẹp các mạch máu nội tạng và ngoại biên

3. Các bệnh lý mạch máu não.

Các bệnh lý này thường sử dụng máy chụp mạch

máu xóa nền để can thiệp.

Máy Chụp mạch Máu Xóa Nền:
Các dụng cụ bảo hộ trong
phòng can thiệp

❖ Áo chì
❖ Mắt kính chì
❖ Bao tay chì
❖ Yếm chì
❖ Liều kế cá nhân
 Phương tiện bảo hộ

Kính chì

Khăn bảo vệ
cổ
Áo chì
Găng tay chì
Những vấn đề căn bản trong an toàn bức xạ

Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên phải mang áo chì, bảo vệ
tuyến giáp
Hạn chế sử dụng tia X khi can thiệp
Sử dụng các dụng cụ che chắn khi can thiệp
Dùng dụ cụ đo độ nhiễm xạ
 Giới hạn liều cho nhân viên làm việc với bức xạ:

❖ Liều giới hạn: 20 mSv/năm (liều chiếu toàn thân)

❖ Giới hạn liều đối với một số cơ quan (tạng) trong cơ thể:
- Thủy tinh thể: 150 mSv/năm
- Da: 500 mSv/năm
- Tay và chân: 500 mSv/năm
❖ Chú ý:
-Có thể chấp nhận liều tối đa là 50 mSv/năm ở 1 năm bất kỳ
nào đó trong 5 năm liên tiếp, nhưng liều chiếu trung bình vẫn
phải đảm bảo là 20 mSv/năm.
-
Đường vào can thiệp mạch Máu
1.Chích động mạch đùi (Retrograde Femoral Access)

BiẾN CHỨNG

●CHẢY MÁU

Vị trí chích mạch máu

● PHÌNH GiẢ
● FAV
II.Phương Pháp Chích Mạch Máu
1.Chích động mạch đùi (Retrograde Femoral Access)
II.Phương Pháp Chích Mạch Máu
1.Chích động mạch đùi (antegrade Femoral artery Access)
Chích động mạch
cánh tay
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
1. Sheath
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
2. Catheter
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
2. Catheter
Micro Catheter
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
3. Guide Wire
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
5. Coils, plugs và Chất gây thuyên tắc
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
5. Coils, plugs và Chất gây thuyên tắc
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
4. Ballon, Stent và Stent Graft
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
5. Coils, plugs và Chất gây thuyên tắc
V. Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
5. Coils, plugs và Chất gây thuyên tắc
PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

✓ Chỉ định: phẫu thuật hoặc can thiệp

- Đường kính động mạch > 5 cm
-  tăng có ý nghĩa
- có triệu chứng
- vỡ
Tử vong 3-6%
Talent Zenith
Medtronic COOK
Đặt stent
trong bóc
tách động
mạch chủ
ngực
Gaxotte et al. JEVT 2005
50 patients CT comparison
Before, d.8 & last Follow up
Can thiệp mạch máu não: động mạch cảnh
V.Các dụng cụ thường dùng trong can thiệp nội mạch
2. Catheter
Can thiệp mạch máu ngoại biên: can thiệp trong các bệnh lý
hẹp tắc động mạch chậu và chi dưới

Hình ảnh can thiệp hẹp động mạch chậu

Hình Ảnh Can Thiệp Tắc động mạch chậu
Hình Ảnh Can Thiệp Tắc động mạch đùi
4. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
4. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
4. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
5.Tắc
Tĩnh
mạch
cửa
6. Dẫn lưu đường
mật

Drain externe
6. Dẫn lưu đường
mật

Drain interne-externe
6. Dẫn lưu đường mật

Externe Internalisé
7. Dẫn lưu thận ứ nước và đặt sonde JJ
8. Máy RFA
8. Radiofrequency Ablation
8. Radiofrequency Ablation
9. Chimio-embolisation
10. Đặt
Stent
tĩnh
mạch
chủ
trên
10. Đặt Stent tĩnh mạch chủ trên
11. RFA u phổi
11. RFA u phổi
11. RFA u phổi
 Chỉ định đối với lưới lọc IVC
(theo CIRSE và SIR)

Chỉ định tuyệt đối gồm BN thuyên tắc phổi; có

huyết khối ở TM chủ dưới, vùng chậu và vùng
đùi có:
• Chống chỉ định với thuốc chống đông máu.
• Biến chứng đông máu.
• Thất bại điều trị kháng đông.
Chỉ định đối với lưới lọc
IVC
Chỉ định tương đối:
• Mảng huyết khối lớn, lơ lửng trong lòng mạch.
• Huyết khối di động vùng đùi - chậu, TM chủ dưới.
• Bệnh lý tim mạch nghiêm trọng và huyết khối TM sâu.
• Đáp ứng kém với điều trị bằng thuốc.
• Chấn thương nghiêm trọng.
• Dự phòng trước phẫu thuật đối với BN có nguy cơ.
Khó phân biệt huyết khối di động tự do và huyết khối
cố định.
BN được điều trị với heparin, heparin có khối lượng
phân tử thấp và warfarin.
CIRSE/SIR đề nghị các lưới lọc nên được chèn trên
thận trong trường hợp:
• Huyết khối ở TM thận.
• Huyết khối TM chủ dưới đoạn cao.
• Bệnh nhân mang thai (hoặc có khả năng sinh con).
• Có huyết khối TM tuyến sinh dục.
Các khía cạnh kỹ thuật của
lưới lọc IVC
• Lưới lọc IVC có thể được đưa vào bằng
2 đường: TM đùi và TM cảnh trong
(Ưu tiên sử dụng TM đùi chung phải).
• Lưới lọc IVC luôn được lấy ra qua TM
cảnh trong.
SIÊU ÂM CAN THIỆP
TS.BS TRẦN MINH HOÀNG
BỘ MÔN CĐHA ĐHYD TPHCM
• Có thể chia làm 2 phần chính:
– Can thiệp trong chẩn đoán (Diagnostic interventions)
• Sinh thiết
• Chọc dò
• Dẫn đường cho các thiết bị chẩn đoán
– Can thiệp trong điều trị (therapeutic interventions)
• Dẫn lưu (ascites, dịch màng phổi, màng ngoài tim,
áp xe...)
• Phẫu thuật (nhiệt, tia xạ...)
 DẪN LƯU QUA DA DƯỚI
HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM
DẪN LƯU QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

1. Vùng ngực: Bệnh lý màng phổi và phổi

2. Bụng: Dẫn lưu các nang dịch trong các tạng, lấy
mẫu làm sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm,
hoặc điều trị u gan bằng chích xơ bằng alcohl...

3. Phần mềm: Chọc hút bằng kim nhỏ( FNAC) tuyến

giáp, tuyến vú, và các phần mềm khác...
 KỸ THUẬT
• Đầu dò convex 3.5-7.5 MHz
– Đầu dò 5-7.5 MHz: độ phân giải tốt / thành ngực,
cấu trúc mạch máu (TM cảnh trong…)
– Đầu dò 3.5-5 MHz: quan sát các cấu trúc nằm sâu
hơn (khoang màng phổi…)
• Di chuyển đầu dò:
– Theo trục trên-dưới
– Hướng ngang trong khoảng gian sườn
 TÓM LẠI
• Siêu âm dễ thực hiện
• Hỗ trợ khám lâm sàng
• Cải thiện việc thăm dò thời gian thực của
khoang màng phổi
• Giảm biến chứng của chọc dò xuyên thành
ngực
• Nhanh chóng trở thành tiêu chuẩn hướng dẫn
thủ thuật chọc dò xuyên thành ngực.
 DẪN LƯU QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

- Hỗ trợ cho X Quang, CT trong chẩn đoán các bệnh lý ở

màng phổi và phổi
- Siêu âm có thể thực hiện tại giường, thời gian thực, không
bị ảnh hưởng bởi tia X.
- Siêu âm có thể giúp chẩn đoán tràn dịch, tràn máu, tràn khí
màng phổi, màng tim, phân biệt các loại trong khoang
màng phổi.
Hình 1: u di căn trên cơ hoành và tràn dịch màng phổi lượng vừa
Hình ảnh CT của áp xe phổi
Hình ảnh siêu âm của áp xe phổi
Bộ dẫn lưu dịch màng phổi
Chọc dò dịch màng phổi
Chọc dò dịch màng phổi
Chọc dò dịch màng phổi
Ống dẫn lưu hình 2 đường sinh âm, trong vùng TDMP
phản âm trống
Hiện Siêu âm Doppler màu: sự chuyển động của dịch
cho phép phát hiện kim
• Fine needle aspiration biopsy
(FNAB)
→ Cytologic evaluation
• Fine needle core biopsy (FNCB)
→ Histological evaluation
Di căn gan
Di căn gan
 Khối u thượng thận
(kim xuyên qua lách, đầu kim bên bờ khối u)
Đầu kim đã trong khối u nên có thể
chọc hút
Dùng Doppler màu để tránh đi vào các mạch máu lớn
Sinh thiết vỏ thận
Sinh thiết tổn thương lách
SIÊU ÂM HƯỚNG DẪN ĐẶT CVC
Ultrasound Guidance for Central Venous
Catheterization
 GIỚI THIỆU
• ĐẶT CATHETER tĩnh mạch trung tâm (CVC)
là một dụng cụ có giá trị trong việc chăm
sóc bệnh nhân ở cả bệnh nhân nội trú và
ngoại trú.

• Đưa dịch truyền hoặc thuốc vào cơ thể

bệnh nhân khi không thể thực hiện được ở
tĩnh mạch ngoại biên, hoặc để đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm.
 GIỚI THIỆU
• Kỹ thuật đặt CVC theo phương pháp cổ điển dựa
trên các mốc giải phẫu về sự liên quan giữa mạch
máu và mô mềm xung quanh.

• Tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này đổi từ 0,3% đến

10% và phụ thuộc vào các vị trí đặt, yếu tố bệnh
nhân và kinh nghiệm người đặt.

• Các biến chứng bao gồm: thủng động mạch, tụ

máu dưới da, tràn khí màng phổi, tràn máu màng
phổi, tụ máu trung thất, tổn thương thần kinh, loạn
nhịp tim, thuyên tắc khí và lạc chổ hay đặt ống
thông thất bại.
 GIỚI THIỆU
• Siêu âm đã được giới thiệu vào năm 1978,
hướng dẫn cho các bác sĩ không thuộc
chuyên ngành xquang đặt CVC.

• Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được tiến

hành, chỉ ra những lợi ích và hạn chế của
siêu âm.
 ĐỊNH NGHĨA
• Hai loại siêu âm đã được sử dụng trong hướng dẫn
đặt CVC: siêu âm Doppler và siêu âm hai chiều.

• Xác định động mạch & tĩnh mạch: động mạch đập,
không bị đè ép, phổ ba pha. Tĩnh mạch không đập,
bị đè ép, thay đổi kích thước theo hô hấp & tư thế,
phổ một pha.

• Có hai cách chọc tĩnh mạch qua siêu âm sau tìm

được vị trí tối ưu: một là sử dụng hình tĩnh, hai là
sử dụng hình động trên siêu âm.
 I. Khái niệm
TM trung tâm là TM nằm gần tim. Một catheter TM
trung tâm cần đặt vào mạch máu rộng và có lưu lượng lớn,
như TM chủ trên, TM chủ dưới. Catheter TM trung tâm có
thể đặt vào những vị trí như TM cảnh trong, TM dưới đòn,
TM đùi, hoặc TM đầu, TM nền, TM cảnh ngoài và đầu tận
catheter nằm ở TM chủ trên hoặc chủ dưới.
1.Chỉ định
Theo dõi huyết động.
Sử dụng catheter TM kéo dài (kháng
sinh, dinh dưỡng, giảm đau).
Hóa trị.
Truyền các thuốc có tính kích thích mạch
máu (điện giải, kháng sinh, hóa trị, Amiodarone,
vận mạch,…).
Thay huyết tương, chạy thận nhân tạo.
Không thể tiếp cận các TM ngoại biên.
 2. Chống chỉ định

• Nhiễm trùng tại vị trí định đặt catheter.

• Các tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng đông máu (bệnh lý
đông máu gây huyết khối)
• Nên cân nhắc trong trường hợp các mốc giải phẫu bị
biến dạng bởi chấn thương hoặc khi có những bất thường về
cấu trúc khác.
• Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có TM dự định đặt catheter
rất nhỏ (tiền sử chấn thương) hoặc béo phì cũng cần thận trọng với
kĩ thuật này.
 SIÊU ÂM - PHƯƠNG TIỆN CHẨN
ĐOÁN HÌNH ẢNH MẠCH MÁU
• Xác định chính xác vị trí tĩnh mạch: tránh
chọc nhầm vào động mạch.
• Phát hiện biến thể giải phẫu: IJV nằm ở vị trí
trước ngoài CA trong 92%, nằm ngoài CA ở
1% và nằm trong CA là 2% và IJV không căng
phồng khi làm nghiệm pháp Valsalva là 3%.

• Phát hiện huyết khối tĩnh mạch: Tránh đặt

ống thông vào mạch máu bị nghẽn nhờ hỗ trợ
siêu âm.
 Hình: Hình dạng sóng ALTMTT tương ứng với chu
chuyển tim trên điện tâm đồ (Nguồn:
www.uichildrens.org)
• a: nhĩ co bóp
• c: van 3 lá phồng về phía nhĩ Phải khi thất Phải co bóp
• x: van 3 lá bị kéo xuống khi thất Phải thu
• v: đổ đầy nhĩ Phải trước khi van 3 lá mở
• y: khi van 3 lá mở, máu nhĩ Phải đổ vào thất Phải
 Ảnh vùng cổ Phải
thể hiện các mốc
giải phẫu:Đầu ức
(SH) và đầu đòn
(CH) của cơ ức
đòn chũm. Đường
không liên tục là
đường đi thông
thường của TM
cảnh trong.
Đặt catheter TM trung tâm
Đặt catheter TM trung tâm
Đặt catheter TM trung tâm
Đặt catheter TM trung tâm
Đặt catheter TM trung tâm
Đặt catheter TM trung tâm
Dẫn lưu áp xe gan
Dẫn lưu áp xe gan
Dẫn lưu áp xe vú
Dẫn lưu túi mật
Dẫn lưu túi mật
Dẫn lưu túi mật
Mở niệu quản ra da
Mở niệu quản ra da