Professional Documents
Culture Documents
Hà nội-2002
(Lưu hành nội bộ)
1
Lời mở đầu
Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở
là cuốn ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp
đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu
chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo
khoa về HSCC.
Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác chăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC
Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống
nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng
cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa.
Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh
thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác với một số y văn và kinh
nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có
hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào
từng hoàn cảnh lâm sàng.
Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và
với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất
mong nhận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp.
2
CHƯƠNG I
CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG
A. Giới thiệu:
1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị
tích cực.
2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính.
3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết.
4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại.
5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ.
6. Sự cho phép với các thủ thuật:
a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy
cam đoan cho phép làm thủ thuật.
b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có
khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU.
c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có
một người thứ ba.
7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng
cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết.
8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn
nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này.
9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và
đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn.
3. Biến chứng:
a. Nhiễm trùng.
b. Huyết khối.
c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng.
d. Tổn thương mạch máu/phình mạch.
e. HITS (thứ phát sau truyền heparin).
2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC)
a. Loại:
1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài
20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook® .
2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không
chuyên sâu(như TPN)
3. Catheter Vascath® được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương
4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC)
b. Vị trí:
1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau
đó là đường tĩnh mạch cảnh trong.
2. Đường bẹn được ưu tiên khi:
5
• Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh
mạch trung tâm)
• Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ:
+ Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150).
+ Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng).
+ Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).
• Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người
giám sát)
4. Biến chứng
a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC)
b. Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC
− Nhịp tim nhanh
− RBBB
− Thủng tim
− Nghẽn mạch huyết khối
− Nhồi máu phổi (bít liên tục 2°) ∼ 0-1,4 %
− Thủng động mạch phổi ∼ 0,06-0,2 % (tử vong 50 %)
− Nhiễm trùng do catheter
− Viêm nội tâm mạc
− Thiểu năng van đ/m phổi
− Thắt nút catheter
− Vỡ bóng / nghẽn mạch
17-20
Lượng oxy máu động mạch CaO2 =
ml/100ml
(Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003
12-15
Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 =
ml/100ml
(Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003
550-750
Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10
ml/phút/m2
115-160
Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10
ml/phút/m2
VO2I
Chỉ số chiết xuất oxy O2ER = 0,24 – 0,4
DO2I
Qs Cc’O2 – CaO2
Phương trình shunt = x 100 5 –15%
Qt Cc’O2 – CvO2
80 – 100
Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2
ml/100ml
=(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003
100 – 650
Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)-
mmHg
PaCO2x1,25
10
H. Dẫn lưu khoang màng phổi
1. Chỉ định:
- Tràn khí màng phổi
- Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức
- Tràn máu màng phổi
- Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng
2. Qui trình tiến hành
a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực)
- Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II
- Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này.
b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF)
- Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng
- Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m:
+ Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao su (hệ
thống kín)
+ Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch
- Kỹ thuật Seldinger :
+ Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng
tim có đầu xoắn (pigtail)
+ Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi.
+ Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn.
+ Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để
dẫn lưu nhờ trọng lực.
- Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá.
- Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật
c. Dẫn lưu cột nước
- Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh
- Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang
và mũ, sát trùng da.
- Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4
- Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn.
- Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu.
- Rạch da 2-3 cm song song với xương sườn (dao mổ # 10 hoặc # 15)
- Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang
MF.
11
- Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi.
- Nối với hệ thống kín trong nước.
- Đính hai sợi chỉ vòng quanh :
- Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút
sonde.
- Băng dán : Loại dính kín (Hypafix).
- Kiểm tra trên phim xquang
- Duy trì :
+ Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong
điều kiện vô trùng.
+ Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có
bọt hoặc dịch chảy ra (<150ml /24h)
+ Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong > 4h và rút nếu không có
dấu hiệu nào ở trên.
+ Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên.
- Bơm Streptokinase:
+ Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn.
+ Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu.
+ Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o.
+ Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng .
+ Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu
xoắn cần để mở.
+ Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ.
+ Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch.
3. Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù).
- Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành).
- Rách phổi (xuất huyết, dò)
- Tràn khí màng phổi.
- Chảy máu:
+ Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn.
+ Phổi
+ Động mạch vú trong
+ Các mạch máu lớn (hiếm)
- Niễm trùng : tràn mủ
12
- Cơ học : (xoắn, tắc ống).
I. Đặt NKQ :
1. Đường lối :
a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn.
- Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế.
- Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế.
- Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng
nề phối hợp.
- Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc.
- Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn.
b. Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc.
c. Đặt NKQ về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực
hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo.
d. Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ.
Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS.
e. Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh.
2. Chỉ định
a. Cần phải thở máy :
b. Để duy trì một đường thở
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên :
+ Nguy cơ : Như bỏng giai đoạn đầu
+ Thực sự : Viêm thanh môn, chấn thương.
- Vận chuyển bệnh nhân
c. Để bảo vệ đường thở
- Bệnh nhân có nguy cơ sặc
- Rối loạn ý thức
- Mất phản xạ thanh môn
d. Làm sạch khí quản
3. Kỹ thuật :
a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn
b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi :
- Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống
NKQ miệng.
13
- Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định:
+ Khi có phẫu thuật đầu và cổ
+ Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương
khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp.
+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
c. Phương pháp :
- Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh
- Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường
mũi.
4. Ống NKQ :
a. Ống NKQ chuẩn : ống “E VAC” đường miệng bằng nhựa PVC có Cuff thể tích
lớn, áp lực thấp.
- Nam : ống 8-9mm : cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm
- Nữ : ống 7-8mm : cố định ở mức răng cửa 19 – 21 cm
- Không cắt ống NKQ để chiều dài ống còn dưới 26 cm.
16
c. Tiếng “leak” của cuff kéo dài :
- Khi ống NKQ cần ≥ 5ml không khí để cuff áp sát n/m khí quan, hoặc nếu
tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh
quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng.
- Đảm bảo rằng :
+ Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm
+ Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo
cuff quá dây thanh âm.
- Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài
+ ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm.
+ Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt,
+ Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy.
d. Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên
thanh môn nhiều > 10ml/h
17
+ Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển
ống NKQ.
+ Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một.
+ Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây
thanh âm khi rút
+ Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh
quan sát đang có.
- Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn.
- Cố định ống NKQ
8. Qui trình rút ống
a. Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống
b. Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm.
c. Các tiêu chuẩn rút ống
- Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh
quản và làm sạch đờm đầy đủ
- Chức năng phổi đảm bảo
+ Nhịp thở : < 30 l/ph
+ FVC : > 15ml/kg
+ PaO2/FiO2 : > 200
- Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu
hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo.
- Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần
có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây
trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ
cắt dây trong rút ống.
- Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống.
18
b. Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản : như ấn giữ hàm, nhấc
cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được.
3. Dụng cụ :
a. Dao mổ cỡ 15 + cán dao
b. ống NKQ cỡ số 6 có cuff
c. Dụng cụ cung cấp oxy : Bóng bóp
L. Mở khí quản :
1. Đường lối :
a. Mở khí quản qua da là một phương pháp được NKQ ưa dùng ở những bệnh
nhân nặng thích hợp .
b. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc
người được đào tạo nâng cao được giám sát.
c. Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của
khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với
bệnh nhân.
d. Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm
của ICU quyết định.
e. Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện
pháp thiết lập đường thở khẩn cấp.
2. Chỉ định :
a. Chỉ định với mở KQ qua da giống như với MKQ phẫu thuật.
b. Duy trì đường thở
- Đặt ống NKQ dài ngày (>7-10 ngày)
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt).
- Bệnh lý thanh quản.
- Hẹp dưới thanh môn.
21
b. Phẫu thuật cổ trước đó
c. Gãy cột sống cổ không ổn định
d. Giải phẫu khó khăn : cổ ngắn nhiều mỡ.
4. Các bước tiến hành
a. Dụng cụ, theo dõi và thuốc như với đặt NKQ
b. Kiểm tra đông máu, số lượng tiểu cầu và nhóm máu và sàng lọc trước khi làm
thủ thuật
c. Đèn thủ thuật cạnh giường
d. Gây mê toàn thể
- Người kiểm sát đường thở phải được đào tạo thích hợp.
- Lựa chọn thuốc mê thích hợp : Propofol, Fentanyl, Morphin, giãn cơ.
e. Thông khí oxy 100% cho bệnh nhân
f. Dụng cụ mở KQ :
- Bộ Cook Ciaglia có sửa đổi dùng cả kẹp có dây dẫn hoặc kỹ thuật nong
“Blue Rhino” là dụng cụ chuẩn
- Canun MKQ :
+ ống hút E VAC R là chuẩn cho tất cả các trường hợp mở khí quản.
+ Bao gồm cả những bệnh nhân được MKQ ngoại khoa : đảm bảo ống E
VAC đi theo bệnh nhân tới phòng mổ.
+ Những BN đang có canun MKQ không hút (nghĩa là từ CTSU hoặc các
bệnh viện khác) phải thay đổi các ống này sang ống EVAC càng sớm
càng an toàn và càng dễ thực hiện được. Điều này thường 4-5 ngày sau
khi mở khíquản.
24
c. Điện tim tạo điều kiện dễ dàng hơn nhiều cho thủ thuật này.
d. Kỹ thuật : Kỹ thuật Seldinger và đặt 1 catheter đầu ngoài có hai cửa.
- Chọc kim cùng với xi lanh tạo 1 góc 45o với trục nằm ngang và theo hướng
về mỏm vai trái.
- Từ từ tiến và hút cho tới khi khẳng định bằng cách hút thấy máu hoặc dịch.
- Đặt Catheter có dùng kỹ thuật Seldinger theo dây dẫn.
- Khẳng định đặt đúng bằng hút thấy dịch và/hoặc điện tim.
- Chụp Xquang phổi (có thể tràn khí màng phổi)
- Cố định và băng dính nếu để >24h
4. Các biến chứng :
a. Loạn nhịp tim
b. ép tim
c. Rách cơ tim
d. Tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim
e. Rách gan .
25
c. Bệnh cơ tim:
- Đụng dập cơ tim nặng
- Viêm cơ tim nặng
- Bệnh cơ tim
- Quá liều β blocker nặng.
26
- Đặt bóng về mức T4 (góc Louis) mức này thường tương ứng với dấu đen thứ
hai ở bên bóng chèn.
- Hút máu từ cửa động mạch để xác đinh đặt vào IA.
- Hối bộ chuyển đổi áp lực và bơm, sau đó bật bóng chèn lên.
- Khâu cố định tại chỗ và phủ bằng băng kín.
- Đặt bấm giờ.
+ Kiểm tra việc bơm bóng với sóng áp lực đặt về đỉnh của khuyết mạch dội
đôi
+ Kiểm tra việc bơm bóng với ECG: Trước phức hợp QRS và quan sát sự
sụt giảm áp lực cuối tâm trương trong nhát bóp tiếp theo.
+ Kiểm tra việc khuyếch đại tâm trương trên sóng áp lực
+ Lựa chọn tỷ lệ khuyếch đại: 1 : 1 ; 1 : 2; 1: 3.
d. Duy trì
- Dùng Heparin toàn thân (đảm bảo APTT = 40 - 60s)
- Kiểm tra phim Xquang ngực sau đặt: đầu của bóng chèn ở T4 (Carina)
= dưới điểm khởi đầu của động mạch dưới đòn (T).
- Quan sát tình trạng mạch thần kinh ở vị trí đặt, chi dưới và tay trái hàng giờ.
Chăm sóc khi nâng cao 300.
- Ghi chép lại việc đặt giờ bơm (tỷ lệ) và tính đầy đủ của khuyếch đại.
- Đánh giá đáp ứng huyết động: CI, MAP, SVR, áp lực đổ đầy, Xquang ngực.
- Đảm bảo phần ống trong suốt của bóng lộ ra, để theo dõi sự ngưng tụ (do sự
qua lại nhanh chóng của heli) hoặc có máu ở trong ống (do vỡ bóng).
e. Hẹn thời gian khi có loạn nhịp.
- Lưu ý: Điều trị thật tích cực loạn nhịp tim vì các loạn nhịp làm giảm đáng
kể hiệu quả của bơm.
- Ngoại tâm thu: Tiếp tục để trigger ECG, hệ thống sẽ tự động tháo hơi bóng ở
nhịp ngoại tâm thu.
- Loạn nhịp nhanh > 160 l/phút:
+ Giảm độ khuyếch đại (ngang với tâm thu của bệnh nhân)
+ Giảm tỷ lệ về 1: 2 nếu giảm độ khuyếch đại không đủ.
- Rung nhĩ: Dịch chuyển cần xả về cực phải để huỷ bỏ việc bơm sóng R tự
động.
- Nhịp nhanh nhất hoặc rung thất: Chống rung hoặc khử rung như chỉ định,
cách ly bóng chèn.
- Ngừng tim (không có lưu động : bắt đầu ECM:
27
+ Lưu lượng có hiệu quả: Đặt trigger áp lực để làm cho việc bơm bóng
đồng bộ với ECM.
+ Không có lưu lượng: Đặt mode bên trong để có tần số cố định 40l/ph +
độ khuyếch đại 20ml.
f. Cai
- Bắt đầu khi huyết động ổn định
- Nói chung là rút bóng trong vòng 72h
- Phương pháp.
+ Giảm tốc độ từ 1: 1 → 1 :2 → 1:3 và /hoặc.
+ Giảm độ khuyếch đại (thể tích bóng).
g. Rút Catheter.
- Báo phẫu thuật viên tim/ mạch
- Ngừng heparin 3h trước khi rút, đặt máy ở chế độ “Stand - by”.
- Tháo ống bóng chèn: Không hút bóng.
- Dùng dụng cụ tạo áp lực tại chỗ “femStop” ngay lập tức khi rút Catheter.
+ Bơm Cuff vượt quá áp lực tâm thu 50 mmHg trng 20 phút.
+ Giảm áp lực về áp lực tâm thu của bệnh nhân trng 20 phút.
+ Tiếp tục giảm thêm 20 mmHg trong 20 phút
+ Rút "fem stop" và đặt băng cứng( băng cuộn)
5. Biến chứng:
a. Thiếu máu chi- Huyết khối hoặc ngẽn mạch
b. Chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân
c. Nhiễm trùng
d. Phình tách đm chủ
e. Tắc nguyên uỷ của các mạch máu từ quai đm chủ nếu quá cao
f. Tắc các mạch máu thận/lách nếu quá thấp
g. Giảm tiểu cầu
h. Vỡ bóng: Ngẽn mạch hơi
30
- Khâu cố định dây và áp băng kín
- Xquang phổi sau đặt
31
- Buộc và nâng nhẹ hệ thống với 1 túi dịch 1000ml
- Cố đinh bằng băng dính hoặc dính lên mặt.
h. Nối dụng cụ đo áp lực với bóng thực quản, và bơm áp lực 40mm Hg có thể
không cần phải bơm bóng thực quản.
i. Kiểm tra lại trên X quang
j. Sau 12 – 24h cần tháo hơi bóng và nếu chảy máu không tái phát có thể rút ống
(trao đổi với chuyên gia tiêu hoá).
k. Thường tiến hành gây xơ (nếu không thì 50% bệnh nhân chảy máu lại).
CHƯƠNG II
THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN
A. CHIẾN LƯỢC
1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã
dùng đều phải xem xét. Chỉ những thuốc được dùng trong đợt vào viện này mới
được ghi vào bệnh án của khoa ĐTTC.
32
2. Tất cả các thuốc và dịch truyền đều được xem xét lại và viết lại vào tờ theo dõi
bệnh nhân hàng ngày sau buổi đi buồng 11 giờ trưa. Dán nhãn tên thuốc và cách
dùng cho tất cả những thuốc quan trọng.
3. Tất cả những thay đổi hay bổ xung về thuốc phải được ghi vào bảng theo dõi và ký
tên bác sỹ, thông báo cho y tá theo dõi bệnh nhân ngay sau khi ghi. Y lệnh mồm
không bao giờ là hợp pháp.
4. Thuốc vận mạch và dung dịch ưu trương (TPN) phải truyền qua tĩnh mạch trung
tâm. Thuốc vận mạch không được dùng ngoài khoa HSCC.
5. Nồng độ dịch truyền không được phép thay đổi so với protocol của khoa tránh
những sai sót về liều, tác dụng phụ.
6. Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc. ý kiến hội chẩn của
các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến
với bác sỹ chuyên khoa hồi sức.
7. Thuốc và dịch truyền cần thiết phải được viết đầy đủ để bàn giao cho khoa khác khi
bệnh nhân ra khỏi khoa ĐTTC. Nếu cần, quá trình dùng thuốc trong khoa ĐTTC
phải được tóm tắt lại.
8. Bệnh nhân ra viện vẫn còn dùng TPN phải được bàn giao đầy đủ.
9. Thông báo cho đơn vị giảm đau khi bệnh nhân của họ ra khỏi khoa ĐTTC.
33
- Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt CVC, AL, nếu cần PAC.
- Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động
trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.
- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu.
- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu
tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính.
Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các
ứng dụng lâm sàng:
+ Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở
liều cao.
+ Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ
thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp.
+ Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được
tác dụng mong muốn:
· Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim.
· Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp.
· Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu.
· Hết toan chuyển hoá.
+ Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn
(>50cmg/phút).
- Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone)
+ Thuốc làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào dẫn đến tăng Ca trong tế
bào, tăng cung lượng tim do:
· Tăng co bóp cơ tim.
· Giãn mạch toàn thân và mạch phổi.
· Cải thiện chức năng tâm trương.
+ Trong một số tình huống cần phải dùng thêm noradrenaline để khắc phục
tác dụng giãn mạch.
+ Thời gian bán huỷ khá dài, do vậy khó điều chỉnh tác dụng.
+ Phải giảm liều khi suy thận.
+
b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính
Thuốc β1 β2 α1 α2
Adrenaline
34
Dopamine
Dobutamine + + (+) -
Isoprenaline + (+) - -
2. Thuốc co mạch
a. Nguyên tắc chung:
- Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc
vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính.
35
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể
tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch.
b. Chỉ định:
- Tụt huyết áp sau block giao cảm.
- Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ
- Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này,
vasopressin có thể có tác dụng.
c. Biến chứng
- Tăng huyết áp phản ứng
- Cường phó giao cảm
- Quen thuốc.
3. Thuốc hạ huyết áp
a. Nguyên tắc chung
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt
tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị
bằng thuốc an thần và giảm đau.
- Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết
áp. Điều này xảy ra do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết,
thường không cần điều trị.
- Tương tự như vậy, tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ
não, xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần
phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ
định tương đối.
- Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp
premorbid.
36
b. Chỉ định
- Cấp tính
+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu
cơ tim cấp.
+ Cơn tăng huyết áp ác tính
+ Sản giật, tiền sản giật.
+ U tuỷ thượng thận
- Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch:
+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim
+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt.
- Mạn tính
+ Tăng huyết áp kéo dài > 150/100
+ Thiếu máu cơ tim
+ Bệnh lý mạch máu não.
c. Biến chứng
- Mạch nhanh phản xạ
- Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích)
- Quen thuốc
- Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu.
- Ngộ độc cyanua
Duy trì 20-40 mg/8 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh
giờ phản ứng mạch nhanh.
37
2 lần/ngày 2.Thận trọng trong suy thận
Captopril Liều ban đầu 6,25- 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền
50 mg/8 giờ uống tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau
nhồi máu.
Tăng huyết áp cấp
6,25-25 mg dưới 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong
lưỡi khống chế cơn tăng huyết áp cấp.
Tăng đến 20
mg/8giờ.
Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.
(đến 10 mg)
2.cơn cường giáp.
25-100 mg uống 2
lần/ngày 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc
giãn mạch.
Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn
Pha truyền 100 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp
mg/10 ml cần thử tác dụng khi có giảm chức năng
38
thất trái.
Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương.
150 cmg
2.Sau phẫu thuật tim.
b. Chỉ định
- Xoá loạn nhịp tim.
39
- Chống tái phát.
40
nhanh (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất).
Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ
hai sau amiodarone).
60 ml/giờ (4 mg/phút) trong
1-2 giờ 2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh
thất.
45 ml/giờ trong 2-4 giờ 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện.
30 ml/giờ trong 2-4 giờ 4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật.
Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 1.Ngộ độc digoxin
giờ.
300 mg/ngày 2.Loạn
cảm loạinhịp do ngộ độc thuốc chống trầm
ba vòng
(Nồng
mmol/l)độ huyết tương 40-80
c. Biến chứng
- Chảy máu (chảy máu não 0,5%)
- Phản vệ
- Loạn nhịp do tái tưới máu
Streptokinas 1,5 triệu UI/50 ml dung 1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau
e dịch muối sinh lý truyền đó cho hàng ngày.
trong 45 phút bằng bơm
tiêm điện. 2. Không truyền heparin tĩnh mạch
t-PA trong Tấn công 15 mg tiêm tĩnh 1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng
nhồi máu cơ mạch tPA, sau đó dùng hàng ngày.
tim cấp
Duy trì 0,75 mg/kg trong 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước
30 phút ( < 50 mg). khi dùng tPA.
tPA trong Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước
nhồi máu khi dùng tPA.
phổi
2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục
duy trì APTT 40 -60 giây.
Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 1. 300 mg aspirin trước khi dùng
repteplase, sau đó dùng hàng ngày.
42
10 mega U 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước
khi dùng repteplase
Sau 30 phút tiêm nhắc lại
lần 2 3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48
giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng.
D. THUỐC HÔ HẤP.
1. Khí dung
a. Nguyên tắc chung
- Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC
- Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy.
- Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở
phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu.
b. Chỉ định
- Tiền sử hen phế quản, COPD
- Cơn HPQ
- Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy.
- Đợt cấp COPD
- Cần hỗ trợ khạc đờm.
43
Itratropium bromide Khí dung phối hợp với 1.COPD
salbutamol 1 ml: 1 ml
2.Tăng tiết đờm rãi.
Ngày 4 lần hoặc có thể 6
lần.
Budesonide (Steroids Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids
khí dung) 2.Đợt cấp COPD.
Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ
2.Tác dụng nhanh, ngắn
(ml/giờ = cmg/phút).
3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp
(có thể lên đến 100 cmg/phút).
Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ nặng.
(ml/giờ = cmg/phút). 2.Tác dụng kéo dài hơn
Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm
liều trong 48-72 giờ kể từ khi cắt
cơn.
2.COPD phụ thuộc corticoids
Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% 1.Không còn là thuốc đầu tay.
Tấn công: 5-7 mg/kg, duy 2.Có thể có tác dụng kích thích hô
trì truyền tĩnh mạch 2-4 hấp.
ml/giờ (1 g/ngày)
Nồng độ huyết tương 55- 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều
110 cmg/l. trị hẹp.
Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha 1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng
(50 cmg/ml), pha thêm 40 áp lực động mạch phổi hoặc giảm o
ml muối sinh lý. Truyền xy máu trơ.
vào phần khí dung của
máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4 2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác
ml/giờ sỹ chính.
44
d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC
- Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải:
không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.
- Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định.
- Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân
khác nhau về đáp ứng với thuốc.
- Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý.
Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần.
- Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam.
+ Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ
bằng máy trong đêm.
+ Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ
trợ hoặc điều khiển hoàn toàn.
+ Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm.
- Protocol dùng an thần của y tá.
+ Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng.
+ Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc.
+ Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá
mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn.
+ Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc
độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung.
+ Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để
đánh giá ý
thức và các phản xạ
+ Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục
không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như
hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần.
- Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho
bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh.
- PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân
tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
b. Chỉ định
- Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu.
- Loại không khử cực
+ Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ.
+ Vận chuyển bệnh nhân.
+ Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực.
+ Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản.
c. Biến chứng
- Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium)
- Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids)
- Cường giao cảm
- Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
46
1-2 mg/kg
2.Chống chỉ định trong bỏng rộng,
bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali
máu.
1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng
đầu.
Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm
sàng 2.Có thể gây mạch nhanh.
1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ
hai.
Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm
sàng
2.Thực tế không ưu việt hơn
pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn.
1.Rẻ hơn Veruconium
Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg
2.Gây giải phóng histamine.
1.Tác dụng nhanh (60 giây).
Rocuronium 0,6 mg/kg
2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút.
3.Dùng thay thế Suxamethonium
trong đặt NKQ cấp cứu.
47
3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da
a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu.
b. Chỉ định
- Bệnh nhân có nguy cơ cao:
+ Tiền sử huyết khối DVT
+ Thay khớp
+ Gẫy xương chậu, chi dưới.
+ Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì.
+ Bất động kéo dài, teo cơ.
c. Chống chỉ định
- Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ).
- Sau phẫu thuật thần kinh, mắt.
- Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô.
- Xuất huyết nội sọ.
- Chảy máu, rối loạn đông máu.
- Giảm tiểu cầu.
- Đang dùng chống đông đường uống.
- Giảm tiểu cầu do dùng heparin
d. Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da
- TED
- Kích thích bắp chân.
4. Chế độ chống đông sau vỡ xương chậu.
a. Kiểm tra APTT/INR nếu bình thường:
- Heparin 3500 dưới da, 4 lần/ngày.
- Kiểm tra APTT lúc 12 giờ, sau đó điều chỉnh liều lúc 16 giờ theo APTT
- Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần.
5. Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính
a. Truyền heparin
- Huyết khối động, tĩnh mạch cấp:
+ Tháng đầu tiên trước và sau mổ.
+ Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ
b. Enoxaparin:
- Huyết khối tĩnh mạch
- Bệnh nhân thay van tim.
- Rung nhĩ mạn.
6. Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:( HITS )
a. Các nguyên tắc chung:
- Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân
được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF.
- Thể nặng:
+ Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin.
+ Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch.
+ Không liên quan đến liều: cả với liều cao ( ở bệnh nhân nhạy cảm ) và
liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter)
- Thể nhẹ: xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng.
b. Nghi ngờ HITS: tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở
bệnh nhân dùng heparin.
- Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu.
- Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc
I
- Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh ( bao gồm
phản ứng chéo LMWH )
49
· Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần
hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc
tiêm TM prostacyclin.
· Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm
dưới da danaparoid.
Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng
ngày, theo dõi INR hàng ngày.
Heparin ( tiêm dưới 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg
da)
2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT.
3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu
10-15,9 5 UI 2 UI/giờ
16-19,9 10 UI 4 UI/giờ
>20 15 UI 8 UI/giờ
51
- DDAVP khi:
+ Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu
+ Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được
+ ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao.
+ Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước.
c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT.
d. Cách dùng
- Liều 1-2 cmg TM/12 giờ
- Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng.
3. Steroids
a. Chỉ định
- Rõ ràng trong khoa ĐTTC
1.Suy thượng thận
2.Cơn HPQ
3.Chấn thương tuỷ cấp
4.Suy tuyến yên
5.Viêm màng não do H. influenza
6.Bệnh tạo keo
7.Viêm phổi do P. carrini
52
Fludrocortisone 1 mg 10 250
H. THẬN.
1. Nguyên tắc chung của dùng lợi tiểu trong khoa ĐTTC
a. Thiểu niệu ở bệnh nhân ĐTTC là biểu hiện hay gặp nhất của giảm thể tích, giảm
cung lượng tim, độc thận hoặc phối hợp của các yếu tố này. Cần xác định và
điều trị nguyên nhân trước khi dùng thuốc lơị tiểu cho bệnh nhân.
b. Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của
tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị.
2. Chỉ định
a. Có triệu chứng của ứ dịch
- Phù phổi
- Suy tim ứ huyết
- Hoại tử ống thận giai đoạn phục hồi.
b. Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu
c. Tình trạng cường aldosterone: cổ chướng
3. Chống chỉ định
a. Giảm thể tích hay mất Na máu.
53
b. Dị ứng thuốc lợi tiểu.
c. Vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu liều thăm dò.
4. Biến chứng
a. Giảm thể tích.
b. Tình trạng tăng thẩm thấu do dùng không đúng.
c. Suy thận do giảm thể tích.
d. Rối loạn điện giải: K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá.
e. Tăng thải Na và Kali sẽ gây biến đổi điện giải và ALTT trong 24-48 giờ sau khi
dùng.
I. TIÊU HOÁ
1. Dự phòng loét dạ dày do stress:
a. Nguyên tắc chung:
- Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). Điều
này do:
+ Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi.
+ Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc
giãn cơ.
+ Tăng cường việc nuôi dưỡng đường dạ dày.
+ Tích cực điều trị nhiễm trùng.
b. Các chỉ định điều trị dự phòng loét dạ dày do stress:
- Tuyệt đối:
+ Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân
này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại
ICUvà tiếp tục sau khi ra viện.
54
+ Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine.
- Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% )
+ Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông
+ Bệnh nhân thở máy > 48 giờ
c. Protocol:
- Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt
+ Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng
+ Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng
bằng đường tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều
nếu có suy thận ).
2. Chảy máu tiêu hoá cấp
a. Định nghĩa:
- Chảy máu rõ ràng:
+ Thấy máu trong sonde dạ dày.
+ Nôn ra máu hoặc malaena.
- Cộng thêm triệu chứng sau;
+ HATB giảm > 20 mmHg
+ Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb ≥ 2g/100ml trong 24h.
b. Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có
dấu hiệu lâm sàng của chảy máu tiêu hoá.
c. Giải quyết:
- ABC/ hồi sức.
- Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin.
- Nội soi ± tiêm xơ.
- Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi trực tràng
nếu không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục.
- Điều trị bằng thuốc đối với những trờng hợp chảy máu tiêu hoá có biểu hiện
lâm sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày.
3. Thuốc đường tiêu hoá:
55
150 – 300mg uống 2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng
hàng ngày loét dạ dày do stress.
3. First line Rx for peptic ulceration.
4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu
hoá tái phát.
5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận
Omeprazole Cấp: 1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản.
40mg TM, 2lần/ngày 2. Hội chứng Z – E.
Duy trì: 3. Không đợc chứng minh có vai trò trong
40 mg hàng ngày chảy máu tiêu hoá cấp.
Octreotide Bolus 50μg TM 1. Chảy máu varice
Giãn TMTQ: 50μg/h ( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ)
Dò: 100- 200 TM dới 2. Dò ruột, dò tuỵ
da mỗi 8h
J. KHÁNG SINH
1. Chiến lược:
a. Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn
kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc.
b. Tất cả các kháng sinh phải đợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với
khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh.
c. Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh
d. Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả ( bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn ).
2. Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh:
a. Điều trị nhiễm trùng bao gồm ( theo thứ tự u tiên )
- Hồi sức đầy đủ.
- Dẫn lu ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định.
- Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý.
b. Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh:
- Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật:
+ Những chỉ định rõ ràng:
· Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng ( chấn thơng hoặc do
phẫu thuật) hoặc dẫn lu ổ nhiễm trùng.
· Trong một số thủ thuật sản phụ khoa:
Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ
Cắt bỏ tử cung âm đạo.
· Đặt các dụng cụ tạo hình.
· Gãy xơng phức tạp
· Cắt cụt đầu chi hoại th.
+ Những chỉ định không không rõ ràng nhng đợc khuyến cáo:
· Các vết thương có rách thủng màng xương hoặc thấu khớp.
· Chấn thơng đụng dập.
· Đặt các dẫn lu trong phẫu thuật thần kinh
· Thay van tim.
· Tạo hình động mạch.
- Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp trớc khi chẩn đoán xác
định đợc vi khuẩn gây bệnh;
56
+ Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, nước tiểu... trước khi
sử dụng kháng sinh.
+ Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán nên được
bắt đầu trước khi có kết quả nuôi cấy.
+ Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp được
điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập được.
- Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh được tìm thấy
57
+ Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày)
nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l
- Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là không tối ưu.
Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lượng cơ ít có thể giảm một cách
đáng kể mức lọc cầu thận trong trờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thư-
ờng cao.
58
CHƯƠNG III
NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI
A. QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN
GIẢI
1. Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi
2. Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau
a. Lâm sàng
- Véo da, niêm mạc
- Mạch, HA,
- Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay,
- CVP, PAOP
- Xquang phổi
b. Sinh hoá
- Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu
- Urê , Creatinine ( ± tỷ lệ)
- Bicarbonate
- Haematocrite
c. Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác)
- Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc
- Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu
mất…
- Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular shift)
(NB thường là không thể tính chính xác)
3. Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm
a. Dịch duy trì
- Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+
+ Glucose 5%
+ Natrichlorua 0,9%
- Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h
- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines)
b. Dich thay thế hồi sức
- Dịch keo
+ Albuminex 4%, hoặc
59
+ Haemaccel
- Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định)
- Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng (xem phía
dưới)
4. Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít)
60
B. NUÔI DƯỠNG
1. Nuôi đường ruột
a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét
tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào
ICU
b. Ưu điểm
- Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả
điều trị
- Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của
thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn
huyết
- Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress
- Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
- Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm
trùng)
c. Nhược điểm
- Trào ngược / hít phải (sặc)
- Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường
ruột)
d. Chỉ định
- Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng
thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h
- Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột
sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước.
- Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở
bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá)
e. Chống chỉ định
- Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn.
- Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi
cho ăn
- Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định
f. Protocol
- Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi
buồng về nước dịch vào ban trưa
- Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT
- Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày)
- Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and
middle cranial fossa #)
- Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn
- Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml
dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng
đến.
- Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn.
- Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo
protocol.
- Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên
tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs)
Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs
61
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml
· Bơm trả lại dạ dày
· Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h
· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và
nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100
ml/h
+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml
· Bỏ lượng dịch vừa được hút ra
· Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2
· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và
+ Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể
· Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có
thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày
· Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể
· Sonde cho ăn đặt sau môn vị
· Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc
· Mở thông hỗng tràng để cho ăn
· Cho ăn bằng đường tĩnh mạch
+ Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng
(Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng)
- Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ.
Hút sau 6
giờ
63
e. Nhu cầu bình thường hàng ngày
- Nước 30-40 ml/kg/ngày
- Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 kcal/g; chất
béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g
- Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ
kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 150/1
- Muối 1 mmol/kg/ngày
- Kali 1 mmol/kg/ngày
- Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày
- Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần
Yếu tố vi lượng hàng tuần
- Dich thay thế
+ Nước tiểu 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml
KCl/lít
+ Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml
KCl/lít
+ Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns
C. MÁU
1. Truyền máu
a. Hồi sức
- Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa
- Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu.
Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn
- Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận
chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và
dịch keo.
- Nếu cần máu gấp hơn thế
+ Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút)
+ Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay.
+ Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh.
- Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được
truyền máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm
về đông máu (xem phía dưới)
b. Chọn lọc
- Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức
năng miễn dịch
- Chỉ định
+ ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền
cho tới khi Hb < 70g/L
+ ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu cơ tim, chấn thương sọ não
cấp, mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn
- Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị
tương thích trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét
nghiệm chéo mỗi 72 giờ.
c. DDAVP
- Liều từ 0,3-0,4mcg/kg trong vòng 30 phút
- Có thể gây tăng yếu tố VIII:C và VIII:vWF, làm tăng độ kết dính TC
- Chỉ định
+ Haemophilia A, bệnh von Willebrand’s type I
+ Chảy máu sau mổ bắc cầu tim phổi
+ Tăng urê máu, chức năng tiểu cầu 20 aspirin
+ Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu
cầu lại bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu
NGOẠI
NỘI B BO O
HPO
- 3-
Cl 4 Na+
ATP
-
Mg++ -
Protein
HCO3
++
Mg
K+
Huyết Khoản
tương g kẽ
c. Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay
đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào
d. Quy tắc chung: thay đổi của 1 loại ion sẽ thể hiện tới các anion và cation liên quan
e. Các rối loạn về điện giải thường được chia thành các nhóm sau
- Kết quả sai
+ do Lab
+ lấy máu tại đường truyền
+ vỡ hồng cầu
67
- Giảm hoặc tăng nhập
- Giảm hoặc tăng mất
+ Thận
+ Ngoài thận: tiêu hoá, da
- Chuyển qua màng
f. Điều trị rối loạn điện giải phải tập trung vào điều chỉnh nguyên nhân
g. Điều chỉnh nhanh một RL điện giải mạn tính có thể gây nguy hiểm
h. Các phần sau đây sẽ chỉ ra các rối loạn điện giải phổ biến
71
Chú ý: K máu bình thường hoặc thấp ở bệnh nhân có toan ceton nặng thể
hiện tình trạng thiếu K trầm trọng của cơ thể, cần phải chú ý trước khi điều
chỉnh toan máu
+ Tăng trương lực dịch ngoại bào: nước di chuyển ra ngoài làm tăng K dịch
nội bào và khyếch tán thụ động khi có dùng mannitol liều lớn và truyền
nhanh (1,5-2,0 g/kg). Tăng K máu ở bệnh nhân toan cêtôn là do toán hoá
máu và thiếu insulin.
+ Beta blocker
- Tăng nhập: hiếm trừ khi có suy thận
+ Đường uống hoặc tiêm trực tiếp TM
+ Thuốc (Penicillin)
+ Truyền dịch
- Giảm đào thải
+ Suy thận cấp
· Bất kể nguyên nhân nào gây giảm dòng máu qua ống lượn xa hay giảm
NaCl delivery
· Hội chứng giảm Aldosteron (thiếu corticoid khoáng, Addison) Tăng K ở
đay do nhiều nguyên nhân như K từ dịch nội bào ra, giảm dòng máu tới
ống lượn xa, giảm hiệu qủa của Aldosteron lên ống lượn xa
+ Toan hoá ống thận type IV
+ Lợi tiểu giữ K
· Đối kahngs với Aldosterone (spironolactone)
· ức chế kênh Na xa (amiloride, triamterene)
b. Điều trị
- Bệnh cảnh lâm sàng quyết định thái độ điều trị
- Tăng K cấp > 6,0 là một cấp cứu nội khoa
- Có thay đổi cấp trên EKG hay có rối loạn huyết động dùng ngay các thuốc sau
+ CaCl 10ml, TM
+ NaHCO3 50ml, TM
+ Glucose 50% 50ml + 10 đơn vị insulin
+ Khí dung liên tục Salbutamol
- Trơ với điều trị hoặc vần còn tồn tại
+ CVVHDF
+ Lọc máu ngắt quãng
- Nếu có tăng K tốc độ chậm hoặc không có thay đổi trên EKG dùng Resonium
30g mỗi 8 giờ 1 lần
- Chú ý nguyễn nhân
- Bình thường hoá chức năng thận và thể tích lòng mạch
b. Điều này chia toan chuyển hoá thành loại tăng và không có tăng khoảng trống anio
Tuy nhiên việc đo Cl trong phòng xét nghiệm là rất thay đổi nên đánh giá chúng
phải dựa vào tinh huống lâm sàng
c. Nguyên nhan gây tăng khoảng trống anio
- Suy thận H2PO4, HSO4 (hiếm khi lớn hơn 23)
- Toan lactic Type A&B (một kết quả AG bình thường chưa loại trừ được toan
lactic)
- Toan cêtôn: (beta –OH- butyrate, acetoacetate): đái đường, đói, rượu
- Tiêu cơ vân (các acid hữu cơ)
- Thuốc/ ngộ độc
+ aspirin (salicylate, lactate, cetôn)
+ ethanol (aceto acetate, lactate)
+ methanol (formaldehyde, lactate)
+ paraldehyde (formate, acetate, lactate, pyruvate)
+ ethylene glycol (oxalate)
+ Xylitol, sorbitol (Lactate)
+ Fructose (lactate)
d. Nguyên nhân của AG thấp hoặc bình thường
- Toan chuyển hoá tăng Chlor
+ Suy thận đang phục hồi
+ Toan cêtôn đang phục hồi
+ Toan hóa ống thận/ ức chế men CA
+ Thiếu corticoid khoáng
+ Thông ruột tuỵ
+ Nối niệu quản đại tràng xích ma
+ Tiêm TM HCl, NH4Cl, Arginine
- Kiềm chuyển hoá do tăng nhập HCO3
- Giảm Albumine máu
- U tuỷ xương (IgG có điện tích dương nên làm giảm AG)
73
- Tăng Mg và Ca (hiếm)
- Tăng giả tạo Cl
- Tăng lipid máu ?
e. Điều trị
- Tăng khoảng trống anion
+ Điều trị bệnh nguyên
+ Không có chỉ định cho dùng HCO3
- Khoảng trống anion bình thường
+ Điều trị nguyên nhân gây bệnh
+ Bù lượng HCO3 theo nồng độ trong máu hoặc theo lượng mất
· Lượng HCO3 thiếu tương đối = (24- HCO3)xPx0,6
· VD BN 70 kg, HCO3 bằng 4
Lượng thiếu = (24-4)x70x0,6=840 mmol
bù 1/3-1/2 lượng trên rồi đánh giá lại bằng khí máu
9. Toan hô hấp
a. Nguyên nhân
- Bất kể nguyên nhân nào gây giảm thông khí
- có thể là cấp hoặc mạn
b. Điều trị
- Hỗ trợ thông khí
- Không có chỉ định dùng HCO3
75
CHƯƠNG IV
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU
Những phác đồ điều trị sau được xây dựng ra nhằm tạo thuận lợi trong thực tiễn đIều trị tại
khoa Hồi sức tích cực.
Những phác đồ này có thể rất khác nhau nếu so sánh với các khoa ICU khác nhưng tại
khoa ICU của chúng tôI nó đã được chuẩn hoá sau nhiều năm xây dựng
Thực tiễn đIều trị phụ thuộc vào từng tình huống và từng bn. Thật không đúng và không
thực tế nếu áp dụng một cách cứng nhắc những phác đồ trên. Tuy nhiên thực tiễn chẩn
đoán và đIều trị là một nghệ thuật y học hơn đơn thuần chỉ là ngành khoa học. Vì vậy
những phác đồ này nhằm trợ giúp ở những trường hợp chưa quen và thống nhất cách đIều
trị giữa các bác sỹ trong khoa điều trị tích cực.
76
A. HỒI SINH TIM PHỔI
Gọi giúp đỡ
Không có
1 người 15 : 2
Ép tim 2 người 5 : 1
TS ≈ 100 l/ph
Nếu
tốt
77
Đánh giá nhịp và kiểm tra ACLS
NGỪNG TUẦN
HOÀN
Sốc đIên 3
lần nếu cần 78
Trong CPR chưa l m :
Kiểm tra đIên cực, vị trí paddle , tiếp xúc
Đặt NKQ, đường truyền t/m CRP 3 phút
Adrénaline mỗi 3 phút
CPR 1 phút Xử trí những ng/n có thể phục hồi được
Chú ý: Kiềm toan, chống loạn
nhịp, atropine, tạo nhịp ngoài.
79
Các nguyên nhân có thể điều trị khỏi trong ngừng tuần hoàn
Xét cả trong hồi sức cơ bản và nâng cao
1. Hạ oxy máu
2. Giảm thể tích
3. Tăng, hạ kali
4. Hạ nhiệt độ
5. Tràn khí dưới áp lực
6. ép tim
7. Ngộ độc, quá liều
8. Tắc mạch
9. Tắc cơ học
80
B. PHÁC ĐỒ KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THẤT BẠI
Thất bại
Spo2 < 90%
Có thể
thông khí
YES NO
Thử lần 3
Cân nhắc
Đặt mò đường Mở m ng
mũi Thất bại nhẫn giáp
Đặt qua nội soi
81
C. HÔ HẤP LIỆU PHÁP
1. Suy hô hấp
a. Định nghĩa: Không đảm bảo chức năng trao đổi khí
- PaO2 < 60 mmHg:
+ FiO2 = 0,21
+ PB = 760 mmHg
+ Không có shunt trong tim
- PaCO2 > 50 mmHg không có toan chuyển hóa trước đó
b. Nguyên nhân
- Bệnh thần kinh cơ
+ Thuốc trầm cảm
+ Bệnh lý nội sọ
+ Bệnh lý tủy sống
+ Hội chứng Guilain Barré
+ Tetanus
- Bệnh lý xương
+ Mảng sườn di động
+ Dị dạng cột sống
- Bệnh lý ngoài phổi
+ Tràn khí màng phổi
+ Tràn máu màng phổi
+ Tràn dịch màng phổi
- Bệnh lý nhu mô phổi
+ Bệnh ARDS
+ Viêm phổi
+ Đụng giập phổi
+ Xuất huyết
- Tim mạch
+ Phù phổi cấp
- Bệnh lý đường thở
+ Tắc đường hô hấp trên
+ Tắc dòng khí mãn và cấp ( CAL, COAD, Hen, giãn phế quản)
82
1. C thở vào sao cho tỉ lệ I:E = 1:2 ( mặc định 2,5 sec)
2. Risetime: 0,2 sec
3. PS 20cmH2O
4. Chọn PEEP 5cmH2O
5. Fio2: 1,0
· Báo động, và mức giới hạn không thay đổi so với mặc định
· Không vượt quá áp lực thở vào > 40 cmH2O
· Vt được xác định dựa theo compliance phổi
· Đảm bảo tỉ lệ I:E là 1:2: thay đổi tỉ lệ I:E có thể nguy hiểm và chỉ làm khi
có tham khảo với bác sỹ phụ trách
+ Đo auto-PEEP
· Đo PEEP nội sinh ở cuối thì thở ra + đóng thanh môn
· Không chính xác ở những mode thở tự nhiên hay có nỗ lực thở của bn.
Trong trường hợp này phải an thần và giãn cơ hoàn toàn( ngừng thở)
· Nêu I:E thay đổi phải đo lại auto-PEEP
1. ấn nút thao tác đặc biệt( special procedure)
2. Chọn PEEPi nhấn start để bắt đầu thao tac tự động trong 7sec
3. Đọc auto-PEEP và thể tích khí bị bẫy( V trap)
2. Giá trị được hiển thị là sai và tính gộp cả PEEP ta đặt, vì vậy để xác định giá trị thực sự
của auto-PEEP ta lấy PEEP đo được trừ đI PEEP ta đặt thì ra giá trị của auto-PEEPác
thiết bị cung cấp oxy sẵn có
Máy móc, thiết bị Dòng oxy( lít/phút) Nồng độ oxy ( gần đúng)
2 28
Kính mũi 4 35
6 45
Mặt nạ cứng( ví dụ 5 35
Hudson, CIG) 6 50
8 55
10 60
12 65
Mặt nạ kiểu Venturi(
Ventimask, Accurox) 2-8 24-50
( tùy nhà SX)
83
Mặt nạ plastic có bộ phận
chứa khí dự trữ.( bóng
tránh hít lại) 6-15 NĐôxy= 21%+4% lít/ phút
Mạng oxy gây mê Thay đổi 21-100
3. Làm ẩm
a. Tất cả các bn đặt NKQ phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá
chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ.
b. Làm ẩm tối ưu cần đk sau
- Khí vào tới khí quản phảI có nhiệt độ ổn định( 32-36oC)
- Độ ẩm tương đối cần đạt 75-100%
- Không làm tăng sức cản trong dây đẫn
- Không làm tăng khoảng chết
- Dùng được cả cho thông khí hỗ trợ và kiểm soát
- Khí thở vào phảI vô khuẩn
c. Các máy làm ẩm hiện có
- Thiết bị trao đổi nhiệt độ/ độ ẩm ( HME)
+ Hiệu quả cho hầu hết bn: Làm ẩm đường đầu
+ Bn phải có thông khí phút > 8-10 l/ph
+ Đồng bộ với bộ lọc vi khuẩn
+ Phải thay đổi HME hàng ngày
+ Không sử được cùng máy khí dung
+ Chuyển sang máy PF ở bn tăng tiết đờm dãi
- Máy làm ẩm bốc hơi Fisher Paykel ( mạch ướt)
+ Chỉ định ở bn có tăng tiết
+ Đặt nhiệt độ buồng nóng 40o và kiểm soát buồng đốt âm 3oC nhằm hạn chế
hiệu ứng rain-out
+ Dùng cho bn hạ nhiệt độ, mất nhiệt( bỏng )
84
- Tắc nghẽn đường thở mãn tính/ hen từ trước.
- Cơn hen phế quản nặng
- Co thắt phế quản độ 2 với nhiễm khuẩn, sặc hay thông khí áp lực dương ngắt
quãng.
- Đợt cấp của tắc nghẽn đường thở mãn
86
k. Biến chứng của thông khí nhân tạo
- Huyết động
+ Giảm tiền gánh
+ Tăng hậu gánh của thất phải
Ö giảm thể tích rõ
- Hô hấp
+ Thay đổi tỉ lệ V/Q
+ Viêm phổi bệnh viện
+ Chấn thương áp lực
+ Phụ thuộc máy thở
+ Thoái hoá thần kinh
+ Tăng tiêu thụ oxy
- Chuyển hoá
+ Kiềm hô hấp sau ưu thán
+ SIADH
- Tại chỗ
+ ảnh hưởng của áp lực do NKQ dài ngày, mở khí quản hay mask
·Báo động và giới hạn không thay đổi so với thông số mặc định
1. Không vượt quá áp lực thở vào toàn bộ > 40 cmH2O
2. Vt được xác định bởi compliance của bn
3. Sự thay đổi của tỉ lệ I : E có thể nguy hiểm và nên làm sau khi thảo
luận với bác sỹ phụ trách.
+ Đo auto-PEEP
· Đo auto- PEEP ở cuối thì thở ra + thanh môn đóng
· Không chính xác ở mode thở tự nhiên, hay với nỗ lực của bn, bn phảI
được làm liệt hay an thần hoàn toàn( ngừng thở)
· Nếu tỉ lệ I : E thay đổi nên đo lại auto-PEEP
· ấn vào nút ngừng thì thở ra dưới nắp bên tay tráI
1. Nhìn vào kim chỉ áp lực đường thở cho tới khi không còn di chuyển
2. Đọc auto- PEEP trên mức PEEP đã đặt
· Điều chỉnh PEEP đã đặt nếu auto-PEEP > o-1 để có PEEP tổng
+ PS + PEEP
· Chọn mode: SIMV + PEEP: chọn thông số trước khi thay đổi mode thở
· Chọn thông số:
1. Chọn áp lực thở vào lớn hơn PEEP( = áp lực thở vào đỉnh): 10- 20
cmH20
2. Chọn PEEP: 5-10 cmH20
3. Chọn mode hỗ trợ áp lực( các mode khác đã ngừng hoạt động)
· Vt và tần số thở được xác định bởi sự đàn hồi phổi và trung tâm hô hấp
của chính bn
· Các báo động và giới hạn không thay đổi so với mặc định
· áp lực thở vào không vượt quá 40 cmH20
· Không chỉ sử dụng chỉ có PS ở bn thở chậm do dùng an thần: PhảI kết
hợp với SIMV tần số thấp để duy trì thông khí phút tối thiểu
89
1. Chọn mode : CPAP
2. Risetime: 0,2 sec
3. PS 20 cmH2O
4. PEEP 5 cmH2O
5. Fio2 1,0
· Một hộp chữ xuất hiện ở góc dưới tay tráI một khi mode PS được chọn.
Nó sẽ hiển thị áp lực thở vào tổng gồm cả PEEP đặt. Hộp này sẽ mất
phần lớn khi sóng áp lực hiển thị cùng thông tin.
+ CPAP
· Cũng giống như PS ở trên nhưng với PS đặt ở mức bằng 0
- Máy thở Puritan-Bennett 7200
+ Đây là máy thở chuẩn cho ICU bệnh viện St Andrews
+ Đặc tính kỹ thuật:
· Flow by: tạo ra dòng khởi động cho mode thở tự nhiên( PSV, CPAP)
· Tự động ngừng thì thở ra để xác định auto-PEEP( bn phảI được làm liệt
cơ hoàn toàn)
· Nút oxy 100% trong 2 phút để hút đờm
· Đặt trước được thông số máy trong trường hợp ngừng thở
· Thay đổi tần số thấp đến cao dùng cho cả trẻ sơ sinh
· Xác định thông số cơ học phổi: compliance tĩnh và động, sức cản đường
thở khi thở vào, áp lực âm khi thở vào, dung tích sống
+ Thông số mặc định cho máy Bennett
SIMV: 600×12 + PS = 20 + PEEP = 0 + FIO2 = 1,0
· Chọn mode: SIMV
· Sử dụng bàn phím: nhấn Enter sau khi đặt các thông số
· Chọn thông số:
1. Chọn Vt: o,6 l
2. Tần số: 12 bpm
3. Trĩgger: 1 cmH2O
4. Dạng sóng: dốc giảm dần
5. Dòng đỉnh: 40 l/ph
6. Fio2: 1,0
· Chọn mode PS, gõ vào 20 cmH2O, nhấn Enter
· Đặt bằng tay mức PEEP 5 cmH2O sau khi máy nối với bn,thông số mặc
định không cho phép càI PEEP
· Thông số khi bn ngừng thở
1. Thời gian 20 sec
2. CMV: 500×10×1,0
· Mức báo động và giới hạn
1. Giới hạn áp lực trên: 40 cmH2O, giới hạn áp lực dưới 3 cmH2O
2. Mức PEEP thấp 0cmH2O
3. Vt thấp 80% thể tích thở ra
4. Thông khí phút thấp 4 l/ph
5. Tần số thở cao 30 lần/phút
+ PC + PEEP +/- PSV
· Thông số mặc định
PCV: 25×12 + 5 cmPEEP + fio2 = 1,0 + I: E = 1:2
· Chọn mode PC
90
· Thông số( dùng bàn phím nhấn Enter sau khi chọn thông số)
1. Chọn áp lực thở vào trên PEEP( = PIP ): 20-30 cmH2O
2. Chọn I:E = 1:2 bằng cách chọn thời gian thở vào = 2 sec thời gian thở
ra 4 sec
3. Chọn thông số mới bằng nhấn Enter
· Chỉnh PEEP bằng tay nếu cần thiết
· Chọn mode PS nếu cần, chọn mức cmH2O và nhấn Enter
· Mức báo động và giới hạn không thay đổi so với mặc định
· Không vượt quá áp lực thở vào tổng > 40 cmH2O
· Vt được xác định bởi độ đàn hồi phổi
· Từ I:E suy ra tần số thở, I:E ban đầu là 1:2 Chú ý sự thay đổi I:E có thể
nguy hiểm và chỉ làm khi có tư vấn của bác sỹ chính
+ Đo auto-PEEP
· Nêu tỉ lệ I: E thay đổi phảI đo lại autopeep
· Nhấn nút autopeep
1. Chọn thời gian cuối thì thở ra( 5-15 sec)
2. Bắt đầu đo
3. Đọc kết quả
· Chỉnh peep đặt nếu autopeep > 0-1 để có peep tổng
+ PS + peep
· Thông số ở trên áp dụng cả cho SIMV, PCV
· Chỉ đặt thông số sau
1. Chọn mode CPAP
2. Nhấn mode PS và chọn áp lực hỗ trợ
· Dùng tay chỉnh peep nếu cần
+ CPAP
· Giống như đặt PS nhưng bỏ PS hay PS = 0
+ Chọn flowby
· Chọn dòng theo mode thở
· Chọn dòng nền 5 l/ph và trigger dòng 3 l/ph cho tất cả bn dùng mode thở
tự nhiên( CPAP, PSV)
91
+ CAL tiến triển
+ Xơ nang phổi
+ Sốt giảm bạch cầu trung tính có thâm nhiễm phổi
+ Viêm phổi pneumocystis carninii
d. Điều kiện tiên quyết:
- Phản xạ ho khạc tốt đủ để bảo vệ đường hô hấp khỏi sặc, bn suy hô hấp nặng
cần đặt ống bất cứ nơI nào có thể được.
- Bn thở CPAP, BiPAP cần phảI nằm đIều trị tại khoa ICU( loại trừ bn tổn
thương đốt sống ngực- S2, bệnh mạch vành, bệnh tim ngực)
- Nêu bn ở đơn vị chạy thận( HDU) cần CPAP/BiPAP nên chuyển họ tới khoa
ICU chăm sóc 1:1
- Nêu không có giường tại ICU, thì bn thở CPAP ở khoa HDU khi:
+ Bn mở khí quản phụ thuộc peep ví dụ cai máy chậm
+ Suy hô hấp có thể hết nhanh khi dùng CPAP/BiPAP
· Phù phổi cấp đang dùng lợi tiểu
· Co thắt thanh quản đang giảm dần
- Biến chứng
+ Khí vào dạ dày
+ Sặc
+ Cloustrophobia và không thích nghi với mask
+ Hoại tử sống mũi do áp lực
+ Khô đờm
+ Chấn thương áp lực
+ Giảm cung lượng tim
e. Các máy thở: Không sử dụng CPAP ở máy Servo
- Đặc đIểm mạch CPAP Drager
+ Dòng thở vào chuẩn 40 l/ph
+ Chọn CPAP bằng van PEEP ngoàI
+ Chọn fio2( trộn khí oxy bằng 2 đồng hồ quay)
+ Luôn cài bộ làm ẩm kiểu Fisher Paykel
- Hỗ trợ áp lực qua mask ở máy Servo 900C
- Máy thở BiPAP: thở tự nhiên không thâm nhập
+ Chọn IPAP = hỗ trợ áp lực thời kỳ thở vào
+ Chọn EPAP = PEEP
+ Đặt oxy 2-6 l/ph
- Dùng CPAP ở máy Drager EVITA
- Whisperflow: sử dụng ở bệnh viện Wakefield
+ Tốc độ dòng oxy: 6-120 l/ph + khí nén
+ ( không cần phảI khí y học)
+ nồng độ oxy 30-100%
+ Van PEEP ngoài( mức PEEP đặc hiệu)
+ Cài đặt thông khí
· Chỉnh nút dòng tới 60-90 l/ph trên sensor dòng Ohmeda
· Chỉnh dòng oxy cho tới khi đạt FiO2 mong muốn trên máy phân tích
· Luôn sử dụng bộ làm ẩm Fisher Paykel + ống nòng trơn
· Phải có dòng liên tục trong suốt chu kỳ thở
· Van xả áp lực phảI đặt > 5 cmH2O trên mức PEEP
- Dùng CPAP ở máy Bennett 7200
92
7. Cai thở máy
a. Nguyên tắc chung
- Không có mode cai thở máy nào là tốt nhất
- Bn nhân có suy hô hấp khỏi nhanh có thể cai thở máy nhanh hay rút nội khí
quản ngay
- Bn thở máy lâu dài với nhiều nguy cơ táI phát cần mất thời gian hơn và trở về
trạng thái ban đầu
- Điều quan trọng phải cân bằng giữa dùng an thần quá mức và thở máy kéo dài
với cai máy nhanh, bn kiệt sức và cai máy thất bại hay rút NKQ.
b. Những yếu tố quyết định quan trọng về mặt lâm sàng giúp cho cai thở máy
- GiảI quyết được nguyên nhân bệnh làm bn phảI thở máy
- Hoàn thành công việc đIều trị mà cần thở máy( phẫu thuật, cắt lọc)
- Bệnh phổi đã hết triệu trứng lâm sàng và X quang
- Tình trạng ý thức tỉnh: bn hợp tác
- Chức năng vận động ngoại vi đầy đủ
- Giảm đau đầy đủ
- Ôn định về huyết động
- Ôn định về chuyển hóa và thăng bằng kiềm toan
c. Phương pháp
- Nỗ lực thở tự nhiên là cần thiết cho bn cai thở máy, thông khí kiểm soát áp lực
không phảI là mode cai thở máy
- SIMV với tần số và Vt giảm dần kết hợp với hỗ trợ áp lực và PEEP là phương
pháp chuẩn
- Chỉ dùng PSV + PEEP khi tần số thở tự nhiên của bn nhỏ hơn tần số báo động
ngừng thở trên máy thở ?
- CPAP qua ống NKQ
- BiPAP
- Cai thở máy bằng T-tube: áp lực dương và T-tube ngắt quãng(
PSV/CPAP/SIMV)
d. Những thông số đo khách quan phụ giúp đánh giá cai thở máy thành công. Tất cả
thông số này đều không đặc hiệu và phải được diễn giải trong tình huống lâm sàng.
Trong số này, tần số thở và Vt thở ra là nhậy nhất
- Thông số cơ học
+ Tần số < 30l/ph
+ Vt >5 ml/kg
+ f/Vt < 100
- Chỉ số oxyhoá máu
+ Pao2/FiO2 > 200
+ Peep < 10 cmH2O
+ P(A-a)O2 < 350 mmHg
- Chỉ số thông khí
+ Pao2 < 60 mmHg
9. Protocol đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp
a. Các nguyên tắc chung:
- Kỹ thuật này có thể cải thiện được tình trạng oxy hoá máu lên đến 60% ở bệnh
nhân ARDS nặng. Tuy vậy kỹ thuật này có thể rất tốn thời gian, hơn nữa đã có
những số liệu chứng minh nó không cải thiện được kết quả điều trị ( outcome )
của bệnh nhân.
- Thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân nặng có các nguy cơ sau:
+ Khó cho việc tiếp cận bệnh nhân
+ Tăng nguy cơ tuột nội khí quản hoặc sai vị trí của NKQ ( vào quá sâu hoặc
quá nông )
+ Khó khăn cho việc hút đờm NKQ
+ Gây loét do tì đè
+ Vất vả cho việc chăm sóc
- Chỉ định thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp phải do người có thẩm quyền và có
kinh nghiệm ( Duty Consultant ) quyết định
- Bệnh nhân chỉ được thay đổi tư thế khi có đầy đủ nhân viên y tế, tốt nhất là
trong giờ làm việc và dưới sự giám sát, chỉ đạo của một y tá có kinh nghiệm.
b. Chỉ định:
- Những bệnh nhân có những tổn thương ở vị trí đặc biệt: ví dụ như bệnh nhân
bỏng vùng lưng.
95
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
+ Bác sĩ phải chịu trách nhiệm kiểm soát đầu và đường thở của bệnh nhân còn
những người khác thì lật bệnh nhân.
+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa thẳng hai tay xuôi theo thân mình
+ Nâng bệnh nhân lên ( có thể bằng cách kéo ga ) về phía bên giường bên kia
so với máy thở, sau đó lật bệnh nhân về phía máy thở.
+ Đặt một chiếc gối chắc vào vùng hông và vai của bệnh nhân.
+ Đặt cẳng tay của bệnh nhân xuống dưới vùng hông ( tuck lower hand under
hip ).
+ Quay bệnh nhân một cách từ từ trên gối, chú ý cẩn thận vai và tay của bệnh
nhân.
+ Đặt đầu nghiêng sang một bên, kiểm tra lại mắt có được băng kín không.
+ Kiểm tra lại đường thở, độ bão hoà oxy, thông khí, các đường truyền và tình
trạng huyết động.
+ Đặt tay ở vị trí giải phẫu: check a/c và khớp khuỷu tay.
+ Kiểm tra lại tất cả các vùng bị tì đè.
+ Làm xét nghiệm khí máu động mạch.
+ Bơm lại khí của đệm hơi.
- Duy trì:
+ Theo dõi các thông số như đối với các bệnh nhân hồi sức.
+ Kiểm tra và thay đổi tư thế của đầu hàng giờ.
+ Theo dõi độ cong của bàn chân, độ ưỡn của cổ và tình trạng phù của mặt
+ Theo dõi liên tục ETCO2 trong lúc nằm sấp.
+ Xét nghiệm khí máu động mạch ngay sau khi bệnh nhân ổn định.
- Diễn biến:
+ Nếu có diễn biến xấu đi của khí máu, bệnh nhân phải được chuyển về tư thế
nằm ngửa ngay lập tức.
+ Nếu tình trạng oxy hoá máu không thay đổi hoặc không cải thiện, tạm dừng
tư thế nằm sấp trong 4 – 6 h, sau đó có thể lật lại bệnh nhân một lần nữa tuỳ
theo diễn biến và đáp ứng lâm sàng. Nhìn chung, bệnh nhân không nên được
lật vào buổi đêm.
+ Đảm bảo mọi khía cạnh đều an toàn để cho phép thực hiện lại thủ thuật khi
đã chuyển bệnh nhân về tư thế nằm ngửa.
97
+ Tụt huyết áp trơ mặc dù đã bù đủ dịch và dùng thuốc vận mạch.
+ Máu ở dẫn lưu không thấy ra hoặc ra rất ít.
+ XQ ngực có thể thấy bóng tim to, hình bầu, nghe tim thấy tiếng tim mờ, tuy
vậy đây là các dấu hiệu không đáng tin cậy.
+ Diastolic equalisation of right- side pressure if a PA cathter has been
inserted
+ Siêu âm tim: có dấu hiệu ép tim.
- Xử trí:
+ Nâng HATB bằng cách truyền dịch nhanh và sử dụng thuốc vận mạch.
+ Đảm bảo chắc chắn có đủ máu đã được thử chéo( ≥ 6 đơn vị ).
+ Nếu ổn định: mổ lại tại phòng mổ
+ Trong trường hợp đe doạ tính mạng thì mở ngực cấp cần được thực hiện
ngay tại ICU.
98
+ Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu.
+ Tác dụng không ảnh hưởng khi truyền tiểu cầu và FFP.
+ Thường sử dụng sau khi can thiệp mạch.
+ Liều:
+ Bolus: 0,25 mg/kg trong vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA.
+ Truyền tĩnh mạch 0,125 μg/kg/phút trong vòng 12h ( tốc độ tối đa 10 μg/ph
).
- Clopidogrel:
+ ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa
+ Liều: 75 mg liều 1 lần trong ngày
7. Kháng sinh dự phòng:
Xem trong phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
E. SUY THẬN
1. Chiến lược:
a. Sự tiến bộ của phương pháp lọc máu liên tục ( CVVHDF ) đã làm thay đổi một
cách đáng kể việc điều trị suy thận cấp thể vô niệu tại ICU.
b. Tỷ lệ tử vong do suy thận cấp vẫn còn cao: từ 8% nếu chỉ suy thận cấp đơn thuần
lên đến 70% nếu như kết hợp với suy các cơ quan khác hoặc suy đa phủ tạng.
c. Việc quyết định điều trị bằng phương pháp CVVHDF nên thảo luận với duty
consultant.
d. Các thuốc có nguy cơ độc cho thận khi sử dụng phải thận trọng và điều chỉnh liều
cho phù hợp.
e. Khoa thận cần được thông báo các trường hợp bệnh nhân có khả năng lọc máu chu
kỳ.
2. Các nguyên tắc chung đối với bệnh nhân nặng có suy thận:
a. Số lượng nước tiểu tối thiểu hàng ngày phải đạt được 0,5 ml/kg/h.
b. Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có
tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường
hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu.
c. Để đánh giá được chính xác chức năng thận hiện tại phải tuỳ tình huống cụ thể và
tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng thận trước đó.
d. Những bệnh nhân có nguy cơ cao:
- Có suy thận trước đó ( Creatinin > 0,12 ).
- Bệnh nhân cao HA.
- Bệnh nhân đái tháo đường.
- Bệnh nhân có bệnh về mạch máu.
- Sau AAA, chấn thương đụng dập, sau dùng thuốc cản quang với số lượng lớn.
- Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu ( ví dụ CCF, suy thận mạn).
e. Nguyên nhân của suy thận cấp trong ICU thường do nhiều yếu tố:
- Suy thận trước thận: thường gặp nhất ở bệnh nhân ICU, phần lớn do: tụt huyết
áp, giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim.
- Suy thận tại thận: “ bệnh thận do mạch máu ": ở bệnh nhân ICU nội mô bị tổn
thương ở nhiều mức độ khác nhau sẽ ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận, sự cô
đặc tại ống thận, và tưới máu thận ( hoại tử ống thận cấp là cơ chế bệnh sinh và
là biểu hiện của tổn thương ). Có thể bao gồm các yếu tố gây độc trực tiếp cho
thận như thuốc cản quang, Aminoglycoside.
- Suy thận sau thận do tắc nghẽn: ít gặp, tuy vậy cũng cần phải được loại trừ.
99
- Tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây ảnh hưởng đến tình trạng thận như các cơ
chế trên, do vậy cần xem xét giảm áp lực ổ bụng khi nó vượt quá 35 - 40
mmHg.
f. Các xét nghiệm điện giải đồ thường ít có giá trị: nó không thể chứng minh được sự
có mặt của các thuốc lợi tiểu hoặc natriuretic agents ( ví dụ như catecholamin )
trong vòng ít nhất 24h sau khi dùng.
g. Xét nghiệm cặn nước tiểu thường phải làm đối với các bệnh nhân nghi ngờ có viêm
thận kẽ ( ví dụ như sau dùng Penicilline ), viêm cầu thận, hoặc viêm nội tâm mạc.
Xét nghiệm này do khoa thận làm.
h. Các thăm dò về tưới máu thận có thể được chỉ định trong các trường hợp :
- Xác định tình trạng tưới máu thận trong trường hợp mạch máu bị tổn thương (
sau AAA, phình tách động mạch chủ hoặc sau chấn thương nặng).
- Vô niệu kéo dài ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà những bệnh nhân này
đang phải lọc máu vì suy thận cấp.
- Những bệnh nhân ghép thận có khả năng sống sót.
i. Sinh thiết thận:
- Nhằm đánh giá tình trạng hoại tử vùng vỏ thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, và
cấu trúc của thận.
3. Các chiến lược bảo vệ thận:
a. Các nguyên tắc sau đây là các nguyên tắc chủ yếu được thực hiện trong ICU để bảo
vệ thận:
- Bù đủ dịch để duy trì thể tích tuần hoàn.
- Hỗ trợ huyết động ( huyết áp và cung lượng tim phù hợp với từng bệnh nhân )
bằng cách sử dụng thuốc vận mạch như Adrenalin hoặc Dobutamine.
- Loại trừ suy thận do tắc nghẽn ở những bệnh nhân nghi ngờ bằng siêu âm ổ
bụng.
- Tránh sử dụng các thuốc độc với thận, đặc biệt là các thuốc:
+ Aminoglycoside.
+ Amphotericin.
+ Thuốc cản quang.
- Thận trọng và theo dõi chức năng thận khi dùng gentamycin và vancomycin.
- Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng.
b. Các chiến lược không được chứng minh là có tác dụng trong việc bảo vệ thận vẫn
được sử dụng:
- Frusemide truyền TM / liều cao.
- Mannitol truyền / ngắt quãng.
- Aminophylline truyền TM.
c. Dopamin liều thấp được chứng minh là không có tác dụng trong nghiên cứu
ANZICS ( ANZICS clinical trial group ).
d. Mặc dù các chiến lược này có thể làm tăng tạm thời lượng nước tiểu nhưng chúng
không được chứng minh là có thể làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu hoặc tỉ lệ
tử vong.
e. Đái nhiều có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu thể tích và gây khó khăn cho việc
điều chỉnh dịch.
f. Sự phục hồi lượng nước tiểu một cách tự nhiên thường là dấu hiệu của việc cải
thiện chức năng thận, nó có thể bị che lấp bởi các chiến lược này.
102
- Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch như thường quy:
+ Catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định.
+ Theo dõi ETCO2
+ Theo dõi và điều chỉnh PaCO2 khi:
· Thay đổi chế độ thông khí.
· áp lực nội sọ tăng đột ngột.
· Giảm độ bão hoà ôxy ở xoang cảnh (Jugular bulb desaturation) ( < 55%
).
- Theo dõi về thần kinh:
+ Theo dõi áp lực nội sọ:
· Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đặt catheter để theo dõi áp lực nội sọ khi có
chỉ định.
· Chỉ định:
1. Chấn thương đầu nặng.
2. Có bất thường trên phim CT Scaner.
3. Phù não sau khi lấy bỏ khối máu tụ nội sọ.
4. Khi áp lực nội sọ là một yếu tố xem xét để chỉ định phẫu thuật lấp
máu tụ nội sọ.
5. Bệnh nhân đa chấn thương trong đó tình trạng não không thể được
đánh giá một cách đầy đủ ( ví dụ bệnh nhân phải thở máy ).
6. Hiếm khi bệnh nhân không chấn thương có tăng áp lực nội sọ: viêm
màng não, hội chứng Reyes.
· . Với những bệnh nhân được dẫn lưu não thất:
7. Hệ thống dẫn lưu nên kín.
8. DNT hàng ngày cần phải gửi đi làm XN M, C & S.
9. Độ cao của dẫn lưu được đặt hướng dẫn của phẫu thuật thần kinh.
103
+ Theo dõi hô hấp, đảm bảo thông khí đầy đủ.
Chú ý : gây mê cho các bệnh nhân này là mạo hiểm và đòi hỏi phải có kinh
nghiệm.
+ Duy trì tưới máu não đầy đủ → duy trì HATB phù hợp với HA nền trước
đó.
+ Theo dõi tình trạng ý thức ( GCS ).
+ Nếu GCS giảm do nguyên nhân thần kinh → thảo luận với bác sĩ phẫu thuật
thần kinh.
· Chảy máu lại do phình mạch.
· Co thắt mạch.
· Tràn máu não thất
- Theo dõi:
+ Độ bão hoà oxy.
+ Arterial line.
+ áp lực nội sọ ở bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất
· Có thể đặt dẫn lưu ở một vị trí nhất định ( thường 10 cm ) ở phía trên đầu
và hoặc.
· Nối với bộ phận theo dõi.
· Nuôi cấy dịch não tuỷ hàng ngày
b. Điều trị:
- Thuốc đặc hiệu: Nimodipine
+ Chỉ định:
· Mức độ 1 –3 , hoặc do bác sĩ phẫu thuật thần kinh trực tiếp chỉ định.
· Liều 10 mg/h, truyền TM, tốt nhất là truyền qua catheter TMTT nhưng
không bắt buộc.
· Chuyển sang đường uống càng sớm càng tốt.
+ Biến chứng: tụt huyết áp
- Điều trị 3H ( tăng HA, tăng thể tích máu, pha loãng máu ): không phải là điều trị
tiêu chuẩn hoặc điều trị được chứng minh.
+ Mục đích: duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ và có tưới máu đến vùng co
thắt mạch.
+ Hạ HA phải được điều chỉnh theo HATB: HA tâm thu không phản ánh
chính xác HA hệ thống.
+ Nguyên tắc:
· Truyền dịch nhanh:
1. Cho đến khi đái nhiều ( > 1 ml/kg/h ) hoặc có biểu hiện lâm sàng của
thừa dịch.
2. Kiểm tra thường xuyên tình trạng trao đổi khí và huyết động.
3. Tăng thể tích máu có thể không đạt được ở bệnh nhân khoẻ mạnh:
duy trì đủ thể tích đặc biệt nếu bệnh nhân có đái nhiều.
4. Theo dõi điền giải đồ mỗi 8h: duy trì áp lực thẩm thấu máu và Kali
máu bình thường.
· Tăng HA tương đối:
1. Theo dõi HA động mạch là bắt buộc.
2. Bắt đầu dùng noradrenalin nếu HATB < 20 mmHg dưới HA nền
trước đó.
3. Điều chỉnh HATB ≅ 20 mmHg trên mức HA nền.
104
4. Thay đổi lại mục tiêu nếu phải dùng vận mạch với liều cao ( >
>40μg/phút), hoặc xuất hiện loạn nhịp, hoặc các biến chứng khác.
· Các biến chứng:
1. Phù phổi, thiếu máu cơ tim.
2. Đái nhiều, rối loạn điện giải.
3. Làm khó khăn thêm cho quá trình kiểm soát bệnh nhân.
- Hoá chất (papaverine) tác động lên động mạch;
+ Có vai trò hạn chế đối với các mạch co thắt.
+ Đòi hỏi phải vận chuyển để chụp mạch và có thể được thực hiện ở những
ngày tiếp theo.
- Điều trị phẫu thuật:
+ Sớm ( trong vòng 3 ngày ): khuyến cáo hiện tại cua RAH
· Thuận lợi: ngăn chặn được xuất huyết tái phát, giảm co thắt mạch, phòng
ngừa được thiếu máu não.
· Bất lợi: có nguy cơ cao bị vỡ mạch ngay trong lúc phẫu thuật, khó phẫu
tích.
+ Muộn ( sau 11 ngày )
· Thuận lợi: dễ dàng cho việc phẫu thuật, có thời gian để theo dõi.
· Bất lợi: dể vỡ lại, kéo dài sự co thắt mạch.
- Chống co giật: theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật thần kinh.
- Steroids không có chỉ định.
3. Tình trạng động kinh:
a. Định nghĩa: Hơn 30 phút của:
- Co giật liên tục.
- Có hai hay nhiều cơn co giật, giữa các lần co giật thì ý thức không tỉnh hoàn
toàn.
b. Các nguyên tắc xử trí trong ICU:
- Kiểm soát hô hấp và thông khí đầy đủ.
+ Đặt NKQ và thở máy nếu cần thiết.
+ Tránh dùng thuốc giãn cơ sau khi đặt NKQ.
- Đặt đường truyền TM.
- Khống chế co giật:
+ Diazepam: 10 – 20 mg TM (theo cơn giật prn), hoặc
Midazolam: 1 – 10 mg/h truyền TM
+ Phenytoin: 15mg/kg tấn công, sau đó duy trì 300 mg hàng ngày.
Kiểm tra lần dùng thuốc trước, duy trì liều điều trị 40 – 80 μmol/l.
+ Nếu không đáp ứng: (liên hệ với BS thần kinh )
· Clonazepam 1 – 2 mg tiêm TM ( prn ) hoặc truyền 0,5 – 2 mg/h
· Xem xét sử dụng Valproate nếu có co giật cục bộ: 200- 500 mg uống mỗi
8h.
· Thiopentone truyền TM.
1. Liều tấn công: 5 mg/kg ( dung dịch gồm 25 mg/ml).
( 2500 mg/100 ml Nacl 0,9% )
2. Truyền TM: 1- 3 mg/kg/h
(150 mg/h hay 6ml/h )
- Tìm kiếm nguyên nhân và điều trị hợp lý: chụp CT scan nếu như không rõ ràng.
105
+ Có tiền sử động kinh trước đó.
+ Bệnh lý trong sọ: mạch máu ( xuất huyết, tắc mạch ), co thắt, nhiễm trùng,
khối u.
+ Ngoài sọ:
· Chuyển hoá: loại trừ hạ đường huyết, thiếu hụt thiamine.
· Kiểm tra điện giải: đặc biệt Ca++, Mg++, K+, PO4
+ Nhiễm trùng.
+ Tăng huyết áp nguy hiểm.
c. Duy trì cân bằng nội môi:
- Đảm bảo đủ nước: duy trì đủ dịch theo creatinine/urea, Na+ và áp lực thẩm thấu.
- Duy trì lưu lượng nước tiểu: co giật kéo dài có thể kết hợp với tiêu cơ vân.
G. PROTOCOL VỀ VI SINH
1. Đường lối:
a. Chẩn đoán nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng thường quan trọng và khó.
b. Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm
tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử
dụng kháng sinh phù hợp.
c. Các biện pháp dự phòng đơn giản là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ
lệ nhiễm trùng bệnh viện cũng như sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc:
- Tất cả các nhân viên y tế phải rửa tay khi tiếp xúc với bệnh nhân.
- Đảm bảo vô trùng đối với các thủ thuật xâm nhập.
106
- Tránh sử dụng kháng sinh một cách chồng chéo.
d. Thực hiện xét nghiệm vi sinh như thường qui đối với các bệnh nhân nặng thường
không có hiệu quả. Các xét nghiệm chỉ nên được làm trong các chỉ định đặc hiệu.
e. Các sàng lọc về nhiễm khuẩn phải theo các hướng dẫn dưới đây
108
+ Vi khuẩn: Legionella, trực khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng.
+ Virut: influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirut, RSV.
+ Các nguyên nhân khác: mycoplasma, chlamydia psittaci ( chim ), Coxiella
burnetti ( cừu, gia súc ), vi khuẩn lao, Chlamydia pneumoniae.
- Các thăm dò:
+ Máu:
· Tăng bạch cầu ( > 15000 ) hoặc giảm ( < 3000 ).
· Bệnh lý đông máu.
+ Sinh hoá: chú ý chức năng thận và LFTs.
+ Chụp phim phổi.
+ Khí máu.
+ Xét nghiệm vi sinh: tốt nhất là trước khi sử dụng kháng sinh nếu có thể
· Cấy máu: 2 lần.
· Xét nghiệm dịch hút phế quản.
1. M, C&S + nhuộm soi Gram cấp.
2. Nuôi cấy tìm Legionella.
3. Kháng nguyên virut hô hấp, nuôi cấy.
Chú ý: nếu bệnh nhân không được đặt NKQ, có thể xét nghiệm dịch
hút mũi hầu.
· Huyết thanh chẩn đoán:
Legionella, Mycoplasma, virut đường hô hấp.
· Nước tiểu: Kháng nguyên L.pneumoniae 1
chỉ làm khi thật nghi ngờ hoặc khi có biểu hiện rõ
· Dịch màng phổi: M, C&S.
b. Viêm phổi cộng đồng ở những những đối tượng suy giảm miễn dịch;
- Nguyên nhân vi sinh:
+ Giống như ở trên và cộng thêm:
· Virut: CMV, HSV, EBV, varicella zoster.
· Nấm: candida, cryptococcus, nocardia, aspergillus, actinomycosis.
· Pneumocystis carinii.
+ Xem xét các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn nhưng có bệnh cảnh lâm
sàng tương tự ví dụ như ARDS.
- Các thăm dò: tương tự như đã trình bày ở trên cộng thêm:
+ Đờm hoặc dịch hút phế quản:
· Soi nhuộm và nuôi cấy tìm nấm.
· Nhuộm soi tìm Pneumocystis.
· Acid fast bacilli.
+ Các xét nghiệm về virut, cần phải tìm CMV, HSV, EBV.
+ Xem xét lấy bệnh phẩm dịch soi phế quản trong trường hợp nuôi cấy lần đầu
âm tính.
+ Huyết thanh chẩn đoán HIV.
- Điều trị trước khi có chẩn đoán vi sinh: sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn.
109
+ Chẩn đoán và điều trị đúng là rất quan trọng nhưng khó.
+ Tỷ lệ mắc: 20% ở tất cả các bệnh nhân ICU
70% ở bệnh nhân ARDS. Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong
ở bệnh nhân ARDS.
+ Trên lâm sàng không thể phân biệt được xơ phổi, chảy máu phế nang, xẹp
phổi và các nguyên nhân khác của tình trạng thâm nhiễm phổi.
+ Chẩn đoán lâm sàng, bao gồm sử dụng dịch hút phế quản, có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp.
+ Sử dụng kháng sinh đúng sẽ cải thiện được kết quả điều trị, sử dụng kháng
sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có thể có hại.
- Nghi ngờ là có viêm phổi do nhiễm trìng bệnh viện khi;
+ Trên phim chụp phổi có hình ảnh tổn thương mới và kéo dài.
+ Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh.
+ Sốt hoặc hạ nhiệt độ: nhiệt độ > 37.5 hoặc < 35.5
+ Tăng hoặc giảm bạch cầu: số lượng BC > 10 hoặc < 4 × 109/l.
+ Đờm mủ.
+ Rối loạn chức năng phổi.
- Chẩn đoán xác định nhiễm trùng phổi:
+ Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc nuôi cấy định lượng là một phương
pháp chẩn đoán có tính thực tế nhất đối với viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh
viện. Nuôi cấy định lượng cần được yêu cầu cụ thể khi cần thiết.
+ Độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh được với biện pháp bơm rửa và chải
phế quản.
+ Kết quả ban đầu để hướng dẫn cho điều trị có thể đạt được bằng cách soi
nhuộm Gram.
+ Xem xét lấy bệnh phẩm của phổi bằng cách rửa phế quản phế nang ( hoặc
sinh thiết phổi mở ) đối vơí các bệnh nhân;
· Có triệu chứng dai dẳng ở phổi.
· Đáp ứng với điều trị kháng sinh kém.
· Không thể lấy được đủ dịch hút phế quản.
· Loại trừ các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn của suy hô hấp ( ví dụ
bệnh phổi kẽ, chảy máu phế nang ).
+ Bơm rửa phế quản phế nang chỉ có giá trị đối với bệnh nhân không còn
được dùng kháng sinh trong vòng > 48h. Refer to BAL in procedure section.
+ Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu cũng nên được thực hiện.
110
+ Thời gian lưu catheter dài ( > 7 – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng theo hàm
số mũ sau ngày thứ tư.
+ Nhiễm trùng trong lòng mạch ( SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch ).
+ Nhiễm trùng da.
+ Bỏng.
+ Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) hoặc nhiễm trùng sâu ( viêm mủ
màng phổi, ap xe ).
- Tỷ lệ nhiễm trùng đối với catheter có tráng kháng sinh khoảng 1% và phần lớn
là do candida.
c. Protocol:
- Lấy máu để cấy ở ven ngoại vi.
- Kết quả cấy máu dương tính từ catheter có thể là vi khuẩn cololisation vì vậy
chai cấy máu phải ghi cẩn thận cả vị trí của nơi lấy máu.
+ Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm ở trong catheter nhiễm khuẩn và
chúng thường là các vi khuẩn phát triển ở trên da như tụ cầu, C. albical
nhưng tại ICU cũng có thể bao gồm cả vi khuẩn Gram âm.
- Khi cathter nghi ngờ bị nhiễm khuẩn thì nên được rút ngay.
- Đầu của catheter được gửi đi để nuôi cấy, để tránh nhiễm bẩn đầu catheter với
các vi khuẩn trên da thì nên sát trùng sạch vùng da xung quanh bằng cồn, đợi ít
nhất 1 phút cho cồn khô sau đó mới rút catheter.
- Catheter có liên quan đến nhiễm trùng máu được định nghĩa khi vi sinh vật gây
bệnh tìm thấy trong máu và ở đầu catheter là một.
d. Điều trị:
- Rút catheter nhiễm khuẩn thường sẽ giải quyết được vấn đề , nhiệt độ sẽ giảm
và sẽ giải quyết được các dấu hiệu nhiễm trùng.
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn còn sau khi đã rút
cathter, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao ( cấy mạch nhân tạo )
- Nếu điều này xảy ra thì nên cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh.
- Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn.
e. Đặt đường truyền khác:
- Trong ICU, đường truyền TMTT cần có để dùng thuốc vận mạch hoặc để nuôi
dưỡng, rút catheter thường đi đôi với việc đặt catheter khác.
- Nếu có thể nên đợi 24h trước khi đặt lại catheter khác.
- Bất cứ khi nào có thể đặt lại catheter ở vị trí khác.
- Thay catheter bằng guidewire thường không được thực hiện trừ khi :
+ Có vấn đề về cơ giới ở catheter mới ( dò, xoắn và catheter được đặt < 4 ngày
)
+ Đường vào TM khó ( bỏng ).
112
- Điểm nổi bật của điều trị là biện pháp mang tính kỷ luật cao, chi tiết được điều
hành bởi chuyên gia về hồi sức và bao gồm như sau:
+ Hồi sức nhanh chóng và có hiệu quả, phục hồi lại tưới máu của các cơ quan
và kiểm soát các tình trạng cấp cứu về chuyển hoá ( tăng kali máu, hạ đường
huyết, bệnh lý về đông máu ). Đây là sự kết hợp giữa bác sĩ hồi sức và việc
phẫu thuật không được chậm trễ.
+ Trong giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử triệt để và nhắc lại nhiều
lần.
· Sự phân công phẫu thuật một cách rõ ràng đối với hoại tử nhiễm trùng
mô mềm đã có từ năm 1999.
· Bác sĩ gây mê phải được mời hội chẩn sớm để có kế hoạch mổ.
+ Nhận diện nhanh chóng vi sinh vật gây bệnh và sử dụng kháng sinh sớm và
phù hợp dựa theo kinh nghiệm, sau đó sử dụng kháng sinh đặc hiệu nếu cần
thiết. Bác sĩ cố vấn của chuyên khoa truyền nhiễm cần phải đượcc hội chẩn
càng sớm càng tốt.
+ Liệu pháp oxy cao áp được sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân. Hội chẩn với
bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp càng sớm càng tốt.
· Liệu pháp oxy cao áp phải không được làm trì hoãn quá trình cắt bỏ mô
hoại tử và quá trình hồi sức phải duy trì trong suốt quá trình điều trị.
· Chỉ định cho liệu pháp oxy cao áp:
1. Tiến triển của vi khuẩn hoại thư sinh hơi ( clostridial ).
2. Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng kết hợp, không đáp ứng với quá trình
hồi sức, kháng sinh và phẫu thuật.
· Số lần điều trị băng oxy cao áp trong một ngày phụ thuôc vào tình trạng
ổn định của bệnh nhân, khả năng về nhân lực và thời gian phẫu thuật.
· Theo nguyên tắc chung, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại
tử sẽ được chuyển về ICU sau khi mổ để ổn định và đánh giá trước khi
chuyển bệnh nhân đi điều trị bằng oxy cao áp. Quyết định này sẽ dựa trên
sự bàn bạc giữa bác sĩ hồi sức và bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp.
H. CHẾT NÃO
1. Công bố chết não:
a. Thủ tục này là bắt buộc trước khi hiến phủ tạng.
b. Phải được thực hiện bởi 2 bác sỹ chính trong khoa ĐTTC
c. Thủ tục phải được hoàn thành theo mẫu có trong khoa.
2. Bảng chứng nhận chết não trên lâm sàng:
a. Ghi lại thời gian và diễn biến của hôn mê.
b. Tình trạng trước đó:
- Phải xác định rõ ràng nguyên nhân của hôn mê.
- Các nguyên nhân về hôn mê có thể phục hồi phải được loại trừ:
+ Hôn mê do thuốc hoặc do ngộ độc.
+ Dùng thuốc block thần kinh cơ.
+ Hạ nhiệt độ. Nhiệt độ trung tâm phải > 35 độ.
+ Rối loạn chuyển hoá và nội tiết:
· Chức năng gan và thận bình thường.
· Đường máu bình thường.
· Điện giải bình thường.
c. Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện
riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất
113
là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê ( thời gian này dài hơn trong trường hợp
bệnh nhân hôn mê thiếu oxy não hoăc do tổn thương thiếu máu nguyên phát ).
- Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, cả trực tiếp lẫn đồng cảm.
- Mất phản xạ giác mạc.
- Mất phản xạ tiền đình mắt ( vestibulo – ocular refex ).
+ Không có biểu hiện rung giật nhãn cầu khi bơm 20 ml nước đá vào trong tai.
+ Phải kiểm tra màng nhĩ trước khi thực hiện thủ thuật này.
+ Phản xạ mắt – đầu ( occulo – cephalic ) thường được thử, nhưng không phải
là đòi hỏi bắt buộc.
- Mất phản xạ nôn và ho.
- Mất đáp ứng với kích thích đau do tổn thương thần kinh sọ não.
- Ngừng thở khi bỏ máy thở:
+ Tăng oxy hoá máu cho bệnh nhân bằng cách cho thở oxy 100%.
+ Bỏ máy thở và nối với túi có chứa oxy 100% với dòng thấp ( 1 – 2 l/phút).
+ Đợi cho đến khi PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,3.
· Khẳng định bằng xét nghiệm khí máu.
· Đảm bảo PaO2 > 60 mmHg.
+ Tìm kiếm dấu hiệu ngừng thở trên lâm sàng.
d. Hai người thực hiện được chọn phải có mặt ở mỗi lần khám, tuy nhiên mỗi người
phải thực hiện và chịu trách nhiệm về công việc của mình ở một trong 2 lần khám
này.
e. Từ thời điểm bắt đầu hôn mê cho đến khi thực hiện lần test thứ hai thì quá trình
theo dõi bệnh nhân vẫn phải được thực hiện bởi y tá.
f. Thời điểm tử vong là thời điểm khi mà bảng chứng nhận chết não được hoàn thành
( tại lần khám nghiệm thứ hai).
g. Không có đòi hỏi nào về mặt pháp luật đối với việc chứng nhận
114