MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình

MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 4
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật ................................ 4
1.2 Dịch tễ học ........................................................................................................ 9
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng ......................................................................................... 10
1.4 Chẩn đoán........................................................................................................ 14
1.5 Điều trị ............................................................................................................ 16
1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật ...................................... 35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 40
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu ....................... 40
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 43
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật................................................................. 42
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da ................................................. 47
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát .................................................... 48
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu ........................................................... 51
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ........................................................................................ 52
3.1 Số liệu tổng quát .............................................................................................. 52
3.2 Dịch tễ ............................................................................................................. 52
3.3 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 53
3.4 Tiền căn ........................................................................................................... 54
3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật ............................................................................. 55
3.6 Phẫu thuật ........................................................................................................ 59
3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da........................................................ 64
3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da ....................... 69
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ..................................................................................... 80
4.1 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 80
4.2 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da ............................................... 84
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật .................................................................................... 84
4.2.2 Chọn lựa bệnh nhân ................................................................................... 88
4.2.3 Kỹ thuật mổ ............................................................................................... 89
4.2.4 Biến chứng phẫu thuật ............................................................................... 91
4.2.5 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da .................................................. 95
4.2.6 Chức năng túi mật .................................................................................... 101
4.3 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da........... 102
4.3.1 Sỏi sót ...................................................................................................... 102
4.3.2 Sỏi tái phát ............................................................................................... 109
4.3.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát..................................................... 111
4.4 Hẹp đường mật trong gan kết hợp .................................................................. 112
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 117
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bệnh án
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 3. Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

CHTMT Cộng hưởng từ mật – tụy

CLVT Cắt lớp vi tính

NSĐMXGQD Nội soi đường mật xuyên gan qua da

NSMTND Nội soi mật – tụy ngược dòng

OMC Ống mật chủ

PTNS Phẫu thuật nội soi

P Phải

T Trái

TH Trường hợp

XGQD Xuyên gan qua da

 BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN

VIỆT – ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh

Đường hầm OMC – túi mật – da Cutaneous choledochocholecystic tunnel

Hệ thống nội soi Mẹ – con Mother–baby fiberoptic
Cholangiopancreatoscopes
Hệ thống nội soi SpyGlass SpyGlass Direct Visualization System
Mật – ruột – da Hepaticocutaneousjejunostomy
Ngoài gan Extrahepatic
Ngõ vào Access
Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy
Ống gan phụ lạc chỗ Aberrant hepatic duct
Tán sỏi Lithostripsy
Trong gan Intrahepatic
 DANH MỤC BẢNG
Trang

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng ............................................................................... 53

Bảng 3.2 Khám bụng ............................................................................................. 54
Bảng 3.3 Biến chứng ............................................................................................. 54
Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật .................................................................................... 55
Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ ............................................................. 56
Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ ................................... 57
Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan ............................................................................ 58
Bảng 3.8 Túi mật ................................................................................................... 58
Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan ............................................................... 59
Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da ....................... 60
Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan................................................................ 61
Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở .......................................................... 62
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan .................................................................... 63
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn ...................................................... 63
Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót ................................................. 65
Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót ................................................................................... 69
Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ .................................. 70
Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi ................................................... 70
Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật ....................................... 71
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan ............................... 71
Bảng 3.21 Đặc điểm sỏi tái phát ............................................................................ 72
Bảng 3.22 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi tái phát và lần điều trị trước ............................. 73
Bảng 3.23 Kỹ thuật nội soi lấy sỏi sót.................................................................... 74
Bảng 3.24 Cách thức lấy sỏi .................................................................................. 75
Bảng 3.25 Kết quả điều trị sỏi sót và các yếu tố liên quan ..................................... 76
Bảng 3.26 Nguyên nhân của 5 trường hợp không lấy hết sỏi sót ............................ 77
Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát ............................ 79
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 80
Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan ................................................................... 82
Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan.................................................................................. 83
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong .................................................................... 92
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan ....................................................................................... 93
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót ........................................................................................... 102
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi........................................................................................... 104
Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát .................................................................................... 109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót .................................................................... 111
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan ............................................................ 113
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................... 52

Biểu đồ 3.2 Giới .................................................................................................... 52
Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI ......................................................................................... 53
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát................................................................................ 55
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ ......................................................... 57
Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở..................................................................... 60
Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan ....................................................................... 61
Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da ............................. 64
Biểu đồ 3.9 Theo dõi ............................................................................................. 67
 DANH MỤC HÌNH
Trang

Hình 1.1 Phân thùy gan ........................................................................................... 4

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật................................................................................. 5
Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường ............................................................... 6
Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi ........................................................................... 24
Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật ..................................................... 28
Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y với tá tràng ....................................................... 29
Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua trung gian đoạn hỗng tràng biệt lập ............... 29
Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày. ...................................................................................... 29
Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann.............................................................................. 29
Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC .......................................... 30
Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da........................ 31
Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật ....................................................................... 34
Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi...................................................................... 43
Hình 2.2 Kỹ thuật .................................................................................................. 44
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân .................................................................................... 45
Hình 2.4 Vị trí trocar ............................................................................................. 46
Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi.................................................................................... 47
Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da................................................... 50
Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật ....................................................................... 66
Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật ................................................................ 68
Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc ............................................ 69
Hình 3.4 Lấy sỏi bằng rọ ....................................................................................... 75
Hình 4.1 Kỹ thuật mổ mở ...................................................................................... 90
Hình 4.2 Ngách phễu túi mật che miệng nối OMC – túi mật.................................. 96
Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ ................................................................................ 98
Hình 4.4 Chức năng túi mật ................................................................................. 101
Hình 4.5 Tán sỏi điện thủy lực............................................................................. 103
Hình 4.6 Ống soi qua cơ vòng Oddi..................................................................... 107
Hình 4.7 Điều trị sỏi sót trong gan hạ phân thùy 8 và cuối OMC ......................... 108
Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát .......................... 110
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái................................................................ 115
 1

MỞ ĐẦU

Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong
gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Bệnh sỏi đường mật tại
châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát. Bệnh cảnh
lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là
viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954.
Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay
“viêm đường mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường
gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-
Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần
và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có
2674 TH sỏi đường mật [43].
Sỏi đường mật tại các nước phương Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có
nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ
tử vong của bệnh trước đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai
đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trước thập niên 1970, tỉ lệ
tử vong của BN viêm đường mật cấp trên 50%, nhưng với sự phát triển của khoa
chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lưu đường mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dưới
7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo
với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trường hợp nặng và hiện nay viêm đường
mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp
[150].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến
hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật
tán sỏi mật, tuy nhiên sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết
triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh
của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều
trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan,
 2

từ 28-100% tùy theo BN có hẹp hoặc không hẹp đường mật trong gan và có hoặc
không có cắt thùy gan [66],[81],[104],[148].
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật được áp dụng tại Việt Nam nhưng
đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát.
Có nhiều trường hợp phải mổ BN nhiều lần vì sỏi sót, sỏi tái phát, hẹp đường mật,
hẹp miệng nối mật – ruột. Khi mổ lại những BN bị sỏi mật thường rất khó khăn, có
thể có nhiều biến chứng, đặc biệt là trong bệnh cảnh cấp cứu. Chính vì vậy, nhiều
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để
xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại.
Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào
đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng
tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da
bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số
biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự
nhiên của cơ vòng Oddi. Giun sẽ dễ dàng lên đường mật gây ứ đọng và nhiễm
trùng, góp phần tạo sỏi tái phát.
Từ năm 1994 đến nay, tại Trung Quốc có trên 20 bệnh viện đã thực hiện kỹ
thuật mới nối phễu túi mật với OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn
và hiệu quả. Qua đường hầm này, có thể xử lý được sỏi sót, sỏi tái phát, chụp X
quang đường mật và giải áp đường mật cấp cứu.
Công trình nghiên cứu này ứng dụng phẫu thuật trên với hy vọng góp thêm
một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với
câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và
an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào?
 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.
 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Khác với
sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau
đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan. Sỏi đường mật nguyên
phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật trong gan, có hoặc không
có sỏi túi mật kèm theo. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật
nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ
điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện
diện trong đường mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải,
bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134].
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật, liên quan đến
chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật
1.1.1 Giải phẫu bình thường
*Gan

Hình 1.1 Phân thùy gan

“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
Chia phân thùy gan theo hình thể ngoài
- Tại mặt hoành, thùy phải và thùy trái được phân cách bởi dây chằng liềm.
- Tại mặt tạng có 4 thùy: thùy phải, thùy trái, thùy vuông, và thùy đuôi.
Chia phân thùy gan theo đường mạch mật
 5

Khe giữa gan chứa tĩnh mạch gan giữa chia gan thành nửa gan phải và nửa
gan trái. Khe bên phải chứa tĩnh mạch gan phải chia gan thành hai phân thùy: phân
thùy sau và phân thùy trước. Khe phụ giữa thùy phải chia phân thùy trước thành hạ
phân thùy V và VIII; chia phân thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII. Khe bên trái
là đường bám của dây chằng liềm chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành phân
thùy giữa và phân thùy bên. Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ
phân thùy II và III. Phân thùy giữa ở mặt tạng có hạ phân thùy IV và I.

Hình 1.2 Giải phẫu đường mật

“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
*Đường mật
Hệ thống đường mật được phân chia thành đường mật trong và ngoài gan
dựa vào vị trí giải phẫu tương đối so với gan. Đường mật ngoài gan gồm có ống gan
chung, OMC, ống túi mật và túi mật. Đường mật trong gan được định nghĩa là các
đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953;
Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải,
ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước,
phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái được tạo
nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hướng đi nằm ngang dọc theo đáy của
hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm. Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải
(hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trước phải (hạ phân thùy V và VIII). Những
 6

nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lưu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn
riêng. Hệ thống đường mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều
thay đổi trong phân nhánh đường mật trong gan [122],[131],[132]. Trong trường
hợp ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thường vào ống gan
chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn được xem là ống mật trong
gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lưu giữa
ống gan trái và ống phân thùy còn lại được xem là ống mật ngoài gan [28].
Mật được tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Những ống
mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan. Khi ống túi
mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động
mạch gan.
Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan trên đường phân chia gan phải và gan trái. Đáy túi mật có thể nằm sát
thành bụng ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải.
Phễu túi mật phình ở giữa thành một bể nhỏ, vùng này nằm cách xa gan và có một
mạc treo, trong đó có động mạch túi mật. Có 87% động mạch túi mật nằm trong
vùng này, chỉ có 4% động mạch nằm ở phía dưới ngoài của ống túi mật.
1.1.2 Giải phẫu bất thường (Hình 1.3):

Hình 1.3 Giải phẫu đường mật bất thường

“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
 7

Những bất thường về giải phẫu đường mật ảnh hưởng đến việc chẩn đoán sỏi
đường mật, có thể gây khó khăn trong việc nội soi, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi.
Nghiên cứu của Cucchetti A. giải phẫu đường mật điển hình gặp ở 64,5% BN, trong
đó 55,9% ở nữ và 74,0% ở nam [64].
1.1.3 Sinh lý [138]
Chức năng của túi mật là cô đặc và dự trữ mật từ gan giữa các bữa ăn và tống
mật xuống tá tràng khi ăn. Dung tích túi mật chỉ khoảng 30-60 ml, trong khi trung
bình một ngày có từ 500-1100 ml mật được bài tiết vào hệ dẫn mật. Niêm mạc túi
mật có khả năng hấp thụ nước và điện giải 5-10 lần. Sự co thắt của cơ vòng Oddi
giúp làm đầy túi mật và duy trì áp lực 10-15 mmHg trong OMC. Khi ăn, dung tích
túi mật giảm 50-70% trong vòng 30-40 phút. Túi mật đầy trở lại sau 60 – 90 phút.
Có 2 yếu tố cần thiết cho túi mật đẩy mật vào tá tràng
- Cơ vòng Oddi giãn, cho phép mật từ OMC vào tá tràng.
- Túi mật co thắt tạo một lực đẩy mật vào OMC.
- Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:
- Chất béo vào tá tràng gây bài tiết cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất này
vào máu đến túi mật tác động lên túi mật gây co cơ, tạo lực đẩy mật xuống tá
tràng.
- Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhưng chỉ đóng
vai trò phụ.
- Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ
thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi. Ngoài ra, cholecystokinin
còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi.
- Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra.
Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi
mật, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào
khác. Chức năng cơ vòng Oddi thường bình thường trên BN bị sỏi gan [99].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Tại các nước châu Âu và châu Mỹ, thỉnh thoảng có những BN bị sỏi
cholesterol trong gan mà không có sỏi túi mật kèm theo. Nhiễm trùng không góp
 8

phần tạo nên sỏi này, cơ chế sinh bệnh có thể liên quan đến rối loạn enzyme phân
giải cholesterol thành các acid mật.
Tại các nước Đông Á, sỏi đường mật nguyên phát thường màu nâu, dễ vỡ,
giống như đất [10]. Đây là loại sỏi có liên quan đến ứ mật và nhiễm trùng.
* Nhiễm trùng
Nhiễm trùng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh sỏi đường mật. Tỉ lệ cấy
vi trùng trong khi mổ dương tính 90% [37]. Các vi trùng E. coli, Bacteroides,
Clostridium tiết ra men ß glucuronidase, men này ly giải bilirubin kết hợp thành
bilirubin tự do, bilirubin tự do kết hợp calcium tạo thành một thành phần không hòa
tan là calcium bilirubinate dễ hình thành sỏi.
* Ứ đọng
Sỏi trong gan trái (45 – 55%) thường nhiều hơn trong gan phải (11 – 26%)
và hai bên (26 – 31%), có lẽ do ống gan trái nằm ngang và dài hơn ống gan phải,
lưu lượng mật bên trái ít hơn bên phải góp phần gây ứ mật [12]. Khi có ứ đọng,
bilirubin kết hợp có thể thành bilirubin tự do mà không cần men ß glucuronidase.
* Các yếu tố khác
Tổn thương thành ruột như trong nhiễm trùng đường ruột cho phép một
lượng lớn vi trùng vào máu, nhiễm trùng là nguồn gốc tạo sỏi. Sự tái phát của
nhiễm trùng gây phá hủy tiến triển hệ thống ống mật và dẫn đến xơ gan [129]. Chế
độ ăn ít đạm và mỡ là một yếu tố nguy cơ. Trong dịch mật có một chất ức chế ß
glucuronidase đó là glucaro-1:4-lactone. Trên động vật thí nghiệm, chất này bị giảm
khi ăn chế độ ăn ít đạm. Ngoài ra, chất béo bảo hòa gây phóng thích
cholecystokinin giúp mở cơ vòng Oddi, người dân các nước phương Đông dùng
nhiều carbonhydrate, ít chất đạm và chất béo bảo hòa, vì vậy làm tăng ứ đọng
đường mật.
Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu
thuật lần trước, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi. Nhiễm ký sinh trùng đường
ruột, đặc biệt là giun. Giun lên đường mật tiết ra những loại polypeptides khác
nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật.
Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên. Ngoài ra, giun còn tạo ra
 9

men ß glucuronidase như các vi trùng đường ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng
Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đường mật [136]. Một
số ký sinh trùng khác như Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola
Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đường mật [129].
Đường mật trong gan có những nhánh nối bất thường có thể dẫn đến ứ đọng
dễ tạo sỏi. Nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan
phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97].
1.2 Dịch tễ học
Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng
và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao. Tại các nước phương Tây, có 7,9% đàn ông và
16,6% phụ nữ bị sỏi mật. Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số.
Một số chủng tộc như 73% phụ nữ Pima, 25,9% đàn ông và 64,1% phụ nữ người da
đỏ châu Mỹ bị sỏi mật [133]. Trong các loại sỏi mật, sỏi trong gan là bệnh thường
gặp ở các nước vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 –
50% [73]. Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 –
47,3% [60],[84],[105],[143]. Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96].
Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tương đương với các nước Âu
Mỹ [147]. Tại các nước phương Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít
gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79].
Tại Việt Nam, sỏi trong gan trước đây rất cao, báo cáo của Đỗ Kim Sơn, từ
1990-1994 đã điều trị 2090 TH sỏi mật, trong đó có 14% sỏi gan đơn thuần, 61%
sỏi gan phối hợp với sỏi ngoài gan [37]. Sỏi đường mật trong gan chiếm tỉ lệ 44,9%
sỏi đường mật được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 2001 đến 2003 [13].
Những nghiên cứu gần đây, tần suất sỏi trong gan đơn thuần và sỏi trong gan kết
hợp có tỉ lệ từ 18 – 55%, trung bình 44,5% trong tổng số sỏi đường mật [28]. Môi
trường sống rất ảnh hưởng đến tần suất bệnh. Tại Trung Quốc, trong số những BN
bị sỏi túi mật, 70% làm việc văn phòng, 25% là nông dân, ngược lại, BN bị sỏi
đường mật 20% làm việc văn phòng và 65% là nông dân [67]. Báo cáo tại bệnh viện
Bình Dân 2002, BN sỏi trong gan sống tại thành phố chiếm 40%, tại nông thôn
 10

chiếm 60% [43]. Glenn và Moody nhận thấy tỉ lệ sỏi đường mật ở những người
Trung Quốc và Nhật Bản sống tại Mỹ không cao hơn so với người bản xứ. Có thể
chế độ ăn, tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng có liên quan đến bệnh sỏi đường
mật. Nghiên cứu 151 BN sỏi đường mật trong gan từ 01/1999 đến 12/2001 tại bệnh
viện Chang Gung Memorial Đài Loan, Momiyama nhận thấy các yếu tố như phụ nữ
có ≥ 6 con, tình trạng kinh tế xã hội, văn hóa thấp, vệ sinh kém, nguồn nước xấu có
liên quan sự phát triển của bệnh. Không có mối liên quan giữa bệnh và thói quen sử
dụng thuốc lá, rượu, trà và cà phê [118].
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng
1.3.1 Các bệnh cảnh lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường mật rất đa dạng và liên quan đến vị trí sỏi.
BN thường có sỏi tại nhiều vị trí trên đường mật, có thể kèm theo sỏi túi mật. Sỏi
trong gan bên trái nhiều hơn bên phải [12],[19],[43]. Đôi khi có kèm theo hẹp
đường mật 21,3% [19]. Tại bệnh viện Bình Dân, 30% nhập viện vì viêm mủ đường
mật, 2% có sốc nhiễm trùng đường mật [43]. Biến chứng của sỏi đường mật là viêm
mủ đường mật, áp xe gan, xơ gan do ứ mật, ung thư đường mật. Việc lấy hết sỏi có
thể ngăn ngừa các tổn thương gan và cải thiện tiên lượng lâu dài [81].
Bệnh cảnh thường gặp là viêm đường mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu
chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Công thức máu có tăng bạch cầu.
Trong những trường hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đường mật. Các biến chứng
nặng như viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật
(ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp được gọi
là ngũ chứng Reynolds). Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng có đến 67,96%
(53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm
mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ
lệ tử vong 5,56% (3/53BN) [45].Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất
cao, cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện
nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật
đã giảm nhiều. Theo Đỗ Kim Sơn, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật giảm từ 60%
 11

xuống còn khoảng 10 – 15% [37]. Các biến chứng khác như áp xe gan, viêm tụy
cấp, chảy máu đường mật, xơ gan, hẹp đường mật trong gan, ung thư đường mật.
Theo nguyên tắc hướng dẫn của Tokyo (Tokyo Guidelines) viêm đường mật
cấp được chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị nội
khoa; độ 2 viêm đường mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhưng không có rối loạn chức năng cơ
quan; độ 3 viêm đường mật cấp có kèm theo ít nhất 1 cơ quan bị rối loạn chức năng
[150].
1.3.2 Hẹp đường mật trong gan
Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường
mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng
Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ
46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những
nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Hẹp đường mật trong gan trong
bệnh sỏi đường mật kết hợp hoặc không kết hợp với sự gập góc của đường mật
trong gan làm cho bệnh sỏi trong gan khó điều trị và cần phải can thiệp nhiều lần. Tỉ
lệ điều trị thất bại có thể cao đến 77% [137]. Hậu quả của hẹp đường mật là viêm
đường mật tái diễn, áp xe gan, xơ gan ứ mật thứ phát, tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
BN tử vong do nhiễm trùng và suy gan. Cheung M.T. nghiên cứu 174 TH sỏi trong
gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là
43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69].
Hiện nay, định nghĩa hẹp đường mật trong gan trong bệnh lý sỏi đường mật
chưa được thống nhất.
Cheung M.T. (2005) định nghĩa hẹp khi có sự hiện diện của hẹp đường mật
trong gan gần với sỏi, thường đường kính nhỏ hơn 2 mm hoặc cần phải nong trong
khi nội soi đường mật [71].
Matsumoto Y. (1986) định nghĩa hẹp là sự giảm khu trú khẩu kính ống mật
phía trên ống gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên [116].
Chen C.H. [66] và Lee S.K. [104] dựa vào kích thước đường mật trong khi
nội soi đường mật, hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được. Một chỗ thắt
 12

hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên
và dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có
đường kính nhỏ hơn 5 mm không được coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trường hợp máy soi
(đường kính 4,9 mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng
là khi không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp [41],[42],[104].
Có nhiều phân loại sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan
Phân loại sỏi trong gan theo vị trí [147]
 Loại I : sỏi trong gan (intrahepatic).
 Loại E : sỏi ngoài gan (extrahepatic).
 Loại IE : sỏi trong và ngoài gan.
 Loại R : sỏi trong gan phải.
 Loại L : sỏi trong gan trái.
 Loại LR : sỏi trong gan 2 bên.
Phân loại hẹp đường mật trong gan
Phân loại Takada (1996) và Lee SK. (2001) [104]
Lee S.K. nghiên cứu 92 BN sỏi đường mật trong gan, phân loại theo 4 mức
độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đường mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và
16 không hẹp.
 Không hẹp : ống soi có thể qua dễ dàng.
 Hẹp nhẹ : ống soi gài vào chỗ hẹp chỉ qua được sau khi nong.
 Hẹp vừa : ống soi gài vào chỗ hẹp, không thể qua được dù đã nong.
 Hẹp nặng : chỗ hẹp nhỏ hơn ống soi.
Phân loại theo Toshio Sato (1980) 4 nhóm [135]
 Loại I : sỏi trong gan không có hẹp đường mật kèm theo.
 Loại IIa : sỏi trong gan kèm theo hẹp đường mật trong gan.
 Loại IIb : sỏi trong gan kèm hẹp đường mật từ ống gan chung đến
chỗ hợp lưu 2 ống gan.
 Loại IIc : sỏi trong gan kèm theo hẹp OMC.
Phân loại Tsunoda (1985) [93]
 Loại I : không có hẹp và giãn đường mật trong gan.
 13

 Loại II : giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường
mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC.
 Loại III : giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan
phải hoặc trái.
 Loại IV : liên quan cả gan phải và trái.
Dựa vào phân loại này tác giả đưa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị
bằng mở đường mật lấy sỏi hoặc nối đường mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III,
cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV.
Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp
Jeng K.S. (1992) phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn
hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật
đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp.
Hẹp đoạn dài có tiên lượng và cách điều trị khác với hẹp đoạn ngắn [88].
Hẹp đường mật trong gan có thể tại 1 hoặc nhiều vị trí, tại 1 bên hoặc 2 bên
thùy gan. Trong 90 TH hẹp đường mật trong gan của Sheen-Chen S.M. có 51% bên
gan phải, 29% bên gan trái và 20% cả hai bên gan [137]. Jeng K.S. nghiên cứu 57
TH hẹp đường mật trong gan có 84,2% bên gan phải, 12,3% bên gan trái và 3,5% cả
2 bên [87]. Nuzzo G. cắt gan điều trị 35 TH hẹp đường mật trong gan, có 30 TH bên
trái và 5 TH bên phải [125].
1.3.3 Ung thư đường mật
Một diễn tiến nặng của sỏi đường mật là ung thư đường mật. Tỉ lệ ung thư
đường mật trong sỏi đường mật 3,0 - 4,3% [58],[105]. Ung thư đường mật cũng có
thể xuất hiện sau điều trị một thời gian, đặc biệt trên những BN bị sỏi trong gan tái
phát. Tỉ lệ sỏi tái phát sau điều trị của Lee T.Y. là 5,7%, tỉ lệ ung thư đường mật là
1,6% [105]. Nghiên cứu của Lee C.C. 140 BN ung thư đường mật có 27,1% có sỏi
trong gan kèm theo, chẩn đoán được ác tính trước mổ 68,4% trên nhóm BN có sỏi
gan và 82,3% trên nhóm BN không có sỏi gan [101]. Tỉ lệ ung thư đường mật trong
bệnh sỏi đường mật tương đối cao nhưng đa số trường hợp không có các triệu
chứng và dấu hiệu điển hình để phát hiện. Nguyên nhân là do sỏi làm tổn thương cơ
học và kích thích hóa học lên thành đường mật bị nhiễm trùng. Viêm đường mật tái
 14

diễn dẫn đến sự phát triển không điển hình của biểu mô đường mật có thể tạo ra các
sang thương ung thư. Trên đại thể, những BN bị sỏi và hẹp đường mật trong gan
thường có hình ảnh gan xơ teo phía bên trên chỗ hẹp. Vì vậy, Hur H. đề nghị trong
khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán và trong lúc phẫu thuật nên luôn luôn
quan tâm phát hiện khả năng có ung thư đường mật kèm theo đối với BN sỏi trong
gan [82]. Độ nhạy chẩn đoán ung thư đường mật kèm theo sỏi trong gan của siêu
âm 82,6%, CA 19-9 78,3%, CCLVT 95,7%, CHTMT 91,7% [77].
1.4 Chẩn đoán
1.4.1 Siêu âm
Siêu âm là phương tiện đơn giản, rẻ tiền giúp chẩn đoán các bệnh về gan
mật. Siêu âm phát hiện được sỏi đường mật, vị trí, số lượng, kích thước sỏi. Siêu âm
còn thấy các dấu hiệu gián tiếp hình ảnh đường mật có giãn hay không giãn, kích
thước túi mật, độ dày vách túi mật. Kỹ thuật có độ chính xác khoảng 90%. Tuy
nhiên siêu âm không phát hiện được hẹp đường mật trong gan, một tình trạng
thường kèm theo trong bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Siêu âm sỏi đường mật
chính có độ nhạy 95,5%, đối với OMC đoạn thấp siêu âm khó phát hiện hơn, độ
nhạy là 87,8%. Độ nhạy của siêu âm trên BN có vết mổ cũ thấp hơn BN không có
vết mổ cũ, 91,8% so với 98,3% (p<0,05) [31].
Siêu âm phát hiện sỏi OMC với độ nhạy 97,65%[21]. Trong chẩn đoán sỏi
gan, độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc hiệu 97,3%, giá trị tiên đoán dương tính
92,9%, giá trị tiên đoán âm tính 98,4%, độ chính xác 96,9% [28].
1.4.2 Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND)
Qua nội soi chụp hình được đường mật – tụy, độ chính xác 90 – 95%. Đây là
một kỹ thuật có xâm lấn, tỉ lệ biến chứng 8,3%. NSMTND còn là một phương tiện
điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC. Với hệ thống nội soi Mẹ – con có thể
lấy được sỏi trong gan.
1.4.3 Chụp X quang đường mật xuyên gan qua da
Kỹ thuật này được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất từ năm 1937, đến năm
1952 được Carter và Saypol nêu lại. Tỉ lệ thành công 91%, kỹ thuật này cho hình
 15

ảnh cây đường mật, sự hiện diện và vị trí của sỏi rất rõ. Hiện nay còn được kết hợp
để điều trị.
1.4.4 Nội soi, siêu âm và chụp X quang đường mật trong khi mổ
Đây là những kỹ thuật giúp hạ thấp tỉ lệ sót sỏi. Nghiên cứu của Lê Trung
Hải trên 104 BN sỏi đường mật được điều trị tại Viện quân y 103 từ tháng 7-1991
đến 12-1992 nhận thấy việc áp dụng chụp đường mật trong khi mổ đã giúp phát
hiện sỏi sót đường mật, tác giả đã giảm được một nửa tỉ lệ sót sỏi sau mổ chỉ còn
8,7%. Chụp đường mật trong khi mổ có giá trị chẩn đoán sỏi mật với tỉ lệ đạt kết
quả là 91,3%, tỉ lệ sai sót của phương pháp này là 2,9%. Chụp chọn lọc đường mật
với sông Foley được áp dụng ở các trường hợp nghi ngờ còn sót sỏi trong gan giúp
cho việc lấy sỏi sót thuận lợi và rút ngắn thời gian mổ [20]. Lê Đình Thơ sử dụng
kết hợp siêu âm và nội soi đường mật trong khi mổ sỏi trong gan đã hạ thấp tỉ lệ sót
sỏi so với kỹ thuật lấy sỏi bằng dụng cụ kinh điển từ 92,31% xuống còn 35,8% [49].
1.4.5 Nội soi và chụp X quang đường mật sau mổ
Trong đa số các trường hợp, sau khi mở OMC thường có đặt ống Kehr. Chụp
X quang đường mật sau mổ, nội soi đường mật sau mổ qua đường hầm Kehr kiểm
tra sỏi sót, đánh giá tình trạng đường mật sau mổ. Các kỹ thuật siêu âm, X quang
đường mật và nội soi đường mật qua đường hầm Kehr là các kỹ thuật thường được
áp dụng để chẩn đoán sỏi sót đường mật. Siêu âm phát hiện sỏi sót trong gan tốt hơn
sỏi OMC, độ nhạy đối với sỏi OMC, gan trái, gan phải lần lượt là 62,16%, 87,50%
và 85,71%. X quang đường mật chẩn đoán sỏi sót OMC chính xác hơn siêu âm, độ
nhạy đối với sỏi OMC, gan trái, gan phải lần lượt là 89,18%, 81,25% và 91,42%.
Khi kết hợp 2 phương pháp trên thì khả năng chẩn đoán được sỏi sót rất cao với độ
nhạy 94,02% và giá trị tiên đoán dương 95,45%. Nội soi đường mật qua đường hầm
Kehr có độ nhạy 94,02%, nếu kết hợp X quang đường mật trong khi nội soi khả
năng phát hiện sỏi 100% [54].
1.4.6 Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT)
Chụp cắt lớp vi tính không có vai trò nổi bật hơn siêu âm bụng trong việc
chẩn đoán sỏi đường mật chính vì độ nhạy không cao, độ nhạy này còn thấp hơn
nữa khi chẩn đoán sỏi trong gan ở vị trí phân thùy gan [9]. Đối với sỏi trong gan,
 16

chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện sỏi với độ nhạy và độ chuyên gần giống như
siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán được chọn đầu tiên vì
đơn giản, giá thành thấp, không nhiễm tia X [28]. Chụp cắt lớp vi tính không có giá
trị nhiều trong chẩn đoán hẹp đường mật trong gan.
1.4.7 Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT)
CHTMT là một kỹ thuật không xâm lấn, không có biến chứng. Đối với sỏi
đường mật, CHTMT có độ nhạy 95%, độ chính xác 96%; đối với hẹp đường mật,
CHTMT có độ nhạy và độ chính xác 100% [83]. CHTMT phát hiện các bất thường
đường mật có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 92% tương đương với NSMTND, đây là
một phương pháp hoàn toàn không xâm lấn, có thể tránh được các kỹ thuật xâm lấn
thám sát đường mật không cần thiết [47]. Đối với sỏi đường mật trong gan,
CHTMT có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 90,9% [24], phát hiện hẹp đường mật
trong gan với độ nhạy và đặc hiệu là 87,50% và 88,90% [8]. Tác giả Nguyễn Việt
Thành nghiên cứu chẩn đoán hẹp đường mật trong gan bằng CHTMT trên 84 TH
sỏi gan nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm lần lượt là 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3%. CHTMT được
đánh giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Tuy nhiên
giới hạn của CHTMT là giá trị tiên đoán dương hơi thấp hơn các giá trị khác.
Nguyên nhân có thể do CHTMT chẩn đoán quá mức hẹp đường mật vì ống mật
không căng với chất cản quang như trong chụp đường mật trực tiếp và tạo nên hình
ảnh hẹp giả. Ngược lại, thành ống mật dày và hẹp do nhiều đợt viêm đường mật làm
cho các ống mật phía trên chỗ hẹp không giãn nên khó phát hiện hẹp đường mật
trên CHTMT (âm giả) [46]. CHTMT còn có giá trị cao trong việc phát hiện các biến
thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và
89,2%. Ngoài ra những thay đổi có thể làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật khi
cắt túi mật như ống gan phụ lạc chỗ, vị trí ống túi mật đổ vào OMC cũng được phát
hiện trên CHTMT [47].
1.5 Điều trị
Hiện nay bệnh sỏi trong gan vẫn là một bệnh khó điều trị triệt để, nhiều khi
cần phối hợp nhiều phương pháp để giải quyết hai vấn đề lớn là sỏi sót và sỏi tái
 17

phát. Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 - 4,2% [43],[66]. Tất cả các phương thức điều trị
nhằm lấy hết sỏi và dẫn lưu đường mật thông suốt.
Có 3 vấn đề về điều trị sỏi và hẹp đường mật trong gan
1. Tỉ lệ sỏi sót cao.
2. Tỉ lệ tái phát cao.
3. Tử vong do xơ gan và suy gan thứ phát của nhiễm trùng đường mật.
Mục đích của điều trị
1. Xử lý hết hẹp đường mật.
2. Lấy hết sỏi đường mật.
3. Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát.
4. Ngăn ngừa biến chứng.
Trong đó việc lấy hết sỏi và điều trị hết hoàn toàn hẹp đường mật rất khó
khăn, vì vậy cần thực hiện các phương pháp ngăn ngừa tái phát và biến chứng
[131].
1.5.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
1.5.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND)
NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật,
được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn cho bệnh
sỏi OMC. Tuy nhiên, NSMTND có giới hạn đối với các tổn thương phía trên rốn
gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp OMC và túi thừa tá tràng [139]. NSMTND
thường dùng cho điều trị sỏi và hẹp đường mật ngoài gan, mặc dù với hệ thống nội
soi Mẹ – con có khả năng vào được đường mật trong gan nhưng tỉ lệ thành công
thấp và đòi hỏi trình độ kinh nghiệm người thực hiện. Nhờ nội soi đường mật, các
kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực hoặc laser điều trị được các trường hợp sỏi đường mật
khó, thất bại với lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi cơ học. Với hệ thống nội soi Mẹ – con
và SpyGlass kết hợp tán sỏi điện thủy lực và tán sỏi ngoài cơ thể có thể có tỉ lệ hết
sỏi 83 – 100% TH sỏi ngoài gan và 64% TH sỏi trong gan, tỉ lệ biến chứng 2,8%, tỉ
lệ tái phát trên BN đã hết sỏi 27,1% [126],[127].
 18

NSMTND và cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi có khuyết điểm là không bảo tồn chức
năng cơ vòng Oddi. Nhiều tác giả dùng phương pháp nong cơ vòng để lấy sỏi
nhưng làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp [63],[74].
1.5.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da
Ngõ vào nội soi đường mật XGQD được dùng lấy sỏi trong gan và xử lý hẹp
đường mật trong gan. Phương pháp này được Takada đề xuất năm 1974, Nimura áp
dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1981. Ngày nay, đây là phương pháp điều trị sỏi
trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất, áp dụng cho những trường hợp [40],[41]:
- Sỏi đường mật trên BN đã được phẫu thuật ≥ 2 lần.
- Sỏi đường mật ngoài gan không có chỉ định lấy sỏi qua NSMTND hoặc đã
được thực hiện nhưng thất bại.
- Phẫu thuật thất bại do không tìm được đường mật.
- Tán sỏi qua đường hầm Kehr thất bại.
- BN đã được dẫn lưu XGQD cấp cứu và không chấp nhận cuộc mổ tiếp theo.
- BN bị sỏi gan với OMC không giãn.
- BN đã được nối mật – ruột.
- BN không đồng ý mổ, BN có nguy cơ phẫu thuật.
Có một số chống chỉ định như rối loạn đông máu, báng bụng, suy gan, BN
không hợp tác [2],[41],[139].
Để tạo ngõ vào XGQD, đầu tiên dùng catheter dẫn lưu đường mật có đường
kính 6-8 F, sau đó nong đường hầm mỗi 3 ngày đến khi đường kính 16-24F, lần
cuối ống được lưu 5-7 ngày để đường hầm thật chắc, thời gian tạo đường hầm ít
nhất là 12 ngày. Tác giả Đặng Tâm chọc đường mật XGQD dưới hướng dẫn siêu
âm theo kỹ thuật bàn tay tự do (freehand technique) của Matalon T.A. [42].
1.5.1.3 Các phương pháp tán sỏi
Tán sỏi ngoài cơ thể
Đa số các kỹ thuật tán sỏi được sử dụng đầu tiên cho sỏi đường tiết niệu sau
đó áp dụng cho sỏi đường mật. Tuy nhiên, tán sỏi đường mật gặp nhiều khó khăn và
phức tạp hơn sỏi đường tiết niệu do những khác nhau về giải phẫu và sinh lý [86].
 19

- Túi mật và hầu hết toàn bộ hệ thống đường mật nằm trong phúc mạc, không
như hệ tiết niệu nằm sau phúc mạc.
- Chỉ có đường mật có sự dẫn lưu thẳng đứng như niệu quản, còn túi mật
không có yếu tố sinh lý này.
- Ống túi mật và đường mật có lòng hẹp, thành mỏng và không có nhu động.
- Có những chỗ nghẽn sinh lý như van xoắn ốc cổ túi mật và bóng Vater.
Vì vậy, khi tán sỏi mật, cần thêm những ngõ vào đường mật và dẫn lưu
đường mật tạm thời giữa những đợt tán sỏi để tránh tình trạng ứ mật nhiễm trùng.
Tán sỏi ngoài cơ thể đã được áp dụng điều trị sỏi đường mật như là một phương
pháp không phẫu thuật, tuy nhiên những thủ thuật cần thiết kèm theo làm cho tán
sỏi ngoài cơ thể trở thành một phương pháp xâm lấn. BN cần được mở cơ vòng
Oddi và đặt ống mũi – mật trước đó để giúp chụp X quang định vị sỏi và tạo đường
cho những mảnh sỏi rơi xuống tá tràng. Các phương pháp khác giúp định vị sỏi là
siêu âm hoặc đặt dẫn lưu XGQD chụp X quang đường mật, chụp X quang đường
mật qua Kerh, tuy vậy việc định vị bằng siêu âm rất khó khăn. Một bất lợi nữa của
tán sỏi ngoài cơ thể là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận trong quá trình tán
sỏi. Hiệu quả chỉ 80%, có tỉ lệ biến chứng và tử vong [86].
Tán sỏi trong cơ thể
Tán sỏi trong cơ thể điều trị sỏi đường mật ngoài gan đã được bắt đầu vào
thập niên 1970, khoảng 10 năm trước khi áp dụng tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên
tán sỏi trong cơ thể không phát triển và phổ biến nhanh. Lý do chính là do những
khó khăn trong kỹ thuật nội soi cho đến thập niên 1980 khi có sự phát triển của hệ
thống nội soi với các ống nội soi mềm, nhỏ dễ gập góc cho phép sử dụng các kỹ
thuật tán sỏi trong cơ thể dưới sự nhìn trực tiếp.
Tán sỏi cơ học
Tán sỏi cơ học được Riemann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1982,
sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự
thành công của tán sỏi cơ học như kích thước và số lượng sỏi, đường kính OMC, sự
tương quang giữa kích thước OMC và sỏi, mức độ vàng da [56]. Tán sỏi cơ học
được sử dụng nhiều trong NSMTND, tỉ lệ sạch sỏi 80% [63].
 20

Tán sỏi điện thủy lực

Tán sỏi điện thủy lực được dùng đầu tiên trong công nghiệp tại Liên bang Sô
viết như là một dụng cụ phá đá. Kỹ thuật này được Burhenne và cộng sự áp dụng
đầu tiên trong điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống Kehr, Koch sử
dụng cho sỏi đường mật năm 1977. Sau đó có những báo cáo tán sỏi điện thủy lực
qua ngõ vào đường mật XGQD và qua nội soi mật tụy ngược dòng. Tỉ lệ tán sỏi
thành công 99%. Dây tán sỏi có thể đưa qua ống nội soi cứng hoặc mềm. Bất lợi
của tán sỏi điện thủy lực là nguy cơ tổn thương mô lân cận, các mảnh sỏi bị vỡ có
kích thước lớn và thường thất bại với sỏi cứng có chứa calcium. Hiệu quả vỡ sỏi
thấp hơn tán sỏi laser.
Tán sỏi laser
Orii và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1981 bằng máy tán sỏi Nd: YAG laser
qua nội soi XGQD. Đây là loại laser liên tục tạo nhiệt có nguy cơ tổn thương mô
xung quanh. Các loại laser xung có bước sóng 450-700 nm, thời gian xung 0,8-360
msec, có hiệu quả tốt khi tán sỏi mật. Hiện nay có nhiều thế hệ tán sỏi laser mới có
hệ thống tự động nhận biết mô – sỏi, ngưng phát tia laser khi tiếp xúc với thành
đường mật giúp cho kỹ thuật điều trị an toàn và hiệu quả hơn. Tỉ lệ sạch sỏi 80 -
94% [92],[124].
Thuốc tan sỏi
Truyền thuốc tan sỏi Mono-octanoin Methyl tert-butyl ether qua ống Kehr
hoặc ống mũi – mật, hiệu quả không rõ rệt [121]. Thuốc lựa chọn cho tan sỏi tiếp
xúc trực tiếp là methyl tert-butyl ether (MTBE), thuốc này là một ether béo, dung
môi mạnh của cholesterol và nhanh chóng hòa tan cholesterol. Các thuốc tan sỏi
không hiệu quả đối với sỏi trong gan.
So sánh hiệu quả tán sỏi laser, điện thủy lực và siêu âm nhận thấy tán sỏi
laser và điện thủy lực có nhiều hứa hẹn, tán sỏi siêu âm bị giới hạn vì sóng siêu âm
không thể gập góc được. Tán sỏi điện thủy lực làm vỡ sỏi kém hiệu quả hơn tán sỏi
laser và làm tổn thương mô lân cận nhiều hơn tán sỏi laser. Tuy nhiên máy tán sỏi
điện thủy lực được sử dụng nhiều trong sỏi mật nhờ chi phí thấp hơn và có hiệu quả
 21

đối với sỏi sắc tố mật. Đây là loại sỏi phổ biến tại vùng Đông Á, có màu nâu mềm,
giống đất, rất dễ vỡ, liên quan đến nhiễm trùng và dịch tễ [10].
1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi
1.5.2.1 Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi
Phẫu thuật nội soi mở OMC có thể lấy được sỏi OMC và sỏi đường mật
trong gan nhưng cần có những phương tiện kỹ thuật cao như nội soi đường mật, tán
sỏi, siêu âm trong khi mổ và phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Tỉ lệ chuyển mổ
mở 2,3 – 11,84%, nguyên nhân chuyển mổ mở thường do dính nhiều, chảy máu, tổn
thương tá tràng, OMC, sỏi khó lấy, kẹt và đứt rọ lấy sỏi. Thời gian mổ trung bình
117 – 135 phút, kéo dài hơn mổ mở [5],[6],[34]. Kết quả điều trị sỏi trong gan có tỉ
lệ biến chứng và tai biến tương đương mổ hở, tỉ lệ sỏi sót 70,7%, cao hơn mổ mở
[19]. Kỹ thuật thích hợp khi OMC giãn (> 8 mm), chống chỉ định khi OMC nhỏ vì
nguy cơ hẹp đường mật [119].
1.5.2.2 Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi
Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi trong gan đã được áp dụng tại
nhiều trung tâm, tỉ lệ sạch sỏi 89,7% [61],[72],[141].
1.5.2.3 Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng
Nối OMC – tá tràng bằng phẫu thuật nội soi nhằm điều trị và dự phòng sỏi
sót và sỏi tái phát trong gan. Tỉ lệ sạch sỏi 96,6%. Tuy nhiên, thời gian mổ kéo dài
172 ± 63,5 phút, tỉ lệ biến chứng sớm 26,6%, tỉ lệ viêm đường mật trào ngược, hội
chứng túi cùng, hẹp miệng nối 3,3% [141].
1.5.3 Các phẫu thuật mở
1.5.3.1 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Đây là phẫu thuật kinh điển của bệnh lý sỏi đường mật. Cắt túi mật kèm theo
được chỉ định khi túi mật bị hoại tử, túi mật có sỏi. Nhiều tác giả vẫn giữ quan điểm
bảo tồn túi mật, túi mật là một chỉ dẫn cần thiết để tìm lại OMC trong khi mổ sỏi
đường mật tái phát, hơn nữa, cắt túi mật không ngăn ngừa được viêm đường mật do
sỏi trên BN châu Á [20],[121].
1.5.3.2 Cắt gan
 22

Điều trị sỏi kết hợp hẹp đường mật trong gan còn nhiều ý kiến trái ngược
nhau, mục tiêu quan trọng nhất là lấy hết sỏi và giải quyết hết hẹp đường mật đi
kèm để làm giảm tỉ lệ viêm đường mật và sỏi tái phát sau mổ. Sheen-Chen S.M. và
cộng sự cho rằng lấy sỏi bằng nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực và stent
đường mật là lựa chọn tốt nhất cho bệnh sỏi đường mật [137]. Tuy nhiên, điều trị
nội soi không phải luôn thành công do những thay đổi của giải phẫu đường mật
trong gan và nội soi không giải quyết được những trường hợp gan bị xơ teo hoặc có
ung thư đường mật tiềm tàng. Nhiều tác giả đề nghị cắt thùy gan đặc biệt là gan trái
cho kết quả tốt hơn với tỉ lệ biến chứng và tái phát thấp. Cắt gan nên được chỉ định
trong những trường hợp có hẹp đường mật trong gan, có sang thương gan như áp
xe, xơ teo [11],[62],[65],[95], đây là phương pháp điều trị triệt để nhất. Nhiều
trường hợp sỏi gan không có hẹp đường mật vẫn có chỉ định cắt gan và là một chỉ
định thích hợp cho BN bị sỏi gan một thùy ở vùng Đông Á, đặc biệt là thùy trái. Cắt
thùy trái gan hoặc gan trái rất được ưa chuộng tại nhiều trung tâm phẫu thuật châu
Á và một số nước châu Âu vì tỉ lệ hết sỏi cao hơn các phương pháp khác nhưng
không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong [108]. Cắt gan không chỉ loại bỏ sỏi
nguyên nhân gây nhiễm trùng tái phát với các tổn thương gan mạn tính, mà còn
ngăn ngừa được một di chứng quan trọng là ung thư đường mật, tỉ lệ ung thư đường
mật kết hợp sỏi trong gan 1,1 – 11% [68],[71],[93],[95],[102],[137],[147]. Nói
chung, có khoảng 15 – 20% TH sỏi trong gan phù hợp với phương pháp điều trị cắt
gan [65].
Cắt gan trong điều trị sỏi gan làm tăng tỉ lệ hết sỏi, Uchiyama K. điều trị
phẫu thuật 97 BN sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi sót sau cắt gan 0%, sau nối mật – ruột
48,6%, sau mở OMC dẫn lưu Kehr 25,0%, sau lấy sỏi XGQD 10,0% [148]. Lee
K.F. đã điều trị phẫu thuật 85 BN viêm đường mật mủ tái phát do sỏi từ 1995-2008,
cắt gan đơn thuần 65,9% (đặc biệt có 2 TH cắt gan phải,1 TH cắt phân thùy phải
sau), 9,4% cắt gan kết hợp các phương pháp nối mật – ruột hoặc tạo hình cơ vòng
Oddi, 14,1% chỉ làm thủ thuật dẫn lưu đường mật (nối ống gan – hỗng tràng, tạo
hình cơ vòng Oddi, dẫn lưu Kehr), 10,6% nội soi qua da. Tỉ lệ biến chứng 40%, đa
số là nhiễm trùng vết thương, không có tử vong. Tỉ lệ sỏi sót 21,2%, sỏi tái phát
 23

16,5%, nhiễm trùng đường mật tái phát 21,2%. Nhóm chỉ làm thủ thuật dẫn lưu và
nội soi qua da có tỉ lệ sỏi sót, sỏi tái phát và nhiễm trùng đường mật cao hơn nhóm
cắt gan. Tác giả nhận thấy cắt gan an toàn và hiệu quả, nên là một điều trị chọn lựa
cho những BN phù hợp [102]. Cắt gan điều trị sỏi trong gan có tỉ lệ sạch sỏi 92,7 –
100% [105],[148], tỉ lệ biến chứng 16,0 - 33,3% [58],[105], tỉ lệ tử vong 1,6%, tỉ lệ
sỏi tái phát 5,7% [105].
Cắt gan không chỉ được áp dụng cho sỏi trong gan bên trái mà còn trong
trường hợp sỏi trong gan 2 bên. Có thể cắt gan bên tổn thương và kết hợp với các
phương pháp khác như lấy sỏi XGQD, nối mật – ruột quai dưới da để xử lý sỏi
trong gan bên còn lại. Gần đây có một số nghiên cứu cắt gan 2 bên trong bệnh lý sỏi
trong gan, Li S.Q. báo cáo 101 BN có sỏi trong gan 2 bên được điều trị phẫu thuật
cắt gan 2 bên trong 10 năm. Đa số trường hợp tác giả cắt thùy trái hoặc gan trái và 1
đến 2 hạ phân thùy gan bên phải, có 1 TH cắt gan trái và gan phải chỉ để lại thùy
đuôi phì đại, 1 TH cắt các hạ phân thùy 2-5-7-8. Không có tử vong do phẫu thuật, tỉ
lệ biến chứng 28,7%, tỉ lệ hết sỏi 84,2%, tỉ lệ hết sỏi sau tán sỏi sau mổ 95,0%. Tỉ lệ
sỏi tái phát 7,9%, viêm đường mật tái phát 6,5% trong thời gian theo dõi 54 tháng
[109]. Cheung M.T. nhận thấy các yếu tố nguy cơ như hẹp đường mật, sỏi trong gan
2 bên và xơ teo gan có ảnh hưởng kết quả lâu dài nếu chỉ lấy sỏi đơn thuần, cắt gan
có hiệu quả rất tốt trong những trường hợp này, tác giả đề nghị mở rộng chỉ định cắt
gan cho những BN sỏi gan có hẹp đường mật và áp dụng cho cả BN có sỏi trong
gan 2 bên. Tỉ lệ thành công 98% so với 70,5% lấy sỏi XGQD, tỉ lệ nhiễm trùng
đường mật sau 5 năm 13,3% [71].
Các chỉ định [109]
- Xơ teo nhu mô phân thùy gan 2 bên do sỏi.
- Đường mật có sỏi bị hẹp.
- Đánh giá phần gan còn lại sau cắt gan còn đủ.
- Tổng trạng BN tốt, chức năng gan được xếp loại Child-Pugh A
- BN đồng ý cắt gan.
Sỏi trong gan với hẹp đường mật trong gan là một bệnh lý phức tạp, khó điều
trị, với bệnh cảnh lâm sàng viêm đường mật tái phát và thường phải mổ nhiều lần.
 24

Sau nhiều năm dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan. Trong những trường
hợp đó vấn đề ghép gan được đặt ra. Pan G.D. ghép gan cho 4 BN bị xơ gan do sỏi
trong gan với kết quả tốt. Tuy nhiên, kỹ thuật này hiện nay chưa được áp dụng tại
nước ta [128].
1.5.3.3 Tạo hình cơ vòng Oddi
Chỉ định khi có nhiều sỏi nhỏ trong gan, sỏi kẹt Oddi, hoặc có hẹp cơ vòng
Oddi. Phương pháp này không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi, giun có thể lên
đường mật gây sỏi tái phát [136]. Có biến chứng như viêm tụy cấp, rò tá tràng, chảy
máu.

Hình 1.4 Tạo hình cơ vòng Oddi

“Nguồn: SabistonTextbook of Surgery, (2012)” [138]
1.5.3.4 Mở chủ mô gan lấy sỏi
Chỉ định lấy sỏi qua chủ mô gan trong các trường hợp
- Sỏi to sát bao Glisson, không lấy được bằng dụng cụ qua OMC [37].
- Sỏi nằm ở các nhánh nhỏ đường mật trong gan, các nhánh của các hạ phân
thùy có đường đi gấp khúc, khi OMC không giãn, đường mật phía dưới sỏi
bị hẹp [23].
Cần phải nắm vững cấu trúc giải phẫu mạch máu gan. Phương pháp này chỉ
lấy sỏi, không giúp phòng ngừa sỏi tái phát.
1.5.4 Điều trị sỏi sót
1.5.4.1 Lấy sỏi qua đường hầm Kehr
Đây là phương pháp phổ biến nhất, an toàn và hiệu quả điều trị sỏi sót sau
phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr. Đường hầm Kehr thường hình thành
 25

sau khi mổ 3-4 tuần, vì vậy ống Kehr được lưu sau mổ 3-4 tuần để đường hầm chắc,
ống Kehr sử dụng trong khi mổ nên dùng ống có kích thước 18F, đôi khi phải nong
đường hầm để đưa được dụng cụ nội soi và lấy sỏi. Phương pháp này thường không
có biến chứng nặng và tử vong [76]. Tỉ lệ sỏi tái phát sau tán sỏi và nong đường mật
qua đường hầm Kehr 15% [68]. Khuyết điểm của kỹ thuật này là không điều trị
được sỏi đường mật tái phát.
1.5.4.2 Các kỹ thuật khác
Các kỹ thuật khác cũng được áp dụng lấy sỏi sót như NSMTND và lấy sỏi
XGQD trong trường hợp lấy sỏi qua đường hầm Kehr thất bại.
1.5.5 Điều trị sỏi tái phát
Điều trị sỏi đường mật tái phát có thể bằng các phương pháp điều trị không
phẫu thuật như NSMTND đối với sỏi đường mật ngoài gan và lấy sỏi XGQD đối
với sỏi đường mật trong gan. Tác giả Bùi Tuấn Anh áp dụng kỹ thuật lấy sỏi XGQD
cho 101 BN sỏi đường mật, trong đó có 34% BN bị sỏi tái phát. Còn lại là 24,5%
TH sau dẫn lưu mật XGQD cấp cứu, 1,1% TH sỏi OMC không lấy được qua
NSMTND, 6,4% TH đã mổ cắt dạ dày hoặc nối mật – ruột, 5,3% TH bệnh nhân già
yếu có nguy cơ phẫu thuật cao và 1,1% TH sỏi sót không lấy được qua đường hầm
Kehr [1].
Các trường hợp sỏi đường mật tái phát không điều trị được bằng các kỹ thuật
trên thường phải mổ lại. Trong khi mổ lại các trường hợp này, đa số tác giả áp dụng
kỹ thuật nối mật – ruột, tuy nhiên, có thể áp dụng ngay trong lần mổ đầu tiên khi
BN có nhiều sỏi trong hệ thống đường mật trong và ngoài gan [26],[44],[57],[60].
Các phương pháp nối mật – ruột
Trong điều trị sỏi đường mật trong gan, cách xử lý tốt nhất bao gồm [135]
1. Lấy càng nhiều sỏi càng tốt.
2. Sử dụng những thủ thuật hỗ trợ để loại bỏ tình trạng tắc mật và cho
phép sỏi sót xuống đường tiêu hóa. Các thủ thuật hỗ trợ là tạo hình cơ vòng
Oddi và nối OMC – hỗng tràng.
3. Bơm rửa đường mật và lấy sỏi sót.
 26

Sato T. nhận thấy rất khó lấy hết hoàn toàn sỏi trong gan, tỉ lệ hết sỏi nếu chỉ
lấy sỏi đơn thuần là 47,7%, nếu có thêm những phương pháp khác hỗ trợ tỉ lệ hết
sỏi được cải thiện lên 67,4%. Tạo hình cơ vòng Oddi được áp dụng trong những
trường hợp sỏi nhỏ, sỏi bùn và không có hẹp đường mật. Những trường hợp sỏi lớn
và có hẹp đường mật nên áp dụng các kỹ thuật nối mật – ruột [135].
Chỉ định chung của các phương pháp nối mật – ruột
- Sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan.
- Sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết được khi mổ.
- Sỏi đường mật sót và tái phát nhiều lần, nhất là ở BN lớn tuổi.
- Đầy sỏi, bùn mật, sỏi dính chặt trong gan.
- Đoạn ống mật trít hẹp (hay giãn to dạng nang bẩm sinh) cần được cắt bỏ
hoặc tạo hình chỗ hẹp.
1.5.5.1 Nối OMC – tá tràng
Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử dụng
trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ. Biến chứng lâu
dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối gây viêm mủ đường
mật [27],[75],[146]. Để tránh hội chứng túi cùng, Funabiki nối OMC – tá tràng tận
– bên [75], nhưng không ngừa được viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối,
giun lên đường mật. Ling X.F. theo dõi 13,3 năm (1,6 – 40 năm) 46 BN nối OMC –
tá tràng điều trị sỏi gan nhận thấy tỉ lệ sỏi sót 39,1%, tỉ lệ sỏi tái phát 31,1%, hẹp
đường mật 85%, tử vong 24,4%, viêm đường mật sau mổ 93,3%. Nối OMC – tá
tràng hoàn toàn không đạt được mục đích làm hết sỏi, điều trị hẹp đường mật, giảm
viêm đường mật nên không là phương pháp lựa chọn cho sỏi gan [113].
1.5.5.2 Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y
Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược, nhưng
thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng. Các biến
chứng như xì rò miệng nối, hẹp miệng nối, bệnh dạ dày tá tràng, hội chứng quai
ruột tịt... Zafar S.N. tổng kết 79 TH nối mật – ruột do bệnh lành tính (sỏi mật, tổn
thương đường mật, nang đường mật…), biến chứng nhiễm trùng vết mổ 23%, rò
mật 10%, tỉ lệ tử vong 5%, lượng men ASA cao và Albumin huyết thanh thấp là các
 27

yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ biến chứng [153]. Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong
gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua
miệng nối [58]. Sỏi tại phân thùy phải sau, phân thùy bên trái và đặc biệt là trong
các trường hợp sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm rất
khó xuống [27],[80].
Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường mật tái phát
Tái phát sỏi một thời gian sau lần mổ trước đã lấy hết sỏi là một vấn đề lớn.
Ở vùng nhiệt đới, sỏi sắc tố mật và muối mật dễ nát vụn, khó lấy hết và dễ tái phát.
Giun sán cũng là nguyên nhân hình thành và tái phát sỏi [23]. Sỏi trong gan được
xem là bệnh lý khó chữa khỏi bằng phẫu thuật so với tất cả các bệnh lý đường mật
lành tính khác. Tỉ lệ mổ lại có thể cao đến 37,1 – 74,4%. Nguyên nhân là do 33,9%
BN sỏi trong gan có hẹp đường mật trong gan kèm theo [106]. Mặc dù hiện nay đã
có nhiều phương tiện chẩn đoán trong khi mổ: Nội soi, X quang , siêu âm và có
nhiều phương pháp khác nhau phối hợp để điều trị sỏi đường mật, tỉ lệ sỏi sót 10 -
60% [43],[53],[147], tỉ lệ sỏi tái phát sau nhiều năm tùy theo có hẹp hoặc không hẹp
đường mật thay đổi từ 15-100% [66],[68],[104],[148],[151]. Hẹp đường mật trong
gan là 1 trong những nguyên nhân chính gây sỏi sót và tái phát. Chen C.H. điều trị
sỏi đường mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác giả
nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có hẹp
đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30% [66]. Cheung M.T. nghiên cứu 174 TH sỏi trong
gan, tỉ lệ nhiễm trùng đường mật tái phát sau 5 năm trên BN có hẹp đường mật là
43,2%, không có hẹp đường mật là 26,4% [69]. Vì vậy, những trường hợp sỏi trong
gan có kết hợp hẹp đường mật trong gan là một trong những chỉ định tạo ngõ vào
đường mật ngay khi BN chưa có tiền căn phẫu thuật đường mật.
Các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật xử lý bệnh mà không cần phải mổ lại
1.5.5.3 Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da (mật –
ruột – da)
Phẫu thuật được thực hiện từ thập niên 1990 bởi Fang và Chou, Barker và
Winkler, Hutson và cộng sự [59],[84]. Dùng một quai ruột thẳng và ngắn từ chỗ nối
mật – ruột đến thành bụng. Có tác giả cố định đầu tận vào phúc mạc đặt dưới thành
 28

bụng, đánh dấu bằng 6 clip [60],[144]; có tác giả chôn dưới da. Phẫu thuật này giúp
xử trí sỏi sót, sỏi tái phát, nong chỗ hẹp, chụp X quang đường mật [84],[146]. Tỉ lệ
vào lại đường mật 98% [60], lấy sỏi được qua đường hầm 71,5 - 85,0% [53],[60].
Năm 2006, Krige JEJ và cộng sự đưa ra một kỹ thuật mới tạo hai ngõ vào
đường mật giúp lấy sỏi trong gan dễ dàng hơn [99].

Hình 1.5 Phẫu thuật tạo hai ngõ vào đường mật
“Nguồn: Krige J.E.J., (2006)” [99]
Phương pháp này có một số bất lợi [144],[146]
- Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên, giun lên được đường mật qua
miệng nối.
- Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ.
- Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15%, nhiễm khuẩn dịch mật làm
tăng nguy cơ sỏi tái phát [117].
- Bệnh loét dạ dày tá tràng.
- Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15% như rò
ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò.
1.5.5.4 Một số kỹ thuật tạo ngõ vào NSMTND lấy sỏi
Cunha nối quai ruột Roux–en – Y với tá tràng bên – bên, miệng nối rộng 6
cm. Về phía hỗng tràng, miệng nối cách chỗ nối ống gan – hỗng tràng 20 cm, cách
chỗ nối tận – bên hỗng tràng – hỗng tràng 35 cm. Về phía tá tràng miệng nối cách
môn vị 15 cm. Phương pháp này tạo đường vào cho NSMTND lấy sỏi với hệ thống
nội soi Mẹ – con (Hình 1.6). Tác giả ghi nhận không có biến chứng sau mổ, không
 29

có viêm đường mật trào ngược. Trong 3 TH sỏi tái phát, xử trí được bằng nội soi 2
TH, mổ lại lấy sỏi 1 TH [65].

Hình 1.6 Nối quai Roux – en – Y Hình 1.7 Nối ống mật – tá tràng qua
với tá tràng “Nguồn: Ramesh H., trung gian một đoạn hỗng tràng biệt lập
(2003)” [131] “Nguồn: Ramesh H.,(2003)” [131]
Dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập nối ống gan – tá tràng (Hình 1.7). Phẫu
thuật này giúp lấy sỏi sau mổ bằng nội soi, tuy nhiên ít được áp dụng vì vẫn gây
viêm đường mật trào ngược [27],[131].

Hình 1.8 Ngõ vào dạ dày Hình 1.9 Phẫu thuật Stiegmann
“Nguồn: Ramesh H., (2003)” [131] “Nguồn: Ramesh H., (2003)” [131]
 30

1.5.5.5 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua một đoạn hỗng tràng
biệt lập

Hình 1.10 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC
qua một đoạn hỗng tràng biệt lập
Dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 8-10 cm cách gốc Treitz khoảng 20
cm cắt rời cùng với mạc treo đưa qua mạc treo đại tràng ngang, nối đầu xa vào
OMC, đầu gần cố định vào da bụng, nối tận – tận lập lại lưu thông hỗng tràng. Sỏi
sót và sỏi tái phát được xử lý qua đoạn ruột biệt lập này. Nếu BN bị sỏi tái phát có
bệnh cảnh viêm đường mật cấp, không cần phải mổ cấp cứu, chỉ đặt dẫn lưu qua
quai ruột biệt lập, khi các triệu chứng lâm sàng ổn định sẽ được nội soi qua đường
này lấy sỏi.
Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các biến
chứng của nối Roux – en – Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ khoảng
22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu [27],[111].
1.5.5.6 Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da
Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc. Tang L.J.
thực hiện 21 TH từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 TH từ 1994-2003, Tian F.Z. thực
hiện 190 TH với kết quả rất tốt [27],[110],[142],[144].
Kỹ thuật
Sau khi mở OMC lấy sỏi đường mật hoặc sau khi cắt thùy, phân thùy gan mà
phần dưới OMC và túi mật bình thường, nối phễu túi mật vào OMC, miệng nối
 31

khoảng 2 cm, đáy túi mật khâu cố định ngoài cơ thành bụng, chôn dưới da. Một ống
Kehr được đặt vào OMC, nhánh dọc đưa ra ngoài qua đáy túi mật. Chú ý không làm
tổn thương động mạch túi mật và di động tốt túi mật để cố định dễ dàng đáy túi mật
vào thành bụng.

Hình 1.11 Nối túi mật - OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da
“Nguồn: Tian F.Z. (2006)” [144]
1.5.6 Điều trị hẹp đường mật trong gan
Nong bằng bóng
Bóng nong hẹp đường mật trong gan có đường kính 6-8 mm, dài 4 cm. Áp
lực bóng tùy theo mức độ trầm trọng của chỗ hẹp, thường 4-6 atm, giữ trong
khoảng 5 phút, sau khi bơm bóng chỗ thắt hẹp biến mất được xem là nong thành
công. Tránh nong nhiều chỗ hẹp trong cùng một lần vì kéo dài thời gian thủ thuật và
làm tăng biến chứng. Nong quá mức làm tổn thương niêm mạc đường mật có thể
gây biến chứng nhiễm trùng huyết, trong những trường hợp có nhiễm trùng đường
mật nên chờ khi tình trạng nhiễm trùng ổn định mới tiến hành thủ thuật. Biến chứng
chảy máu đường mật cũng được lưu ý nhất là những BN có xơ gan ứ mật. Chống
chỉ định của nong đường mật XGQD là rối loạn đông máu, báng bụng, viêm đường
mật cấp và ung thư đường mật.
Ngoài kỹ thuật nong hẹp đường mật trong gan bằng bóng, còn có kỹ thuật
nong đồng trục. Kỹ thuật này dùng những ống nong đường mật có kích thước từ
nhỏ đến lớn theo trục của dây hướng dẫn (guide wire). Toàn bộ các thao tác nong
đều được theo dõi trên màn huỳnh quang. Ống được lưu lại và cố định vào da. Đặng
 32

Tâm xử lý 41 BN hẹp đường mật trong gan nặng bằng kỹ thuật nong đồng trục bằng
ống đến 18F, thành công 90,2%, còn lại 4 BN không nong được và chấp nhận để lại
sỏi. Có 14 BN cần lưu ống thông da – mật qua chỗ hẹp 3 tháng [41].
Đặt stent
Hẹp đường mật trong gan trong bệnh sỏi mật được xem là khó điều trị nhất,
đây là nguyên nhân gây sỏi tái phát và nhiễm trùng. Khả năng hẹp đường mật trở lại
sau khi nong khá cao, đặt stent qua chỗ hẹp nhằm làm giảm tỉ lệ hẹp tái phát.
Sheen-Chen S.M. điều trị 90 BN sỏi trong gan và hẹp đường mật trong gan bằng
nong, đặt stent kết hợp tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr có kết quả khả
quan với tỉ lệ sỏi tái phát 8% sau thời gian theo dõi trung bình 43 tháng [137].
Jeng K.S. (1992) sau khi nong chỗ hẹp đường mật bằng bóng, đối với những
trường hợp hẹp dài > 1,5 cm và hẹp ở những ống mật gập góc, tác giả chỉ định đặt
stent đường mật. Các ngõ vào đường mật được dùng là qua đường hầm Kehr,
XGQD, qua đường hầm mật – ruột – da và qua đường rò. Các biến chứng thường
gặp là nghẽn stent, chảy máu đường mật, nhiễm trùng đường mật và áp xe trong
gan. Nhóm đặt stent tỉ lệ hẹp tái phát sau 2,3 và 4 năm là 10%,15% và 21%, nhóm
không đặt stent tỉ lệ hẹp tái phát 80% sau 2 năm [88]. Đối với BN lớn tuổi, tác giả
đặt stent silactic trong – ngoài đường kính 8-12F, nếu tình trạng hẹp không cải thiện
sau 6 tháng, tác giả dùng stent kim loại [90].
Cheng Y.F. điều trị 190 TH hẹp đường mật trong gan bằng nong và đặt stent
qua đường hầm ống Kehr. Trước khi nong tác giả bơm 2-4 ml Xylocaine 2% vào
đường mật trong gan, nếu BN đau nhiều có thể dùng thêm 50 mg Pethidine tiêm
tĩnh mạch. Chỗ hẹp được nong dần bằng các stent theo thứ tự kích thước 12F, 14F,
16F và 18F, mỗi stent được lưu 1 tuần cho đến khi chỗ hẹp được nong hoàn toàn.
Sau khi chỗ hẹp đã được nong tốt, lấy sỏi bên trên chỗ hẹp bằng rọ hoặc kết hợp tán
sỏi điện thủy lực, kỹ thuật được thực hiện mỗi tuần cho đến khi hết sỏi, giữa mỗi
lần lấy sỏi cần đặt ống thông 18F qua vị trí hẹp. Tác giả thay stent mỗi tháng và lưu
stent ít nhất 3 tháng. Nong và đặt stent qua đường hầm Kehr có tỉ lệ thất bại 11,6%,
nguyên nhân do những bất thường về giải phẫu đường mật trong gan như trường
hợp ống gan phải sau đổ vào đường mật gan trái cách chỗ hợp lưu 2 ống gan phải
 33

và trái 2 cm, hoặc do góc giữa đường hầm ống Kehr và ống gan chung < 90 độ. Tỉ
lệ hết sỏi 88,4% [68].
Kết quả và biến chứng
Nong và đặt stent đường mật là những kỹ thuật tương đối an toàn và hiệu
quả, thường không có tử vong và các biến chứng nặng. Nong hẹp đường mật cải
thiện ngay tỉ lệ hết sỏi từ 0% trước nong thành 94,7% sau khi nong [87]. Biến
chứng thường gặp là chảy máu nhẹ và đa số tự cầm với điều trị bảo tồn. Các biến
chứng như nhiễm trùng huyết 10,5%, chảy máu đường mật 10,5%, tiêu chảy nhẹ
80% [87]. Sheen-Chen S.M. dùng kỹ thuật nong và đặt stent đường mật điều trị sỏi
gan sót 90 BN, tỉ lệ hết sỏi 87%, biến chứng chảy máu nhẹ 5,5%, nhiễm trùng 7,7%,
tỉ lệ sỏi tái phát sau 43 tháng theo dõi là 8% [137].
Stent kim loại
Stent kim loại là một chỉ định tốt cho hẹp đường mật ác tính, việc sử dụng
stent kim loại cho hẹp đường mật lành tính cũng đã được nghiên cứu nhiều trên thế
giới và có kết quả tốt trong những trường hợp hẹp miệng nối mật – ruột, hẹp đường
mật do tổn thương đường mật và viêm đường mật xơ hóa nguyên phát. Chỉ định của
stent kim loại trong hẹp đường mật liên quan đến bệnh sỏi gan và viêm đường mật
sinh mủ còn nhiều giới hạn. Đa số tác giả áp dụng stent kim loại trong một số chỉ
định thích hợp [152].
- Mổ nhiều lần.
- Nong bóng thất bại.
- BN không đồng ý phẫu thuật hoặc nong bóng và đặt stent nhựa.
Một số tác giả dùng stent kim loại cho những trường hợp khó và điều trị thất
bại sau khi nong. Jeng K.S. nghiên cứu trên 2 nhóm, nhóm đặt stent nhựa trong –
ngoài và nhóm đặt stent kim loại nhận thấy nhóm đặt stent kim loại có tỉ lệ biến
chứng và tái phát sỏi ít hơn. BN với stent kim loại trở về với sinh hoạt và làm việc
tốt hơn, BN không phải bị những biến chứng như rò mật, viêm nhiễm chỗ ống dẫn
lưu, viêm đường mật, chảy máu, áp xe gan, nghẽn và lệch stent…không cần chụp
hình đường mật và thay stent mỗi tháng trong thời gian dài. Tuy nhiên, tác giả cũng
 34

nhấn mạnh việc lựa chọn BN cần cẩn thận, stent kim loại thường dính chặt và biểu
mô hóa nên khả năng lấy stent bằng nội soi ít khi thành công nếu bị tái hẹp [89].
Yoon H.K. đặt 26 stent kim loại điều trị 23 BN hẹp đường mật lành tính liên
quan với viêm đường mật sinh mủ tái phát, tỉ lệ thành công sớm sau đặt 100%, tuy
nhiên sau 3 năm, tỉ lệ nghẽn stent là 54% do sỏi và bùn mật tái phát hoặc tăng sản
biểu mô. Tác giả kết luận đặt stent kim loại là một kỹ thuật không có hiệu quả lâu
dài đối với hẹp đường mật lành tính đi kèm với viêm mủ đường mật tái diễn [152].
Tỉ lệ tái hẹp và nghẽn stent cao khi theo dõi trong thời gian dài đặt biệt là
những BN bị viêm mủ đường mật do bùn mật và sự tăng sản của biểu mô. Trong
những trường hợp này, việc điều trị lại gặp nhiều khó khăn hơn so với những BN
không có stent hoặc chỉ dùng stent nhựa vì hiện tượng xơ hóa viêm dính vùng xung
quanh và trong lòng đường mật.
Loper R.R. còn cho rằng tình trạng viêm và tắc nghẽn mạn tính sẽ thúc đẩy
gây ung thư đường mật [114]. Nói chung, quyết định đặt stent kim loại cho BN hẹp
đường mật trong gan lành tính nên được xem xét cẩn thận, đặc biệt đối với những
BN còn trẻ bị viêm đường mật tái phát và có nhiều khả năng cần phải phẫu thuật
trong tương lai.
Đối với trường hợp hẹp đường mật tại vùng rốn gan, các tác giả Trung Quốc
vẫn áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật sau khi tạo hình vùng rốn gan
(Hình 1.12) [151].

Hình 1.12 Tạo hình hẹp đường mật

“Nguồn: Xu Z., (2011)” [151]
 35

1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật
Công trình nghiên cứu về sỏi đường mật ở nước ta rất nhiều, nhưng các
nghiên cứu về tạo đường hầm điều trị sỏi đường mật tái phát còn ít.
Lê Trung Hải (1993) nghiên cứu 104 BN sỏi đường mật được điều trị bằng
phẫu thuật tại Viện quân y 103 từ tháng 7-1991 đến tháng 12-1992 nhận thấy sỏi
đường mật chính chiếm tỉ lệ rất cao, tỉ lệ sỏi trong gan đơn thuần và phối hợp với
sỏi đường mật ngoài gan là 56,7%. Tỉ lệ có vi khuẩn trong dịch mật 76,5%, tỉ lệ
giun lên đường mật 20,2%. Tỉ lệ chít hẹp đường mật là 25% trong đó có 9,6% là
chít hẹp ống gan, đây là 1 trong những nguyên nhân dễ gây sót sỏi và sỏi tái phát.
Tác giả áp dụng chụp kiểm tra đường mật sau khi lấy sỏi đã giúp phát hiện để lấy
thêm được sỏi còn sót trong mổ ở 9,6% BN. Chụp đường mật trong mổ là phương
pháp có giá trị mang lại kết quả tốt nên được phát triển và ứng dụng ở các cơ sở
phẫu thuật gan mật [20].
Đỗ Kim Sơn (1996) tổng kết 2090 TH sỏi đường mật từ tháng 01/1990-
12/1994 có 14% sỏi túi mật, 18% sỏi OMC, 14% sỏi gan đơn thuần và 61% sỏi gan
phối hợp. Cấy mật lúc mổ tỉ lệ dương tính 90%. Điều trị theo các phương pháp kinh
điển [37].
Đến năm 2000, Đỗ Kim Sơn tổng kết 23 năm từ (1976-1998) tại Bệnh viện
Việt Đức có 5864 BN sỏi mật, riêng giai đoạn 1990-1998 có 3952 BN. Vị trí sỏi
mật xét chung cả 2 nhóm đơn thuần và phối hợp, tỉ lệ thấy sỏi trong túi mật là 36%,
sỏi OMC là 50%, sỏi trong gan là 73%. Bệnh lý sỏi mật của nước ta chủ yếu liên
quan đến sỏi OMC và sỏi trong gan. Đa số các trường hợp được điều trị bằng phẫu
thuật kinh điển mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr 4066 TH (72%); còn lại là 154 TH
(3%) lấy sỏi kết hợp cắt gan, 521 TH (9%) lấy sỏi kết hợp nối mật – ruột, cắt túi
mật đơn thuần 879 TH (16%). Tác giả so sánh giữa 2 giai đoạn 1976 – 1989 và
1990 – 1998, nhận thấy biến chứng khi nhập viện ở giai đoạn II thấp hơn giai đoạn I
3,3 lần, biến chứng sau mổ ở giai đoạn II chỉ bằng 1/4 so với giai đoạn I. Đó là nhờ
những tiến bộ của kỹ thuật mổ và hồi sức, tỉ lệ tử vong từ 9,73% còn 0,93% [39].
Đoàn Thanh Tùng (1999) báo cáo kết quả sớm của kỹ thuật nối mật – ruột
kiểu Roux – en – Y với đầu ruột đặt dưới da để điều trị sỏi đường mật chính kết hợp
 36

với sỏi đường mật trong gan. Tỉ lệ sỏi sót sau mổ 60%, kết quả tốt 82,5%. Có các
biến chứng sau mổ như: nhiễm trùng vết mổ, rò dạ dày, chảy máu đường mật, khâu
lại đầu ruột dưới da. Tỉ lệ lấy sỏi qua đường hầm tốt và trung bình 71,5 và 85 %
[53].
Nguyễn Tiến Quyết (2000) tiến hành mở chủ mô gan lấy sỏi đặt dẫn lưu
trong gan và nối mật – ruột kiểu tận bên để điều trị 25 TH sỏi trong gan, chỉ còn 3
TH còn sót sỏi. Tác giả nhận thấy đây là phương pháp mang lại kết quả tốt, hạn chế
sỏi sót và hy vọng góp phần hạn chế biến chứng tắc mật lại [36].
Nguyễn Đình Hối (2000) dựa vào các tài liệu đã công bố từ năm 1954-1999,
tác giả đưa ra một số nhận xét về chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật. Sỏi túi
mật có tỷ lệ thấp khoảng 10%, sỏi ống mật chủ rất cao 80% và sỏi đường mật trong
gan khá cao, 30-50%, các tỷ lệ này đang thay đổi do siêu âm được dùng rộng rải
trong chẩn đoán. Với những kỹ thuật mới như lấy sỏi XGQD, qua đường hầm Kehr,
và máy tán sỏi thủy điện lực đưa lại nhiều kết quả tốt cho BN sỏi trong gan và sỏi
tái phát. Tuy nhiên, tái phát sỏi là một vấn đề lớn, 30% BN đã mổ sỏi đường mật 1
hay nhiều lần, có BN đã mổ 7 lần. Tỉ lệ tử vong của sỏi đường mật chính là con số
đáng kể, đặc biệt sốc nhiễm trùng đường mật tử vong 40-60%, tử vong của phẫu
thuật cắt gan do sỏi đường mật 17,2% [23]. Năm 2005, tác giả báo cáo tổng kết
khoa học và kỹ thuật đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ
trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật. Nghiên cứu bao gồm nhiều đề tài
nhánh về dịch tễ, thành phần hóa học của sỏi mật, vi sinh và ký sinh, các phương
tiện chẩn đoán, các phương pháp điều trị (như phẫu thuật nội soi, lấy sỏi mật qua
nội soi đường mật ngược dòng, nội soi đường mật trong khi mổ, PTNS lấy sỏi
đường mật, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua miệng nối mật – ruột – da, lấy
sỏi đường mật qua da) [24],[25],[26].
Văn Tần (2002) tổng kết 4862 TH sỏi đường mật và túi mật, có 628 TH sỏi
trong gan. Nhập viện cấp cứu 30%, trong đó có 2% sốc nhiễm trùng đường mật. Có
nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng như: mở OMC lấy sỏi, cắt gan, xẻ nhu
mô gan, nối mật – ruột, tạo hình cơ vòng Oddi... Tỉ lệ sỏi sót 50% [43].
 37

Đặng Tâm (2003) báo cáo kết quả điều trị nội soi đường mật qua da các bệnh
lý đường mật như sỏi trong gan với OMC không giãn, sỏi trong gan tái phát, hẹp
đường mật lành tính và ác tính...kết hợp với tán sỏi điện thủy lực, tỉ lệ sạch sỏi
86,1%. Các biến chứng có thể gặp như chảy máu, tụ máu trong gan, tụ mủ trong
gan, tụ dịch dưới hoành...[40]. Năm 2004, trong luận án tiến sĩ Y học “Xác định vai
trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thủy lực” tác giả đưa ra một số
chỉ định của phương pháp tán sỏi qua da bằng điện thủy lực, và xem đây là một
phương pháp có hiệu quả cao và ít xâm hại (tỉ lệ sạch sỏi 84%, biến chứng 9,3%,
không có tử vong) [41].
Đỗ Trọng Hải (2005) áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi trong gan và so
sánh với mổ hở. Tác giả nhận thấy, phẫu thuật nội soi có thể điều trị tốt bệnh sỏi
trong gan nếu có nội soi, tán sỏi điện thủy lực trong khi mổ và phẫu thuật viên có
nhiều kinh nghiệm. Tỉ lệ sỏi sót của mổ nội soi cao hơn mổ mở [19].
Dương Văn Hải (2006) nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị sỏi trong gan.
Các phương pháp điều trị phẫu thuật được đề cập như: mở OMC lấy sỏi; cắt hạ
phân thùy II, III; mở OMC lấy sỏi và cắt túi mật; NSMTND và cắt cơ vòng lấy sỏi;
mở OMC lấy sỏi và nối OMC hỗng tràng; mở OMC và mở nhu mô gan lấy sỏi. Tỉ
lệ sạch sỏi 50%, tỉ lệ biến chứng 8,9%, tử vong 1,1% [18].
Trẩn Đình Thơ (2006) nghiên cứu 117 TH sỏi trong gan được mổ có sử dụng
siêu âm và nội soi đường mật trong mổ. Kết hợp 2 kỹ thuật này trong khi mổ giúp
mô tả hình ảnh tổn thương của sỏi trong gan một cách đầy đủ và rõ nét, giúp lấy
được sỏi trong gan tối đa, đưa lại hiệu quả cao trong điều trị sỏi trong gan và hạ
thấp tỉ lệ biến chứng [49].
Phạm Anh Vũ (2007) nghiên cứu ứng dụng quai hỗng tràng biệt lập trong
phẫu thuật nối mật – ruột cho 54 BN sỏi mật và nang OMC tại bệnh viện Trung
ương Huế và bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 6-2003 đến 11-2006.
Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ 3,7% (rò mật và viêm tụy đáp ứng với điều trị nội
khoa), không có tử vong. Tỉ lệ nhiễm trùng đường mật sau mổ 3,7%, không có hẹp
miệng nối. NSMTND cho phép tiếp cận quai hỗng tràng biệt lập trong 100% TH,
 38

tiếp cận miệng nối mật – ruột 65,9% TH. Kết quả tốt 98,1%, kết quả trung bình
1,8%, không có kết quả xấu [55].
Bùi Tuấn Anh (2008) nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật XGQD trên 101 BN
sỏi đường mật, trong đó có 64,1% BN viêm đường mật cấp điều trị nội khoa không
tiến triển và 35,9% BN viêm đường mật cấp có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, suy thận
cấp, viêm tụy cấp, áp xe gan đường mật với kết quả tốt 98,4%, trung bình 1,6%, xấu
0%. Sau khi dẫn lưu cấp cứu, có 35,9% TH được lấy sỏi XGQD, tỉ lệ hết sỏi đạt
88,3%, biến chứng 8,3% (tụ dịch trong gan, tụ dịch dưới cơ hoành, viêm tụy cấp)
[1].
Nguyễn Quang Trung (2010) hồi cứu 143 TH lấy sỏi qua đường hầm Kehr
kết hợp với tán sỏi điện thủy lực, tỉ lệ sạch sỏi 81,12%. Có 2 TH không tiếp cận
được sỏi do làm đường hầm sai vị trí, đường hầm dài gập xoắn, 2 TH rò đường hầm
– ruột, 2 TH tụt ống dẫn lưu điều trị bảo tồn. Tác giả cho rằng đây là phương pháp
lấy hết sỏi sót nhưng vấn đề chống tái phát cần phải nghiên cứu lâu dài hơn [51].
Bùi Mạnh Côn (2011) “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật và đánh giá kết quả
sớm của phương pháp lấy sỏi mật sót qua đường hầm Kehr ở người cao tuổi”, tỉ lệ
thành công sạch sỏi sót qua đường hầm Kehr ở người cao tuổi 91,1%. Số lượng sỏi
≤ 5 viên, đường kính < 1cm có tỉ lệ thành công cao hơn. Các biến chứng như chảy
máu đường mật do tán sỏi 7,8%, thủng đường hầm 2,2%, không có biến chứng nặng
và tử vong [7].
Nguyễn Cao Cương (2012) thực hiện cắt gan để điều trị sỏi trong gan với các
chỉ định xơ gan, áp xe gan đường mật, hẹp đường mật, các trường hợp mổ đường
mật nhiều lần không lấy được sỏi qua OMC hoặc ống gan. Tỉ lệ biến chứng
30,76%, không có tử vong, tỉ lệ sót sỏi 11,53% [13].
Tại bệnh viện Trưng Vương, đang nghiên cứu mở thông OMC ra da qua một
đoạn hỗng tràng biệt lập. Qua đoạn hỗng tràng này có thể lấy sỏi sót, sỏi tái phát,
dẫn lưu đường mật cấp cứu và chụp hình đường mật.
Nói chung, ở nước ta, các bệnh viện ngoại khoa và đa khoa đã và đang áp
dụng những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi đường mật. Tuy vậy,
sỏi sót và tái phát vẫn là những vấn đề lớn cần quan tâm. Theo chúng tôi, nghiên
 39

cứu ứng dụng những kỹ thuật mới nhằm giải quyết sỏi đường mật sót và sỏi tái phát
rất cần thiết, góp phần giảm biến chứng và tử vong của bệnh.
 40

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chúng tôi chọn những BN bệnh sỏi đường mật trong gan (có thể có sỏi
đường mật ngoài gan kết hợp) nhập viện trong thời gian nghiên cứu từ tháng
01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan mật bệnh viện Bình
Dân thành phố Hồ Chí Minh. Các BN này được điều trị bằng phẫu thuật có các tiêu
chuẩn sau:
- Được chẩn đoán có sỏi đường mật trong gan qua siêu âm, nội soi đường mật
trong khi mổ, X quang đường mật.
- Sỏi đường mật trong gan tái phát.
- Sỏi đường mật trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái
phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật
không lấy hết được, hẹp đường mật trong gan.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Đã nối mật – ruột.
- Có ung thư đường mật kèm theo.
- Túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, bất thường.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng một
phương pháp phẫu thuật mới.
Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được xác định theo công thức
C 2.p.(1-p)
n≥
d2
Với: Độ tin cậy α = 0,05
 41

Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96

Sai số cho phép d = 0,10
Tỉ lệ thành công dự kiến: dựa vào nghiên cứu của Beckingham I.J (1998), tác
giả đã tạo đường hầm mật – ruột – da 19 TH, điều trị sỏi sót và tái phát qua đường
hầm thành công 18 TH, có 1 TH thất bại do quai ruột quá dài nên nội soi không vào
được đường mật, tỉ lệ thành công điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm mật –
ruột – da là 94,7% [60]. Dựa vào tỉ lệ thành công của Beckingham I.J., chúng tôi
chọn tỉ lệ thành công dự kiến trong nghiên cứu này là 90%. Như vậy, p=0,9 trong
tính cỡ mẫu của luận án là của mục tiêu 2 (hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường
hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật sót và tái phát).
Kết quả n ≥ 34,6
Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN.
Các khái niệm dùng trong nghiên cứu
- Sỏi sót: trong khi mổ, phẫu thuật viên đã cố gắng lấy hết sỏi nhưng khi kiểm
tra đường mật sau mổ (qua siêu âm, chụp hình đường mật qua ống Kehr)
thấy còn sỏi sót.
- Hết sỏi: BN được xác định là hết sỏi khi nội soi trong khi mổ hoặc qua
đường hầm OMC – túi mật – da sau mổ không còn sỏi, sau đó siêu âm và
chụp hình kiểm tra cho kết quả là không còn sỏi.
- Sỏi tái phát: sỏi tái phát là sỏi xuất hiện lại trên bệnh nhân đã được lấy hết toàn
bộ sỏi đường mật hoặc sỏi xuất hiện lại tại vị trí khác với vị trí còn sỏi đã xác định
rõ sau lần điều trị trước. Thời gian tái phát thông thường từ 1-4 năm [28]. Dựa vào
kết quả siêu âm khi BN tái khám hoặc khi BN có triệu chứng.
- Sỏi ngoại vi: BN được nội soi trong khi mổ hoặc qua đường hầm OMC – túi
mật – da không phát hiện được sỏi nhưng siêu âm và chụp hình đường mật
thấy còn sỏi tại các nhánh tận của đường mật hoặc trong nhu mô gan.
- Hẹp đường mật trong gan: Chúng tôi phân loại hẹp đường mật trong gan
theo tác giả Đặng Tâm [41] và Lee S.K. [104] bằng cách dựa vào kích thước
đường mật trong khi nội soi đường mật (ống soi có đường kính 4,9 mm).
Hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được. Một chỗ thắt hẹp lại nhỏ
 42

hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên và
dưới chỗ hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có
đường kính nhỏ hơn 5 mm không được coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trường hợp
máy soi đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng là khi
không đưa máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp. CHTMT được đánh
giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Tuy nhiên
giới hạn của CHTMT là giá trị tiên đoán dương hơi thấp hơn các giá trị khác.
Nguyên nhân có thể do CHTMT chẩn đoán quá mức hẹp đường mật vì ống
mật không căng với chất cản quang như trong chụp đường mật trực tiếp và
tạo nên hình ảnh hẹp giả. Ngược lại, thành ống mật dày và hẹp do nhiều đợt
viêm đường mật làm cho các ống mật phía trên chỗ hẹp không giãn nên khó
phát hiện hẹp đường mật trên CHTMT (âm giả) [46]. Đồng thời do chi phí
điều trị, chúng tôi không thực hiện được CHTMT trên tất cả các BN trong
nghiên cứu.
- Nội soi đường mật sớm: nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật
– da sau phẫu thuật 1 – 2 tháng để đánh giá tình trạng đường hầm, đường mật
hoặc lấy sỏi sót nếu có.
- Nội soi đường mật muộn: nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi
mật – da khi bệnh nhân có sỏi tái phát để đánh giá tình trạng đường hầm,
đường mật và lấy sỏi tái phát.
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư.
- Các đặc điểm lâm sàng: thể trạng, triệu chứng (cơ năng, thực thể, biến
chứng), tiền căn (số lần đã phẫu thuật, thời gian tái phát, phương pháp phẫu
thuật lần trước).
- Đặc điểm sỏi và đường mật (siêu âm và đối chiếu với trong khi phẫu thuật):
tình trạng sỏi (vị trí, kích thước, số lượng), túi mật, tình trạng đường mật, cơ
vòng Oddi.
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật
 43

2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ định cắt
thùy gan trái kết hợp
- Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da cho
những BN bị sỏi đường mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị sỏi đường
mật trong gan được mổ lần đầu nhưng có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát
(sỏi trong gan 2 bên, số lượng nhiều > 5 viên, có hẹp đường mật trong gan
kèm theo).
- Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường mật
trong gan nặng ống soi không qua được để lấy sỏi, ung thư đường mật trong
gan kết hợp.
2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da
Trang thiết bị, dụng cụ

Hình 2.1 Dụng cụ nong và rọ lấy sỏi

- Các trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Ống soi mềm đường mật có camera, màn hình, nguồn sáng.
- Máy X quang C – arm tại phòng mổ.
- Máy siêu âm trong phòng mổ.
 44

- Máy tán sỏi điện thủy lực.

- Rọ lấy sỏi, các ống dẫn lưu, bộ ống thông nong đường mật, ống thông có
bóng nong đường mật (Fogarty).
Kỹ thuật
Kỹ thuật mổ mở
Các BN nhập viện trong thời gian nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn chọn
bệnh sẽ được áp dụng phương pháp phẫu thuật mới.
Phẫu thuật mở được thực hiện tương tự như các trường hợp mở OMC lấy sỏi
đường mật. Chúng tôi chọn đường mổ giữa trên rốn, trong trường hợp BN bị sỏi
đường mật tái phát chúng tôi rạch da theo đường mổ cũ của BN.

Hình 2.2 Kỹ thuật

- Ống mật chủ được mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần với phễu
túi mật.
- Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy sỏi
bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ. Bơm rửa
đường mật tạo áp lực đẩy sỏi ra ngoài, nhất là các sỏi vụn trong đường mật
trong gan.
- Trường hợp BN có chỉ định cắt thùy gan, sau khi được cắt thùy gan, ống mật
chủ được mở tương tự như trong trường hợp mở OMC lấy sỏi.
- Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí gần ống
mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau khi nối.
 45

- Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ tan,
3.0 hoặc 4.0.
- Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu Kehr
vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật.
- Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài, may lại
đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật.
- Rạch da chỗ đính đáy túi mật qua thành bụng và phúc mạc, chiều dài khoảng
15 mm. Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi
thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của túi mật,
phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần nhỏ đáy túi mật
nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ dàng cố định đáy túi mật.
- Thông thường sau khi lau sạch vùng phẫu thuật không cần đặt dẫn lưu dưới
gan.
Kỹ thuật mổ nội soi
Tư thế bệnh nhân

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]
BN nằm tư thế nằm ngửa, hai chân khép, đầu cao nghiêng trái tương tự như
trong phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. Phẫu thuật viên chính đứng bên trái BN.
Người phụ thứ nhất đứng bên phải BN và người phụ thứ hai cầm camera đứng bên
 46

trái phía dưới cạnh phẫu thuật viên chính. Có 2 màn hình, 1 màn hình cho phẫu
thuật nội soi ổ bụng và 1 màn hình để nội soi đường mật. Trong trường hợp cần tán
sỏi trong khi mổ, máy tán sỏi thường được đặt bên phải BN.
Vị trí trocar: chúng tôi dùng 4 trocar
- Trocar rốn 10 mm cho camera. Trong TH mổ tái phát chúng tôi áp dụng kỹ
thuật mở khi vào trocar rốn.
- Trocar thượng vị 10 mm, thường chọn hơi lệch về bên trái. Các kềm gắp sỏi,
ống soi đường mật và dụng cụ khâu nối túi mật và OMC thường được đưa
qua trocar này.
- Trocar 5 mm tại hạ sườn phải thường nằm trên đường nách trước dưới bờ
xương sườn khoảng 3-4 cm (trocar bên), là nơi đưa các dụng cụ giữ túi mật
bộc lộ phẫu trường. Sau khi hoàn thành phẫu thuật, ống dẫn lưu dưới gan
được đặt ra ngoài qua vị trí trocar này.
- Trocar 5 mm tại vùng hạ sườn phải, thường chọn vị trí tương ứng với OMC
bên dưới (trocar giữa), là nơi đưa dụng cụ lấy sỏi, ống soi đường mật, ống
hút, khâu nối túi mật và OMC.

Hình 2.4 Vị trí trocar“Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery, (2012)” [138]

Kỹ thuật
Các kỹ thuật được thực hiện tương tự như trong phẫu thuật mở. Trong phẫu
thuật nội soi ổ bụng chúng tôi thường khâu túi mật và OMC bằng chỉ Vicryl 3.0
hoặc 4.0 liên tục cả hai mặt trước và sau của miệng nối. Chúng tôi thường đặt dẫn
 47

lưu dự phòng dưới gan qua lỗ trocar bên hạ sườn phải. Ống dẫn lưu này thường
được rút sau 24 – 48 giờ.

Hình 2.5 Phẫu thuật nội soi (Nguyễn Thị H., 74 tuổi, SHS 209/11982)
2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ
- Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất.
- Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
- Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật.
- Tử vong sau mổ.
- Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật và nội soi qua đường
hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước sỏi, tình trạng
hẹp đường mật trong gan.
- Trong TH hết sỏi, ống Kehr được cột và cho BN xuất viện. Nếu còn sỏi, ống
dẫn lưu Kehr được mở và cho BN xuất viện.
- Sau 3 – 4 tuần, BN được nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra hoặc
điều trị sỏi sót.
- Đánh giá chức năng túi mật dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và đo
thể tích túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm sườn chiên
và trứng). Siêu âm tại Bệnh viện Bình dân không có phần mềm đánh giá thể tích
túi mật, các tác giả Trung Quốc đánh giá diện tích túi mật bằng cách đo 2 chiều.
Chúng tôi xem túi mật như là hình nón và tính thể tích theo công thức (R: bán kính
đáy, h: chiều cao):
 48

2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da

- Kết quả sớm: nội soi đường mật kiểm tra và can thiệp 1-2 tháng sau mổ.
- Kết quả lâu dài: nội soi can thiệp khi BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành công vào
lại đường hầm.
Đánh giá kết quả
- Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi.
- Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy được sỏi.
- Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết quả và lấy được sỏi.
- Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp được.
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót và sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi
mật – da và đánh giá kết quả
2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát
- Các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát đã được ghi nhận trong lần
điều trị trước (vị trí, số lượng và kích thước sỏi, loại phẫu thuật, hẹp đường
mật trong gan).
- Đặc điểm sỏi sót và sỏi tái phát, tình trạng đường mật, trong lần điều trị này.
2.2.5.2 Kỹ thuật điều trị sỏi sót, sỏi tái phát
Chuẩn bị BN: nhịn ăn uống, đặt sonde dạ dày, kháng sinh dự phòng thường dùng
nhóm ß-lactam kết hợp clavulanate potassium hoặc Cephalosporin thế hệ 2 trước
thủ thuật, đôi khi lập lại 1 liều sau thủ thuật.
Vô cảm: tiền mê, giảm co thắt.
Vào lại đường mật:
Điều trị sỏi sót
- Rút dẫn lưu, nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh
giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật.
- Trong khi nội soi đường mật, cần cho nước muối sinh lý chảy liên tục giúp
đường mật giãn ra và tạo môi trường trong suốt để quan sát. Trong khi tán
sỏi có nhiều bùn sỏi khó quan sát cần bơm rửa đường mật. Chú ý lượng nước
 49

thường không quá 4 lít cho mỗi lần nội soi. Nếu nhiều quá sẽ gây chướng
bụng, tuy nhiên còn tùy thuộc vào lượng dịch chảy ra ngoài qua ống thông
mũi – dạ dày.
- Đường mật sẽ được nội soi từ túi mật vào ống mật chủ, hướng ống soi xuống
đoạn cuối OMC để tìm sỏi OMC và khảo sát cơ vòng Oddi. Đưa nhẹ nhàng
ống soi qua Oddi xuống tá tràng, trong TH quá gập góc có thể đưa dây dẫn
qua Oddi trước, ống soi có thể đi theo dây dẫn xuống tá tràng.
- Sau đó ống soi được điều khiển hướng lên trên để kiểm tra các ống gan về
tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng viêm hẹp, các bất
thường về cấu trúc giải phẫu. Ống soi sẽ được đưa vào từng hạ phân thùy,
kiểm tra kỹ từng hạ phân thùy, và vào sâu hơn trong các ống mật mà ống soi
có thể vào đến được.
- Nếu có sỏi sót, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi thủy điện lực. Thông thường rọ
có thể lấy sỏi ≤ 8 mm.
- Trong trường hợp sỏi lớn > 8 mm, không thể lấy bằng rọ thì dùng tán sỏi
điện thủy lực. Dây tán sỏi thích hợp được dùng là 3,0 – 4,5 Fr, cường độ 1
hoặc 2, kiểu xung A hoặc B.
- Kỹ thuật tán sỏi thủy điện lực làm vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ hơn, không
làm tan sỏi thành bụi được. Các mảnh sỏi nhỏ sẽ được lấy bằng rọ hoặc nhờ
bơm rửa đường mật, các mảnh sỏi có thể trôi xuống tá tràng hoặc ra ngoài
qua đáy túi mật, chỗ đưa ống soi vào đường mật.
- Trong TH còn sỏi, đặt lại ống dẫn lưu đến lần điều trị sau. Ống dẫn lưu
thường dùng là ống thông mũi – dạ dày được cắt ngắn lại.
- BN được chuyển về phòng hồi sức nghỉ ngơi, sau đó được chuyển về buồng
bệnh. BN có thể trở về sinh hoạt bình thường sau vài giờ.
- BN được theo dõi về ống dẫn lưu đường mật, tình trạng toàn thân để phát
hiện các biến chứng nếu có. Bơm rửa đường mật mỗi ngày để lấy thêm các
mảnh sỏi nhỏ còn sót lại nếu cần thiết.
- Các BN đều được kiểm tra bằng chụp hình có cản quang đường mật qua ống
dẫn lưu đường mật và siêu âm trước khi xuất viện. Nếu kết quả là sạch sỏi
 50

đường mật, thì được coi là lấy sỏi trong gan sót thành công. BN được rút ống
dẫn lưu đường mật, chỗ dẫn lưu thường tự bít lại, một vài TH còn rò mật kéo
dài cần phải khâu chỗ dẫn lưu.
Điều trị sỏi tái phát
- BN sẽ được vào lại đường hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát.
- Xác định vị trí túi mật có thể bằng chọc dò hoặc bằng siêu âm. Có thể lưu
kim chọc làm mốc hướng dẫn tìm đáy túi mật.
- Gây tê tại chỗ vùng da chỗ đính đáy túi mật.
- Rạch da chỗ đáy túi mật 15-20 mm, sau khi qua lớp da tìm đáy túi mật theo
hướng dẫn của kim chọc dò.
- Mở đáy túi mật và may đính đáy túi mật bằng 4 mối chỉ với mô dưới da giúp
lỗ vào túi mật rộng, việc đưa ống soi vào dễ dàng hơn.
- Khâu bớt da còn lại khoảng 5-6 mm vừa với ống soi đường mật.

Hình 2.6 Mở lại đường hầm OMC – túi mật – da

(Trần Thị T., 60 tuổi, SHS 208/08974)
- Kỹ thuật nội soi tương tự như trong nội soi lấy sỏi sót. Đánh giá tình trạng
miệng nối túi mật – ống mật chủ, tình trạng sỏi tái phát: vị trí, số lượng, kích
thước, tình trạng đường mật, cơ vòng Oddi.
- Tìm lại miệng nối dựa vào nơi có mật chảy qua, trường hợp khó có khi cần
guide wire dẫn đường hoặc kết hợp chụp C- arms.
2.2.5.3 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đường hầm điều trị sỏi sót, tái
phát
 51

- Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót.
- Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát.
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi.
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu
* Các biến số cần quan tâm trong nghiên cứu
Tất cả các bệnh án được ghi nhận chi tiết:
- Đối với các biến số định tính: mã hóa thành các số theo thứ tự 0,1,2,3 … và
tính tỉ lệ phần trăm.
- Đối với các biến số định tính: ghi nhận số liệu cụ thể và tính giá trị trung
bình, độ lệch chuẩn.
* Phân tích và xử lý số liệu
- Tất cả số liệu được mã hóa, nhập và tính toán dựa vào phần mềm SPSS 16.0
for Windows.
- Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lượng, tỉ lệ phần trăm, số
trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau và Fisher.
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
 52

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Số liệu tổng quát

Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, tại bệnh viện Bình Dân
– thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC –
túi mật – da trên 47 BN.
- Phẫu thuật nội soi 9 BN.
- Phẫu thuật mở 38 BN.
- Phẫu thuật cắt thùy gan trái kết hợp 6 BN.
- Nội soi đường mật sớm 41 BN (kiểm tra 6 BN, sỏi sót 35 BN).
- Nội soi đường mật muộn 6 BN.
3.2 Dịch tễ
3.2.1 Tuổi
15
13 15

8 10
6
5
2 2
1
0
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi nhỏ nhất 25, tuổi lớn nhất 82, tuổi trung bình 48,9 ± 14,9.
Nhóm tuổi phổ biến nhất là 31 đến 60 tuổi, chiếm tỉ lệ 76,6%, trong đó cao
nhất nhóm tuổi 31 đến 40 tuổi.
3.2.2 Giới

13 (27,7%)
Nam
34 (72,3%) Nữ

Biểu đồ 3.2 Giới

 53

Giới nữ chiếm đa số 34 TH (72,3%), giới nam 13 TH (27,7%). Tỉ lệ nữ trên

nam 2,6/1.
3.2.3 Địa dư
Trong số 47 BN, có 10 BN sống tại thành phố Hồ Chí Minh, còn lại 31 BN
sống tại các tỉnh thành trung nam bộ, chỉ có 6 BN sống tại các tỉnh phía bắc. Trong
số 10 BN sống tại thành phố Hồ Chí Minh, có 6 BN sống trong nội thành và 4 BN
sống tại ngoại thành như Cần Giờ, Củ Chi, Hốc Môn và Bình Chánh. Như vậy, đa
số bệnh nhân sỏi đường mật trong gan sinh sống tại vùng nông thôn.
3.3 Đặc điểm lâm sàng
3.3.1 Thể trạng

Số TH
10

6
10
9
4 8
6
2 4
3
2 2
1 1 1
0 BMI
14 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI

Cân nặng từ 33 – 63 Kg, trung bình 49,2 ± 6,9 Kg.
Chiều cao 150 – 171 cm, trung bình 158 ± 6,1 cm.
BMI (Body mass index) 14 – 26, trung bình 19,9 ± 2,4.
Trong 47 TH có 7 TH suy dinh dưỡng (BMI < 18), có 13 TH thiếu cân (BMI
từ 18-20), có 26 TH có thể trạng trung bình (BMI 20-25), chỉ có 1 TH dư cân (BMI
> 25). Nói chung, có 20 TH tình trạng dinh dưỡng kém chiếm tỉ lệ 42,6%.
3.3.2 Triệu chứng
3.3.2.1 Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng
 54

Triệu chứng Số TH(n=47) Tỉ lệ%

Đau đơn thuần 5 10,6
Đau và sốt 18 38,3
Đau và vàng da 1 2,2
Tam chứng 23 48,9

Vị trí đau vùng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ 87,2% (41 TH), vị trí đau vùng hạ
sườn phải và thượng vị 12,8% (6 TH).
3.3.2.2 Khám bụng
Bảng 3.2 Khám bụng
Khám bụng Số TH(n=47) Tỉ lệ%
Mềm, không đau 4 8,5
Ấn đau 38 80,9
Phản ứng thành bụng 5 10,6

3.3.2.3 Biến chứng

Bảng 3.3 Biến chứng
Biến chứng Số TH Tỉ lệ%
Viêm đường mật cấp 28 59,6
Viêm tụy cấp 4 8,5

Các BN nhập viện cấp cứu thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật,
có 4 TH có bệnh cảnh viêm tụy cấp kèm theo.
3.4 Tiền căn
3.4.1 Số lần phẫu thuật
Trong 47 TH, có 9 TH đã được thực hiện phẫu thuật nội soi tạo đường hầm
OMC – túi mật – da bằng túi mật, chiếm tỉ lệ 19,2% và 38 TH phẫu thuật mở chiếm
tỉ lệ 80,8%. BN được chia thành 2 nhóm phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở.
 55

Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật

PT nội soi PT mở Chung
Số lần PT
Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ%
(n=9) (n=38) (n=47)
Lần 1 5 55,6 2 5,3 7 14,9
Lần 2 3 33,3 21 55,2 24 51,1
Lần 3 1 11,1 9 23,7 10 21,3
Lần 4 3 7,9 3 6,3
Lần 5 2 5,3 2 4,3
Lần 6 1 2,6 1 2,1

Có 7 TH (14,9%) phẫu thuật lần đầu, còn lại 40 TH (85,1%) có tiền căn
phẫu thuật từ 1 đến 5 lần.
3.4.2 Thời gian tái phát (tiền căn)
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền căn phẫu thuật từ 1 – 5 lần. Thời
gian tái phát được tính từ lần mổ sau cùng của BN.

Số TH

3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
Năm tái
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 20 25 phát
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát (tiền căn)
Thời gian tái phát nhiều nhất là sau 5 năm 15 TH chiếm tỉ lệ 37,5%, sau mỗi
5 năm kế tiếp là 10 TH, còn lại 5 TH tái phát sau 15-25 năm.
3.5 Đặc điểm sỏi và đường mật
 56

3.5.1 Kích thước OMC

Kích thước OMC từ thay đổi 12 – 30 mm, kích thước thường gặp nhất là từ
15 đến 20 mm.
Kích thước OMC theo siêu âm trung bình là 17,8±6,4 mm, kích thước OMC
được ghi nhận trong khi mổ là 18,1±3,8 mm. Kiểm định bằng phép kiểm T với mẫu
bắt cặp, t=0,432, p=0,668, kết quả 2 mẫu không khác nhau, độ lệch trung bình
0,3±5,4 mm. Kích thước OMC khi siêu âm và trong khi mổ lệch nhau không đáng
kể là 0,8 mm, sự chênh lệch kích thước có thể xảy ra do thời điểm siêu âm và thời
điểm phẫu thuật khác nhau, tình trạng tắc mật cấp tính đã giảm khi phẫu thuật.
3.5.2 Sỏi OMC
Bảng 3.5 Số lượng sỏi OMC trong khi mổ
Số lượng sỏi Số TH (n=47) Tỉ lệ %
< 3 viên 11 23,4
3-5 viên 13 27,7
>5 viên 23 48,9

Siêu âm ghi nhận 43 TH có sỏi OMC, nhưng trong khi mổ 100% TH có sỏi
OMC, có 4 TH BN có sỏi OMC nhưng siêu âm không phát hiện được, siêu âm phát
hiện có sỏi OMC với độ nhạy là 91,5%.
Kích thước sỏi và số lượng sỏi giữa siêu âm và trong khi mổ khác biệt nhau
nhiều, (p=0,001), nên việc đánh giá số lượng và kích thước sỏi bị hạn chế.
Đa số trường hợp, số lượng sỏi OMC ghi nhận trong khi mổ có số lượng
nhiều, 76,6% TH có nhiều hơn 3 viên sỏi. Kích thước sỏi OMC thay đổi từ 3 – 30
mm, trung bình 14,3±6,2 mm.
3.5.3 Sỏi trong gan
* Vị trí sỏi
Tất cả 47 trường hợp trong nghiên cứu đều có sỏi trong gan, trong đó có 1
TH phát hiện sỏi trong gan trong khi mổ và BN này có tiền căn phẫu thuật 2 lần nên
được chỉ định tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
 57

Bảng 3.6 Vị trí sỏi trong gan theo siêu âm và trong khi mổ
Siêu âm Trong khi mổ
Vị trí sỏi
Số TH(n=47) Tỉ lệ % Số TH(n=47) Tỉ lệ %
Hai bên 23 48,9 26 55,3
Gan T 12 25,5 12 25,5
Gan P 11 23,4 9 19,2
Không sỏi gan 1 2,1 0 0

- Một TH siêu âm trước mổ chỉ có sỏi trong gan trái, nhưng trong khi mổ phát
hiện sỏi trong gan 2 bên.
- Hai TH siêu âm có sỏi trong gan phải, nhưng trong khi mổ phát hiện sỏi
trong gan 2 bên.
- Một TH siêu âm có sỏi OMC, trong khi mổ phát hiện có sỏi trong gan trái.
Như vậy, có 4 TH siêu âm xác định vị trí sỏi không chính xác, độ nhạy của
siêu âm trong việc đánh giá vị trí sỏi là 91,5% (43/47 TH).
Tương tự như sỏi OMC, khi so sánh kích thước và số lượng sỏi trong gan
giữa siêu âm với lúc mổ, kết quả có sự khác biệt rất lớn với p=0,001, do đó, siêu âm
có giới hạn trong việc đánh giá số lượng và kích thước sỏi trong gan. Có thể do sỏi
thường dính nhau thành từng cụm, không thuận lợi cho việc khảo sát số lượng và
kích thước sỏi. Đặc điểm sỏi trong gan trong nghiên cứu có số lượng sỏi rất nhiều,
trong 47 TH có 33 TH có số lượng sỏi > 5 viên chiếm tỉ lệ 70,2%, kích thước sỏi từ
3 – 30 mm, trung bình 11,1±4,7 mm.

9(19,2%)

26(55,3%)
12(25,5%)
Hai bên
Gan trái
Gan phải
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ
 58

* Số lượng và kích thước sỏi

Bảng 3.7 Số lượng sỏi trong gan
Gan trái Gan phải
Số lượng sỏi
Số TH (n=38) Tỉ lệ % Số TH (n=35) Tỉ lệ %
< 3 viên 5 13,2 2 5,7
3 – 5 viên 6 15,8 7 20,0
> 5 viên 27 71,0 26 74,3

- Gan trái: Chúng tôi có 38 TH có sỏi trong gan trái bao gồm 12 TH sỏi trong
gan bên T đơn thuần và 26 TH sỏi trong gan trái kết hợp sỏi trong gan phải.
Kích thước sỏi từ 3 – 30 mm, trung bình 11,1±5,4 mm. Đa số trường hợp sỏi
trong gan trái có số lượng rất nhiều với 86,8% TH có nhiều hơn 3 viên.
- Gan phải: Chúng tôi có 35 TH có sỏi trong gan phải bao gồm 9 TH sỏi trong
gan bên phải đơn thuần và 26 TH sỏi trong gan phải kết hợp sỏi trong gan
trái. Kích thước sỏi trong gan phải từ 5 – 20 mm, trung bình 11,1±3,9 mm.
Đa số trường hợp sỏi trong gan phải có số lượng nhiều với 94,3% TH có
nhiều hơn 3 viên sỏi.
3.5.4 Túi mật
Bảng 3.8 Túi mật
Túi mật Số TH (n=47) Tỉ lệ %
Bình thường 25 51,2
To 14 29,8
Có sỏi 8 17,0

Trong tất cả trường hợp túi mật đều tương đối bình thường với thành mỏng
từ 1 – 2 mm, thanh mạc trơn láng, không có hiện tượng viêm phù nề, niêm mạc túi
mật bình thường. Trong những trường hợp tái phát, thường có tình trạng viêm dính
quanh túi mật, tuy nhiên sau khi gở dính, túi mật tương đối bình thường và có thể
 59

tiến hành nối phễu túi mật và ống mật chủ dễ dàng. So sánh kết quả siêu âm và
trong khi mổ của túi mật, chúng tôi nhận thấy không có sự khác nhau đáng kể về
tình trạng sỏi và độ dày của thành túi mật.
3.5.5 Hẹp đường mật trong gan
Chúng tôi phân loại hẹp đường mật trong gan theo tác giả Đặng Tâm [41] và
Lee S.K. [104] bằng cách dựa vào kích thước đường mật trong khi nội soi đường
mật, hẹp đường mật là khi ống soi không đưa qua được. Một chỗ thắt hẹp lại nhỏ
hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào với đường mật trên và dưới chỗ
hẹp đều giãn to hơn 5 mm. Các ống mật trong gan không giãn có đường kính nhỏ
hơn 5 mm không được coi là hẹp. Hẹp nhẹ là trường hợp máy soi (đường kính 4,9
mm) đưa qua chỗ hẹp khó khăn nhưng có thể qua được, hẹp nặng là khi không đưa
máy soi qua được nếu không nong chỗ hẹp. Dựa vào định nghĩa và phân loại của
Lee S.K., chúng tôi có 18 TH (38,3 %) hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức
độ nặng, 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nhẹ.
Bảng 3.9 Vị trí hẹp đường mật trong gan
Vị trí Số BN Tỉ lệ %
Gan T 13 72,2
Gan P 5 27,8
Hai bên 0 0

Đa số trường hợp hẹp đường mật trong gan của chúng tôi là tại gan trái,
chiếm tỉ lệ 72,2%. Hẹp đường mật trong gan có thể xuất hiện tại 1 hay nhiều vị trí,
trong 18 TH hẹp đường mật trong gan của chúng tôi chỉ ghi nhận được hẹp tại 1 vị
trí.
3.6 Phẫu thuật
3.6.1 Loại phẫu thuật
Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có thể được thực hiện bằng
phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.
 60

9(19,2%)

PT nội soi

38(80,8%) PT mở

Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở

Chúng tôi có 38 TH phẫu thuật mở và 9 TH phẫu thuật nội soi. Trong 9 TH
phẫu thuật nội soi, có 5 TH phẫu thuật lần đầu, không có vết mổ cũ, 3 TH đã phẫu
thuật đường mật 1 lần, đặc biệt có 1 TH đã phẫu thuật đường mật 2 lần. Trong 38
TH phẫu thuật mở có 2 TH mổ lần đầu, còn lại là các TH khác đã phẫu thuật đường
mật từ 1 đến 5 lần.
3.6.2 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da
Bảng 3.10 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da
PTNS PT mở Tổng
Chỉ định
Số TH(n=9) Tỉ lệ % Số TH(n=38) Tỉ lệ % cộng
Không tái phát 5 55,6 2 5,3 7
Tái phát 4 44,4 36 94,7 40

Gan trái 2 22,2 10 26,3 12

Gan phải 2 22,2 7 18,4 9
Hai bên 5 55,6 21 55,3 26

Số lượng sỏi nhiều 3 33,3 2 5,3 5

Hẹp đường mật 3 33,3 1 2,6 4

Chỉ định của các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào lấy sỏi tái phát như
phẫu thuật tạo đường hầm mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, OMC – túi mật – da:
 61

- Sỏi đường mật đặc biệt là sỏi trong gan tái phát. Chúng tôi có 40 TH được áp
dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da theo chỉ định này.
- Sỏi đường mật trong gan với số lượng nhiều, khó lấy hết hoặc có nhiều khả
năng sót sỏi và tái phát, chúng tôi có 5 TH với 3 TH phẫu thuật nội soi và 2
TH phẫu thuật mở.
- Hẹp đường mật trong gan, chúng tôi có 4 TH với 3 TH phẫu thuật nội soi và
1 TH phẫu thuật mở. Trong đó có 1 TH phẫu thuật nội soi và 1 TH phẫu
thuật mở BN vừa có sỏi nhiều vừa có hẹp đường mật trong gan.
Chúng tôi chỉ định thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật –da
48 TH trước mổ và 1 TH trong mổ, có 2 TH chuyển sang phương pháp phẫu thuật
khác, tỉ lệ thành công của phẫu thuật này là 95,9% (47/49 TH).
3.6.3 Chỉ định phẫu thuật cắt thùy trái gan kết hợp

41(87,2%)
50

40

30

20 6(12,8%)
10

0
Cắt thùy gan T Không cắt thùy gan T

Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan

Chúng tôi kết hợp cắt thùy trái gan 6 TH chiếm tỉ lệ 12,8%.
Bảng 3.11 Các chỉ định cắt thùy trái gan
Chỉ định Số TH Tỉ lệ %
Xơ teo 6 100
Áp xe 0 0
Hẹp đường mật 2 33,3
Ung thư 0 0
 62

Tất cả 6 TH có kết quả giải phẫu bệnh lý gan xơ teo, không có trường hợp
nào có ung thư đường mật kết hợp, có 2 TH nội soi có hẹp đường mật trong gan
kèm theo. Chỉ định chủ yếu của cắt thùy gan là do gan xơ teo, chỉ có 2/6 TH cắt
thùy gan T có hẹp đường mật trong gan kết hợp, các trường hợp hẹp đường mật còn
lại được điều trị bằng nong chỗ hẹp và lấy sỏi.
3.6.4 Kết quả phẫu thuật
* Biến chứng sớm
Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật nội soi và mở
PT nội soi PT mở Chung P
Thời gian PT (phút) 172,8± 38,1 101,8 ± 28,3 115,4 ± 41,1 0,000*
Máu mất (ml) 73,3±55,7 77,6±46,5 76,8±47,7 0,811*
Thời gian nằm viện
8,7±1,6 8,3±1,7 8,4±1,7 0,584*
sau mổ (ngày)
Rò dịch mật 1(11,1%) 3(7,9%) 4(8,5%) 0,586‡
Nhiễm trùng vết mổ 0(0%) 2(5,3%) 2(4,3%) 0,650‡
Biến chứng chung 1(11,1%) 5(13,2%) 6(12,8%) 0,678‡
Tỉ lệ sỏi sót 9(88,9%) 27(71,1%) 35(74,5%) 0,259‡
* T test, ‡ Fisher test.
Thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn phẫu thuật mở 70,9±11,2 phút,
(p<0,05). Lượng máu mất và thời gian nằm viện sau mổ không khác nhau giữa 2
nhóm. Sau mổ 47 TH tạo đường hầm OMC – túi mật – da có 6 TH (12,8%) có biến
chứng, bao gồm 4 TH rò dịch mật đáy túi mật quanh chân ống Kehr và 2 TH có
nhiễm trùng nhẹ vết mổ. Trong phẫu thuật dẫn lưu OMC bằng ống Kehr thường rất
ít khi có tình trạng rò dịch mật quanh chân ống Kehr. Đối với phẫu thuật tạo đường
hầm OMC – túi mật –da, do có đính 1 phần đáy túi mật lên thành bụng ngay dưới
da và do túi mật còn chức năng dự trữ mật nên có thể có ít dịch mật trào ra chân ống
Kehr trong thời gian hậu phẫu. Tất cả các biến chứng này đều được điều trị nội khoa
và hết sau 1 – 2 tuần, không có trường hợp nào có biến chứng nặng cần can thiệp
ngoại khoa kể cả các trường hợp có cắt thùy trái gan kèm theo. Trong 6 TH biến
 63

chứng có 1 TH sau phẫu thuật nội soi, đây là trường hợp rò dịch mật từ đáy túi mật.
Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi là 11,1% (1/9 TH) tương đương với phẫu
thuật mở 13,2% (5/38 TH).
Bảng 3.13 Kết quả phẫu thuật cắt gan
Cắt thùy T gan Không cắt gan Chung P
Thời gian PT (phút) 122,5±27,5 114,4±42,9 115,4 ±41,1 0,657*
Máu mất (ml) 125,0±52,4 69,8±43,3 76,8±47,7 0,007*
Thời gian nằm viện
8,3±1,4 8,4±1,8 8,4 ± 1,7 0,940*
sau mổ (ngày)
Biến chứng 1(16,7%) 5(12,2%) 6(12,8%) 0,581‡

Tỉ lệ sỏi sót 4(66,7%) 31(75,6%) 35(74,5%) 0,486‡

* T test, ‡ Fisher test.

Thời gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là
98,0±27,1 phút. Số lượng máu mất trên BN có cắt thùy trái gan cao hơn trên BN
không có cắt thùy trái gan 55,2 ml, (p<0,05).
Cắt thùy trái gan không làm tăng biến chứng sau mổ.
Không có trường hợp tử vong trong 47 TH phẫu thuật.
* Biến chứng muộn
Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng muộn của các kỹ thuật nối mật –
ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng, thoát vị nội,
dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò… với thời gian theo dõi trung bình là
44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng).
* Chức năng túi mật
Bảng 3.14 Thể tích túi mật trước và sau khi ăn
Thể tích trung bình (mm3)
Thể tích trước khi ăn 2082±695
Thể tích sau khi ăn 1268±553
Thể tích co nhỏ 813±215
 64

Siêu âm kiểm tra chức năng túi mật sau vài tháng, BN được đo kích thước túi
mật trước và sau khi ăn, chúng tôi nhận thấy thể tích túi mật co nhỏ sau khi ăn trung
bình 813±215 mm3. Thể tích túi mật sau khi ăn co nhỏ trung bình 39% so với trước
khi ăn. Tất cả BN đều ăn uống bình thường, không có biểu hiện khó tiêu hay rối
loạn tiêu hóa.
3.7 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da
3.7.1 Kết quả sớm
Sau phẫu thuật, có 12 TH hết sỏi, tỉ lệ sỏi sót là 74,5%. Tất cả 12 TH này đều
có tiền căn phẫu thuật trước đây nhiều lần (chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm
OMC – túi mật – da là do sỏi trong gan tái phát). Trong 12 TH này, có 6 TH đồng ý
nhập viện nội soi kiểm tra đường mật. Chúng tôi đã nội soi qua đường hầm OMC –
túi mật – da 41 TH để kiểm tra và lấy sỏi sót (35 TH sỏi sót và 6 TH kiểm tra).
* Số lần, thời gian nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót
Với 41 TH đã nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da chúng tôi đã nội
soi 106 lần, số lần nội soi trung bình 2,6±1,5 lần. Trong đó có 6 TH nội soi kiểm tra
đường mật sau mổ, mỗi trường hợp chỉ nội soi đường mật 1 lần thời gian nội soi từ
30 đến 60 phút, trung bình 45±11,9 phút. Đối với 35 TH nội soi lấy sỏi sót đường
mật, chúng tôi đã nội soi tổng cộng 100 lần, số lần nội soi trung bình 2,9±1,5 lần (1
– 7 lần).

Số TH
14 14
12
10
10
8
8
6
6
4
2 1 1 1
0
Số lần
1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần 6 lần 7 lần
nội soi
Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
 65

Bảng 3.15 Kỹ thuật nội soi kiểm tra và lấy sỏi sót

Số TH Thời gian
Kỹ thuật nội soi Tỉ lệ(%) Số lần NS
(n=41) NS(phút)
Qua miệng nối dễ 34 82,9 59,8 2,5
Qua miệng nối khó 7 17,1 66,4 2,9
Qua Oddi 34 82,9 62,8 2,7
Không qua Oddi 7 17,1 51,9 2,0
Tổng cộng 41 100 60,9 2,6

- Nội soi qua miệng nối dễ hoặc khó không ảnh hưởng đến thời gian nội soi
trung bình (p=0,392) và số lần nội soi (p=0,609).
- Các trường hợp ống soi không qua được lỗ cơ vòng Oddi không phải do hẹp
cơ vòng Oddi mà do mức độ gập góc giữa OMC và đường hầm. Tất cả các
trường hợp đều nhìn thấy lỗ cơ vòng Oddi bình thường trong khi nội soi
đường mật. Ống nội soi qua được hoặc không qua được lỗ cơ vòng Oddi
không ảnh hưởng đến thời gian nội soi (p=0,154) và số lần nội soi (p=0,267).
- Có 7 TH (17,1%) ống soi vào đường mật tương đối khó khăn do miệng nối
bị che phía sau ngách phễu túi mật. Một số trường hợp, chúng tôi cho giảm
hoặc ngưng lượng dịch chảy vào trong khi nội soi, giúp phễu túi mật nhỏ lại
và bộc lộ miệng nối OMC – túi mật rõ hơn. Đôi khi cần dùng X quang
đường mật trong khi nội soi và dây dẫn (guide wire) để tìm miệng nối OMC
– túi mật. Sự khó khăn này có thể làm kéo dài thời gian nội soi và số lần nội
soi. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn nội soi vào được đường mật trong và ngoài gan
trên tất cả các trường hợp.
*Tình trạng đường mật
- Túi mật: niêm mạc hồng, không có hiện tượng phù nề, viêm hoặc hoại tử. Có
vài TH có ít cặn bùn và sỏi trong túi mật.
- Miệng nối OMC – túi mật: Miệng nối lành tốt, không có hiện tượng viêm, xơ
hẹp. Trong khi nội soi, đa số trường hợp nhìn thấy có mật từ OMC trào qua
 66

miệng nối vào túi mật. Đây cũng là một dấu hiệu giúp tìm miệng nối dễ dàng
hơn. Miệng nối giữa túi mật và OMC rộng, 34 TH ống nội soi qua dễ dàng.
- OMC và đường mật trong gan: khi ống soi qua OMC vào đường mật, chúng
tôi có thể nhận biết dễ dàng vì niêm mạc trơn láng không có những nếp và
nhú như trên niêm mạc túi mật. Niêm mạc OMC và đường mật những vùng
không có sỏi thường rất trơn láng không có hiện tượng viêm và giả mạc.
Những vùng có sỏi thường có hiện tượng viêm, phù nề, giả mạc. Đối với
những chỗ đường mật bị hẹp, hiện tượng viêm phù nề nhiều hơn, đôi khi có
những mảng niêm mạc tróc ra, ống mật bị thắt hẹp lại, đưa ống soi qua rất
khó khăn hoặc thất bại.
- Ống soi xuống và qua được cơ vòng Oddi trong đa số trường hợp 34/41 TH
(82,9%), 7 TH còn lại nhìn thấy lỗ cơ vòng Oddi bình thường nhưng không
đưa ống soi xuống tá tràng được do quá gập góc.
* Kết quả sớm của đường hầm OMC – túi mật – da

Hình 3.1 Miệng nối OMC – túi mật

(Lê Kim Ph., 33 tuổi, SHS 209/03780)

- Tốt: 82,9%, ống soi qua miệng nối dễ dàng, không có hẹp miệng nối.
- Khá: 17,1%, ống soi qua miệng nối tương đối khó khăn nhưng vẫn soi được
tất cả các nhánh đường mật trong và ngoài gan, không có hẹp miệng nối.
Nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da có tỉ lệ thành công sớm 100%.
3.7.2 Kết quả lâu dài
* Thời gian theo dõi
 67

Trong thời gian theo dõi từ sau mổ đến tháng 12/2013, chúng tôi theo dõi
được 37 TH (78,7%), thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng).
Trong 37 TH này có 4 TH lần trước còn sỏi không lấy hết được, cả 4 TH BN không
có triệu chứng nên được tiếp tục theo dõi. Có 9 TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát
27,3% (9/33 TH). Thời gian theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3
tháng (26 – 41 tháng).
Trong số 9 TH sỏi tái phát, có 6 TH BN có triệu chứng đã nhập viện lấy sỏi
qua nội soi đường hầm OMC – túi mật – da. Thời gian tái phát trung bình của 6 TH
này là 36,5 ± 5,3 tháng (30-36 tháng).

3TH không TC
9 TH tái phát
27,2% (9/33 TH)
37 TH (78,7%) 6 TH có TC
44,76 tháng
4 TH còn sỏi
Theo dõi
Không TC

Biểu đồ 3.9 Theo dõi

* Tỉ lệ vào lại đường hầm OMC – túi mật – da
Với 6 TH sỏi tái phát có triệu chứng, có 2 TH nhập viện với bệnh cảnh viêm
đường mật cấp tính điều trị kháng sinh không hiệu quả. Chúng tôi mở lại đường
hầm OMC – túi mật – da, dẫn lưu đường mật thành công. Sau khi dẫn lưu, BN được
nội soi lấy sỏi tái phát khi tình trạng viêm đường mật ổn định. Đối với 4 TH còn lại,
chúng tôi mở lại đường hầm OMC – túi mật – da tại phòng mổ và tiến hành nội soi
lấy sỏi tái phát cùng lúc.
Về kỹ thuật vào lại đường hầm OMC – túi mật – da: tất cả các trường hợp
vào lại đáy túi mật rất dễ dàng. Sau khi chọc dò chỗ đính đáy túi mật dưới da có
dịch mật, chúng tôi mở lại đáy túi mật theo hướng của kim chọc dò. Không có
trường hợp nào cần phải dùng siêu âm để định vị đáy túi mật.
Tỉ lệ vào lại đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100% (6/6 TH).
* Tình trạng đường mật
 68

Trong khi nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi tái
phát chúng tôi nhận thấy:
- Túi mật: niêm mạc hồng, không có hiện tượng phù nề, viêm hoặc hoại tử.
- Miệng nối OMC – túi mật:
 Năm TH miệng nối lành tốt, không có hiện tượng viêm, xơ hẹp. Các
TH này, chúng tôi nội soi được tất cả các nhánh đường mật trong và
ngoài gan.
 Một TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi phải nong miệng
nối bằng ống thông Fogarty. Sau khi nong, chúng tôi lấy được sỏi
OMC, tuy nhiên, do đường vào quá gập góc nên không vào được hết
các nhánh đường mật trong gan phải, trường hợp này không lấy được
hết sỏi. Tỉ lệ thất bại 16,7% (1/6 TH). Tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi
mật là 2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật lấy
sỏi tái phát tỉ lệ hẹp miệng nối OMC – túi mật là 16,7% (1/6 TH).
* Kết quả lâu dài của đường hầm OMC – túi mật – da

Hình 3.2 Hẹp miệng nối OMC – túi mật (Thạch Bảy Y., 56 tuổi, SHS 201/09306)
- Tốt: 83,3% (5/6 TH), nội soi qua miệng nối dễ, lấy hết sỏi, không hẹp miệng
nối.
- Trung bình: 16,7% (1/6 TH), hẹp miệng nối, sau khi nong, không lấy hết sỏi
(Hình 3.2). Nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát của BN này không phải
do hẹp miệng nối mà do túi mật quá dài gập lại làm cho đường hầm gập khúc
 69

nên ống soi không vào được tất cả các nhánh đường mật trong gan (Hình
3.3).

Hình 3.3 Đường hầm OMC – túi mật – da bị gập góc

(Thạch Bảy Y., 56 tuổi, SHS 201/09306)
3.8 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da
3.8.1 Đặc điểm sỏi sót, tái phát
3.8.1.1 Sỏi sót Tải bản FULL (152 trang): https://bit.ly/2TCmblj
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
* Đặc điểm sỏi sót
Bảng 3.16 Đặc điểm sỏi sót
Nhóm bệnh Số TH(n=35) Tỉ lệ %
Gan T 9 25,7
Gan P 8 22,9
Hai bên 18 51,4
≤ 8 mm 7 20,0
> 8 mm 28 80,0
< 3 viên 4 11,4
3 – 5 viên 7 20
> 5 viên 24 68,6
Có hẹp đường mật 16 45,7
Không hẹp đường mật 19 54,3
 70

Sau phẫu thuật 47 TH, có 35 TH sỏi sót sau mổ, tỉ lệ sỏi sót sau mổ là 74,5%
(35/47 TH). Tất cả 35 TH sỏi sót đều là sỏi đường mật trong gan, trong đó, 13 TH
(37,1%) có sỏi sót ngoài gan kết hợp. Sỏi ngoài gan thường đã lấy hết sỏi trong lần
mổ tạo đường hầm OMC – túi mật – da, nguyên nhân của 13 TH có sỏi sót ngoài
gan kết hợp với sỏi trong gan là do sỏi nhỏ trong gan rơi xuống OMC trong thời
gian hậu phẫu.
* Các yếu tố ảnh hưởng sỏi sót
- Vị trí sỏi:
Bảng 3.17 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và vị trí sỏi trước mổ
Hết sỏi Còn sỏi
Vị trí P
Số TH Tỉ lệ % Số TH Tỉ lệ %
Gan T 5 41,7 7 58,3
Gan P 4 44,4 5 55,6 0,014†
Hai bên 3 11,5 23 88,5
Tổng cộng 12 25,5 35 74,5 47

† Chi 2 test.
Trước mổ có 21 TH có sỏi trong gan 1 bên, tỉ lệ sỏi sót 57,1% (tỉ lệ sỏi sót
gan trái 58,3%, gan phải 55,6%). Tỉ lệ sỏi sót của 26 TH trước mổ có sỏi trong gan
2 bên là 88,5%. Như vậy, BN có sỏi trong gan 2 bên có tỉ lệ sỏi sót cao hơn BN chỉ
có sỏi trong gan 1 bên, (p =0,014).
Tải bản FULL (152 trang): https://bit.ly/2TCmblj
- Số lượng sỏi: Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

Bảng 3.18 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và số lượng sỏi

≤ 5 viên > 5 viên
Số lượng
Hết sỏi Còn sỏi Hết sỏi Còn sỏi P
sỏi
Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ%

Sỏi 1 bên 4 44,4 5 55,6 5 41,7 7 57,1 0,623‡

Sỏi 2 bên 2 40,0 3 60,0 1 4,8 20 95,2 0,085‡
Tổng 6 42,9 8 57,1 6 18,2 27 81,8 47
‡ Fisher test.
 71

- Đối với trường hợp sỏi trong gan 1 bên, số lượng sỏi không ảnh hưởng đến tỉ
lệ sỏi sót.
- Đối với trường hợp sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên có làm tăng tỉ
lệ sỏi sót, (p<0,10).
- Loại phẫu thuật:
Bảng 3.19 Liên quan giữa tỉ lệ sỏi sót và loại phẫu thuật

Phương pháp phẫu Hết sỏi Còn sỏi

P
thuật Số TH Tỉ lệ % Số TH Tỉ lệ %
PT NS 1 11,1 8 88,9
0,259‡
PT mở 11 28,9 27 71,1
Cắt thùy gan 2 33,3 4 66,7
0,486‡
Không cắt gan 10 24,4 31 75,6

Tổng 12 25,5 35 74,5 47

‡ Fisher test.
Tỉ lệ sỏi sót sau phẫu thuật nội soi 88,9% (8/9 TH) cao hơn so với phẫu thuật
mở 71,1% (27/38 TH), sự khác nhau này chưa có ý nghĩa thống kê. Trong thực tế
chúng tôi nhận thấy kỹ thuật lấy sỏi đường mật trong gan trong PTNS khó khăn
hơn, nên có khả năng gây sót sỏi nhiều hơn.
Tỉ lệ sỏi sót trên BN có cắt thùy gan thấp hơn so với BN không có cắt thùy
gan, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê. Trong 4 TH còn sỏi sau cắt thùy T gan, có
3 TH trước mổ có sỏi trong gan 2 bên với thùy T gan xơ teo, sau mổ còn sỏi gan P,
còn 1 TH trước mổ chỉ có sỏi gan T sau mổ còn sỏi hạ phân thùy 4. Cắt thùy gan sẽ
lấy được hết sỏi trong phần gan được cắt, nhưng vẫn còn khả năng sỏi sót tại các
phân thùy gan còn lại tùy theo tình trạng sỏi tại các vị trí đó.
- Hẹp đường mật trong gan:
Bảng 3.20 Liên quan tỉ lệ sỏi sót và hẹp đường mật trong gan

4009363