Soan Tiem Khop

GPLXOTOBSMINH
Chương 1:
Tỷ suất bệnh và các nguyên tắc chung
 1.1 Tần suất tiêm

 1.2 Kháng đông
 1.3 Lựa chọn thuốc steroid
 1.4 Chống chỉ định dùng steroids
 1.5 Gây tê khu trú
 1.6 Hậu thủ thuật
Chương 1:
 1.1 Tần suất tiêm Một lời khuyên chung thường là, trong trường hơp cần thiết, một bệnh
nhân có thế được tiêm steroid với chu kỳ 3-4 tuần, và có thể không vượt quá 3-4 lần tiêm
trên môt tổn thương trong quá trình 1 năm. Quan điểm của tác giả là, sau 2 hay 3 mũi
tiêm mà không đat được kết quả mong muốn, bác sĩ nên xem lại chấn đoán. Dĩ nhiên, nếu
kê thêm liêu steroid bổ sung, bác sĩ cần biết bệnh nhân sẽ trải qua những tác dụng phụ
không mong muón đi kèm điều trị steroid kéo dài.
 Điều này sẽ dấy lên càu hỏi về lý do một mũi tiêm không tạo được kết quả mong muốn,
cân cân nhắc sau khi làn thử đầu tiên không thành công, và nhà lâm sàng nên xem lại
chẩn đoán chính xác hay chưa, hoặc đã xác đinh đúng vị trí chưa. Trong những trường
hợp này, cãn phối hơp tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh học.

Chương 1:
 1.2 Kháng đông

Các khuyến cáo lâm sàng hiện tại cho rằng, bệnh nhân không cần thiết ngưng thuốc kháng
đông, miễn là chỉ số chuẩn hóa quôc tế INR nằm trong ngưỡng trị liệu và không vượt quá 4.5.
Chương 1:
 1.3 Lựa chọn thuốc steroid

Ba chế phẩm thường dùng là:
 Methvlprednisolone ace- tate40mg/ml (Depo-Medrone®).
 Triamcinolone hexace- tonide 20 mg/ml (Aristospan®).
 Triamcinolone acetomde 40 mg/ml (Kenalog®).
Về hiệu quả, thứ tự này mang ý nghĩa là triamcinolone acetonide sẽ tạo hiệu quả kéo dài ở một liều
tương đối nhò. Điều này có lợi về mặt lâm sàng, vi trong một số thủ thuật tiêm, ví dụ như tiêm vào
mô liên kết chặt vùng nối gân xương trong hội chứng khuỷu tay người chơi tennis, có thể khá là
đau. Vì thế, liều tiêm càng càng bé càng tốt, nhằm giảm mức độ đau của mũi tiêm trong khi vẫn tạo
một hiệu quả tương đương.
Chương 1:
 1.4 Chống chỉ định dùng steroids

 Lao hoạt động, herpes mắt và loạn thần cấp là những chống chỉ định tuvệt đối cho liệu pháp glucocorticoid.
 Không bao giờ tiêm steroid vào khớp nhiễm khuấn. Nếu có nghi ngờ, luôn chọc dịch khóp và làm xét nghiệm vi sinh
trước khi muốn tiêm.
 Tương tự, táng huyết áp, loãng xương và cường năng tuyến giáp là những chổng chỉ định tương đối.
 Không tiêm steroid vào khóp giả. Nhạy cảm với 1 trong những thành phần thuốc tiêm là chổng chỉ định tuvệt đổi.
 Trong thai kỳ, cần đặc biệt kỹ lưỡng; chống chỉ định corticosteroids trong 16 tuần đầu thai kỳ. Có thế ra được chỉ định
điều trị lâm sàng, ví dụ, trong hội chứng ống cổ tay, một tình trang thường gặp giữa thai kỳ; thực hiện cẩn trọng cao độ.
 Cần ghi nhớ rằng khi dùng kéo dài hay lặp lại trên khớp chịu lực sẽ có thế dẫn tói thoái hóa sâu. Không tiêm nhiều hơn
2-3 mũi trên cùng một bệnh nhân ở cùng thời điểm.
 Không bao giờ cố gắng tiêm vào trong gân, nhưng phải chắc rằng steroid được tiêm vào khoang giữa gân cơ và bao gân
trong trường hợp viêm bao gàn hoạt dịch.
Chương 1:
 1.5 Gây tê khu trú Có những trường hợp cần dùng thuốc tê khu trú trộn với steroid, và
những trường hơp khác thì không khuyến cáo. Lido- caine HC1 1% Plain là một trong
những thành phần hiệu quả và thông dụng nhất. Thuốc tê loại này cực kỳ hiệu quả; khởi
phát nhanh, hiệu quả kéo dài 2-4 giờ. Khi muốn tạo tác dụng tê vùng kéo dài hơn, ví dụ
như trường họp viêm cân gan chân tái hồi gây đau đớn dữ dội, đôi khi có thể dùng
bupivacine plain 0.25% hay 0,5% (Marcaine Plain). Hiệu lực kéo dài 5-16 tiếng.
Chương 1:
 1.6 Hậu thủ thuật Sau tiêm steroid, bệnh nhân nên nghỉ ngơi vùng khớp hay vùng bị ảnh
hưởng trong 2-3 ngày. Không nhất thiết khuyến cáo này có chứng cứ, nhưng sẽ giúp bệnh
nhân cải thiện mà không cần tăng nặng tình trạng bệnh liên quan hoạt động thể lực.
Không khiêng, mang đồ nặng hay túi xách nặng. Đồng thời, bệnh nhân cũng không nên tự
thực hiện các động tác gây đau trong vài ngày, sau đó, hoạt động dần trở nên bình thường
hóa. Thỉnh thoảng, có thể dùng nẹp treo sau tiêm vai hay khuỷu tay người chơi tennis,
nhưng sau đó sẽ ngưng đeo khi đã hết đau.
Chương 2: Tiêm corticosteroid khớp và mô
mềm: Y học bằng chứng
 2.1 Giói thiệu

 2.2 Chi trên
 2.3 Chi dưới
 2.4 Chúng ta nên tiêm thuốc gì?
 2.5 Bao lâu chúng ta nên tiêm
 26 Có an toàn khi tiêm trên bệnh nhân đái tháo đường không?
 2.7 Vai trò của tiêm dưới hướng dẫn hình ảnh học là gì?
 GIỚI THIỆU: Việc sử dụng tiêm corticosteroid trong điều trị các mô mềm và tình trạng
viêm khớp hiện đang phổ biến trong chăm sóc ban đầu và về sau.
 Các qui trình kỹ thuật này hỗ trợ chẩn đoán và điều tri một loạt các bệnh lý cơ xương
khớp và là một sự hỗ trợ đáng kế cho cả trị liệu dược lý và chức năng liên quan đến sự
phục hồi chức năng và khỏi bệnh.
 Mặc dù kinh nghiệm thực tiễn cho thấy các phương nháp điều trị như vậy có hiệu quả, cơ
sở bằng chứng vẫn khá hạn chế.
 Chương này nhằm mục đích xem xét bằng chứng về việc tiêm khớp - mô mềm bằng corti
costeroid.
 CHI TRÊN:
Trong các cơ sở chăm sóc ban đàu, các triệu chứng vai phổ biến và chiếm 1 trong mỗi 170 ca
tư vấn bệnh nhân người lớn. Với một phòng khám đa khoa có trung bình, bác sĩ có thể gặp
khoảng 30 bệnh nhân mỗi năm. Các bệnh lý bao gồm sự bất ổn định ở người trẻ tuổi,
impingement (bệnh viêm bao hoạt dịch chóp xoay) ở nhóm tuổi 25-50 và "cứng vai" ở bệnh
nhân tiểu đường lớn tuổi. Các vấn đề viêm khớp vai ít phổ biến hơn.
Các tác giả kết luận rằng tiêm cor-ticosteroid dưới mỏm cùng vai trong bệnh chóp xoav và
tiêm nội khớp trong viêm dính bao hoạt dịch có thể có lợi, măc dù lợi ích có thể nhỏ và không
được duv trì tốt.
 CHI TRÊN: Thuật ngữ viêm lồi câù có một chút sai lầm vì sinh lý bệnh là thoái hóa chứ
không phải viêm. Mặc dù vậy, corticosteroid đã được chứng minh là một điều trị hữu ích
khi kết họp với các biện pháp không xâm lấn khác. Hay và cộng sự ngẫu nhiên xếp các
bệnh nhân bị viêm lồi câù ngoài thành 3 nhánh điều trị: giả dược, NSAID uống và tiêm
corticosteroid. Họ phát hiện ra rằng, những ca cải thiện triệu chứng tốt nhất và ngắn hạn
(trong vòng 4 tuần) xảy ra trên nhóm tiêm corticosteroid. Sau 1 năm theo dõi, kết quả
bệnh nhân tương tự nhau giữa ba nhóm.
 Các khớp của bàn tay và cổ tay cùng với các cấu trúc mô mềm là nơi tiêm trong nhiêu
loại bệnh lý, bao gồm viêm khớp và viêm xương khớp, viêm bao gần hoạt dịch, hội chứng
ổng cố tay và ngón tay bóp cò.
 CHI TRÊN: Một nghiên cứu quan sát lâm sàng với 83 bệnh nhân bị viêm xương khớp bàn tav, cho thấy 15% bệnh nhân
đã giảm đau đáng kể sau 6 tháng, và gần một nửa đã giảm đau trong hơn 3 tháng, với đáp ứng trung bình là tiêm 2,5 tháng.
 Chèn ép dây thần kinh giữa trong đường hầm ống cổ tay - hội chứng ống cổ tay - là hội chưng mắc kẹt dây thần kinh phổ
biến nhất, ảnh hưởng đến 4% dân số nói chung. Một đánh giá của Cochrane được công bố năm 2007 cho thấy tiêm
corticosteroid tại chỗ giúp cải thiện triệu chứng tốt hơn sau 1 tháng so với tiêm giả dươc và tạo ra sư cải thiện lâm sàng
đáng kể so với steroid đường uống tới 3 tháng.
 Một đánh giá lâm sàng về hiệu quả của việc tiêm steroid trong điêu trị ngón tay cò súng đã tóm tắt kết quả từ hai thử
nghiệm lầm sang với tống cộng 63 bệnh nhân. Các tác glả kết luận rằng kết quả ngắn hạn tốt đạt được khi tiêm kết hợp
corticosteroid và gầv tê cục bộ so với chỉ dùng thuốc gày tê cục bộ. Một trong những nghiên cứu này cho thấy tác dụng
này đã được nhận thấy sau 4 tháng tiêm.
 Tiêm corticosteroid (và gâv tê cục bộ) cho bệnh viêm bao gân hoat dịch De Quervain, đã được chứng minh ỉà vượt trội so
với nẹp bằng spica ngón tay cái sau 1 và 6 ngàv sau khi tiêm. Tuy nhiên, kích thước mẫu nghiên cứu nhò. Thời gian theo
dõi ngắn và chì giới hạn ờ phụ nữ có thai và cho con bú.

 CHI DƯỚI: hông

Viêm bao hoạt dịch mấu chuyến, hoặc hội chứng đau mấu chuyển lớn, là một vấn đề
thường gặp của các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ y học thể thao
 Một tổng quan hệ thống từ năm 2011 đã xem xét chín nghiên cứu hiệu quả của việc tiêm
corticosteroid như là phương thức điều trị chính. Các nghiên cứu đã đo lường kết quả bằng
cách sừ dung thang điểm VAS và cho tháy điểm cải thiện trung bình là 2,8. Cải thiện triệu
chứng và quay trở lại hoạt động cơ bản đã được quan sát ở khoảng 49% đến 100% bệnh nhân
nghiên cứu. Hầu hết bệnh nhân chì cần tiêm một lãn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
một vài mũi tiêm sẽ cần thiết cho các triệu chứng hiện tai. Mặc dù kết quả từ tổng quan này
và kết quả đáng khích lệ từ các nghiên cửu trước nhưng không có điểm đầu ra được đánh giá.
cãn thiết có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mạnh mẽ hơn đế làm sáng tỏ lợi ích của
việc sử dụng corticosteroid so với các phương thức điều trị khác.
 CHI DƯỚI: hông/đầu gối

 Một nghiên cứu từ Mayo Clinic, Rochester, MN, Hoa Kỳ, đã xem xét 1188 bệnh nhân
trong cơ sờ chăm sóc ban đàu. Bệnh nhân được tiêm vào khóp và bao hoạt dịch quanh đầu
gối, hông và vai, sau đó được đánh giá bằng cách sử dụng công cụ đo điếm đau trước và
sau thủ thuật và QoL (chất lượng cuộc sống) - cả về thể chất lẫn tinh thần. Họ phát hiện
ra, sau 4 tuàn, có sự cải thiện đáng kế có ý nghĩa thống kê về đau và điểm QoL thế chất ở
tất cả các vị trí tiêm. Thú vị là, điếm số QoL tâm thần được cải thiện cụ thể ở phụ nữ và ở
những người trên 60 tuổi. Cũng như nhiều tài liệu được công bố, hạn chế sẽ là thiếu các
đợt theo dõi giữa đợt và dài hạn.
 CHI DƯỚI: chân

 Viêm cân gan chân là một tình trạng phổ biến và thường làm suy nhược, dẫn đến đau gót
chân nghiêm trọng (thường là phía trong} làm nặng thêm khi mang nặng hoặc chạy.
Phương pháp điều trị bảo tồn là nền tảng chính của điều trị. Corticosteroid thường được
dành riêng cho những bệnh nhân thất bại sau một đợt điều trị bảo tồn. Một nghiên cứu
RCT vói 65 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, sử dụng giả dược hoặc tiêm corticosteroid
cho thấy lợi ích rõ ràng của corticosteroid so vói giả dược ở cả 6 và 12 tuần. Một tổng
quan hệ thống khác cho thấy, khi so với việc chi dùng thuốc gây tê tại chỗ đơn độc, việc
tiêm cortisone cộng với thuốc gây tê tại chỗ có thể giúp cải thiện điếm đau hiệu quả hơn ờ
những người bị đau gót chân 1 tháng. Tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid có liên quan
đến tỷ lệ rách cân gan chân cao hơn.
 CHÚNG TA NÊN TIÊM THUỐC GÌ?

 Chọn thuốc tiêm corticosteroid phần lớn tùy thuộc vào lựa chọn cá nhân và trong khi có rất ít
bằng chứng chất lượng tốt đế hướng dẫn lựa chọn một loại corticosteroid cụ thể, kiến thức về
dược động học của các chế phẩm khác nhau có thế giúp hướng dẫn lựa chọn tùy tình huống
lâm sàng thích hợp.
 Các chế phấm steroid không hòa tan có thời gian tác dụng kéo dài hơn bằng cách cho phép
chế phẩm được giữ ở vị trí tiêm lâu hơn; tuy nhiên, về mặt lý thuyết, làm tăng nguy cơ biến
chứng cục bộ tại mô mềm.
 Theo nguyên tắc chung, các chế phẩm có độ hòa tan thấp phù hợp hơn với tiêm nội khớp,
trong khi một họp chất hòa tan hơn với thời gian tác dụng ngắn hơn được dành riêng cho việc
tiêm mô mềm, với lợi ích về mặt lý thuyết là ít tác dụng phụ cùa mô mềm hơn.
 BAO LÂU CHÚNG TA NÊN TIÊM?

 Dữ liệu từ các nghiên cứu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy việc tiêm lặp lại
nhiều lần trên cùng một khớp là an toàn.
 Khoảng cách giữa các lần tiêm lặp lại nên cách ít nhất 3 tháng.
 Tuy nhiên, điều quan trọng là phải xem xét đánh giá lâm sàng bệnh nhân, bệnh tiềm ẩn đi
kèm, phản ứng trước đây với mũi tiêm, hiện hành các lựa chọn điều trị khác và sự chọn
lựa của bệnh nhân trong việc quyết định tần suất tiêm.
 CÓ AN TOÀN KHI TIÊM TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ KHÔNG?

 Một mối quan tâm trên lâm sàng, đó là việc sừ dụng steroid ờ bệnh nhân có đái tháo
đường đi kèm. Một mũi tiêm nội khớp duy nhất đã được chứng minh là có ít hoặc không
có tác dụng đối với sự kiểm soát đường huyết toàn thân. Tuy nhiên, tiêm mô mềm hoặc
quanh khớp có thể gây tăng đường huyết trong tối đa 21 ngày. Do đó, kiểm soát glucose
chặt chẽ được khuyến cáo ở bệnh nhân tiếu đường sau khi tiêm như đã nêu.
 VAI TRÒ CỦA TIÊM DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH HỌC LÀ GÌ ?
 Độ chính xác của việc dùng steroid đã được chứng minh là có liên quan đến cải thiện kết quả lâm sàng
trong một số nghiên cứu. Độ chính xác về mặt giải phẫu của tiêm mù được chứng minh là có thế thay đổi
với tỉ lệ thành công quan sát được từ 37% đến 52% bệnh nhân. Vị trí tiêm dưới mỏm cùng vai chính xác
ít phổ biến một cách kinh ngạc, vì vị trí của nó có thể thay đối và chỉ được quan sát thấy ở mức 29%.
 Tiêm theo hướng dẫn bằng hình ảnh cũng cho phép tiêm chính xác vào các khu vực bất thường nhìn thấy
được. Do độ phân giải không gian vốn có của siêu âm, các cấu trúc nhỏ có thể được nhắm mục tiêu dễ
dàng (chẳng hạn như túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, xếp theo thứ tự cách vài mm khi không bị cản
trờ). Độ chính xác như vậy rõ ràng là không thể có được khi chỉ dựa vào các mốc giải phẫu.
Chương 3: Các vấn đề pháp lý khoa, biến
chứng và đồng thuận
 3.1 Giới thiệu

 3.2 Kỹ thuật tiêm
 3.3 Những biến chứng bất tiện khi tiêm Steroid
 3.4 Đau sau tiêm
 3.5 Sự đông thuận
 3.1 Giới thiệu

 Steroid là thuốc chổng viêm mạnh, nhưng đồng thời, dùng không phù hợp hoặc lạm dụng
quá mức có thế gây ra tai họa cho bệnh nhân. Có một sổ khái niệm nên được xem xét, và
nên được đưa vào thói quen hàng ngày của bác sĩ thực hành.

 3.2 Kỹ thuật tiêm

 Sự quản lý cẩn thận và hiệu quả trong phòng điều trị tạo ra một ấn tượng tốt. Rửa tay, đeo
găng tay vô trùng, sử dụng lọ thuốc đơn liều và tạo môi trường xung quanh sạch sẽ đều rất
quan trọng. Khử trùng vị trí phẫu thuật và đặt Elastoplast® lên vị trí tiêm sau khi làm thủ
thuật là các bằng chứng y học trong chăm sóc và là một chặng đường dài để đảm bảo rằng
bệnh nhân được quan tâm tốt nhất có thể.
 Các hình ảnh trong cuốn sách này được đưa vào đế minh họa các kỹ thuật và khuyên các
hoc viên nên sử dụng găng tay vô trùng khi thực hiện tiêm.

 3.3 Những biến chứng bất tiện khi tiêm Steroid

 Loạn dưỡng mỡ: Tiêm được thực hiện với hướng dẫn hình ảnh rất có thể làm cho biến chứng
này ít được chú ý hom, vì có thể tránh được tiêm dưới da vô ý trong hàu hết các trường họp.
 Mất sắc tố da
 Tăng đường huyết
 Nhiễm trùng

 3.4 Đau sau tiêm

 Do đó, cần sáng suốt khi cảnh báo tất cả bệnh nhân về khả năng đau, vì biết trước là sẵn sàng trước. Lời khuyên đơn giản được đưa ra. đó là uống
thuốc giảm đau thích họp: Paracetamol 2 viên 500 mg mỗi 4 giờ khi cơn đau kéo dài.
 Biến chứng tiềm ẩn từ mũi tiêm
 Quá mẫn - cục bộ hoặc toàn thân.
 Teo mô, hình thành nổt sần và giảm sắc tố da.
 Đứt gân.
 Nhiễm trùng - cục bộ hoặc toàn thân.
 Các triệu chứng bùng phát sau tiêm.
 Hoai tử xương/ viêm khớp do steroid.
 Đỏ bừng mặt - thường là 24 - 72 giờ sau tiêm và chủ yếu là ờ phụ nữ.
 Kinh nguyệt không đều.
 Tăng glucose máu ờ bệnh nhân tiếu đường.
 Ngất xỉu.
 3.5 Sự đông thuận

 Điều quan trọng là đảm bảo rằng:
 Bệnh nhân có thông tin phù họp đế đưa ra quyết định.
 Thông tin đã được trình bày theo cách mà bệnh nhân có thể hiểu.
 Bệnh nhân chia sẻ trong quá trình ra quyết định và đòng ý với kết quả.
 Bác sĩ thận trọng / Bệnh nhân thận trọng
 Đồng thuận
 Biểu lộ sự hài lòng
 Kỹ thuật tiêm
 Văn bản viết đòng thuận
Chương 4: Thách thức của việc nhận biết và
kiểm soát viêm khớp
1. Giới thiệu
2. Đặt vấn đề gánh nặng của bệnh lý viêm
3. Thử thách đế chuẩn đoán
4. Cách chuẩn đoán
5. Sự quản lý.
6. Tiêm trong viêm khớp
7. Phần kết luận
1. Giới thiệu
Chỉ định tiêm thường dành cho khớp bị viêm. Đây có thế là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng
viêm khớp lan tỏa. Mặc dù cuốn sách này chủ yếu nhằm giúp người đọc tiêm khớp với sự tự
tin và kỹ thuật tốt, nhưng một điều quan trọng đối với người thực hiện tiêm, đó là phải có một
số kiến thức về loại tình trạng này. Mục đích của chương này là cung cấp cho các bác sĩ đa
khoa, điều dưỡng chuyên nghiệp và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe về những hướng dẫn
trong chẩn đoán và quản lý viêm khớp.
2. Đặt vấn đề gánh nặng của bệnh lý viêm

 Viêm khớp bao gồm một sổ bệnh lý khác nhau, trong đó phổ biến nhất là viêm khớp dạng thấp (RA), và do đó đây sẽ là trọng tâm chính của
chương này. Các dạng viêm khớp dai dẳng khác bao gồm các bệnh lý khớp cột sống huyết thanh âm tính, cụ thế là viêm cột sống dính khớp,
viêm khớp vẩy nến, viêm khớp-ruột và viêm khớp phản ứng. Viêm khớp cấp tính cũng bao gồm bệnh gout và giả gout, thường xuất hiện với
các đợt cấp riêng lẻ.
 RA là một rối loạn viêm mãn tính, có tính tự miễn, chủ yếu nhắm vào bao hoạt dịch. Nó gây đau dữ dội, sưng và viêm khớp. RA thường ảnh
hưởng đến các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân, và thường là mang tính đối xứng. Tuy nhiên, bất kỳ bao hoạt dịch nào cũng có thể bị ảnh
hưởng. Nó có thể dẫn đến tình trạng hủy hoại khớp đáng kể và khuyết tật. Phụ nữ có khả năng bị ảnh hưởng cao hơn khoảng ba lần so với
nam giới. Tuổi khởi phát đỉnh là 40 - 50 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh RA được ước tính là 580.000 người ở Anh, với tỷ lệ mới mắc là 26.000 trường
hợp được chấn đoán mỗi năm. Gánh nặng bệnh tật kinh tế là rất lớn, khiến Bộ Y tế Quốc gia (NHS) phải trả tới 580 triệu bảng / năm. Có một
chi phí thậm chí còn lớn hơn đối vói nền kinh tế Vương quốc Anh, với ước tính 1,8 tỷ bảng Anh tiền nghỉ ốm và khuyết tật liên quan đến
công việc. Nhận biết và hướng dẫn bệnh nhân đến chuyên gia có thể giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế và cá nhân. Thử nghiệm Cobra mang
tính bước ngoặt chứng minh rằng chẩn đoán sớm (trong vòng 3 tháng kể từ khi khỏi phát triệu chứng) và bắt đầu điều trị là rất quan trọng để
đạt được sự thuyên giảm bệnh lâu dài. Điều trị trong giai đoạn này đã dẫn đến kết quả thuận lợi với tỷ lệ duy trì thuyên giảm cao hơn và ngăn
ngừa xói mòn khớp. Thật không may, do những thách thức trong chấn đoán và cách điều chuvển bệnh nhân, thời gian trung bình từ khi khởi
phát triệu chứng đến khi bắt đầu điều trị thường là chín tháng.
3. Thử thách đế chuẩn đoán

 Có một số rào cản trong chẩn đoán và điều trị viêm khớp kịp thời. Thường có sự chậm trễ đáng kể từ khi khởi phát triệu chứng đến
khi gặp được bác sĩ. Điều này có thể là do một số yếu tố, bao gôm cả cảm nhận của bệnh nhân về nguyên nhân của triệu chứng và
cách thể hiện, vị trí và trải nghiệm các triệu chứng này, cũng như cách điều khiển và những rào cản liên quan đến bác sĩ.
 Nhận biết các giai đoạn sớm của viêm khớp có thể là thách thức vì các dấu hiệu viêm màng hoạt dịch ở giai đoạn này thường khá
tinh tế. Trung bình, một bệnh nhân đến gặp bác sĩ gia đình bốn lần trước khi được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa. Một đợt viêm
khớp từ từ hoặc giãn cách (viêm khớp đựt), do tính chất gián đoạn của các triệu chứng, thường được chẩn đoán khá xa sau đó.
 Một rào cản quan trọng khác có thế là sự sắp xếp một cuộc hẹn kịp thòi với một chuyên gia. Sự ra đời của các phòng khám viêm
khớp ở nhiều khoa thấp khớp học đã cho thấy sự hiệu quả trong việc giảm thiếu nguyên nhân do trì hoãn này. Các phòng khám này
được phân bố riêng biệt cho những bệnh nhân bị viêm khớp khởi phát gằn đây. Chúng thường đi kèm các phòng khám chuyên khoa
điều dưỡng để bệnh nhân được chẩn đoán, tư vấn và bắt đầu dùng thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) ngay lập tức
trong một lần khám.
4. Cách chuẩn đoán

 Kết quả lâm sàng: RA là một chấn đoán lâm sàng. Một bệnh sử điển hình sẽ liên quan đến tình trạng đau, cứng và sưng khớp
theo kiểu hình được mô tả trước đó. Mức độ và thời gian của cứng khớp là quan trọng; bệnh nhân thường mô tả cứng khớp
không cử động được vào sáng sớm (> 30 phút). Thăm khám lâm sàng cấn thận rất quan trọng nhằm tìm kiểm các dấu hiệu của
viêm bao hoạt dịch, được cảm nhận như một vết căng, ấm, phù mềm của khớp hoạt dịch. Chúng cũng có thể có các đặc điểm
ngoài khớp như nốt sần trên da, liên quan đến mắt (ví dụ, viêm thượng củng mạc), liên quan đến phổi (ví dụ, xơ hóa phổi) và
liên quan đến tim (ví dụ, viêm màng ngoài tim).
 Các chỉ dấu sinh học (markers) viêm tăng và vếu tố thấp khớp dương tính (RF) có thể hữu ích trong việc hỗ trự nghi ngờ lâm
sàng viêm khớp. Tuy nhiên, cũng không nên chủ quan nếu chúng bình thường. RF tăng nhẹ cũng thường thấy ở những người
hút thuốc. Là một phân của công việc chẩn đoán, điều quan trọng là phải xét nghiệm bệnh nhân về nòng độ c-peptide kháng
citrullin hóa (anti-CCP), ngoài RF. Nếu một trong hai kháng thể này dương tính, điều này cho thấy khả năng RA mạnh hơn.
Trong những trường hợp này, sự phá hủy khớp và các biểu hiện ngoài khớp có nhiều khả năng xảy ra. Kiếm tra X-quang bàn tay
và bàn chân cơ bản là hữu ích trong các trường hợp nghi ngờ viêm khớp. Họ không chi đưa ra một dữ liệu cơ sở có giá trị để so
sánh trong tương lai, mà nếu sự thoái hóa khớp xuất hiện ở giai đoạn sớm này, việc điều trị có thể nhanh chóng và tích cực.
5. Sự quản lý.
 Khi chẩn đoán viêm khớp dai dẳng, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng steroid (toàn thân, tiêm bắp hoặc tiêm khớp) trong thòi gian ngắn. Trị liệu này nằm trong một khoảng thời gian từ
4 đến 8 tuần sử dụng steroid toàn thân
 theo phương pháp giảm liều. Điều này giúp điều trị nhanh chóng viêm và giảm thiếu triệu chứng. Đế duy trì sự thuyên giảm bệnh, các DMARD như methotrexate, leflunomide,
sulfasalazine và hydroxychloroquine được sử dụng. Những thuốc này thường cần tới 12 tuần để có hiệu lực. Methotrexate là DMARD được sử dụng phổ biến nhất, miễn là không có
chống chỉ định, và đây là loại thuốc đàu tiên chúng tôi lựa chọn cho RA. Tất cả bệnh nhân đều được yêu cãu xét nghiệm máu (đặc biệt là kiểm tra chức năng thận, gan và tủy xương)
cùng vói chụp X quang ngực trước khi sử dụng. Xét nghiệm chức năng phổi cũng hữu ích ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi đông thời. Một bệnh nhân có tổng công suất khuếch tán
thấp (DLCO) sẽ không có dự trữ phổi để bù trừ trong trường hợp viêm phổi methotrexate hiếm gặp. Thuốc này nên tránh trong những trường hợp như vậy. Hầu hết các trung tâm đều
có dịch vụ tư vấn thuốc DMARD bởi các điều dưỡng chuyên khoa.
 Bằng chứng đã chỉ ra rằng liệu pháp DMARD kết hợp vượt trội hơn so với đơn trị liệu trong thuyên giảm triệu chứng, duy trì sự thuyên giảm và chống xói mòn khớp. Do đó, hai
hoặc nhiều DMARD thường được kết họp
 ngay từ đàu. Các phòng khám viêm khớp ban đầu được thiết kế đế có sự theo dõi chặt chẽ, thường là trong một phòng khám điều dưỡng, khoảng 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Mục
đích của việc này là để đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng dung nạp thuốc. Sau đó, mức độ hoạt động của bệnh nên được đánh giá lại bởi một bác sĩ lâm sàng chuyên khoa để đo
lường hiệu quả của DMARD được sử dụng và xác định liệu pháp trong tương lai. Điểm hoạt động của bệnh (DAS) là điếm tổng họp dựa trên số lượng khóp căng đau, số lượng khóp
bị sưng, điểm VAS từ bệnh nhân và CRP/tốc độ lắng máu. Điểm DAS28 (dựa trên việc đếm 28 khóp) tạo thành cơ sở của các tiêu chí đủ điều kiện dùng thuốc sinh học. Theo tiêu chí
của Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe (NICE) Quốc gia, nếu bệnh nhân RA có bằng chứng về mức hoạt động của bệnh cao (DAS28> 5.1) mặc dù sử dụng hai hoặc nhiều
DMARD (một trong số đó là methotrexate, trừ khi bị chống chỉ định), bệnh nhân có thể chuyển sang điều trị thuốc sinh học.
 Những loại thuốc này đã gây cách mạng hóa việc điều trị RA, đạt được tỷ lệ thuyên giảm bệnh cao mà trước đây không thể thực hiện được. Bằng chứng ủng hộ các chế độ kiểm soát
điều trị chặt chẽ, kèm với việc theo dõi thường xuyên trong phương thức điều trị theo mục tiêu được áp dụng ờ nhiều trung tâm thấp khớp. Thuốc sinh học là thuốc ức chế miễn dịch,
và do đó, nên tạm thời dừng lại nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng. Có thể khởi động lại sau khi nhiễm trùng đã được điều trị đằy đủ. Điều quan
trọng càn nhớ là bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch có thể có các biểu hiện không điển hình của nhiễm trùng cơ bản.
6. Tiêm trong viêm khớp

Điều trị bệnh đợt bùng phát thường liên quan đến việc đưa ra một chế độ dùng corticosteroid
ngắn hạn. Có thế dùng ở dạng steroid toàn thân, tiêm bắp hoặc tiêm khóp. Trường họp bệnh
nhân có ít khóp bị ảnh hưởng, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng đường tiêm nội khóp đế tránh
tác dụng phụ toàn thân. Điều quan trọng là luôn luôn xem xét khả năng viêm khớp nhiễm
trùng, vốn phổ biến hơn ở khớp bị tổn thương. Bất kỳ nghi ngờ nào về tình trạng này sẽ yêu
cầu phải chọc dịch khóp và chuvển ngay đến các trung tâm chăm sóc cao hơn.
7. Phần kết luận

Mặc dù có những thách thức đáng kể trong chẩn đoán viêm khớp, nhưng đã có những tiến bộ
đáng kể trong kiến thức của chúng ta về tình trạng và các phương pháp điều trị được sử dụng.
Thực hành thấp khớp học hiện đại liên quan đến việc can thiệp sớm tích cực bằng liệu pháp
DMARD kết hợp. Thuốc sinh học có vai trò then chốt trong các trường hợp RA hoạt động
mức độ nghiêm trọng không đáp ứng với DMARD. Hi vọng, với nhận thức tốt hơn về tình
trạng này sẽ giúp chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Và với những lợi ích to lớn có được từ việc
điều trị sớm, chúng ta không thể bỏ lỡ cơ hội này.
Chương 5: VAI
1. Giới thiệu
2. Biểu hiện và chuẩn đoán
3. Hạn chế trong chuẩn đoán
4. Giải phẫu học chức năng
5. Thăm khám khớp vai
6. Ý nghĩa đau (Xem hình 5.1)
7. Kỹ thuật tiêm
8. Viêm gân cơ nhị đàu
9. Viêm khớp khớp cùng - đòn
10. Vật lý trị liệu vùng vai
Chương 5: VAI
 1. Giới thiệu: Đây là một khái niệm quan trọng để hiểu về nhiều nguyên nhân gây đau liên quan đến chóp xoay là do thoái hóa theo bệnh học và các thuật ngữ mô tả bệnh lý cơ bản:
 Tendinosis là một cách gọi sai, vì các tế bào viêm hiếm khi được nhìn thấy về mặt mô học.
 Tendinopathy là một mô tả lâm sàng đề cập đến cả tình trạng cấp tính và mãn tính.
 » Tendinosis đề cập đến tình trạng không viêm với bằng chứng mô học về sự vô tổ chức collagen và hoại tử.
 Nguyên nhân của bệnh viêm gân thường là đa yếu tố và liên quan đến sự lặp đi lặp lại của vi chấn thương, với sự phá vỡ liên kết ngang collagen. Nếu sửa chữa không đầy đủ, nó có
thể tiến triển thành chấn thương và đứt gân.
 Các chẩn đoán càn cân nhắc như sau:
 Viêm gân cơ trên gai (cơ dưới vai, cơ dưới gai).
 Rách chóp xoav.
 "Vai đông cứng" (viêm dính bao hoạt dịch).
 Viêm hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
 Viêm gân cơ nhị đầu (đầu dài cơ nhị đầu).
 Viêm xương khớp mỏm cùng - đòn, hoặc khớp vai.
 Bệnh khớp cấp tính, ví dụ, bệnh thấp khớp, bệnh vấy nến và các bệnh khớp huyết thanh âm tính khác.
 Viêm gân cốt hóa.
Chương 5: VAI
2. Biểu hiện và chuẩn đoán;

 Đau vai xảy ra phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân trung niên hoặc cao tuổi (45) Phụ nữ > nam giói.
 Ở những bệnh nhân trên 60 tuổi bị đau vai, không nên bỏ qua viêm xương khớp của khớp vai/cánh tay.
=> Bệnh nhân bị đau cấp tính và nghiêm trọng, không liên quan đến vận động nên được cân nhắc chẩn
đoán viêm gân cốt hóa. (XQ)
 Điều quan trọng cần lưu ý là khởi phát cơn đau cấp tính, đăc biệt là nếu có tiền sử chấn thương ở bệnh
nhân dưới 45 tuổi, nên báo cho bác sĩ lâm sàng đế chẩn đoán rách chóp xoay, thường chủ yếu liên quan
đến cơ trên gai, nhưng có thể liên quan đến cơ dưới vai và cơ nhị đầu, nếu có chấn thương đáng kế. Chấn
thương sụn khóp cũng nên được xem xét ở các nhóm tuổi trẻ hơn, có hoặc không có tiền sử trật khớp.

Chương 5: VAI
2. Biểu hiện và chuẩn đoán:

 Trong nhóm bệnh nhân trẻ tuổi này, nên xem xét chuyển đến bác sĩ phẫu thuật vai, vì kết quả sẽ tốt nhất nếu
phẫu thuật kịp thời. Trước đây, thuật ngữ này được áp dụng thả lỏng cho các tình trạng trên nhưng chẩn đoán
chính xác bằng siêu âm hoặc MRI đã thay đổi quan điếm này.
 Một ví dụ điển hình là bệnh viêm hoạt dịch dưới mỏm cùng vai - chẩn đoán thường được sử dụng ở những bệnh
nhân có biểu hiện đau. càn nhớ rằng ngoại trừ trong viêm khóp, thì hầu hết bệnh lý bắt đầu ở gân và nếu có dịch
trong túi, thì nên tích cực tìm vết rách của gân bên dưới. Trong ví dụ về vai, cơ trên gai hoạt động như một khóa
kín giữa khóp vai/ cánh tay và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Nếu có dịch trong túi hoạt dịch, thì có khả năng
chỗ khóa này đã bị phá vỡ (tức là có một vết rách của cơ trên gai).
 Vai đông cứng là một tình trạng suy yếu không rõ căn nguyên; tuy nhiên, nó có thể do đa vếu tố. Biếu hiện có
thế là vô căn, trong đó không xác định được nguyên nhân hoặc có liên quan đễn một số yếu tố định hướng sau:
Chương 5: VAI
2. Biểu hiện và chuẩn đoán;

 Bệnh tiểu đường (liên quan 10%-20%). Có nguy cơ tăng gấp 2 - 4 lần đối với bệnh nhân tiếu đường khi tiến triển vai đông cứng.
 Bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin có nguy cơ 36%, tỉ lệ 10% hai bên đòng thời và tình trạng nghiêm trọng hơn trong tiểu đường.
 Vấn đề về tim mạch/ lipid., Động kinh., Bất thường nội tiết, đặc biệt là suy giáp., Chấn thương, Thuốc
 Liên quan chặt chẽ với co cơ Dupuytren.
 Các giai đoạn lâm sàng sau đây được công nhận:
1. Pha đóng băng. Đau tăng khi vận động và thường tồi tệ hơn vào ban đêm. Mất chuyển động dần dần và đau ngàv càng tăng. Giai đoạn này kéo dài
khoảng 2 tháng 9 tháng.
2. Pha đông cứng. Đau đớn bắt đầu giảm dần; tuy nhiên, phạm vi chuyển động bây giờ hạn chế hơn nhiều, ít hơn 50% so với cánh tay kia. Giai đoạn này
có thế kéo dài 4 tháng 12 tháng.
3. Pha tan băng. Tình trạng bắt đầu tự giải quyết. Hầu hết các bệnh nhân đều trải qua sự phục hồi dần dãn chuyển động trong 12-42 tiếp theo.
 Hội chửng bắt chẹn là một chẩn đoán đã trở thành mốt trong vài năm qua. Nó được đặc trưng bởi đau ở đầu ngoài vai, trên cánh tay giạng và thường là
do viêm gân cơ trên gai. Đó là do sự thoái hóa của gân cơ trên gai, dẫn đến suy giảm chức năng và trật khớp đàu xương cánh tay do không có kháng lực
bảo vệ từ cơ delta. Điều này, đến lượt nó, dẫn đến việc thu hẹp khoang dưới mỏm cùng vai và "kẹt" lại, hay còn gọi là sự "bắt chẹn", của cơ giạng.
Chương 5: VAI

 Biểu hiện đau chóp vai:Bệnh nhân có thế phàn nàn về đau ở vai, có thể liên quan khoanh da của rễ C5 do các nguyên nhân khác. Những cơn đau này
không nhất thiết liên quan đến chuyển động của cơ hoặc gân, ví dụ:
 Ung thư biếu mô phế
 quản ở đỉnh phổi (khối u Pancoast).
 Tổn thương đĩa đệm cột sống cổ hoặc chèn ép dây thần kinh.
 Vấn đề về tim.
 Các vấn đề cơ hoành.
 Tình trạng thực quản.
 Chỉ số nghi ngờ cao trên
 lâm sàng là cần thiết để nhận ra một khối u Pancoast. Ưng thư biểu mô phế quản này ảnh hưởng đến đỉnh phổi, có thể tạo ra cơn đau ở chóp vai. Đó là
một lợi điếm lớn trong các tình trạng như thế này nếu bác sĩ tiếp xúc chính đưa ra chấn đoán sớm. Trong trường hợp điều này không xảy ra, bệnh nhân
bị đau vai được chuyển đến phòng khám thấp khớp của bệnh viện có thể phải đợi đến 3 hoặc 4 tháng để được chỉ định điều trị ngoại trú, khi đó chẩn
đoán ung thư biểu mô phế quản muộn có thể là thảm họa đối với bệnh nhân. Trong những trường hợp như vậy, có một ưu thế mạnh đối với các bác sĩ đa
khoa (bác sĩ đa khoa) thường tiếp xúc bệnh nhân của họ khi khởi phát triệu chứng, sẽ trở nên chuyên nghiệp trong chẩn đoán và điều trị các rối loạn mô
mềm này.
Chương 5: VAI

 Viêm đa cơ do thấp khớp là một tình trạng khác xuất hiện sớm trong thực hành tổng quát. Các bác sĩ
chỉ chú trọng rõ về bệnh

sử cổ điển của con đau dữ dội và cứng khớp ảnh hưởng hông và đùi trên, cùng với vai và cánh tay trên,
khởi phát vào sáng sớm. Đôi khi, khởi phát bệnh có thể chỉ ảnh hưởng đến một vai, dẫn đến một số
khó khăn trong chẩn đoán phân biệt. Vậy, cách mà các học viên chẩn đoán tình trạng này ở giai đoạn
đầu là gì? Chú ý kỹ về biểu hiện của tất cả các rối loạn này giúp tăng cường kỹ năng lâm sàng của bác
sĩ trong chẩn đoán và điều trị sớm hiệu quả. Trong ví dụ này, xét nghiệm tốc độ máu lắng đon giản là
tất cả những gì cần thiết để xác định chẩn đoán viêm đa cơ.
 Trong bệnh tiểu đường, vai đông cứng xảy ra thường xuyên hơn và đôi khi thấy được một bệnh nhân
đáp ứng chậm với tiêm steroid thì nên cẩn thận chẩn đoán này, đặc biệt là ở phụ nữ trên 50 tuổi.
 Một nguyên tắc là kiểm tra nước tiểu để tìm đường ở bệnh nhân, thường là nữ, người có vấn đề về vai
đông cứng đã không cải thiện được bằng hai hoặc ba lần tiêm steroid.
Chương 5: VAI

 Đau ở vị trí bám cơ delta
 Đau liên quan đến vị trí bám cơ delta Y¿ dưới mặt ngoài cánh tay có thể xảy ra trong bất
kỳ bệnh lý chóp xoay và không nên tiêm steroid tại vị trí này. Các kỹ thuật tiêm các tổn
thương vai được mô tả về sau trong sách sẽ là những kỹ thuật nên được sử dụng.
Chương 5: VAI
4.Giải phẫu học chức năng

 Hiểu rõ giải phẫu chức năng hoặc lâm sàng của vai sẽ đảm bảo chẩn đoán cụ thế, cũng như sự tự tin trong kỹ năng tiêm chính
xác. Việc thiếu kiến thức này trong quá khứ, đã ngăn cản các nhà lâm sàng phát triển sự tự tin về vị trí tiêm chính xác. Mục đích
của việc tiêm khớp vai cho các tổn thương chóp xoay là đế đảm bảo kim đâm vào khoang dưới mỏm cùng vai. Không cần quá cổ
gắng đặt đầu kim trong khoang khóp vai, và trên thực tế, điều này cực kỳ khó khăn khi sử dụng kỹ thuật không có hướng dẫn
hình ảnh.
 Khớp vai bao gồm đầu xương cánh tay khóp nối với các ổ chảo của xương bả vai. Khoang khớp nông này có chiều dài không quá
1,5 inch (3,8 cm). Khóp được giữ với nhau bằng một bao mô sợi khá lỏng lẻo, được hỗ trợ đáng kể bởi ba gân của chóp xoay
hoàn lẫn cùng bản thân nó ở phía trước, phía sau và trên cao, tương ứng từ cơ dưới vai, cơ dưới gai cùng vói cơ tròn nhỏ, và cơ
trên gai. Đầu dài của gân cơ nhị đầu đi từ trên củ lớn xương cánh tay trong bao khớp và được bao phủ bởi vỏ bao hoạt dịch của
chính nó khi nó nằm cao hơn trong bao khớp. Nó rời khỏi khoang khóp thông qua một lỗ mở, đi qua rãnh cơ nhị đầu, nằm trên bề
mặt trước của đầu xương cánh tay, để nối với đầu ngắn của cơ ở phía trước cánh tay.

Chương 5: VAI
 4.Giải phẫu học chức năng

 Các cơ dưới vai nằm ở phía trước, và ở trong giúp xoay cánh tay; cơ dưới gai (nằm ở phía
sau] và các cơ tròn nhỏ cùng xoay ngoài (bên) và cơ trên gai (nằm cao hơn) giúp giạng
cánh tay đến 90 độ (vòng cung gây đau).
 Bởi vì những sợi gân nàv hòa lẫn với bao khóp vai, chỉ cân tiêm vào không gian bao bọc
khớp - về mặt giải phẫu, đây là khoang dưới mỏm cùng vai - để các tổn thương mô mềm
ngấm trong steroid và lidocaine, có tác dụng giải cơn đau. Các vai trò của steroid trong
việc quản lý hiệu quả tình trạng thoái hóa vẫn là một bí ẩn chưa được giải quyết.
 Trái với niềm tln phổ biến, không cần thiết phải tiêm khoang khớp vai.
Chương 5: VAI
4.Giải phẫu học chức năng

 Các khớp nối cùng - đòn
 Đây là một khớp phẳng hoặc khóp hoạt dịch nhỏ, nơi đầu ngoài của xương đòn khóp nối với
mỏm cùng vai của xương bả vai. Dây chằng mũ được củng cổ
 bởi dây chằng cùng - đòn. Có một không gian khóp rất nhỏ chứa 0,2-0,5 ml dung dịch tiêm. Đau
khớp cùng - đòn thường bị bỏ qua sẽ là nguyên nhân gây đau, và kiếm tra lâm sàng tỉ mỉ sẽ tránh
được hạn chế này.
 Lưu ý rằng bệnh viêm gân cơ nhị đầu, là bệnh viêm bao hoạt dịch của vỏ gân và viêm xương
khóp của khớp cùng - đòn, cả hai đều là nguyên nhân phổ biến của đau vai, phải được tiêm theo
những mô tả về sau cho từng tình trạng cụ thể. Thất bại trong chẩn đoán và điều trị chính xác các
rối loạn này gây kém đáp ứng trong tiêm vai mà một số nhà phê bình ê cập đen.
Chương 5: VAI

 Sự hiểu biết về giải phẫu chức năng của vai cho phép kiểm tra định kì khóp vai, sẽ xác định chính xác nguồn gốc của cơn đau. Đầu tiên, đánh giá cột
sống cổ về phạm vi cử động bình thường, đế khẳng định rằng không có cơn đau nào được chuyến từ cổ đến vai. Khi bệnh nhân đứng lên, kiểm tra:
 Tư thế gập trước - yêu càu bệnh nhân cúi đầu về phía trước càng nhiều càng tổt.
 Tư thế gập sau - ngửa đầu về phía sau càng nhiều càng tốt.
 Xoay đầu - xoay đầu hoàn toàn sang phải rồi sang trái và đo (theo chủ quan) bất kỳ thiếu hụt nào về độ xoay.
 Tư thế gập bên - nghiêng bên sang phải và trái.
 Lưu ý bất kỳ hạn chế nào đối vớívới các cử động này và bất kỳ chuyển động nào trong số này gây đau vai có bị ảnh hưởng hay không.
 Khi bệnh nhân cởi áo đến thắt lưng, kiểm tra cả hai vai để loại trừ bất kỳ sưng khớp, tràn dịch, dấu hiệu viêm khớp hoặc bắt chẹn mỏm cùng vai. Kiểm
tra cho các điểm căng khu trú. Điếm căng vùng vai trên cơ nhị đầu nằm trong rãnh gian cơ nhị đầu có thế gợi ý bệnh viêm gân cơ, trong khi đau nhói ở
chóp vai có thể cảnh báo người khám về khả năng bệnh lý cơ trên gai.
 Tiếp theo, kiểm tra biên độ hoạt động chủ động. Khi bệnh nhân đang đứng, yêu càu như sau:
Chương 5: VAI

 Giạng cả hai cánh tay đến 90 độ với lòng bàn tay ngửa. Chuyển động này được thực hiện
bởi cơ trên gai. ("Vòng cung gây đau" là thuật ngữ đầu tiên được mô tả bởi James Cyriax
có nghĩa là đau ở vai khi giạng chủ động của cánh tay). Hạn chế = viêm gân cơ trên gai.
 Tiếp theo, đặt cả hai tay lên phía sau đầu (chấm). Đây là vòng xoay ngoài và được thực
hiện bởi cơ dưới gai. Hạn chế = viêm gân cơ dưới gai.
 • Bây giờ đưa cả hai cánh tay ra sau ngực và giơ ngón tay cái lên cao nhất có thể. Chuyển
động này là xoay trong và được thực hiện bởi cơ dưới vai. Hạn chế bằng viêm gân cơ
dưới vai.
Chương 5: VAI

 Lưu ý bất kỳ đau đớn hoặc hạn chế của bất kỳ chuyến động chóp xoay này. Nếu tất cả các cử
động này gây đau hoặc hạn chế, cân nhắc chẩn đoán vai đông cứng.
 Lưu ý cơn đau gây ra bởi bất kỳ chuyển động cụ thể nào sẽ được tái hiện khi kiểm tra các chuyển
động chống kháng lực; điều này sẽ chỉ ra gân liên quan.
 Cử động thụ động của vai khi một tay đặt lên khớp có thể phát hiện bất kv tiếng răng rắc nào
trong viêm quanh bao khớp (vai đông cứng). Tình trạng này đi kèm đặc trưng với mất khả năng
giạng, liên quan đến bệnh lý tiềm ấn ảnh hưởng đến biên độ xoay.
 Chẩn đoán bất kỳ tổn thương nào cũng phải xác nhận lại sau đó bằng cách kiểm tra các cử động
cưỡng ép. Chẩn đoán viêm gân (sang chấn lặp đi lặp lại) chỉ có thế được xác nhận khi đau và hạn
chế vận động thể hiện trong quá trình kiểm tra các cử động cưỡng ép của gân.
Chương 5: VAI

 Trong chẩn đoán tổn thương mô mềm, luôn nhớ kiểm tra:
 Động tác CHỦ ĐỘNG
 Động tác CƯỠNG ÉP
 Động tác THỤ ĐỘNG.
Chương 5: VAI

 Đau khi giọng cưỡng ép
 Bệnh nhân giạng cả hai cánh tay lên đến 90 độ trong khi người khám chống lại động tác này. Nếu điều này gâv đau, chẩn đoán là viêm gân cơ trên gai hoặc, có thế, một
vết rách. Trong trường họp này, kiểm tra X quang vai có thể cho thấy vôi hóa gần cơ trên gai. Ca này không chổng chỉ định với tiêm steroid, rất hiệu quả.
 Nếu cảm thấy đau khi cánh tay được nâng lên trong phạm vi từ 90 độ (ngang) đến 180 độ (dọc), điều này cho thấy viêm xương khóp của khớp cùng - đòn (xem trang 34).
 Xoay ngoài cưỡng ép
 Khi hai khuỷu tay khép vào xương sườn và hai tay gấp 90 độ
 hướng về phía trước, bệnh nhân đẩy cẳng tay và cánh tay hướng ra ngoài để chống lại. Đau chỉ điếm bệnh viêm gân cơ dưới gai, mặc dù rách gân đơn độc hoặc bệnh lý
ảnh hưởng đến cơ dưới gai rất hiếm, và thường kèm theo vết rách lớn ảnh hưởng đến cơ trên gai.
 Xoay trong cưỡng ép
 Với cả hai khuỷu tay ép vào xương sườn và cả hai cánh tay gấp 90 độ, bệnh nhân ấn hai bàn tay vào trong để chống lại kháng lực. Đau chỉ điểm viêm gân cơ dưới vai.
 Gấp và duỗi cẳng tay cưỡng ép
 Bệnh nhân gấp cẳng tay chống lại kháng lực hoặc ngửa cổ tay chống lại kháng lực vói khuỷu tay gấp 90 độ. Đau cảm nhận được ở chóp vai, ngụ ý viêm gân cơ nhị đầu.
Một thử nghiệm thay thế, đó là cử động cưỡng ép ra trước của cánh tay với khuỷu tay mở rộng, gây ra đau ở chóp vai.

Chương 5: VAI
6. Ý nghĩa đau (Xem hình 5.1)

Chương 5: VAI
7.1 Tiếp cận phía trước (Hình 5.2)
 Bệnh nhân ngồi thõng tay 2 bên và xoay ngoài. Ghi nhớ mục đích là tiêm vào
khoang bao khớp vai.
 Sử dụng ống tiêm 2 ml với kim 1 inch (2,5 cm) (chuôi màu xanh) chứa đầy 1 ml dung
dịch steroid trộn với 1 ml lidocaine 1%. Đưa kim theo chiều ngang và theo hướng xuổng
dưới mỏm cùng vai, phía ngoài đầu mỏm quạ xương vai và ngay phía trong đầu xương
cánh tav, tất cả đều sờ chạm được. Dễ dàng sờ được đầu xương cánh tay phía trước khi
xoay thụ động cánh tay về phía trong và ra ngoài trong khi đặt tay trái ở khuỷu. Luôn tiêm
về phía trong đầu xương cánh tay; kim chỉ có thể đi vào bao khớp vai. Tiêm khi không
cảm thấy áp lực lên pit-tông. Nhớ rằng, tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng
vai chứ không phải tiêm vào khoang khớp vai, môt cấu trúc hẹp và nhỏ.
 Sau khi tiêm, yêu cầu bệnh nhân lặp lại động tác chủ động của khớp vai. Những động tác
này sẽ không còn đau nữa do thuốc tê cục bộ hòa với steroid.
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
7.2 Tiếp cận phía ngoài (dưới mỏm cùng vai) (Hình 5.3)
 Bệnh nhân ngồi thẳng, hai tay buông thõng, không xoay. Sờ nắn điểm ngoài cùng của vai và làm dấu bằng ngón cái,
khoảng 0.5 inch (1.3 cm) bên dưới đầu mỏm cùng vai. Dùng 1 ml steroid hòa với 1 ml lidocaine 1% trong xylanh
2 ml gắn kim 1.5 inch (3.8 cm). Kim lớn hơn được khuyến cáo vì mô mỡ dưới da của tay trên thường dày tại điểm
này. Tiến kim về phía góc trong, bên dưới mỏm cùng vai và đi theo phương ngang, hướng nhẹ xuống theo hướng hố
trên gai. Tiêm ở khoảng cách 1 inch (2.5 cm) khi đã đâm kim.
 Trong viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, thường có tràn dịch, gây cảm giác bập bềnh ở mỏm cùng vai. Có thể
chọc hút trước khi tiêm hỗn hợp steroid và thuốc tê. Viêm bao hoạt dịch mỏm cùng vai có thể thấy trong gout, trong
hội chứng Reiter sau chấn thương hay trong viêm khớp dạng thấp. Đôi khi, có thể do tinh thể hydroxyapatite (99%
calci, được tạo từ tinh thể hydroxyapatite của xương, một thành phần khoáng trong xương). Ngoài tràn dịch, có thể
chẩn đoán tình trạng này bằng cách yêu cầu bệnh nhân đặt tay bị ảnh hưởng chéo ngực. Gõ nhẹ khuỷu tay sẽ tạo cơ
đau lan truyền tới dưới mỏm cùng vai. Tiếp cận tiêm vai thường tùy lựa chọn cá nhân, vì hiệu quả của cách tiêm từ
ngoài, phía trước hay phía sau đều có cùng hiệu quả với chóp xoay và các vấn đề cứng vai.
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI
7.3 Tiếp cận phía sau (Hình 5.4)
 Dùng 1ml steroid trộn lẫn 1ml lidocaine 1% trong xylanh 2ml. Gắn kim 1.5 inch (3.8 cm),
bởi vì, một lần nữa, lớp mỡ dưới da ở phía lưng dày hơn, nhất là trên bệnh nhân béo phì.
Bệnh nhân ngôi đưa lưng hướng về người thực hiện thủ thuật. Sờ nắn phần đãu sau của
mỏm cùng vai bằng dẫu ngón cái. Đặt ngón trỏ của cùng bàn tay đó lên mỏm quạ. Một
đường tưởng tượng giữa ngón cái và ngón trỏ sẽ đánh dấu đường đi của kim.
 Tiến kim từ điểm vào, khoảng 1 inch (2.5 cm) phía dưới đầu ngón cái (là dưới dầu mỏm
cùng vai và phía trong của đầu xương cánh tay) và khoảng 1 inch hướng tới ngón trỏ đang
đánh dấu ở mỏm quạ. Khi tiêm sẽ không thấy kháng lực, vì đầu kim nằm trong bao khớp
vai.
 Cách tiếp cận này phù hợp cho tất cả tổn thương chóp xoay và cứng vai.
Chương 5: VAI
Chương 5: VAI

Chương 5: VAI
8. Viêm gân cơ nhị đầu:
 Bệnh nhân than phiền đau ở chóp vai. Để phần định cơ đau này với viêm gân chóp xoay, thăm khám vùng vai sẽ cho biết:
 Căng nề khi sờ rãnh cơ nhị đầu
 Đau chóp vai khi ngửa cổ tay cưỡng ép (test Yergason).
 Gấp cưỡng ép cẳng tay sẽ gây đau vùng rãnh gian cơ nhị đầu. Rãnh cơ nhị đầu (rãnh gian củ) sờ chạm được tại đầu trước
ngoài của xương cánh tay. Khi chủ thể xoay cánh tay vào phía trong và ra ngoài, rãnh sẽ dễ xác định hơn.
 Cần nhấn mạnh rằng, do chấn thương đầu dài gân cơ nhị đầu, nên thực chất đây là viêm bao gân hoạt dịch. Để điều trị,
mục đích sẽ là tiêm 1 ml steroid pha với 1 ml lidocaine 1% trực tiếp vào khoang giữa gân cơ nhị đầu và bao hoạt dịch, cần
cẩn trọng không tiêm trực tiếp vào trong gân cơ nhị đầu, vì có thể đứt gân.
 Sau tiêm, nếu đưa thuốc vào vị trí chính xác, bệnh nhân sẽ ngay lập tức hết đau và căng nề khi ngửa cố tay cưỡng ép.
 Trong bất kì dạng nào của viêm gân:
 Chỉ chẩn đoán nếu có đau khi cử động cưỡng ép.
 Đau không do cử động sẽ ám chỉ cơ chế bệnh khác.
Chương 5: VAI
Kỹ thuật tiêm (hình 5.5)

 Dùng xylanh 2 ml và kim
5/8 Inch (1.6 cm).
Tròn lẫn 1 ml steroid với 1 ml lidocaine 1%.
 Bệnh nhân ngồi buông thõng tay bị ảnh hướng, và xoay
ngoài. Đánh dấu trực tiếp lên vị trí căng nề nhất cùa rãnh
cơ nhi đầu (dễ dàng sờ thấy). Đây là vị trí kim đi vào.
 • Tiêm ngay dưới dấu mốc và chỉnh hướng kim đi lên vào
rãnh cơ nhị đầu. Khi đầu kim đi vào sợi gân, kháng lực
xuất hiện ngay lập tức. Giữ nhẹ nhàng lực ép lên pit-tông
trong khi đang rút bỏ kim cho đến khi kháng lực biến
mất. Tại đây kim nằm trong vỏ bao hoạt dịch, khi đã tiêm
2 ml dung dịch thuốc.
Chương 5: VAI
 Đây là một phần thưởng khi chẩn đoán và điều trị một tình trạng đau vai tương đối phổ
biến như trên. Trước đây, các chỉ trích về việc tiêm steroid đã phỏng đoán ráng, nhiều
bệnh nhân bị đau vai luôn không đáp ứng với biện pháp tiêm. Đồng thời cũng cho rằng,
rất thường xuyên, các nhà lâm sàng chẩn đóan viêm gân cơ nhị đầu mà không thăm khám
và kiếm nghiệm cụ thể, mà đã phân nhóm vô tội vạ bất kì tình trạng đau vai xảy ra thành
một chẩn đoan tổn thương chóp xoay. Do đó, một chẩn đóan phân biệt sẽ không tránh
khỏi đưa tới tỉ lệ thành công cao khí điều trị tiêm cho các sang thương vai.
Chương 5: VAI
 Viêm xương khớp khớp cùng - đòn là một nguyên nhân gây đau thường gặp ờ bệnh nhân trên 50 tuổi.
Bệnh nhân than phiền đau trực tiếp tại khớp, và chẩn đoán được xác định qua thăm khám.
 Có thể có gai xương sờ chạm được trên khoang khớp, là một chỉ dấu cho tình trạng viêm xương khớp
hiện hữu.
 Giạng cánh tav từ phương ngang sang phương đứng sẽ gây đau vùng khớp cùng - đòn.
 Khép tay cưỡng ép ngang ngực dưới cằm, và cẳng tay gấp 90 độ trong khi đang mờ rộng vòng ngực,
gây đau vùng khớp cùng - đòn.
 Khép tay cưỡng ép ra sau lưng sẽ gây đau ở giới hạn của động tác khép.
 Nghiệm pháp chẩn đoán bằng cách tiêm gây tê khu trú sẽ giúp giảm đau. Tiêm steroid vào khớp cùng
- đòn cũng không thay đối tiến triển tự nhiên của bệnh, nhưng sẽ giảm đau về lâu dài
Chương 5: VAI
hiện hữu.
Chương 5: VAI
hiện hữu.
Chương 5: VAI
Kỹ thuật tiêm (Hình 5.6)
 Khớp cùng-đòn là một khớp rất nhỏ, nên chỉ có thế chứa 0.2 - 0.5 ml dịch. Dùng xylanh 2 ml và kim 5/8 inch (1.6
cm). Không cần thiết trộn với thuốc tê khu trú. Tiêm khoảng 0.5 ml triamnolone acetonide. cẩn thận sờ nắn
khoang khớp và đâm kim vào phía trên theo phương đứng, hoặc phía trước, đảm bảo chỉ có đầu kim đi vào
khoang khớp. Dù khoang khớp đôi khi khó thâm nhập do hiện diện gai xương, nhưng cũng khá dễ dàng đẩy kim
đi sâu vào bao khớp vai từ trên.
 Các nghiên cứu báo cáo năm 2005 (1 nghiên cứu gộp, 26 nguồn tài liệu) cho thấy độ hiệu quả, vê mặt cải thiện
triệu chứng, của việc tiêm corticosteroid vào mỏm cùng vai trong viêm gân chóp xoav và cứng vai. Các nghiên
cứu nàv cũng kết luận rằng, hiệu quả kéo dài tới 9 tháng, hơn cả NSAIDs và rằng, liều cao tốt hơn liều thấp trong
tiêm dưới mỏm cùng vai. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2005 đã báo cáo điểm đo độ bẫt hoạt vai
được cải thiện trong nhóm những người được tiêm corticoid, và rằng vật lý trị liệu giúp cải thiện cử động xoay
ngoài thụ động trong 6 tuần sau điều trị. Phân tích chi phí khi tiêm corticoid khớp vai và vật lý trị liệu cho những
đợt đau vai tại cơ sở y tế ban đãu cho thấy, kết quà lâm sàng tương tự nhau; tiêm corticosteroid là lựa chọn mắc
tiền hơn. Một nghiên cứu năm 2006 báo cáo tí lệ bệnh nhân tư vấn vấn đề vai ờ cơ sờ y tế ban đầu thấp hơn đáng
kế so với ước
 tính trên cộng đòng. Hàu hết đợt tư vấn xảy ra trong vòng 3 tháng kế từ khi có biếu hiện đâu tiên, nhưng chỉ có
một số ít là tới khám đúng chuyên khoa. Điều này chỉ ra rằng, tại Oxford, các bác sĩ đa khoa có thế thiếu tự tin
khi xác định chẩn đoán một vấn đề về vai.
Chương 5: VAI
Kỹ thuật tiêm (Hình 5.6)
Chương 5: VAI
Tóm tắt:
 Thực hiện chức năng vai không bị đau phụ thuộc vào động học phức tạp giữa khớp nối của xương
vai - xương sườn, khớp cùng đòn, khớp ức đòn, khớp vai và khớp cột sống. Mục tiêu quan trọng của
vật lý trị liệu là xác định và chỉnh sửa các vấn đề có khuynh hướng gây đau vai trong chuỗi động
học này.
 Tư thế sai là một nguyên nhân cơ bản, và được phân type theo trải nghiệm gù cột sống và mở rộng
vai khi ngồi trước máy tính. Căn chỉnh tốt cột sống cùng với thư giãn và kéo nhẹ vai sẽ giảm áp lực
lên cột sống và khớp vai. Tư thế đúng này nên được giữ trong suốt hoạt động thường ngày. Các lời
khuyên cụ thể về yếu tố con người và lối sống sẽ là một phần trong chương trình vật lý trị liệu.
 Có những lời khuyên cụ thế và vấn đề hồi phục sau tiêm được miêu tả trong sách này.
Chương 5: VAI
Hội chứng bắt chẹn vai
 Khi không có vết rách chóp
 cấp tính, vật lý trị liệu và tiêm sẽ là trị liệu đầu tay trong hội chứng bắt chẹn dưới mỏm cùng vai. Cơn
đau sẽ giảm nhờ tiêm corticoid sẽ tạo cơ hội hồi phục cho bệnh nhân. Điều này củng sẽ làm tăng độ
mạnh của chóp xoay và cải thiện độ linh hoạt của mô mềm bằng các bài tập và kỹ thuật chuyển động,
lẫn chỉnh sửa các vấn đề tư thế bằng đai, cũng như lời khuyên và các bài tập chức năng để cải thiện sự
kiểm soát vai - ngực trong sinh hoạt hàng ngày.
Chương 5: VAI
Vai cứng/ viêm dính bao khớp vai
 Vật lý trị liệu chỉ có vai trò hạn chế khi các cơn đau hằng định hay về đêm là vấn đề
chính. Trong những trường họp này, biện pháp tiêm sẽ giảm đau nhanh chóng từ mức
ngắn hán đến trung bình. Khuyến khích tập cử động con lắc, bằng cách dùng trọng lượng
từ việc vung tay trong giới hạn không gây đau. Thuốc giảm đau kê đơn giúp kiếm soát
cơn đau về đêm rất quan trọng trong giai đoạn cấp khi bệnh nhân thường chật vật tìm tư
thế giảm đau.
 Nếu bệnh nhân có biểu hiện "tan băng” trong cứng vai, là khi cứng nhiều hơn đau, trị liệu
tay để di động và kéo bao khóp sẽ giúp hồi phục giới hạn. Bệnh nhân thường cần kiên trì
trong vài tháng tập kéo, sau đó thành nâng vai và xoay để phục hòi hoàn toàn chức năng
cử động.
Chương 5: VAI
Viêm khớp cùng đòn
 Di động vai thụ động giúp phục hồi giới hạn vận động của khớp cùng đòn và khóp ức đòn. Lời
khuyên về giữ tư thẽ vai đúng và tránh giạng vai lặp lại theo chiều ngang sẽ làm giảm sức ép lên
khớp cùng đòn, và do vậy sẽ giảm đau.
Chương 6 : CỔ TAY VÀ BÀN TAY
1. Tỷ lệ mắc bệnh
2. Các tình trạng được xử lý bằng STEROID
3. Khớp cổ - bàn đàu tiên
4. Khớp bàn và khớp liên đốt
5. Hội chứng ống cổ tay.
6. Viêm bao gân hoạt dịch Dequervain's
7. Ngón tay cò súng
8. Vật lý trị liệu: Cổ tay và Tay
Chương 6: CỔ TAY VÀ BÀN TAY
6.1 Tỷ lệ mắc bệnh

TỶ LỆ MẮC BỆNH Tổn thương mô mềm thường xảy ra ở khớp cổ tay, bàn tay và ngón tay.
Viêm khớp dạng thấp (RA) và các bệnh khớp khác gây ra các vấn đề này. Viêm xương khớp
phổ biến nhiều khoảng bốn lần so với RA. Viêm xương khớp nguyên phát di truyền gia đình
như tính trạng di truyền trội NST thường. Đặc điểm quen thuộc nhất là ảnh hưởng đến các
khớp ngón tay đốt xa, tạo ra các nổt Heberden, cũng như ảnh hưởng đến khớp cổ - bàn của
ngón cái. Trong viêm xương khớp của các khớp khác, ảnh hưởng di truyền ít rõ ràng hơn.
Viêm khớp thứ phát có thể theo sau các hoạt động thể thao và chấn thương, gây ra viêm màng
hoạt dịch tái phát.
6.2 Các tình trạng được xử lý bằng STEROID
Đối tượng
Viêm xương khớp. Ảnh hưởng đến khớp cổ - bàn đầu tiên (ngón cái).
Viêm khớp dạng thấp. Các đợt cấp tính nghiêm trọng của khớp liên đốt hoặc khớp cổ - bàn.
Hội chứng ống cổ tay. Điều này là do đè nén dây thần kinh giữa (chèn ép thần kinh) ở cổ tay. Tình trạng này
có thể được điều chỉnh bởi các yếu tố gây tăng cân, chẳng hạn như béo phì, phù nề, bệnh to đầu chi, mang
thai, RA, rối loạn Collagen, viêm xương khớp và chấn thương trước đó ảnh hưởng đến xương cổ tay.
Tình trạng này xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ và ở những người dùng thuốc tránh thai đường
uống.
Viêm bao gân hoạt dịch ngón cái (bệnh de Quervain). Gân duỗi ... ngắn và gân cơ giạng ... dài đặc biệt dễ bị
viêm sau chấn thương nghề nghiệp hoặc sang chấn lặp đi lặp lại.
Ngón tay cò súng. Tình trạng này có thể vô căn, nhưng xảy ra phổ biến hơn ở RA (nó có thể là biểu hiện sớm
hoặc muộn). Nó ảnh hưởng đến bất kỳ vỏ bao hoạt dịch gân duỗi tại lòng bàn tay, bao gồm cả ngón tay cái.
6.3 Khớp cổ - bàn đầu tiên
Khớp cổ-bàn đàu tiên là một trong số ít các khớp bị ảnh hưởng bởi viêm xương khớp, và trong đó đáp ứng
khá tốt với tiêm Steroid (khớp còn lại đáp ứng tốt với tiêm Steroid là khớp cùng - đòn). Thường được mô tả
là "ngón cái thợ giặt", loại viêm xương khớp này đi kèm các động tác lặp đi lặp lại được thực hiện trong
quá trình nội trợ.
6.3.1 Biểu hiện và chấn đoán
Bệnh nhân thường than phiền đau nhức quanh khớp, và kiểm tra cho thấy đau khi cử động thụ động ngón
cái ra sau. Thông thường loãng xương đi kèm, cần lưu ý khi kiếm tra X quang khớp. Chúng có thể khiến
việc tiêm vào khoang khớp nhỏ trở nên khó khăn.
6.3.2 Giải phẫu chức nàng
Khớp này là khớp nổi của xương đốt bàn đàu tiên với xương thang cổ tay. Duỗi và dạng ngón cái gây đau
đớn và căng nề sâu trong hõm lào giải phẫu ở đường khớp, dễ sờ thấy hơn khi đối tượng gấp và khép ngón
tay cái vào lòng bàn tay. Khoang khớp, mặc dù nhỏ, sẽ có thể tiêm khoảng 0,5 ml dung dịch steroid.
6.3.3 Kỹ thuật tiêm (xem hình 6.1)
Bệnh nhân khép ngón cái vào lòng bàn tay
càng sát càng tốt, và giữ nó ở đó cùng với
ngón trỏ và ngón giữa. Sờ nắn đường khớp ở
phía sau và sau đó tiêm từ phía ngoài, chú ý
tránh gân cơ dạng ngón cái - nó đánh dấu
ranh giới hõm lào. Sử dụng kim nhỏ 5/s inch
(1,6 cm) và tiêm khoảng 0,5 ml
triamcinolone acetonide. Không yêu cầu
lidocaine, mặc dù một số bác sĩ thích sử dụng
lượng tương đương lidocaine 1%.
6.4 Khớp bàn và khớp liên đốt

 Các đợt cấp tính RA nghiêm trọng ảnh hưởng đến các khớp nhỏ của bàn tay thường được
lợi từ việc tiêm trực tiếp steroid, chẳng hạn như triamcinolone acetonide, vào khoang
khớp hoặc vào bao hoạt dịch bị viêm xung quanh và bao khớp.
 Giải phẫu chức năng
 Đây là những khớp đơn giản, nhưng phải nhớ rằng khoang khớp liên đốt nằm xa khớp khi
sờ nắn và là một khớp nối, với một mặt khớp và hai dây chằng bên. Các khớp liên đốt là
khớp bản lề đơn giản, mỗi khớp có một diện khớp và hai dây chằng bên. Điều quan trọng
cần phải nhớ, đó 12 bó mạch thần kinh ở bên cạnh mỗi khớp khi tiêm.
 Sờ nắn đường khớp bằng cách kéo lực nhẹ để mở khoang khớp trước khi tiêm 0,25-
0,5 ml triamcinolone acetonide vào mặt trước ngoài khoang khớp. Vì các khoang
khớp rất nhỏ, không cần thiết phải trộn steroid với lidocaine trừ khi các khớp rất
căng khi sờ nắn. Tiêm hai hoặc ba trong sổ các khớp này cùng một lúc là phù hợp
và thông thường, đạt được sự thuyên giảm kéo dài đến 6 tháng.
 Hội chứng ống cổ tay

 Biểu hiện và chẩn đoán
 Đây có lẽ là rối loạn chèn ép thần kinh phổ biến nhất, ảnh hưởng đến phụ nữ phổ biến hơn nam giói. Do sự chèn ép của dây
thần kinh giữa khi nó đi vào lòng bàn tay phía sau mạc ngang cơ gấp. Hội chứng điển hình biểu hiện bằng cơn đau tỏa ra từ
cánh tay tới cổ tay, với dị cảm ảnh hưởng do sự phân bố dây thần kinh giữa trong lòng bàn tay, cụ thể là ngón tay cái, ngón trỏ
và chủ yếu là ngón giữa và nửa bên của ngón đeo nhẫn; các triệu chứng có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân trong đêm, thuyên
giảm khi thức dậy và khi di chuyển cánh tay bàn tay. Nếu không được điều trị, tình trạng có thể xấu đi và gây ra teo cơ lòng
bàn tay.
 Ngón giữa thường là ngón đầu tiên và ngón bị ảnh hưởng nặng nhất bởi dị cảm. Thỉnh thoảng, bệnh nhân phàn nàn về dị cảm
ảnh hưởng đến tất cả các ngón tay của bàn tay, và điều này tạo ra một vấn đề chẩn đoán cho bác sĩ lâm sàng. Điều này có thế là
do sự chèn ép hoàn toàn cả hai dây thần kinh trụ và giữa. Người ta cho rằng, có thể có mối liên hệ giải phẫu giữa dây thần kinh
giữa và dây thần kinh trụ để giải thích điều này, và nếu bệnh sử điển hình như mô tả, chẩn đoán hội chứng ống cổ tay vẫn có
thế được đưa ra một cách tự tin, mặc dù bệnh nhân phàn nàn về dị cảm ở tất cả ngón tay.
 Như được mô tả trước đó, điều quan trọng là phải nhận ra và điều trị bất kỳ rối loạn định hướng hoặc đi kèm để đảm bảo phục
hồi lâu dài.
 Test Tinel
 Đây là một xét nghiệm chẩn đoán đáng tin cậy. Gõ nhẹ trên mạc ngang gân gấp bằng búa gõ, đặc biệt là giữa gân cơ gan tay dài và gân cổ tay
quay. Xét nghiệm dương tính nếu bệnh nhân mô tả cảm giác ngứa ran theo phân bố dây thần kinh giữa.
 Test Phelan
 Đây là một test xác định hữu ích khác. Giữ cổ tay gấp một góc nhọn trong tối đa 1 phút; điều này thường tái hiện cơn đau và dị cảm điển hình.
 Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng điện cơ đồ, và xét nghiệm thêm này được khuyến nghị trong trường họp nghi ngờ. Thường cần phải loại
trừ các nguyên nhân gây dị cảm ở bàn tay hoặc đau ở cánh tay phát sinh từ cột sổng cổ, chẳng hạn như tổn thương đĩa đệm vùng cổ hoặc bệnh
cột sống gây ra các chèn ép rễ thần kinh C5 hoặc C6.
 Dây thần kinh giữa nằm ở phía sau của gân cơ gan tay dài ở cổ tay và nó đi vào lòng bàn tay sâu đến mạc ngang gân gấp. cấu trúc sau là một
dải xơ dày đặc bao phủ một phần ba gần lòng bàn tay trong đó gân cơ gan tay dài bám vào. Gân cơ gan tay dài là gân nằm giữa và nông nhất,
nổi bật khi cổ tay gập chống lại kháng lực. Do đó, điều quan trọng là xác định được gân gan tay dài vì cho phép người thực hiện biết vị trí
chính xác của dây thần kinh giữa. Khoảng 13% số người không sở hữu gân cơ gan tay dài, và trong trường hợp đó, dây thần kinh giữa được
xác định nằm giữa gân gấp các ngón nông và gân cơ gấp cổ tay quay. Khi vào lòng bàn tay, dây thần kinh giữa sau đó nằm trong ống cổ tay,
nơi nó phân chia thành các nhánh chi phối các ngón.
 Kỹ thuật tiêm (xem Hình 6.2)

 Điều trị hội chứng ống cổ tay nhẹ, ban đầu, có thể là lời khuyên giảm cân đơn giản cùng với một viên thuốc lợi tiểu
hàng ngày, chẳng hạn như hydrochlorothiazide hoặc cyclopenthiazide.
 Nẹp ban đêm cũng có thể hỗ trự và là biện pháp được ưa dùng trong giai đoạn đầu thai kỳ. Việc tiêm steroid trong
16 tuần đầu tiên thai kỳ là không khôn ngoan. Nếu những biện pháp đơn giản này không thành công, tiêm steroid là
điều nên làm và sẽ hữu ích trong hơn 60% trường hợp. Nếu không có phản ứng với tiêm steroid (sau hai hoặc ba lần
tiêm liên tiếp] hoặc, rất quan trọng, nếu có bằng chứng về tổn thương thần kinh giữa, như yếu cơ, khi đó nên cân
nhắc phẫu thuật giải áp.
 Bệnh nhân ngồi đối diện vói người thực hiện, với lòng bàn tay bị ảnh hưởng ngửa lên trên và nằm trên bề mặt chắc
chắn. Bằng cách gập cổ tay chống lại kháng lực, có thể thấy rõ gân của cơ gan tay dài. Tạo một điểm mốc chính xác
trên da phía xương quay ở nếp gấp xa của cổ tay; đây là nơi tiêm tốt nhất. Như trong tất cả các quy trình, nên tiêm
thuốc cho bệnh nhân, nếu có thể, thông qua nếp nhăn da vì cách này sẽ ít đau hơn. Nếu bạn không thể xác định gân
gan tay dài, do không có ở 13% bệnh nhân, hãy sờ vào khoảng cách giữa các gân của cơ gập các ngón nông và cơ
gấp cổ tay quay, và sau đó đánh dấu da ở nếp nhăn xa. Đảm bảo rằng bạn tránh bất kỳ tình mạch bề mặt nào.
 Sử dụng 1 ml steroid, ví dụ, triamcinolone acetonide đơn độc, trong ống tiêm 2 ml. Sử dụng kim 1 inch (2,5 cm).
Không thêm thuốc gây tê cục bộ, bởi vì tác dụng của nó có thể gây tê khó chịu ở ngón tay và lòng bàn tay chịu phân
bố của dây than kinh giữa, kéo dài trong vài giờ. Các triệu chứng của hội chứng ống cổ tay rất khó chịu đối với
nhiều bệnh nhân, do đó, việc tái tạo các triệu chứng này trong vài giờ sẽ tạo ra nhiều khó chịu, chưa kế gây ra một số
sự bất lợi cho bác sĩ!
 Bây giờ, khi cổ tay thẳng, đưa kim tiến gần tới chuôi, hướng ra xa và nghiêng một góc 45 độ. Điều này đảm bảo
rằng dung dịch steroid được lắng trong ống cổ tay ngay sau mạc ngang gân gấp. Tại thời điểm này, luôn luôn hỏi
bệnh nhân điều này thoải mái hay không, và đảm bảo rằng không có cảm giác đau. Vô tình tiêm phải một nhánh chi
phổi ngón tay của dây thần kinh giữa sẽ gây đau ở lòng bàn tay và đi dọc theo một ngón tay. Nếu điều này xảy ra,
chỉ cần rút kim ra một chút trước khi tiêm. Hút để loại trừ tình huống tiêm nội mạch. Sau đó, bạn có thể tiêm steroid
dễ dàng, với ít kháng lực trên pít-tông. Tiêm chậm, vì điều này sẽ đảm bảo ít đau hoặc khó chịu do tiêm.
 Các dây thần kinh giữa nằm ở phía sau gân cơ gan tay dài. Nếu việc đâm kim gây ra dị cảm ngay lập tức, cho thấy kim
đã xâm nhập vào dây thần kinh giữa, rút kim ra một chút và đặt lại ngay sau đó. Điều này sẽ đảm bảo rằng không có
thiệt hại gây ra cho dây thần kinh.
 Luôn nhớ nhắc nhở bệnh nhân rằng một sổ cơn đau cấp tính có thể xảy ra trong tối đa 48 giờ sau khi tiêm. Khuyên rằng
thuốc giảm đau đơn giản sẽ có hiệu quả và hướng dẫn bệnh nhân đặt cánh tay nghỉ ngơi trong 24 - 48 giờ sau khi tiêm.
 Các triệu chứng sẽ cải thiện sau vài ngày và việc trấn an bệnh nhân là rất quan trọng. Nếu tình trạng đau ở cả 2 bên, tốt
hơn là nên tiêm một bên trước và chờ kết quả lâm sàng. Đôi khi bên còn lại cải thiện một cách tự nhiên và không càn
điều trị thêm. Trường họp không cải thiện triệu chứng, tiêm bên còn lại sau khoảng 3 tuần sẽ hợp lý hơn. Tuy nhiên, vị
trí không có sự cải thiện sau ba lần tiêm, nên cân nhắc giải áp bằng phẫu thuật.
6.6 Viêm bao gân hoạt dịch De quervain's

6.6.1 Biểu hiện và chẩn đoán
Tình trạng này thường là do sang chấn lặp đi lặp lại, chấn thương thể thao hoặc yếu tố
nghề nghiệp. Bệnh nhân than phiền đau
ở đường gân. Khi kiểm tra, có thể có sưng và cảm giác răng rắc khi sờ nắn bằng cách di
chuyển ngón cái. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách yêu càu bệnh nhân nắm tay lại
trong khi gấp ngón cái vào lòng bàn tay và gấp cổ tay nghiêng trụ. Điều này tái hiện lại
ccm đau. Cơn đau cũng xảy ra khi giạng và mở ngón cái cưỡng ép.
6.6.2 Giải phẫu chức năng

Viêm bao gân hoạt dịch De Quervain ảnh hưởng đến các gân viêm của cơ giạng dài ngón cái và cơ duỗi
ngắn ngón cái. Những đường gân này hợp nhất khi chúng đi qua mỏm trâm xương quay và tạo thành một lớp
vỏ bao hoạt dịch chung, tạo thành đường bờ trước của hõm lào. Các gân được lót bằng một lớp vỏ bao hoạt
dịch, và trong viêm bao gân hoạt dịch, bề mặt bao hoạt dịch trở nên sần sùi, gây đau và răng rắc khi di
chuyển gân. Bằng cách tiêm, mục đích là đưa Steroid trộn với thuốc gây tê cục bộ vào khoảng trống giữa
gân và vỏ bao.
Kỹ thuật tiêm (xem Hình 6.3)
Sửdụng 1 ml Steroid trộn với 1 ml lidocaine 1%

trong ống tiêm 2 ml, và kim % inch (1,6 cm) (số
20, 25). Đưa kim dọc theo đường sợi gân nằm đủ
xa cách điểm căng nề tối đa, tiến gần đến gân
(bệnh nhân sẽ đau hơn nếu tiêm thuốc này ở xa),
khi cảm thấy kháng lực tiêm . Từ từ rút kim, đồng
thời duy trì áp lực lên pít-tông cho đến khi lực cản
biến mất. Tại thời điểm này, đầu kim nằm trong vỏ
gân và toàn bộ 2 ml dung dịch được tiêm vào. vỏ
bao có thế nở rộng rõ dọc theo đường đi của nó
khi tiêm. Người ta có thể chọn bất kỳ Steroid nào
cho mục đích này. Giảm đau thường mạnh và
ngay lập tức.
6.6.4 Tư vấn sau tiêm

Sẽ là khôn ngoan khi đề nghị một khoảng thời gian nghỉ ngơi dành cho phần bị ảnh hưởng trong một vài
ngày, và tránh các cử động gây đau hoặc các động tác ban đầu gây ra vấn đề. Các đợt tái phát chỉ ra rằng có
sang chấn lặp đi lặp lại, có thể là kết quả động tác bị lỗi, là nguyên nhân, và lời khuyên thích họp liên quan
đến nghề nghiệp nên được đưa ra
6.7 Ngón tay cò súng

6.7.1 Biểu hiện và chẩn đoán
Ngón tay cò súng có thể do vô căn, nhưng nó phổ biến ở RA sớm và muộn và gây ảnh hưởng đến bẫt kỳ
hoặc tất cả các gân gấp các ngón tay. Một nốt sần mềm trong lòng bàn tay thường được sờ thấy trên đường
đi của gân gấp, đủ gần so với nếp gấp khớp bàn - ngón. Tiêm vào vỏ bao gân chứ không vào nốt này. Bệnh
nhân phàn nàn việc ngón tay bị ảnh hưởng bị khóa một cách tự nhiên trong khi gập; chỉ có cách cố hết sức,
ngón tay mới có thế được giải phóng bằng cách thao tác hoặc duỗi mạnh khớp bị ảnh hưởng. Đưcmg nhiên
tình trạng này là một mối nguy hiểm nghề nghiệp cho bất kỳ ai đảm nhận công việc máy móc hoặc công
việc phức tạp liên quan đến bàn tay, ngón tay

 Tình trạng này là do viêm bao gân hoạt dịch ảnh hưởng đến bất kỳ gân cơ gấp [nông và sâu) trong lòng
bàn tay. Những đường gân này được bao bọc bởi vỏ bao khi chúng đi qua đường hầm ống cổ tay. Chúng
kéo dài khoảng 1 inch (2,5 cm) phía trên mạc ngang gân gấp cho đến khoảng một nửa chiều dài đốt bàn,
ngoại trừ ngón út, trong đó vỏ bọc liên tục và kéo dài đến đốt ngón cuổi, và ngón tay cái (cơ gấp ngón
cái dài), trong đó vỏ bọc liên tục đến đàu ngón. Các sợi của bao hoạt dịch ở đoạn cuổi của gân mỏng hơn
ở các khớp.
 Sử dụng 1 ml steroid trộn với 1 ml lidocaine 1% trong ống tiêm 2 ml với kim 5/8 inch (1,6 cm). Đưa kim qua nếp gấp trên khớp
bàn - ngón và tiến gần đến gân gập. Yêu cầu bệnh nhân gập ngón tay đó, khi đó kim sẽ di chuyển, xác nhận rằng đầu kim nằm
trong gân. Kháng lực lên pit tông sẽ được cảm nhận. Từ từ rút kim trong khi vẫn duy trì áp lực lên pít-tông cho đến khi kháng lực
đối với lực tiêm biến mất, khi đó thuốc có thể dễ dàng được tiêm vào vỏ bao. Một mũi tiêm thuốc chậm sẽ làm nở rộng một phàn
của vỏ gân gần với vị trí tiêm, một dấu hiệu xác nhận rằng thuốc vào đúng vị trí.
 Điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng, không bao giờ nên cố gắng tiêm steroid vào trong gân. Như đã nêu trước đây, những mũi
tiêm này phải vào dễ dàng mà không cần lực, và dung dịch chỉ nên trượt qua.
 Ngón tay cò súng đáp ứng tổt với tiêm steroid, nhưng tái phát và có thể được tiêm hai đến ba lần trong một năm, nếu lâm sàng yêu
cầu. Tuy nhiên, tái phát làn nữa sẽ có thể càn phẫu thuật giải áp.
 Hướng dẫn bằng hình ảnh siêu âm có thế hỗ trợ xác nhận chẩn đoán viêm bao gân hoạt dịch khu trú và kiểm tra động học cho phép
xác định mối tương quan giữa các triệu chứng và các dấu hiệu để xác định chẩn đoán. Một mũi tiêm nhắm mục tiêu vào vỏ gân
hoặc nốt hạch, thường gặp là nguyên nhân gây ra khởi phát, có thể hữu ích.


 Vật lý trị liệu: cổ tay và tay
 Viêm xương khớp ở khớp cổ-bàn đầu tiên, khớp bàn và khớp liên đốt.
 Tác động của viêm khớp ở các khớp nhỏ của bàn tay có thể ảnh hưởng đáng kể đến các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày. Các dụng cụ hỗ trự và
thích ứng đơn giản như tay cầm bằng nhựa xung quanh bút, lọ và chai có thể giúp hoạt động hàng ngày dễ dàng hơn. Một loạt các thanh nẹp sẵn có, từ
các nẹp neoprene khác nhau để sử dụng vào ban đêm, cho đến các dụng cụ chỉnh hình tùy chỉnh, tạo thuận lọi cho các hoạt động nghề nghiệp.
 Các bài tập hàng ngày để duy trì phạm vi cử động có thể được bổ sung khi bệnh nhân thực hiện các vận động chung của bản thân. Những động tác này
có thể được thực hiện thoải mái hơn khi bàn tay ở trong nước ấm. Tăng sức mạnh của cơ mô cái, cơ mô út và cơ nội tại bàn tay giúp cải thiện sự ổn
định của các khớp tay nhỏ trong quá trình hoạt động hàng ngày.
 NSAID tại chỗ đã được chứng minh là có hiệu quả trong viêm xương khớp tay và có thể là những trị liệu giảm đau đơn giản và hữu ích.
 Hội chứng ống cố tay

 Mặc dù vật lý trị liệu có thể được sử dụng đế điều trị hội chứng ống cổ tay, nhưng kết quả không nhất quán
và chậm. Hiệu quả tích cực từ việc tiêm corticosteroid có thể được bổ sung bằng các bài tập và kỹ thuật tác
động mô mềm để đảm bảo rằng chuyển động trượt và xén bình thường của dây thần kinh giữa trong ống cổ
tay được phục hôi và duy trì. Nẹp cổ tay có thể làm giảm các triệu chứng về đêm trong các tình huống cấp
tính hoặc mãn tính.
 Viêm bao gân hoạt dịch De Quervain

 Vật lý trị liệu có thể được xem xét nếu tránh tiêm (ví dụ: ở phụ nữ cho con bú, khi có nguy cơ giảm sắc tố/teo mỡ/đứt gân hoặc trong trường họp tái phát, nếu đã
có phản ứng một phần với tiêm). Các lựa chọn thay thế tiêm, bao gồm sử dụng nẹp ngón tay cái hoặc dây đai để hỗ trợ và giúp nghỉ ngơi các cấu trúc bị viêm,
chườm lạnh, siêu âm và massage mô mềm.
 Chuyến động ngón tay cái sớm sẽ duy trì chuyển động giữa gân, vỏ bao và các diện mô xung quanh, nhưng nên được thực hiện trong phạm vi không gây đau.
Tăng cường cơ bắp xung quanh, bao gồm cả hoạt động khác thường của cơ duỗi cổ tay trụ, nhằm mục đích giảm căng đi qua các gân ảnh hưởng.
 Viêm bao gân hoạt dịch thường xảy ra thứ phát do hoạt động quá mức, vì vậy lời khuyên về cách làm việc dúng là một phần quan trọng của việc duy trì sự bền
vững và ngăn ngừa tái phát.
 Ngón tay cò súng
 Tác dụng chữa bệnh của hầu hết các mũi tiêm corticosteroid có nghĩa là vật lý trị liệu hiếm khi cần thiết trong trường họp ngón tay cò súng hoặc ngón cái.
Trong giai đoạn đầu, việc buộc hoặc nẹp ngón tay bị ảnh hưởng ở tư thế mở rộng sẽ cho phép gân gấp được nghỉ ngơi và có thể xóa bỏ yếu tố kích thích nên cần
tránh tiêm.

 Vật lý trị liệu: cổ tay và tay
 Viêm xương khớp ở khớp cổ-bàn đầu tiên, khớp bàn và khớp liên đốt.
 Tác động của viêm khớp ở các khớp nhỏ của bàn tay có thể ảnh hưởng đáng kể đến các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày. Các dụng cụ hỗ trự và
thích ứng đơn giản như tay cầm bằng nhựa xung quanh bút, lọ và chai có thể giúp hoạt động hàng ngày dễ dàng hơn. Một loạt các thanh nẹp sẵn có, từ
các nẹp neoprene khác nhau để sử dụng vào ban đêm, cho đến các dụng cụ chỉnh hình tùy chỉnh, tạo thuận lọi cho các hoạt động nghề nghiệp.
 Các bài tập hàng ngày để duy trì phạm vi cử động có thể được bổ sung khi bệnh nhân thực hiện các vận động chung của bản thân. Những động tác này
có thể được thực hiện thoải mái hơn khi bàn tay ở trong nước ấm. Tăng sức mạnh của cơ mô cái, cơ mô út và cơ nội tại bàn tay giúp cải thiện sự ổn
định của các khớp tay nhỏ trong quá trình hoạt động hàng ngày.
 NSAID tại chỗ đã được chứng minh là có hiệu quả trong viêm xương khớp tay và có thể là những trị liệu giảm đau đơn giản và hữu ích.
Chương 7: KHỦY TAY
1. Giói thiệu
2. Chấn thương khuỷu tay.
3. Khuỷu tay người chơi Golf.
4. Tư vấn sau tiêm
5. Loạn dưỡng mỡ.
6. Vật lý trị liệu TENNIS và khuỷu tay của GOLFER
7. Viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu (Xem hình 7.3)
8. Khuỷu tay (xem hình 7.4)
9. Vật lý trị liệu : Khớp khuỷu tay.
 Giói thiệu
 Có lẽ các mô mềm tổn thương nhiều nhất nằm ở phần duỗi và gấp của khuỷu tay, như trường họp khuỷu tay quần vọt và người chơi gôn - được gọi như
vậy là vì động tác đánh tay hoặc cú vung golf sai gây ra tình trạng này. Trong các tổn thương này, vùng gân nối xương, không có vỏ bao hoạt dịch, bản
thân bị viêm hoặc thoái hóa, và là một bệnh viêm gân chứ không phải là viêm bao hoạt dịch (trong đó vỏ bao hoạt dịch bị viêm).
 Chấn thương khuỷu tay
 Khuỷu tay quần vợt cấp tính phổ biến ở bệnh nhân từ trẻ đến trung niên do căng gân duỗi cẳng tay. Còn được gọi là viêm lồi càu ngoài, đây là một chấn
thương xảy ra tại vùng chèn gân - xương của gân duỗi lòi cầu ngoài xương cánh tay. Tình trạng này thường do bởi các chuyển động lặp đi lặp lại trong
công việc, chẳng hạn như kiểu tuốc-nơ-vít hoặc lau chùi. Một cú đánh trái tay hoặc thuận tay khi chơi tennis, bóng quàn hoặc cầu lông thường là một
yếu tố gây bệnh.
 Rất hiếm khi, một vùng calci hóa thứ phát có thể gây đau và nề qua thăm khám; nó không được sinh ra do cử động duỗi cố ý của cổ tay. Nếu nghi ngờ,
hãy chụp
 X quang khớp khuỷu tay trước khi tiêm steroid.
 Siêu âm hoặc MRI có thể hữu ích trong các trường họp không điển hình hoặc kháng trị để xác định chẩn đoán và loại trừ bệnh lý phân biệt.
 Qua sờ nắn, có cảm giác đau tinh tế và khối nề cục bộ trên lồi cầu ngoài xương cánh tay. Cơn đau này có thể tái xuất
hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân gập cổ tay (dorsiflexion) chống lại sức đề kháng. Tất cả các chuyển động khác ở
khuỷu tay bình thường.
 Vị trí bám phổ biến của các cơ duỗi của cẳng tay và bàn tay nằm ở lồi cầu ngoài xương cánh tay. Những cơ này về cơ
bản là cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay, cơ duỗi cổ tay trụ và cơ duỗi các ngón. Căng bất kỳ cơ nào trong số các
cơ này ở vị trí bám sẽ gây ra tổn thương tại đó, tạo ra một điểm khu trú dễ bị đau cấp tính. Yêu cầu bệnh nhân mở rộng
cổ tay chống lại sức đề kháng cho phép bác sĩ xác định chính xác tổn thương.


 Sử dụng 1 ml steroid trong ống tiêm 2 ml với kim 5/8 inch (1,6 cm). Lựa chọn cá nhân sẽ quyết định có nên trộn
steroid với thuốc gây tê cục bộ hay không. Điều quan trọng cần nhớ là thuốc gây tê cục bộ, chẳng hạn như lido-
caine, có hiệu quả đến mức nó sẽ ngăn chặn việc phát hiện ra tất cả các điểm căng nề của tổn thương. Sử dụng
steroid một mình sẽ gây đau đớn hơn cho bệnh nhân, nhưng thành công chung của việc tiêm thuốc cao hơn bởi vì
người thực hiện sẽ có thể phát hiện tất cả các phần đau đớn hoặc căng nề của tổn thương. Thành công phụ thuộc vào
việc xác định và tiêm vào tất cả các điểm căng nề ở vị trí nối gân - xương trong một lần tiêm. Đầu tiên xác định vị trí
căng nề tối đa khi bệnh nhân duỗi tay chống lại kháng lực; sau đó ấn lõm ngón cái tại điếm vào của kim. Sau khi đưa
kim theo hướng gần nhất (xem Hình 7.1), hãy hỏi thăm bệnh nhân mỗi làn kim đi vào vị trí căng nề, di chuyển kim
dưới da xung quanh tổn thương theo chiều kim đồng hồ và theo hình quạt sau khi đâm xuyên da, và đảm bảo rằng tất
cả các điểm căng nề được tiêm chính xác với khoảng 0,1-0,2 ml steroid mỗi làn, tất cả tối đa chỉ tới 1 ml steroid.
Sử dụng kỹ thuật này để tiêm tất cả các phần nề của tổn
thương gân, người ta có thế yên tâm hơn về sự thành
công hoàn toàn trong điều trị khuỷu tay quần vợt và
người chơi gôn, và trong việc làm giảm các đợt tái phát
thường được báo cáo.
Bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm trong khi làm thủ thuật
này và phải được thông báo rằng cơn đau của thuốc tiêm
có thể kéo dài đến 48 giờ, nhưng sau đó sẽ giảm dần.
Giảm đau đơn giản có thể được khuyến cáo. Cánh tay
nên được nghỉ ngơi một hoặc hai ngày sau khi tiêm.
Bệnh nhân nên được khuyên không mang túi và mua
sắm bằng cánh tay được thực hiện thủ thuật trong một
tuần hoặc lâu hơn sau khi tiêm.

Thành công phụ thuộc vào việc xác định và tiêm

vào tất cả các điểm căng nề ở vị trí nối gân -
xương trong một lần tiêm. Đầu tiên xác định vị
trí căng nề tối đa khi bệnh nhân duỗi tay chống
lại kháng lực; sau đó ấn lõm ngón cái tại điếm
vào của kim. Sau khi đưa kim theo hướng gần
nhất (xem Hình 7.1), hãy hỏi thăm bệnh nhân
mỗi làn kim đi vào vị trí căng nề, di chuyển kim
dưới da xung quanh tổn thương theo chiều kim
đồng hồ và theo hình quạt sau khi đâm xuyên da,
và đảm bảo rằng tất cả các điểm căng nề được
tiêm chính xác với khoảng 0,1-0,2 ml steroid mỗi
làn, tất cả tối đa chỉ tới 1 ml steroid.
 7.3 Khuỷu tay người choi Golf Tình trạng này tương tự các tổn thương của khuỷu tay quần vợt, nguồn gốc là
các cơ gấp cẳng tay tại lồi cầu trong xương cánh tay. Còn được gọi là viêm lồi cầu trong, nó có thể là do người
chơi golf thực hiện động tác back- swing lỗi và các chuyển động lặp đi lặp lại khác ảnh hưởng đến nhóm cơ
gấp.
 Bệnh nhân phàn nàn về cơn đau cấp tính tại một điểm ưên lồi cầu trong, dễ dàng tái hiện tại vị trí này bằng
cách yêu cầu bệnh
 nhân gập cổ tay chống lại sức đề kháng.


 Vị trí bám gân phổ biến của các cơ gấp tại lồi cầu trong bị ảnh hưởng. Chúng bao gồm cơ gấp cổ tay
quay, cơ gấp các ngón nông, cơ gấp cổ tay trụ và cơ gan tay. Trong khuỷu tay quần vợt, tốn thương cục
bộ nằm ở vị trí nối gân - xương. Điều quan trọng là phải nhớ, đó là dây thãn kinh trụ nằm rất gần trong
rãnh trụ phía sau lôi cầu trong và có thể dễ dàng bị đâm bởi kim tiêm. Trước khi tiêm, khi kim tiêm ở tại
chỗ, bác sĩ nên xác nhận rằng không có dị cảm tại các vị trí chi phối của dây thần kinh trụ (tức là ở ngón
út và cạnh bên phía trụ của ngón đeo nhẫn).

 Bệnh nhân ngồi quay lưng về phía người thực hiện hoặc
nằm trên một chiếc ghế dài với cẳng tay của bên bị ảnh
hưởng nằm phía sau lưng và mặt lưng bàn tay đặt trên mông.
Điểm nề lồi xàu trong được xác định bằng cách yêu cầu
bệnh nhân gấp bàn tay chống lại kháng lực. Đánh dấu vị trí
bằng cách ấn ngón cái, xem là vị trí kim vào.
 Sử dụng 1 ml steroid trong
 ống tiêm 2 ml với kim 5/8 inch (1,6 cm) và tiến hành tiêm
vào tất cả các điểm nề của tổn thương một cách chính xác,
như đã mô tả trước đó trong điều trị khuỷu tay quần vợt.

 Tư vấn sau tiêm
 Tránh cử động gây đau trong vài ngày kế tiếp sau khi tiêm. Hãy nhớ rằng có thể có đau hậu tiêm tối đa
48 giờ, sau đó tình trạng sẽ được cải thiện. Thuốc giảm đau đơn giản có thể là tất cả những gì cần thiết
trong một ngày hoặc hơn. Tiêm lặp lại có thế được thực hiện trong khoảng thời gian 3 hoặc 4 tuần, tối đa
tổng cộng ba lần tiêm trong 12 tháng, nếu cần thiết.
 Loạn dưỡng mỡ
 Hãy nhớ rằng cả khuỷu tay quần vợt và người chơi gôn đều là những tổn thương nông và việc tiêm phải được thực
hiện sâu vào phần sợi của điểm nối gân - xương. Điều này có nghĩa là đầu kim có thể chạm vào màng xương. Nếu
không được đảm bảo, thì sẽ dễ dàng tiêm steroid vào mỡ dưới da, gây ra trường họp lúm đồng tiền da do tiêu chất béo.
Luôn luôn khôn ngoan cảnh báo bệnh nhân trước khả năng này khi tiêm các tổn thương tại đây, nhằm giảm thiểu bất
kỳ khiếu nại nào về sự bất cẩn trong tương lai. Các steroid tiêm nội khớp mạnh hơn có tiếng là gây ra chứng loạn
dưỡng mỡ, nhưng bất kỳ chế phẩm steroid nào được tiêm vào lớp mỡ dưới da cũng có thể gây loạn dưỡng.
 Tiêm theo hướng dẫn siêu âm có thể hữu ích, và kim tiêm khô ở cùng một phương pháp cũng có thể hữu ích. Bằng
chứng phong phú liên quan đến việc tiêm huyết tương giàu protein hiện có mặt trong tài liệu tham khảo, và đây có thể
là một lựa chọn để xem xét.
 Vật lý trị liệu TENNIS và khuỷũ tay của GOLFER
 Tương tự như các bệnh thoái hóa khớp khác, việc sử dụng thuốc tiêm corticosteroid được công nhận là mang lại hiệu quả giảm đau ngắn hạn. Ngăn ngừa đau mạn tính hoặc tái
phát phụ thuộc vào việc giải quyết các yếu tố nguyên nhân với sự kết hợp của lời khuyên và/hoặc vật lý trị liệu.
 Giảm tải lực cơ học lên gân bị đau là chìa khóa trong việc làm giảm giai đoạn cấp tính của khuỷu tay quần vợt và người chơi gôn, và có thể liên quan đến việc dừng tất cả các
hoạt động khởi phát đau trong một thời gian ngắn. Các phương thức giảm đau bao gồm sử dụng thuốc giảm đau
 đơn giản hoặc bôi tại chỗ/NSAID, túi chườm lạnh, châm cứu và xoa bóp mô mềm.
 Áp dụng lâu dài các thói quen làm việc đúng, bao gồm việc giảm trọng lượng hoặc tần suất sử dụng các công cụ nặng và bằng cách mang vác với khuỷu tay gấp thay vì duỗi.
Hoạt động lặp đi lặp lại ở mức tải trọng thấp, như việc sử dụng bàn phím, cũng là một yếu tố rủi ro. Cải thiện tư thế làm việc bằng cách sử dụng tổ hợp ghế, bàn và màn hình
hiển thị, giúp duy trì cột sống và các chi trên ở vị trí trung lập. Thông tin chi tiết có sẵn miễn phí trên internet (ví dụ: http://www.nhs. uk/Livewell/ workplacehealth/
Pages/howtositcorrectly.aspx).
 Chỉnh sửa thêm về tải trọng lên gân có thể được bổ sung trong trường họp khuỷu tay quần vợt bằng cách sử dụng nẹp khuỷu tay.
 Yếu cơ và tính linh hoạt của mô mềm kém làm giảm khả năng chịu lực tải hiệu quả. Các bài tập đế cải thiện sức mạnh của duỗi cổ tay có thể được thêm sớm nếu chúng được
thực hiện một cách không gây đau, với khuỷu tay gập và cổ tay ở vị trí giữa. Khi có cải thiện, chương trình tập luyện sẽ tiến tói kết họp tập thể dục ở tốc độ cao hơn, cũng như
tần số và sức đề kháng cao hơn. Sụt giảm mô mèm có thế được cái thiên bằng việc huy động mô mềm như xoa bóp ma sát sâu, thao tác Mills, vận động khớp và các bài tập keo
cáng cơ.

 7.7 Viêm bao hoạt dịch mõm khuỷu (Xem hình 7.3)
 Tình trang này là một trong các vấn đề vê bao hoạt dịch gảy đau đớn thường xảv ra trong thưc hành nói
chung. Nó có thể xảy ra sau chán thương nhò lặp đi lặp lai. và còn được gọi là "khuỷu tay hoc sinh”. Nó
cũng có thể xảv ra trong bệnh gút và nên đươc tầm soat khi không có nguyên nhân rõ ràng nào khác.
Trong bệnh thấp khớp, các nốt sàn có thể sờ thấy tai túi hoạt dịch này. Trong bệnh gút, tophi có thế xuất
hiện. Mô boat dịch phía sau khớp khuỷu tay và mấu khuvu kha phức tạp và lòng lẻo; thông thường, một
túi hoat dịch sẽ chứa đây dịch nhót, mau vàng, rõ ràng. Sưng nè xuất hiện và thường mờ rộng kích
thước, và có thể khá cáng và di động khi sờ nắn. Đôi khi túi hoat dịch bi viêm đỏ với nhiễm ưùng cáp
tính, có thể cần điêu trị bằng kháng sinh. Tuy nhiên, thường không co nhiễm trùng rõ rang, và choc dịch
là một vấn đề đơn giản. Một kim 1,5 inch (3,8 cm) được đưa vào túi hoạt dịch, hút chất lỏnơ bằng cách
sử dụng xy-ỉanh 10 ml. Đôi khi, những túi hoạt dịch này có thể khu trú, và cần phải di chuyển đầu kim
vòng quanh bên trong túi dịch đế rút hoàn toàn các chất huyết thanh.
 Soi kính hiển vi có thế xác định bạch cầu đa nhân trong nhiễm trùng, hoặc tinh thể urate trong bệnh gút.
Một băng Tubi- grib chắc chắn nên được dùng ngay sau đó để ngăn túi hoạt dịch tự đày trờ lại. Rút dịch
lặp lại có thể cần thiết. Trong các đợt tái phát thường xuyên, sẽ rất hữu ích khi tiêm các vùng này với 1
ml steroid sau khi rút dịch, nhằm ngăn ngừa sự tái phát cùa tình trạng này.
 Sau khi tiêm và rút dịch, dùng một băng nhựa đàn hồi chắc chắn hay Tubigrip đôi xung quanh khuỷu
tay. Điều này có thể giúp ngăn chặn việc tái nạp dịch vào túi.


 7.8 Khuỷu tay (xem hình 7.4)
 Biểu hiện
 Đau khuỷu tay xảy ra trong đợt bùng phát của viêm khớp và viêm bao hoạt dịch hậu chấn thương (ví dụ, sau khi mang theo các vật nặng như hành lý
bằng cánh tay mở rộng). Tất cả các chuyển động gấp, lật sấp hay lật ngửa đều làm nặng cơn đau.
 Khớp khuỷu tav bao gồm ròng rọc của xương cánh tay, khớp nối với mấu ròng rọc của mỏm khuỷu xương trụ, ngoài khớp nối của đàu xương quay với
đầu dưới của xương cánh tay (capitulum). Màng hoạt dịch rộng và cùng với mỡ ngoài bao, tạo thành một tấm mềm, nằm trước. Cách dễ nhất để tiêm
khớp là bằng cách sờ nắn vào tấm mềm này, sử dụng ngón tay để xác định các bờ xương nằm giữa lòi cầu ngoài xương cánh tay, mấu khuỷu và đầu
xương quay.

Một hình tam giác được hình thành, trung tâm là điểm tốt nhất để chèn kim. Chuyển động thụ động nhẹ nhàng của cẳng tay và đầu quay bằng cách lật
sấp và lật ngửa cho thấy khoang khớp và tạo điều kiện cho việc tiêm.
 Bệnh nhân ngồi với cẳng tay tạo góc 90 độ nằm trên ghế hoặc bàn thăm khám. Tạo ấn ngón tay cái tại điểm
tiêm, như
 trước đó, đăt ngón tav kiếm ưa trên một miếng gạc cồn. Chèn kim theo hướng trước ngoài 1 - 2 cm và tiêm
nhe nhang hỗn hơp thuóc steroid, chẳng han như 1 mi triamcinolone cetonide trộn vcn 1 - 3 ml capocaine
1%, sử dung kim màu xanh 1 inch (2,5 cm). Việc tiêm nên dễ dàng và thoái mai. Nếu nhận tháy kháng lưc,
nhe nhàng di chuyến kim cho đến khí hoàn thành.
 Vật lý trị liệu : Khớp khuỷu tay
 Phuc hỏi chức năng chuyên
 động sau khi tiêm có thế được khuyến khích với chuyển động thường xuyên trong phạm vt không gây đau, lặp
đi lặp lại sau mỗi vài giờ. Cần chú trong ban đẫu vào viêc cải thiện đô gấp của khuỷu tay, vì điều này rát quan
trọng trong nhiều hoạt đông hàng ngày, như ăn uống và vè sinh cá nhân.
 Bênh nhân bị cứng khớp hoặc yếu kéo dài, không cải thiện được bằng các bài tập đơn giản, nên đươc chuyển
tới khoa vật lý trị liệu sớm.
https://www.wikihow.com/Sit-at-Work-If-You-Have-Back-Pain
 Biểu hiện
xương quay.

 Biểu hiện
xương quay.

 Biểu hiện
xương quay.


Soan Tiem Khop

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Soan Tiem Khop

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GPLXOTOBSMINH

 1.1 Tần suất tiêm

 1.2 Kháng đông

 1.3 Lựa chọn thuốc steroid

 1.4 Chống chỉ định dùng steroids

 2.1 Giói thiệu

 CHI DƯỚI: hông

 CHI DƯỚI: hông/đầu gối

 CHI DƯỚI: chân

 CHÚNG TA NÊN TIÊM THUỐC GÌ?

 BAO LÂU CHÚNG TA NÊN TIÊM?

 CÓ AN TOÀN KHI TIÊM TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ KHÔNG?

 3.1 Giới thiệu

 3.1 Giới thiệu

 3.2 Kỹ thuật tiêm

 3.3 Những biến chứng bất tiện khi tiêm Steroid

 3.4 Đau sau tiêm

 3.5 Sự đông thuận

2. Đặt vấn đề gánh nặng của bệnh lý viêm

3. Thử thách đế chuẩn đoán

4. Cách chuẩn đoán

6. Tiêm trong viêm khớp

7. Phần kết luận

2. Biểu hiện và chuẩn đoán;

2. Biểu hiện và chuẩn đoán:

2. Biểu hiện và chuẩn đoán;

3. Hạn chế trong chuẩn đoán

3. Hạn chế trong chuẩn đoán

3. Hạn chế trong chuẩn đoán

4.Giải phẫu học chức năng

 4.Giải phẫu học chức năng

4.Giải phẫu học chức năng

5. Thăm khám khớp vai

5. Thăm khám khớp vai

5. Thăm khám khớp vai

5. Thăm khám khớp vai

5. Thăm khám khớp vai

6. Ý nghĩa đau (Xem hình 5.1)

8. Viêm gân cơ nhị đàu

Kỹ thuật tiêm (hình 5.5)

6.1 Tỷ lệ mắc bệnh

6.4 Khớp bàn và khớp liên đốt

 Hội chứng ống cổ tay

 Kỹ thuật tiêm (xem Hình 6.2)

6.6 Viêm bao gân hoạt dịch De quervain's

6.6.2 Giải phẫu chức năng

Sửdụng 1 ml Steroid trộn với 1 ml lidocaine 1%

6.6.4 Tư vấn sau tiêm

6.7 Ngón tay cò súng

 Giải phẫu chức năng

 Kỹ thuật tiêm (xem Hình 6.4)

 Hội chứng ống cố tay

 Viêm bao gân hoạt dịch De Quervain

 Kỹ thuật tiêm (xem Hình 7.1)

Thành công phụ thuộc vào việc xác định và tiêm

 Giải phẫu chức năng

You might also like