BỆNH ÁN MẪU

KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ LAI
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 63
4. Nghề nghiệp: Giáo viên về hưu
5. Ngày vào viện: 20/4/2016
6. Ngày làm bệnh án: 30/05/2016

II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Liệt '/2 người phải
2. Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 4 tháng lúc bệnh nhân đang nghỉ ngơi, đột nhiên cảm thấy đau đầu dữ dội khiến bệnh
nhân choáng, 4-5 phút sau, bệnh nhân bất tỉnh, được bác sĩ gần nhà sơ cứu (theo lời kể người nhà có bấm huyệt và nhỏ Adalat) nhưng
không tỉnh. 30 phút sau, bệnh nhân được đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Ba Lan, huyết áp ghi nhận 270/210 mmHg.
Bệnh nhân được chuyển ngay đến khoa hồi sức, tại khoa, được chỉ định đặt sonde dạ dày để nuôi dưỡng và mở khí quản,
trong quá trình tại khoa hồi sức,bệnh nhân vẫn hôn mê, không có đấu hiệu tỉnh lại. Bệnh nhân được chuyển vào khoa nội thần kinh để
điều trị tiếp với chẩn đoán tai biến mạch máu não, khoảng 14 ngày, bệnh nhân tỉnh, liệt nửa người bên phải, không nói được, đại tiểu
tiện không tự chủ, ý thức còn lơ mơ, chưa nhận biết được hoàn toàn.
Thấy bệnh không thuyên giảm nên người nhà đưa bệnh nhân vào bệnh viện Đại học y dược huế. Tại đây, bệnh nhân được
chẩn đoán phình động mạch não và 10 ngày sau được phẫu thuật. Sau 3 tiếng, bệnh nhân tỉnh, trong quá trình nằm viện, bệnh nhân
thường rút sonde dạ dày nên bác sĩ điều trị chỉ định mở dạ dày, 1 tuần sau mở dạ dày, bệnh nhân có thể ăn được nhưng ít, tri giác và
nhận thức ngày càng cải thiện.
Sau đó, bệnh nhân dược chuyển vào khoa phục hồi chức năng BV Trung ương Huế.
*Ghi nhận lúc vào viện
Mạch: 78 l/phút
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhiệt độ : 37°C
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc bằng mắt
Thất ngôn
Khai khí quản
Ăn qua lỗ thông dạ dày
Cơ lực tay chân (P) 0/5, tay chân (T) 3 /5 Đại tiểu tiện không tự chủ.
Chẩn đoán tại bệnh phòng. Liệt V người (P) /TBMMN đã phẫu thuật kẹp túi phình động mạch não giữa (T).
Tại bệnh phòng được cho làm các xét nghiệm. CT sọ não, CTM, ure, creatinin, glucose máu.

1
Điều trị tại bệnh phòng
Phezam 0,4g uống chia 2 ngày 4 viên.
Magie B6 uống chia 2 ngày 2 viên Alversin 500ml truyền
Levoquin 0,5g 2 viên chia 2 (bắt đầu từ ngày 12/5)
Katrypsin 4 viên chia 2 từ ngày 18/5 Memotropyl truyền Kaciflox 0mg chia 2
từ ngày 20/5 Tập phục hồi chức năng vận động bên( P)
Diễn tiến tại bệnh phòng. Tình trạng cải thiện dần, cụ thể 25/4. Có phản xạ co cơ tay chân.
26/4. Có ăn qua đường miệng một ít cháo, còn sặc.
29/4. Có thể tự thở được 7 phút.
4/5. Tự thở được —> rút canuyn 5/5. Tự ăn được.
23/5. Nhận thức khá dần
Hiện tại, bệnh nhân tự thở được hoàn toàn, có thể cầm thìa đưa thức ăn vào miệng, tuy nhiên vẫn còn sặc, nhận thức được lời nói
tuy nhiên không nói được, đại tiểu tiện không tự chủ.

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- 20 ngày trước khi bị bệnh, bệnh nhân xoàng đầu chóng mặt, đi khám trạm xá không phát hiện bất thường.
- Trước đây không phát hiện vấn đề liên quan.

2. Gia đình
Không ai mắc các bệnh liên quan.

TV- THẤM KHẢM HIỆN TẤT

1. Toànthân:
Mạch. 88 lần/phút


Tần số thở. 20 lần/phút



Nhiệt. 370C


HA. 130/70 mmHg



Chiều cao. 150 cm



Cân nặng. 45kg



BMI = 20 kg/m2


- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

2. Cơ quan
a. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo.
- Không đau đầu, chóng mặt.
- Khám 12 dây thần kinh sọ não

2
 • Dây VII
Nhân trung không lệch, miệng không méo Rãnh mũi-má, nếp nhăn da trán hai bên đều.
Mắt hai bên nhắm kín
Cảm giác vị giác 2/3 lưỡi trước bình thường
• Dây XII
Không nói được
Lưỡi hai bên cân xứng, không teo, đưa lưỡi ra không lệch.
• Dây I, II, III, IV, V, VI: chưa phát hiện bất thường
• Dây VIII, IX, X, XI: không khám được
- Yếu '/2 người phải.
- Nghiệm pháp barre chi trên và mingazini: không khám được
- Cơ lực

Nhóm cơ Bên phải Bên trái

Gấp khuỷu 4 5
Duỗi cổ tay 2 5
Duỗi khuỷu 3 5
Gấp các ngón 4 5
Dạng ngón út 3 5
Gấp hang 3 5
Duỗi gối 4 5
Gấp mu chân 5
2
Duỗi ngón chân cái 5
2
Gấp lòng bàn chân 2 5

- Trương lực cơ: đánh giá theo thang điểm MAS:

 Tay phải: 2
 Chân phải: 2 (bên phải tăng trương lực cơ)
 Tay trái, chân trái: trương lực cơ bình thường

3
 Grade Description

0 No increase in muscle tone

1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch or by minimal resistance at
the end of the range of motion (ROM) when the affected part(s) is moved in
Aexion or extension

1+
Slight increase in muscle tone, manifested by a catch, followed by minimal
resistance throughout the remainder (less than half) of the ROM
More marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected
2
part(s} easily moved
3 Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult

4 Affected part(s) rigid in flexion or extension

9 Unable to test

- Phản xạ

Phảnxạ Bênphải Bêntrái

Gân cơ nhị đầu Tăng Bình thường
Gân cơ tam đầu Tăng Bình thường
Mỏm trâm quay Tăng Bình thường
Gân bánh chè Tăng Bình thường
Gân gót Tăng Bình thường
Babinski (-) (-)

- Dinh dưỡng cơ:

+ Màu sắc da bình thường, bề mặt da không có rối loạn màu, không có loét ép, móng không nứt nẻ.
+ Teo cơ nhẹ vùng cẳng chân 2 bên.
b. Cơ xương khớp
- Không sưng nề các khớp, không đau
- Cảm giác
+ Cảm giác xúc giác thô sơ: bìnhthường.
+ Cảm giác đau nông: bình thường.
+ Cảm giác bản thể: Bình thường.
+ Cảm giác nóng lạnh: Bình thường

4
 - Tầm vận động khớp thụ động
Động tác Bên phải Bên trái Bình thường
Gấp - duỗi vai (180-80) (180-80) (180-80)
Dạng khép vai (180-0) (180-0) (180-0)
Xoay trong -xoay ngoài vai (70-90) (70-90) (70-90)
Gấp - duỗi khuỷu (150-10) (150-10) (150-10)
Sấp - ngửa cẳng tay (80-80) (80-80) (80-80)
Gấp - duỗi cổ tay (80-70) (80-70) (80-70)
Nghiêng trụ - nghiêng quay (30-20) (30-20) (30-20)
Gấp - duỗi háng (120-0) (120-0) (120-0)
Gấp - duỗi gối (130-10) (130-10) (130-10)
Gấp - duỗi gan chân (50-20) (50-20) (50-20)

c. Hô hấp
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
- Phổi thông khí rõ.
- Không nghe rale.
d. Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Nhịp tim đều, T1 - T2 nghe rõ
- Không nghe âm bệnh lý
e. Tiêu hóa
- Ăn uống kém
- Không nôn, không buồn nôn, không nuốt nghẹn
- Đại tiện không tự chủ , phân lỏng, đi 2 lần/ngày
- Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy
f. Thận - Tiết niệu
- Tiểu thường, tiểu không tự chủ, nước tiểu vàng trong.
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
g. Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường

V. CẢN LÂM SÀNG

1. Công thức máu (11/05)
Bình thường
2. Sinh hóa (14/05)
- Ure: 4.4 mmol/L
- Creatinin: 68 |imol/L
- CRP hs: 2.27 mg/L

5
 - Glucose: 5.5 mmol/L
3. CT Scan sọ não
Có khối tăng tỷ trọng nằm ở thùy giữa bán cầu não trái
4. CTA
Có phình động mạch não giữa bên trái

VI - LƯỢNG GIÁ CHỨC NẤNG - Phân loại:

0-45 điểm: Phụ thuộc hoàn toàn.
50-85 điểm: Phụ thuộc một phần
90-100 điểm: Độc lập
Theo thang điểm Đo lường Độc Lập Chức Năng (FIM: Function Independence Measure) đánh giá hạn chế 18 hoạt động khác
nhau. Bao gồm:
- Sinh hoạt tự chăm sóc
Ăn uống 1
Đánh răng rửa mặt chải đầu 1
Mặc áo 1
Mặc quần 1
Đi vệ sinh 1
- Kiểm soát cơ tròn
Kiểm soát bàng quang 1
Kiểm soát ruột 1
- Di chuyển
Di chuyển trên giường, ghế, xe lăn 1 Di chuyển vệ sinh
1
Di chuyển khăn tắm 1
- Đi lại
Đi/ di chuyển bằng xe lăn 1
Lên xuống cầu thang 1
- Giao tiếp
Hiểu 7
Diễn đạt 1
- Nhận thức xã hội
Tương tác xã hội 1
Giải quyết vấn đề 1
Trí nhớ 7
Bệnh nhân tổng cộng: 30 điểm => Phụ thuộc hoàn toàn.
VTT- TÓM TẮT - BTẼN LUÂN - CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì liệt 1/2 người bên phải, với tiền sử hay chóng mặt, không chấn thương trước đó. Qua hỏi
bênh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a. Hội chứng yếu liệt 1/2 người phải, giai đoạn liệt cứng

6
 - Cơ lực bên phải giảm
- Trương lực cơ bên phải: MAS core: 2
- Phản xạ gân xương bên phải tăng
b. Dấu chứng có giá trị
- Không nói được
- Lượng giá chức năng sinh hoạt theo thang điểm Barthel: 30 điểm
- Cảm giác nông - sâu toàn cơ thể bình thường
- Teo cơ nhẹ vùng cẳng chân 2 bên
- Tầm vận động khớp thụ động trong giới hạn bình thường
- CT scan sọ não: Có khối tăng tỷ trọng nằm ở thùy giữa bán cầu não trái
- CTA: Có phình động mạch não giữa bên trái
Chẩn đoán sơ bộ: TBMMN thể xuất huyết não - giai đoạn mạn tính
2. Biện luận
a. Bệnh nhân này em chẩn đoán là tai biến mạch máu não
Với hội chứng liệt 1/2 người phải, xảy ra đột ngột, kéo dài quá 24 giờ: đột ngột liệt 1/2 người phải, không có tiền sử
chấn thương sọ não.
b. Về thể TBMMN
Bệnh nhân lúc vào viện có đau đầu dữ dội, tại thời điểm xảy ra tai biến huyết áp bệnh nhân 270/210vmmHg, CT có
hình ảnh xuất huyết ở vùng não giữa bên (T) cộng thêm CTA có phình động mạch não giữa bên trái nên em chẩn đoán thể
xuất huyết trên bệnh nhân này.
c. Về giai đoạn: mạn tính > 6 tuần.
d. Chan đoán định khu
Bệnh nhân liệt tỷ lệ ở tay và chân, không kèm rối loạn cảm giác nữa người bên liệt nên em hướng đến tổn thương ở
vùng bao trong.
e. Định hướng mạch máu tổn thương
Vùng bao trong thuộc cấp máu động mạch não giữa, cộng thêm CTA có hình ảnh phình động mạch giữa bên trái nên
em chẩn đoán xuất huyết ở đây thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa.
f. Về nguyên nhân
Ở bệnh nhân này lớn tuổi , có dị dạng mạch máu não ở động mạch não giữa bên trái, đây là yếu tố nguy cơ, khi gặp
điều kiện thuận lợi sẽ vỡ gây xuất huyết trong não, yếu tố làm dễ ở đây là tăng huyết áp, huyết áp lúc đo được sau khi xảy ra
tai biến là 270/210 mmHg tuy nhiên trong khai thác tiền sử không có tăng huyết áp cấp cứu.
g. Biện luận yếu tố khác
 Về biến chứng: bệnh nhân nên được tập vận động sớm để hạn chế xảy ra các biến chứng như teo cơ, loét ép.

 Biện luận chức năng: Thang điểm Barthel của bệnh nhân là 5, phụ thuộc.

 Biện luận điều trị: Bệnh nhân được điều trị với các thuốc bổ não là phù hợp trên bệnh nhân bị tai biến. Hiện tại
tình trạng bệnh nhân được cải thiện nên theo em tiếp tục điều trị nội kết hợp phục hồi chức năng

7
 3. Chẩn đoán cuối cùng
- Bệnh chính: TBMMN thể xuất huyết giai đoạn mạn tính do tổn thương vùng bao trong bên trái
- Nguyên nhân: do phình động mạch não giữa bên trái
- Giảm chức năng: chức năng sinh hoạt hằng ngày phụ thuộc vào người khác ( barthel 5 điểm)

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị
a. Mục tiêu chung
- Giúp bệnh nhân đạt được mức sống độc lập chức năng tối đa
- Giảm đến mức tối thiểu sự giảm chức năng: không để teo cơ cứng khớp.
- Tái hoà nhập thành công vào gia đình và cộng đồng
- Có một cuộc sống ý nghĩa trở lại.
b. Mục tiêu cụ thể
- Ngắn hạn
+ Phòng ngừa co cứng cơ
+ Cải thiện tầm vận động
+ Tăng cường sức mạnh cơ
- Dài hạn
+ Phòng ngừa biến chứng loét, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu,...
+ Hồi phục cơ lực
+ PHCN sinh hoạt, hòa nhập cộng đồng.
2. Các phương pháp điều trị cụ thể
a. Tiết thực - dinh dưỡng
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu chất xơ, uống đủ nước tránh táo bón .
b. Điều trị nội khoa
Phezam 0,4g uống chia 2 ngày 4 viên.
Magie B6 uống chia 2 ngày 2 viên.
Alversin 500ml truyền .
c. Phục hồi chức năng
Chống loét
• Nằm trên đệm mềm hoăc đệm nước
• Giữ gìn da sạch và khô nhất là những vùng bị tỳ đè dễ có nguy cơ bị loét ép.
• Kiểm tra dàng hằng ngày để phát hiện các dấu hiệu sớm của loét do đè ép.
• Ăn thức ăn giàu vitamin, sắt, đạm.
• Thường xuyên xoa bóp những vùng dễ bị loét ép.
• Thường xuyên thay đổi tư thế người bệnh, tối đa 2h/lần.
• Tăng cường tập vận động cho bệnh nhân, tránh nằm một chỗ
Vận động trị liệu
• Tập luyện trợ giúp vận động
• Tập vận động khớp hằng ngày để tránh biến chứng teo cơ cứng khớp
• Tập chủ động với những phần chi lành
• Tập thụ động hoặc trợ giúp với những phần chiliệt, có thể dùng chi lành để trợ giúp cho

8
 chi bệnh
• Đặc biệt lưu ý các bài tập vận động khớp vai(dễ đau, cứng khớp, bán trật khớp), khớp cổ chân (dễ biến dạng gập lòng do
co rút gân gót) .
Bệnh nhân đang bước vào giai đoạn hồi phục tuy nhiên về các triệu chứng liệt nặng trên lâm sàng việc phục hồi chức năng cho
bệnh nhân cần lâu dài, cần chú trọng tập vận động và cảm giác cho bệnh nhân
• Hướng dẫn người nhà sử dụng các bài tập vận động khớp để phòng ngừa biến chứng teo cơ cứng khớp, phối hợp tập chi
lành và chi bệnh.
Bài tập cụ thể
TAY: Tập theo thứ tự khớp vai-khớp khuỷu -khớp cổ bàn ngón tay.
Có thể tập các động tác sinh hoạt hàng ngày kèm theo như vận động ngón tay, cầm nắm, đút cơm ăn...
CHÂN: Theo thứ tự: Khớp háng - khớp gối - khớp cổ chân
Tùy vào thời gian hồi phục mà điều chỉnh các bài tập thích hợp tăng dần cho bệnh nhân.
- Chăm sóc phục hồi cảm giác
• Thường xuyên thăm khám để phát hiện tổn thương
• Cho bệnh nhân luyện tập cầm nắm đồ vật.

- Phục hồi ngôn ngữ và giao tiếp

- Phục hồi tâm lý
• Bệnh nhân có tâm lý bi quan, hay khóc, cần kết hợp với người nhà động viên bệnh nhân.

IX. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: khá
Khối máu tụ trong nhu mô đã được lấy.
Túi phình đã được kẹp.
Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.
2. Tiên lượng xa: kém
Bệnh nhân có thể bị mất chức năng hoàn toàn bên phải.
Có thể bị loét do tì ép hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Có thể bị rối loạn tâm thần sau tai biến.
X. DỰ PHÒNG
Khi vận động phải có người trợ giúp để tránh té ngã có thể dẫn đến thương tổn, dự phòng loét dò tì đè, bội nhiễm phổi, nhiễm
trùng đường tiểu, teo cơ cứng khớp.