SỎI NIỆU

PGS.Đàm Văn Cương

MỤC TIÊU
1. Nêu được nguyên nhân hình thành sỏi niệu và phân loại sỏi.
2. Trình bày diễn biến của sỏi và ảnh hưởng của nó.
3. Chẩn đoán sỏi niệu.
4. Kể 5 phương pháp can thiệp sỏi thận hiện nay.

Sỏi niệu là một bệnh lý thường gặp chiêm từ 40- 50% các bệnh nhân nằm
viện, có nơi chiếm tới 53%,.. Nguyên nhân chính gây Bệnh sỏi niệu nguyên phát hiện
còn chưa rõ, việc điều trị hiện nay có nhiều tiến bộ, đa số được dung các phương pháp
ít xâm hại, và tỉ lệ mổ mở ngày nay còn rất thấp từ 5- 20%.
1. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI NIỆU
Sỏi cản quang
Calci chiếm tỷ lệ 70 - 80% các trường hợp sỏi niệu, nguyên nhân chưa rõ. Người
ta nghĩ do thừa nắng thiếu nước, ngồi nhiều, bất động lâu, bất thường giải phẫu học
(thận xoay dang dở, thận móng ngựa, mạch máu chèn, có thai) và/hoặc ăn uống một
số chất.
Sỏi không cản quang
Do tăng acid uric máu. Sỏi Urat tiết niệu do tăng chuyển hóa Purine từ protein
động vật và nhiều rượu bia.
DIỄN BIẾN CỦA SỎI NIỆU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA NÓ
Khi sỏi được hình thành, còn nhỏ nó theo dòng nước tiểu để ra ngoài. Nhưng
nếu bị vướng lại ở vị trí nào trên đường đi, lâu ngày gây biến chứng: ứ nước thượng
nguồn trên sỏi, nhiễm khuẩnmvà phá hủy dần thận đó.
Nếu sỏi niệu vướng lại, nó sẽ gây sự tắc nghẽn và ảnh hưởng tới đường niệu qua
3 giai đoạn.
Giai đoạn chống đối
Giai đoạn dãn nở.
Giai đoạn biến chứng.
Thận bị suy dần, chướng nước và nhiễm khuẩn, gây thận ứ mủ, áp - xe quanh
thận và phá hủy dần nhu mô thận.
Sỏi niệu cả 2 bên có thể gây ra suy thận, vô niệu
CHẨN ĐOÁN
Sỏi đường niệu trên: gồm có sỏi thận, niệu quản
Triệu chứng lâm sàng
Cơn đau quặn niệu quản: trường hợp điển hình
Xuất hiện đột ngột thường sau chơi thể thao, lao động nặnghoặc đi lại nhiều.
 Cơn đau dữ dội, bệnh nhân phải lăn lộn vã mồ hôi, ói mữa.
Đau xuất hiện ở thắt lưng lan xuống hạ vị, vùng bẹn bìu.
Khám: thấy đau nhói ở điểm sườn lưng, dưới xương sườn 12, làm dấu hiệu rung
thận, bệnh nhân rất đau.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu: thấy có nhiều hồng cầu, có thể tìm thấy cả bạch cầu
và vi trùng, soi cặn lắng có tinh thể Oxalat, Phosphat, Ca.
Echo thấy có ư nước thượng nguồn, thấy sỏi cản âm.
Chụp X quang hệ niệu không sửa soạn: có thể thấy sỏi thận hay niệu quản
hoặc sỏi ở đài thận, đồng thời cho biết hình dáng sỏi,... để giúp dự đoán biện pháp
điều trị.
Chụp U.I.V (niệu đồ nội tĩnh mạch): cho biết hình thể của đài bể thận và
niệu quản, vị trí của sỏi, chức năng của thận, mức độ dãn nở của đài bể thận,...
MSCT (chụp điện toán cắt lớp có dựng hình): khảo sát đường niệu rất tốt,
cho phép thấy luôn mạch máu chèn bất thường.
MRU (cộng hưởng từ đường tiết niệu): không thấy sỏi, nhưng mạnh hơn
MSCT 3 điều (MRI làm được mà MSCT không làm được):
Nữ có thai 3 tháng đầu.
Bệnh nhân dị ứng iode.
Bệnh nhân bị suy thận.

Siêu âm: giúp xác định mức độ ứ nước của thận, phát hiện sỏi không cản
quang.

(Sỏi nephrocalcinosis)
 Chụp X quang niệu quản bể thận ngược dòng (UPR): áp dụng cho các case
thận không hiện trên UIV mà bệnh nhân không có điều kiện chụp MSCT hay MRU,
sỏi không cản quang.

MSCT rất ưu điểm

Chẩn đoán sỏi đường niệu dưới

Sỏi bàng quang
Sỏi bàng quang có thể do sỏi từ niệu quản xuống hoặc do sỏi hình thành tại bàng
quang như sỏi trong túi ngách bàng quang, sỏi do hẹp cổ bàng quang như do bướu
lành tiền liệt tuyến, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ bàng quang, do đặt sond tiểu lâu
ngày,...
Lâm sàng
Đái buốt (đau).
Đái lắt nhắt (đái láo: pollakiuria).
Đái tắc giữa dòng.
Chẩn đoán
Siêu âm, KUB và nội soi chẩn đoán trong trường hợp khó.
 Điều trị
Thường có nguyên nhân đi kèm (hẹp cổ bàng quang, hẹp nđ, bướu tiền liệt
tuyến, túi ngách bàng quang,...).
Sỏi < = 3cm: Tán sỏi nội soi với các phương pháp: nội soi tán cơ học và gắp
sỏi Lithotripsie mécanique, phá sỏi bằng thủy điện lực(Hydro-e1lectronique), phá sỏi
bằng sóng sung hơi(Litrotripsie- Pneumatique), phá sỏi bằng laser,..
Sỏi > 3cm: nên mổ mở lấy sỏi (cùng giải quyết nguyên nhân).
Sỏi niệu đạo
Có thể có sỏi trong xoang tiền liệt tuyến, sỏi ở TSM, sỏi ở hố tuyền
Lâm sàng có đái buốt, đái khó và có khi bí đái.
Khám: khám TSM, thăm trực tràng có thể sở thấy sỏi nằm dọc đường đi niệu
đạo
Thăm dò bằng thông sắt có thể thấy dấu hiệu chạm sỏi (dấu chạm kim loại)
Ngoài ra còn sỏi ở hố thuyền mà bệnh nhân có triệu chứng như hẹp lỗ sáo.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu
X quang hệ niệu không sửa soạn: giúp xác định vị trí, số lượng sỏi, cho biết
mức độ to nhỏ của sỏi để có biện pháp chọn lựa đều trị.
Soi bàng quang: rất có giá trị trong chẩn đoán nhưng nhiều khi có X quang
là đủ.
Điều trị
Soi và tán sỏi nội soi như sỏi bàng quang với sóng xung hơi, hoặc laser,… trực
tiếp trên niệu đạo bằng máy soi niệu quản 9F hoặc bơm nước (nếu bệnh nhân không bí
đái), hoặc đẩy bằng béniqué cho sỏi vào bàng quang rồi tán sỏi và gắp sỏi như sỏi
bàng quang.
ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG NIỆU TRÊN:
A/Nội khoa:
Khi thỏa mãn 3 tiêu chuẩn
Sỏi <5mm.
Chưa ứ nước thượng nguồn.
Mới đau lần đầu.
Hiện nay do có phương tiện hiện đại, người ta tiến hành điều trị những sỏi
nhỏ KT từ 3- 5mm bằng nội soi gắp sỏi chủ động, hoặc tán sỏi nội soi bằng laser kết
hợp gắp sỏi dành cho những sỏi niệu quản,(nhất là những sỏi gây biến chứng như cơn
đau quặn thận càng phải điều trị sớm)...
B/NĂM PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP SỎI ĐƯỜNG NIỆU TRÊN
ESWL: tán sỏi ngòai cơ thể.
Endolithotripsy (tán sỏi nội soi).
Retroperitoneal Laparolithotomy (lấy sỏi qua nội soi hông lưng sau phúc
mạc).
 PCNL: lấy sỏi thận qua da.
Mổ mở lấy sỏi(hiện tỉ lệ này còn rất thấp,từ 5- 20%)
CÁC KỸ THUẬT
1/Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL)
Nguyên lý
Dùng một chùm tia siêu âm phát ra sung động cho tập trung vào một điểm (viên
sỏi). Khi chùm sóng di chuyển gặp viên sỏi cản lại và gây bể sỏi thành nhiều mảnh,
sau đó những mảnh sỏi nhỏ sẽ theo nước tiểu tống ra ngoài. Đôi khi những mảnh sỏi
vỡ còn to sẽ vướng lại và ta lại phá sỏi lần II.
Chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể
1. Trẻ em.
2. Nữ đang có thai.
3. Nhiễm trùng niệu.
4. Phần niệu quản dưới bị hẹp.
5. Bệnh nhân đang đeo máy tạo nhịp tim.
6. Creatinine máu cao > 3 mg%.
7. Có rối loạn đông máu.
Chỉ định ESWL
Sỏi thận < 30 mm (sỏi > 20mm nên soi bàng quang đặt JJ rồi hãy tán).
Sỏi niệu quản kết quả kém, thành công ít (sỏi đài trên và đài dưới nên chụp
MSCT rồi hãy tán).
Tai biến của ESWL
Đái máu đại thể: nhưng tự cầm.
Phù nề chủ mô thận 84%.
Tụ dịch trong và quanh chủ mô thận.
Mất ranh giới giữa vùng võ và vùng tủy của thận 43%.
Xuất huyết dưới bao 4%.
Di chứng sau ESWL
Sẹo xơ chủ mô thận: không biết có gây tăng huyết áp sau này hay không?
Nhưng ESWL là một kỹ thuật hiện đại, tỷ lệ thành công 85 - 90%.
2/Phá sỏi qua da (PCNL= percutaneous - nephrolithotrypsy)
Chỉ định
Sỏi thận có kích thước > 30mm hoặc nhiều sỏi.
Nguyên lý
Dùng kim chọc dò vào đến đài thận.
Luồn vào trong kim một dây dẫn đến bể thận.
Dùng một ống dây dẫn, cứng nong dần cho lỗ kim to ra và đủ để đưa ống
nội soi vào đài bể thận. Sau đó dùng dụng cụ để gắp sỏi và lấy ra.
 Nếu sỏi to phải kết hợp với tán sỏi cơ học, siêu âm, thủy lực, LASER, sau đó
mới gắp từng mảnh sỏi ra.
Khí phá xong, đặt JJ và mở thận ra da 3 - 5 ngày. Sau đó bơm thuốc cản quang
để chụp thận - niệu quản xem còn sỏi không nếu hết sỏi, niệu quản thông tốt thì rút
dẫn lưu thận.
Tai biến, biến chứng
Thủng đại tràng, thủng màng phổi, thủng tĩnh mạch chủ, tiểu máu sau mổ, ống
mở thận ra da ra máu nhiều, sót sỏi,... cần phải mổ mở cấp cứu hoặc làm thuyên tắc
động mạch thận đó để cầm máu.
3/Lấy sỏi qua nội soi
Chỉ định
Sỏi niệu quản < 2cm (nếu tán bằng LASER thì có thể chỉ định cho sỏi lớn hơn
và cao tận khúc nối bồn thận). Nếu tán bằng xung hơi phải chọn lựa bệnh kỹ và cân
nhắc chỉ định.
Nguyên lý
Soi niệu quản bằng máy soi 9F dài , ống soi cứng hoặc mềm ; kết hợp Dùng
thông Dormia loại ống thông có rọ ở đầu, dùng máy nội soi đặt thông lên niệu quản
lách qua hòn sỏi lúc bấy giờ mở rọ bung ra và sỏi chui vào trong rọ và được kéo ra
ngoài cùng với thông.
Những sỏi to dùng máy soi niệu quản, đưa máy tán sỏi bằng hơi (Lithoclast),
tán sỏi bằng thủy động lực (Eleetro-hydrolique), tán sỏi bằng Lazer,... qua máy soi để
tán sỏi.
Di chứng
Có thể làm tổn thương niêm mạc niệu quản, nhiễm trùng và hẹp niệu quản.
Nên sau phá sỏi nhiều khi phải đặt thông niệu quản(JJ) trong 1- 3 tuần để
tránh xơ hẹp niệu quản, và giúp nong niệu quản sau tán sỏi và để các mảnh sỏi nhỏ
còn sót tiếp tuc thoát ra ngoài.
4/Lấy sỏi qua nội soi hông lưng :
Có chỉ định điều trị như mổ mở lấy sỏi, nguyên ly là dùng dụng cụ phẫu
thuật noi, và bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc, sau đó mở niệu quản hay bể thận để
lấy sỏi.
Do phương pháp này để lại hậu quả sau mổ : phúc mạc rất dính vào
thành bụng vì vậy rất khó khăn cho các lần mổ sau, vì vậy xu hướng ít được các nhà
niệu khoa ứng dụng,..
5/Mổ mở lấy sỏi :
Được chỉ định khi các phương pháp lấy sỏi khác thất bại, hoặc áp dung
cho những nơi chưa đươc trang bị phương tiện điều trị sỏi ít xâm hại, nhưng đây là
phương pháp xâm hại nhiều, có thể phải cắt cơ gây đau và ảnh hưởng đến sức khỏe
của người bệnh lâu dài,..
ĐIỀU TRỊ TIẾP SAU LẤY SỎI
Đối với sỏi nguyên phát, dù điều trị lấy sỏi theo phương pháp nào, thì cũng mới
đạt được nửa yêu cầu là lấy sỏi, còn nguyên nhân hình thành sỏi nhiều khi chưa điều
trị hoặc chưa phát hiện ra.
Vì vậy cần hướng dẫn bệnh nhân
Điều trị tiếp tục cho hết nhiễm trùng (4 - 6 tuần).
Uống nước nhiều: thường từ > 2 - 2,5 lít nước một ngày.
Ăn uống thích hợp: giảm ăn chất có nhiều Ca, giảm Purin và acid oxalique
trong khẩu phần ăn bằng cách không nên ăn thịt cá đã lên men: lòng heo, lòng bò, thịt
cá khô, lạp xưởng,...
Giảm thức ăn có nhiều Oxalique như rau muống, Chocolat, Café.
Dùng thêm Vitamine B6 giúp chống tạo sỏi.
Tóm lại : Sỏi niệu là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân, đa số chưa rõ nguyên nhân,
nhưng điều trị có nhiều phương pháp, xu hướng dùng các phương pháp can thiệp ít
xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi qua nội soi ngược dòng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Học viện quân y, Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học(2007).

3. Hội tiết niệu thận học (2007), Bệnh học tiết niệu, NXb y học Hà Nội.

4. Trần Văn Sáng (2004), Bài giảng tiết niệu.

5. Chisurgie urologique - Masson (2012), Trang 95 - 10.

6. Campbell - Walsh (2008).

7. Smith’s General Urology 17th hoặc 18th Edition.

8. Urologie ( 2013), 4erè edition, Paris.