CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU

I. Tán sỏi ngoài cơ thể ( ESWL ) :

1. Nguyên lí của phương pháp : dùng loại sóng xung, năng lượng của sóng
xung gây vỡ sỏi thành các mảnh vụn, sau đó các mảnh sỏi vụn được đào thải
ra ngoài theo đường tự nhiên
2. Chỉ định :
 Về kích thước sỏi : Tuyệt đại đa số các tác giả khuyên tán sỏi là phương
pháp điều trị tốt nhất với những trường hợp sỏi <=2cm.
 Vị trí sỏi :
 Sỏi bể thận dễ tán vỡ nhất vì sỏi nằm trong môi trường xung quanh là
nước ( nước là môi trường truyền sóng xung tốt nhất )
 Sỏi niệu quản tán phần trên có nước tiểu dễ vỡ hơn phần dưới
 Sỏi đài trên và đài giữa phá cho kết quả tốt hơn đài dưới : vì sỏi đài dưới
sẽ khó đào thải ra qua bể thận hơn
 Thành phần hóa học của sỏi :
 Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất lớn vào thành phần hóa học
của sỏi. Những sỏi quá rắn hay quá mềm : thường là tán khó vì không vỡ,
hay vỡ thì quánh lại với nhau khó đào thải ra ngoài
 Sỏi Struvite dễ vỡ, nhưng dễ gây nhiễm khuẩn niệu vì vi khuẩn nằm
trong viên sỏi được giải phóng ra ngoài, các mảnh sỏi khó đào thải và dễ
gây tái phát.
 Số lượng sỏi :
 Tốt nhất là nên tán sỏi chỉ có 1-2 viên
 Nếu số lượng sỏi quá nhiều, tán không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất khó
khăn, phải tán nhiều lần.
 Dùng ESWL tán sỏi sau một phương pháp điều trị khác :
 Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật
 Những mảnh sỏi còn sót lại sau lấy sỏi thận qua da
 Ngoài ra, tán sỏi ngoài cơ thể chỉ làm khi BN có các điều kiện :
 Không có các bệnh lí khác ở thận như : u thận, lao thận, vôi hóa động
mạch thận…
 Chức năng thận còn tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ra ngoài sau thủ thuật.
3. Chống chỉ định :
 Cần lưu ý các chống chỉ định tuyệt đối như :
 Phụ nữ có thai
 BN đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính
 BN đang có nhiễm khuẩn huyết
 BN có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định
 BN có tắc nghẽn phía dưới viên sỏi như hẹp phía dưới viên sỏi
 BN suy gan, suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng.
 Một số các chống chỉ định tương đối :
 Sỏi trên thận độc nhất, BN cần phải được theo dõi sát tình trạng nhiễm
khuẩn niệu, tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ
 BN có dị dạng cột sống, BN có trạng thái tâm thần không ổn định có thể
làm ảnh hưởng tới sự hợp tác trong điều trị,…
 Trước khi tán sỏi phải ngưng các thuốc chống đông máu để các yếu tố
đông máu trở lại bình thường.
4. Kết quả :
 Tán sỏi ngoài cơ thể điều trị được 70-75% các sỏi tiết niệu trên cần can
thiệp
 Nếu kết hợp với tán sỏi qua da, hiệu quả điều trị có thể lên tới 90%
II. Tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (RIRS) :
 Đây là một kỹ thuật cao đi ngược dòng theo đường tự nhiên từ niệu đạo lên
bàng quang, niệu quản và tới bể thận để tiếp cận và tán sỏi trong đài bể thận.
Nguồn năng lượng tán sỏi ưu việt và hiệu quả nhất là Laser
1. Chỉ định : Trong tán sỏi ngược dòng, không có chỉ định cứng nhắc cho tất
cả các trường hợp mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên
và trên từng bệnh nhân cụ thể.
 Vị trí sỏi :
 Với sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới : RIRS có nhiều ưu thế hơn so với các
phương pháp khác. Ngoài ra có thể sử dụng cho tất cả các đoạn khác của
niệu quản
 Với sỏi thận :
- Với ống soi mềm : có thể tiếp cận sỏi ở mọi vị trí
- Với ống soi cứng : vị trí ở bể thận, đài trên, đài giữa.
 Kích thước sỏi :
 Với sỏi thận :
- Sỏi bể thận đơn thuần < 25mm
- Sỏi khu trú ở các nhóm đài < 20mm
 Với sỏi niệu quản :
 Chức năng thận : nên chỉ định cho các trường hợp chức năng thận tốt và
trung bình, đây là điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu đẩy các mảnh vụn
sau tán xuống bàng quang.
 Độ giãn đài bể thận : nên chỉ định cho các trường hợp không giãn, hoặc
giãn nhẹ độ I, II.
Khuyến cáo của Hội tiết niệu Mỹ chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi không đề
cập đến mức độ ứ niệu và chức năng thận. Bởi vì RIRS là phương pháp tán
 và gắp các mảnh sỏi ra ngay, không phải đợi sỏi đào thải ra ngoài theo nước
tiểu như ESWL. Tuy nhiên, với thận ứ niệu nặng ( giãn ĐBT nặng ) : làm kỹ
thuật này ít hiệu quả do niệu quản có thể bị đẩy lệch dẫn đến tiếp cận sỏi khó
khăn.
2. Chống chỉ định :
 Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản
 BN biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa
 Đang có NKTN chưa được điều trị
 Đang có RLĐM hoặc đang sử dụng thuốc chống đông
 Các bệnh dị dạng đường niệu
 Xoắn vặn niệu quản
 Các bệnh toàn thân nặng
III. Tán sỏi qua da ( PCNL ) :
1. Đại cương :
 Tán sỏi thận qua da là một phương pháp can thiệp lấy sỏi có chỉ định và lợi
ích hơn nhiều so với tán sỏi ngoài cơ thể
 Phương pháp này : tạo đường hầm qua da vùng thắt lưng vào đài bể thận.
Qua đó dùng máy nội soi thận đưa trực tiếp qua đường hầm vào và tán sỏi
trực tiếp bằng năng lượng siêu âm hay laser.
 Phương pháp này có thể tán được những sỏi lớn, rắn ngay trong đài bể thận.
Sau khi tán vỡ, mảnh sỏi sẽ được lấy hết qua bơm rửa đài bể thận và dẫn lưu
bể thận qua da.
Hiện nay, PCNL cho phép giải quyết phần lớn sỏi thận ở nước ta.
 Ưu điểm :
  Đảm bảo yêu cầu ít xâm lấn, làm sạch sỏi trực tiếp và thay thế dần mổ
mở đã thay đổi hoàn toàn quan điểm điều trị về sỏi có kích thước lớn và
phức tạp
 Tăng cường bảo tồn chức năng thận so với mổ mở truyền thống, hạn chế
xâm lấn.
 Tỉ lệ sạch sỏi cao 80-90%, thẩm mỹ, ít đau sau mổ,…
 Tuy có nhiều ưu điểm, nhưng đây là một phẫu thuật khó, kỹ thuật thực hiện
phức tạp đòi hỏi độ chính xác cao. PTV có thể gây nên các biến chứng rất
nghiêm trọng như chảy máu nặng, dò động – tĩnh mạch, thủng ruột, tổn
thương gan, tràn dịch màng phổi,…
 Có 2 phương pháp định vị để tạo đường hầm qua da tới bể thận : bằng
Xquang hoặc siêu âm. Sau đó đưa hệ thông nội soi với kênh dẫn nước, đưa
nguồn năng lượng vào để tán sỏi.
2. Chỉ định :
 Chỉ định về sỏi :
 Sỏi thận dạng san hô, bán san hô
 Sỏi thận có kích thước lớn > 20-25mm, diện tích bề mặt sỏi > 500mm2.
Những viên sỏi này có thể tán ngoài cơ thể nhiều lần, nhưng tỉ lệ sạch sỏi
theo thống kê chỉ khoảng 30%
 Sỏi đài dưới có kích thước 2-3cm. Tỉ lệ sạch sỏi cho những loại sỏi này
khi tán sỏi ngoài cơ thể là 60%
 Chỉ định về tắc nghẽn :

Sỏi thận có các bệnh kết hợp :

 Tắc nghẽn niệu quản trên

 Tắc nghẽn khúc nối niệu quản bể thận
 Chỉ định vì các dị dạng đường niệu : Sỏi thận trong túi thừa đài bể thận, sỏi
thận kèm theo hẹp khúc nối đài bể thận,…
 Một số chỉ định khác :
 BN sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của ESWL
 Các trường hợp thất bại của ESWL
 Sỏi sót sau phẫu thuật mở,…
3. Chống chỉ định :
 Tuyệt đối : rối loạn đông máu, bệnh lí toàn thân nặng, đang bị nhiễm
khuẩn tại chỗ,…
 Tương đối : bất thường giải phẫu gù vẹo cột sống, các trường hợp bất
thường giải phẫu của thận ( vd thận lạc chỗ )
Tuy nhiên các trường hợp CCĐ tương đối có thể khắc phục được
IV. Phẫu thuật nội soi :
1. Đại cương :
 Phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản – bể thận là một phương
pháp ít sang chấn, có nhiều ưu điểm hơn phương pháp mổ mở cổ điển như :
có tính thẩm mỹ cao, không có vết mổ dài trên bụng, giảm nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ, ngày nằm điều trị ngắn, sức khỏe phục hồi nhanh
 Có hai phương pháp :
 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc : hiện thường áp dụng : cho những BN
mổ lần đầu
 Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc : ít sử dụng : BN đã có mổ cũ đường sau
phúc mạc hoặc PTV không thành thạo đường sau phúc mạc
2. Ưu điểm – nhược điểm :
 Ưu điểm :
  Ưu điểm nổi bật về thẩm mỹ, ít đòi hỏi thuốc giảm đau, ngày nằm viện
ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe trở lại sinh hoạt bình thường nhanh
 Đường hoàn toàn sau phúc mạc : đi trực tiếp tới tổn thương mà không đi
qua phúc mạc, hợp sinh lý và ít có khả năng gây tai biến thương tổn phủ
tạng trong quá trình PT, cũng như các biến chứng lâu dài có thể xảy ra
như dính ruột, tắc ruột,…
 Đường mổ sau phúc mạc không qua PM nên BN ít bị trướng bụng, liệt
ruột kéo dài sau phẫu thuật
 Tỉ lệ thoát vị mạc nối hay ruột qua các lỗ chọc trocar ở PTNS SPM rất ít
xay ra, kể cả các trường hợp dùng tay phẫu tích rộng phẫu trường
 PTNS qua PM có thể có biến chứng đau vùng mỏm vai sau PT, và rất ít
gặp trong PTNS sau PM.
 Nhược điểm :
Nhược điểm lớn nhất của PTNS sau PM là phẫu trường bị giới hạn nên khó
thao tác mặc dù đã có nhiều phương pháp mở rộng khoang sau PM. Nếu BN
béo, nhiều mỡ, lại càng hạn chế tầm nhìn hơn vì tổ chức mỡ che khuất.
3. Chỉ định – chống chỉ định :
 Chỉ định :
 Vị trí và kích thước sỏi :
- Chỉ định PTNS sau PM lấy sỏi : thường không phụ thuộc vào vị trí sỏi
thuộc thận hay niệu quản, không phụ thuộc vào bên có sỏi, cũng như
không phụ thuộc vào kích thước sỏi.
- Có thể áp dụng cho sỏi thận, sỏi 1/3 giữa, 1/3 dưới niệu quản nhưng kĩ
thuật khó khăn hơn
 Đặc điểm hình thái sỏi :
- Có thể lấy được nhiều viên sỏi trên đường bài xuất gần nhau
 - Hình dáng và độ rắn của sỏi : những TH sỏi quá rắn như sỏi cystin, urat
hoặc sỏi có đường viền trơn nhẵn rất khó vỡ khi tán sỏi
- Sỏi xù xì gắn chặt vào niệu quản
 Bệnh lý sỏi : sỏi bít tắc đường niệu đã làm giãn ĐBT, suy giảm CN bài
tiết của thận, không có khả năng đào thải sau TSNCT
 Sau thất bại của các PP điều trị không mổ : PNCL, ESWL, RIRS,…
 Vùng phẫu thuật ( vùng thắt lưng ) phải đủ rộng để PT : không có vết mổ
cũ, gù lưng,…
 Chỉ định theo nguyện vọng của người bệnh.
 Chống chỉ định :
 Béo phì : béo phì tạo ra các mức độ khó khăn khác nhau cho PTV. Sự gạt
tổ chức mỡ trong PT ở những BN này là không dễ dàng, nhất là đối với
PTNS. Mặt khác, béo phì làm tăng khoảng cách tới trường PT, vì vậy làm
thay đổi vị trí đặt các trocar.
 Bệnh nhiễm khuẩn chưa được điều trị
 Bệnh toàn thân nặng, RLĐM
 PNCT : thai càng to càng thu hẹp phẫu trường, hoặc các trường hợp có u
vùng bụng : như u trong khung chậu, sau PM làm hẹp khoang ngoài PM.