KỸ THUẬT CHỤP CLVT BỤNG

ThS.BS.Phạm Bá Huấn
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Trường Đại học KTYD Đà Nẵng
 MỤC TIÊU
 Các bước chuẩn bị trước chụp CLVT bụng có
chất cản quang.
 Các chất cản quang được sử dụng trong chụp
CLVT bụng.
 Các thì trong chụp CLVT bụng
 Một số protocol tham khảo
 Chuẩn bị bệnh nhân
 Hẹn bệnh nhân:
 Kiểm tra chỉ định
 Chống chỉ định.
 Hỏitiền sử bệnh nhân: Tiền sử dị ứng, tiền sử
hen, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch.
 Kiểm tra xét nghiệm: Ure, Creatinin máu;
chức năng tuyến giáp, phim chụp X – quang,
siêu âm,…
 Chuẩn bị bệnh nhân
Kiểm tra chức năng thận:
 Đa số thuốc cản quang đào thải qua thận có thể gây rối
loạn huyết động trong thận và ảnh hưởng đến hệ thống
ống thận
 Cách tính Mức lọc cầu thận (Clearance)
 Sử dụng viên Mucomyst (Acetylcystein) có chức năng
bảo vệ thận
 Thuốc có Metformine trong điều trị đái đường
 MLCT > 30, không suy thận cấp: sử dụng bình thường
 MLCT < 30: ngưng sau tiêm thuốc cản quang
(ESUR2018 10.0)
 Cách tính mức lọc cầu thận

Tính MLCT dựa vào công thức Cockroft Gault:

(140 – tuổi) x cân nặng (kg) x A

MLCT (ml/phút) =
Creatinin máu (µmol/l)

A = 1,23 đối với nam hoặc 1,04 đối với nữ

 Các giai đoạn bệnh thận mạn
ĐỘ MÔ TẢ GFR ml/phút TCQ
1 Tổn thương thận nhẹ, lọc
thận
>90 (+)
bình thường hoặc tăng
2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 – 89 (+)
3 Chức năng thận giảm vừa phải
30 – 59 (+/-)
4 Chức năng thận giảm nặng
15 – 29 (-)
5 Suy thận cần phải lọc thận nhân
tạo và ghép thận
<15 (-)
Theo hội thận học châu âu và thế giới
 Chuẩn bị bệnh nhân
Kiểm tra chức năng tuyến giáp:
 XN chức năng tuyến giáp thường đắt và tốn
nhiều thời gian  cần có thêm thông tin gợi ý
của BS lâm sàng
 Cần giảm thiểu nguy cơ gây nhiễm độc tuyến
giáp do TCQ
 TCQ đường tĩnh mạch đào thải hoàn toàn khỏi
tuyến giáp phải mất vài tuần
 Chuẩn bị bệnh nhân
 Nhịn ăn trước khi chụp?
 TCQ ALTT cao  BN dễ bị nôn
 TCQ ALTT thấp  không khuyến cáo
 Nhịn ăn: khảo sát dạ dày, đường mật
 Khoảng cách giữa các lần chụp có TCQ TM?
 MLCT bình thường hoặc giảm nhẹ (30-60 ml/p): TCQ iot
đào thải qua thận 75% sau 4h và >90% sau 48h
 Khoảng cách tối thiều là 4h
 MLCT < 30  khoảng cách tối thiểu là 48h
(ESUR2018 10.0)
 Chuẩn bị bệnh nhân
 Thụt tháo?
 Trước khi chụp đại – trực tràng
 Thận trọng: u trực tràng chảy máu
 Đưa chất đối quang vào các khoang tự nhiên:
 chụp ống tiêu hóa, đường dò,…
 chuẩn bị trước loại chất đối quang cần sử dụng
 Thận trọng: nghi ngờ thủng ống tiêu hóa, tắc ruột, …
 Ngưng sử dụng chất cản quang đường uống
 Trước 3 ngày để tránh nhiễu ảnh
Giải thích và trấn an bệnh nhân
 Bệnh nhân thường lo lắng về tính chất độc hại
của tia X, TCQ (Tai biến do thần kinh phế vị)
 Giải thích, trấn an.
 BN sợ khoảng trống, lo lắng quá mức hệ
thống loa kết nối với phòng điều khiển; nhắm
mắt trong khi nằm chụp; thuốc an thần nhẹ ().
 Tháo gỡ tất cả đồ trang sức, thắt lưng, áo
quần có vật cản quang tránh nhiễu ảnh
 Giấy cam kết thực hiện thủ thuật
Chuẩn bị dụng cụ
 Chuẩn bị dụng cụ
Kiểm tra hộp chống sốc
Bộ dây chuyền
Adrenaline 1mg/1ml và 5mg/5ml
Dung dịch sinh lý: chuyền, hòa loãng
Adrenaline1/10 hoặc 1/100
Bình xịt Salbutamol
Atropine (ống)
Corticoide (ống)
Thuốc kháng H1 (viên hoặc ống)
Oxygen, mask thở, dây nối
Dụng cụ đặt nội khí quản (+/-)
Chuẩn bị dụng cụ

Ủ ấm TCQ:
1. Giảm độ nhớt  giảm nguy cơ
thoát mạch
2. Có thể giảm tỷ lệ tác dụng phụ
toàn thân?
3. Làm BN cảm thấy dễ chịu hơn
 Các chất cản quang sử dụng trong
chụp CLVT bụng

Chất đối quang tự nhiên Chất cản quang đường uống Đường tiêm tĩnh mạch
Các chất cản quang không tiêm trong
chụp CLVT bụng
 Sử dụng chất đối quang làm tăng tương phản giữa các
cấu trúc trong và ngoài ống tiêu hóa, trong hay ngoài
khoang, xác định các đường dò…
 Đường vào cơ thể: Uống, qua sonde dạ dày, bơm vào
trực tràng, bơm vào các khoang, các đường dò…
 Thuốc cản quang (Chất đối quang thuận):
 Ống tiêu hóa: Baryte, Gastrografin, Telebrix 12…
 Các khoang: Urographin, Telebrix…
 Chất đối quang: nước, không khí, gel siêu âm
 Chất cản quang trong CLVT bụng

 BN phải được chỉ định TCQ đường uống đúng:

 Sulfat Barium: chụp X-Q (+++), không tan trong nước!!!
 BN có nghi ngờ dò ống tiêu hóa hoặc sắp phẫu thuật 
Thay thế = các loại TCQ tan trong nước
 Sau pha nhuộm nhanh thực quản, dạ dày, tá tràng
(TOGD) thì phải cần đến # 30-45 phút để TCQ
đường uống có thể ngấm đều hết dạ dày và toàn bộ
ruột non.
 BN làm XN có sử dụng TCQ đường uống nên đợi sau
3 ngày mới chụp CLVT tránh nhiễu ảnh
Chất cản quang trong CLVT bụng
 Chất cản quang trong CLVT bụng
Chất cản quang đường OTH
 Thường sử dụng TCQ tan trong nước pha tỷ lệ 1-2%
 Cho BN nuốt từng ngụm nhỏ TCQ, sau # 20-30p thì
sẽ nhuộm hết phần đầu của dạ dày, ruột non. Để
nhuộm toàn bộ OTH trên cần 500-1000 ml TCQ.
 Khảo sát toàn bộ khung đại tràng: đưa TCQ đường
trực tràng: 500-1000 ml.
 Để khảo sát rõ tương quan các tạng vùng tiểu khung
cần bơm vào trực tràng # 100-200ml TCQ, hoặc gel
siêu âm
 Chất cản quang trong CLVT bụng

• Sử dụng cản quang dương tính đường

uống nhằm làm hiện hình lòng ruột. Tuy
nhiên điều này có một số bất lợi :
1. Thường chỉ có một vị trí của lòng ruột được lấp đầy
thuốc cản quang.
2. Tại vùng cản quang dương tính của ống tiêu hóa,
cần một lượng bức xạ nhiều hơn để đạt được cùng một
chất lượng hình ảnh như khi không uống cản quang.
3. Sự ngấm thuốc của thành ruột không quan sát được
• Sử dụng sữa như là cản quang âm tính
hoặc nếu bệnh nhân không uống được sữa
thì đơn giản là dùng nước.
Chất cản quang trong CLVT bụng

Thuốc cản quang Nước

 Thuốc cản quang đường tiêm
 Bơm trực tiếp vào mạch máu (ĐM&TM)
 Đánh giá tính chất mạch máu có chứa TCQ theo thời
gian và tính chất ngấm thuốc của nhu mô các tạng, các tổn
thương tăng sinh mạch…
 Bao gồm TCQ Ion hóa và không Ion hóa
 TCQ ion hóa có áp lực thẩm thấu cao trong máu và dễ
gây ra các phản ứng phụ TCQ
 TCQ không ion hóa có áp lực thẩm thấu thấp, ít gây tai
biến TCQ nhưng giá thành đắt hơn rất nhiều so với loại
ion hóa.
Áp lực thẩm thấu
 Thuốc cản quang
đường tiêm tĩnh mạch
 Áp lực thẩm thấu (Osmolality):
 Cao: > 600mOsm/ kg H2O
 Thấp: ≤ 600mOsm/ kg H2O
 Đồng thẩm thấu: 300mOsm/ kg H2O
 AL thẩm thấu thấp sẽ hạn chế được tai biến TCQ
 Độ nhớt TCQ (Viscosity): Tăng khả năng lưu thông
của thuốc theo dòng chảy khi độ nhớt thấp  TỦ ẤM
 Độ tập trung Iode: Tăng tính chất tập trung Iode và làm
nổi bật tương phản hình ảnh
 Thuốc cản quang
đường tiêm tĩnh mạch

+ Tỷ lệ gặp ADR nhẹ -

TB: 5 - 13% thuốc ion
hóa và 0,2 – 3% thuốc
không ion hóa.
+ Tỷ lệ ADR nặng: 0,04
– 0,22% thuốc ion hóa
và 0,004 – 0,04% thuốc
không ion hóa.
 Thuốc cản quang
đường tiêm tĩnh mạch
 Ưu điểm:
 TCQ có áp lực thẩm thấu thấp
 Không ion hóa
 Độ nhớt thấp
 Nồng độ Iode thích hợp
 Dung nạp thuốc tốt hơn TCQ có ALTT cao, các
thuốc không ion khác
 Có thể bơm trực tiếp vào ĐM, TM và các khoang
 Thuốc cản quang
đường tiêm tĩnh mạch
Đường thải trừ
-Thải trừ qua đường mật: Acid iopanoic, Meglumin
iotroxat..,
-Thuốc cản quang iopamiro, Ultravist: thải trừ chủ yếu
qua thận
Người bình thường: > 90% thải qua thận sau 48 – 96h
sau tiêm
Người chức năng thận suy giảm: Phụ thuộc mức độ suy
thận
 Phản ứng phụ TCQ

Độc tính của thuốc cản quang : tổng hợp của 3

yếu tố:
+ độc tính hóa học của các phân tử chất cản
quang.
+ độc tính do áp suất thẩm thấu cao của dung
dịch.
+ độc tính do gây mất cân bằng ion.
 Phản ứng phụ TCQ
 Phản ứng phụ TCQ thường ít gặp và đa số trường hợp
xảy ra trong 30 phút đầu sau tiêm; 70% xuất hiện
trong 5 phút đầu
 Những bệnh nhân có nguy cơ cao được khuyên chuẩn
bị kỹ và theo dõi thêm 30p sau tiêm.
 Các biểu hiện phản ứng phụ có thể gặp là nổi ban, nổi
mề đay, ngứa, buồn nôn hoặc nôn mữa, một số
trường hợp nặng hơn như hạ huyết áp, hơi thở ngắn
hay shock tuần hoàn …
 Phản ứng phụ TCQ
 Cần phải có thái độ xử trí lập tức và phù hợp ngay sau
khi có phản ứng. Lưu ý rằng: chất đối kháng thụ thể
H1, H2 không làm giảm các triệu chứng ngay lập tức.

 BS CĐHA phải ghi đầy đủ các thông tin về tai biến

TCQ vào hồ sơ bệnh án. Các lần sử dụng TCQ sau
đó BN phải được lưu ý như là một trường hợp nhạy
cảm với TCQ
Phản ứng không liên quan đến thận
Phản ứng không liên quan đến thận
Xử trí phản ứng TCQ
 Phản ứng liên quan đến thận

 Tổn thương thận cấp sau khi dùng thuốc cản

quang tỉ lệ 3,3 – 13,1%.
 Định nghĩa: theo Hiệp hội chẩn đoán hình ảnh
niệu sinh dục Châu Âu:
+ Creatinin tăng >= 26,4 micromol/ L hoặc tăng
trên 1,5 lần so với ban đầu trong vòng 48 – 72h
sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
 Phản ứng liên quan đến thận

Yếu tố nguy cơ:

- BN MLCT < 60 ml/phút
- Huyết áp tâm thu <80mmHg sau hơn 1 giờ dùng
thuốc vận mạch
- BN sử dụng thuốc nhiều lần trong 48 – 72h.
- BN bệnh tim mạch, ĐTĐ, mất nước…
- Sử dụng thuốc độc thận
- Tuổi lớn
Thoát thuốc cản quang
 Thoát thuốc cản quang
• Mức độ nhẹ: <= 3điểm
+ Kê cao tay
+ Chờm lạnh: 20 phút/1h, liên tục trong 6h không
để đá tiếp xúc trực tiếp với da.
• Mức độ TB: 4 điểm
Giống mức độ nhẹ + TD LS, mạch máu, thần kinh,..
> 4 điểm: + Chụp phim X quang vùng tiêm để
đánh giá
 Thoát thuốc cản quang
Hội chẩn ngoại nếu xuất hiện triệu chứng:
+ Sưng đau tiến triển nhanh
+ Dị cảm da
+ Rối loạn tưới máu
+ Loét vị trí thoát thuốc
 Thực hành chụp CLVT bụng
Nguyên tắc cơ bản:
 BS CĐHA là người cho chỉ định tiêm TCQ
 TCQ phải có nhãn mác rõ ràng
 KTV phải theo dõi sát bệnh nhân
 Số điện thoại của HSCC phải ghi rõ
 Thực hành chụp CLVT bụng
Tư thế bệnh nhân:
 Bệnh nhân nằm ngữa, chân vào trước, hai tay
giơ cao đặt cạnh đầu.
 Cố định bệnh nhân bằng băng vải, kê gối dưới
chân bệnh nhân
 Dặn bệnh nhân giữ tư thế và hít vào – nín thở
theo hiệu lệnh của máy
Thực hành chụp CLVT bụng
Thực hành chụp CLVT bụng
 Thực hành chụp CLVT bụng
 Thuốc cản quang: tan trong nước 300-
350mgI/ml
 Liều tiêm và tốc độ tiêm:
 Liều lượng: 1,5-2 ml/kg  50 - 100 ml
 Tốc độ tiêm: 2-5 ml /s, tùy mục đích đánh giá
 Chọn thời điểm phát tia tùy theo thì cần chụp
 Kích thước kim tiêm hoặc Catheter:
 Khẩu kính kim tối thiểu # 1mm (20G);
 Tốt nhất là trong khoảng 1,2-1,4mm (17-18G)
Thực hành chụp CLVT bụng
 5cc/sec kim 18G
Cho hầu hết các chỉ định,
đặc biệt cho chảy máu
đường tiêu hóa, u gan, u
tụy.
 3-4cc/sec kim 20G
Nếu 5cc/s là không thể
hoặc không cần thiết vì chỉ
cần thì tĩnh mạch cửa
 Thực hành chụp CLVT bụng
Thời điểm phát tia: Thời điểm sự khác biệt về ngấm
thuốc giữa tổn thương và mô bình thường là lớn nhất.
Thực hành chụp CLVT bụng

 Cần có sự tương thích

loại máy, tốc độ tiêm,
tạng được thăm khám.
 ĐM: 64 dãy:33-37s
1 dãy: 25-45s
 TM: 75s cho tất cả các
loại máy.
 Thực hành chụp CLVT bụng
Tiến hành chụp các thì:
 Thì không thuốc
 Thì có thuốc (tính từ thời điểm bắt đầu tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch)
 Thì động mạch sớm: 15-20s
 Thì động mạch muộn: 35-40s
 Thì tĩnh mạch cửa: 70-80s
 Thì tĩnh mạch: 100s
 Thì muộn: 6-10p
 Thực hành chụp CLVT bụng
Chụp thì động mạch: 3 cách xác định thời điểm
 Test bolus:15ml TCQ tiêm tốc độ 5ml/s và cắt 1 lát tại 1 vị
trí mỗi 2 giây cho đến 40 giây: Hình ảnh về sự tăng dần mức
độ ngấm TCQ sẽ cho phép tính toán khoảng thời gian từ khi
tiêm thuốc đến đỉnh ngấm thuốc thì động mạch
 Bolus tracking: Theo dõi sự ngấm thuốc liên tục bằng ROI
tại một điểm
 Kinh nghiệm: Xác định thời gian chụp theo kinh nghiệm
thực hành.
Thực hành chụp CLVT bụng
Test bolus Bolus tracking
Các thì cơ bản

Thì không thuốc:

• Vôi hóa
• Mỡ
• Thâm nhiễm mỡ
• Định vị tổn thương
Các thì cơ bản
Các thì cơ bản
Thì động mạch sớm:
15-20s sau tiêm
• Bóc tách động mạch
• Chảy máu động mạch
Các thì cơ bản
Thì động mạch muộn:
35-40s sau tiêm
• U gan
• U tụy
• Nhồi máu ruột
Các thì cơ bản
Thì nhu mô gan ( thì
tĩnh mạch cửa muộn):
70-80s sau tiêm
• Tổn thương nghèo
mạch: nang, áp-xe, hầu
hết các loại di căn.
Các thì cơ bản
Thì nhu mô thận:
100s sau tiêm
• Ngấm thuốc toàn bộ
nhu mô thận bao
gồm tủy thận
• Phát hiện RCC.
Các thì cơ bản
Thì muộn: 6-10p sau tiêm
• Ngấm thuốc mô xơ, hiện
hình hệ tiết niệu
• Phát hiện: u đường mật,
di căn, TCC.
 Một số quy trình
chụp CLVT bụng có thuốc
Chụp CLVT gan
Chụp CLVT gan
 Chụp CLVT gan
Thì không thuốc: Lưu ý phân tích 4 điểm:
1. Tăng tỷ trọng tự nhiên trong gan
 Lan tỏa: hémochromatose +++
 Khu trú:
 Nốt gan tân tạo trong xơ gan ( nhiễm độc sắt / tập trung
protein cao)
 Xuất huyết trong nhu mô gan (adénome,CHC,meta)
2. Nhiễm mỡ gan lan tỏa hoặc không hoàn toàn
 Gan giảm tỷ trọng hơn so với lách ( bình thường tỷ trọng gan lớn
hơn lách # 10UH
3. Vôi hóa trong gan
4. Gan sau điều trị hóa dầu (TACE)
 Chụp CLVT gan
Thì động mạch:
 ĐM sớm (15-25’’):
 Bilan trước mổ hoặc trước chỉ định điều trị TACE

 ĐM muôn (35-40’’): Phát hiện và phân tích đặc

điểm các tổn thương gan lành tính hay ác tính có
tăng sinh mạch
 Đánh giá mạch tân sinh
 Đánh giá hệ động mạch gan
 Chụp CLVT gan
Thì tĩnh mạch cửa:
 Đánh giá nhu mô gan ngấm thuốc
 40’’sau đỉnh ngấm thuốc của động mạch (60-75’’)
 (40+35=75s) tức là 75s sau khi bắt đầu tiêm thuốc
 Tìm kiếm các tổn thương giảm tưới máu ở gan
 Cho phép chẩn đoán:
 Áp xe
 Di căn từ đại trực tràng
 Chấn thương gan
 Chụp CLVT gan
Thì muộn:
 Chụp sau tiêm 3-5 phút (có thể 10-15 phút)
 U máu: ngấm thuốc đều vào trung tâm.
 Cho phép chẩn đoán sự hiện diện tổ chức xơ:
 HCC có vỏ xơ
 Xẹo xơ trong FNH, FLC
 Ung thư đường mật
 Sự khuếch tán TCQ vào tổ chức kẽ / Mô gan bị xơ.
Chụp CLVT gan
Chụp CLVT gan
Đo đường kính u gan
Đo đường kính u gan
Chụp CLVT u biểu mô tuyến tụy
Chụp CLVT viêm tụy cấp
Đo kích thước tụy
• 35s: giúp đánh giá ngấm
thuốc thành ruột, ĐM
mạc treo
• 70s: TM mạc treo
• coronal dày:
– Phát hiện thiếu máu ruột..
– Quai ruột cầm tù hoặc
khối u thấy rõ hơn.
 Chụp CLVT chấn thương bụng
Protocol thường dùng:
 Chấn thương bụng xâm nhập: TCQ đường TM +
đường OTH
 Chấn thương bụng kín: TCQ tĩnh mạch.
 Chụp thì không thuốc
 Động mạch sớm (tìm dòng TCQ thoát mạch)
 Thì TM 70-90’’: đánh giá ngấm thuốc các tạng
 Thì muộn 5-10p: Đánh giá sự lớn lên của khối
máu tụ hoặc TCQ trong ổ PM
Chụp CLVT chấn thương bụng
Protocol thường dùng:
 TCQ TM: tiêm nhanh với tốc độ 1-
3ml/s, catheter 18-20G
 Trẻ em tiêm liều 2-3ml/kg
 Hòa loãng TCQ tan trong nước với tỷ lệ # 1-
2%, cho bệnh nhân uống # 500-750 ml
 Chấn thương xâm nhập vùng chậu: đưa chất
cản quang vào trực tràng
 500 ml: chấn thương chậu bên (T)
 1000 ml: chấn thương chậu bên (P)
Chụp CLVT chấn thương bụng
Chụp CLVT chấn thương bụng
Hình ảnh thoát TCQ thì
động mạch
Chụp CLVT chấn thương bụng
Chụp CLVT chấn thương bụng
 Chấn thương bàng quang
 Đưa chất CQ vào BQ qua
sonde Foley: 300-400 ml (khi
BN còn chịu được)
 Không nên chụp cùng thời
điểm với tiêm TCQ TM