Low and Slow Poisoning

(ngộ độc nhóm thuốc gây các triệu chứng thấp và chậm)

Một trong những điều chúng ta cần suy nghĩ bất cứ khi nào chúng ta thấy một
bệnh nhân có triệu chứng thấp và chậm với hạ huyết áp và nhịp tim chậm là quá
liều thuốc. Thuốc chẹn Beta, thuốc chẹn kênh canxi (CCB) và digoxin là một số
loại thuốc tim mạch được kê toa thường xuyên nhất. Và chắc chắn chúng tôi sẽ
phải đối mặt với cả quá liều có chủ ý và vô ý từ các loại thuốc này tại cấp cứu.
Trong trường hợp này, Giám đốc Y khoa của Trung tâm Kiểm soát Ngộ độc
Ontario và Bác sĩ Cấp cứu tại Bệnh viện St. Michael, Bác sĩ Margaret
Thompson, cùng với Bác sĩ Emily Austin, Bác sĩ Cấp cứu và Bác sĩ Độc chất tại
Bệnh viện St. Michael, giúp chúng ta nhận diện những triệu chứng quá liều sớm
và điều trị một cách thích hợp.
Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân không phải ngộ độc:

 Nhồi máu cơ tim kèm sốc tim

 Tăng kali máu
 Hôn mê suy giáp
 Tổn thương tủy
 Hạ thân nhiệt

Các nguyên nhân ngộ độc:

 Chẹn kênh Calcium

 Chẹn Beta
 Digoxin
 Opiates
 Đối vận Alpha-2 (ví dụ clonidine)
 Chẹn kênh Natri (ví dụ: TCA, carbamazepine, flexeril, antipsychotics,
propranolol, cocaine)

Điều trị co giật ở những bệnh nhân ngộ độc

Có vài sự hiệu chỉnh cho thuật toán tiếp cận điều trị co giật ở người trưởng thành
trong trường hợp ngộ độc.

Tránh thuốc chẹn kênh Natri

Benzodiazepines là thuốc điều trị đầu tiên trong điều trị co giật ở bệnh nhân quá
liều thuốc. Trong co giật do ngộ độc, không điều trị bằng thuốc chống động kinh
có chẹn kênh natri (ví dụ phenytoin, fosphenytoin) vì nhiều chất độc chẹn kênh
natri và việc thêm thuốc chẹn kênh natri có thể dẫn đến tim mất ổn định. Nếu các
cơn co giật kéo dài, ngay cả sau khi dùng liều lớn các thuốc nhóm benzodiazepin,
hãy cân nhắc tiến tới phenobarbital hoặc propofol.

Bicarbonate

Ở những bệnh nhân quá liều thuốc đang bị co giật và có bằng chứng chẹn kênh
natri (QRS rộng trên EKG), hãy cho natri bicarbonate.
Naloxone

Cân nhắc naloxone ở những bệnh nhân có thể dùng quá liều opioid và đang bị co
giật. Một số opioid có thể gây co giật (ví dụ meperidine). Opioids cũng có thể gây
ra giảm tưới máu, điều này có thể dẫn đến co giật.

Tiếp cận chung trong điều trị quá liều chẹn beta và chẹn kênh calci

A) Dịch

Lập 2 đường truyền tĩnh mạch và bắt đầu bolus dịch normal saline (1-2 lít).
B) Khử độc

Than hoạt

Xem xét khử nhiễm độc với một liều than hoạt. Liều lượng than hoạt được xác
định bằng liều lượng thuốc tiêu thụ theo tỷ lệ 10: 1 của than hoạt : thuốc. Ví dụ,
một viên Diltiazem 240mg duy nhất chỉ cần 2,4g than hoạt tính.

Các yếu tố cần xem xét trong quyết định cho than hoạt tính:

1. Thuốc có liên kết với than hoạt không?

Than hoạt không liên kết với lithium hay iron, do đó, không nên cho khi quá liều
những thuốc này.

2. Có phải thuốc được sử dụng trong vòng 1 giờ?

Với hầu hết các thuốc, thạn hoạt được chỉ định trong vòng 1 giờ từ khi sử dụng.

3. Có phải thuốc có khả năng ở trong dạ trong 1 thời gian dài (hơn 1h kể từ
lúc sử dụng)?

Một số thuốc sẽ ở trong dạ dày hoặc đường tiêu hóa trên trong 1 thời gian dài.
Trong trường hợp quá liều những loại thuốc này, vẫn nên cân nhắc thanh hoạt dù
đã sử dụng quá 1 giờ. Ví dụ cho những loại thuốc này bao gôm những loại thuốc
có dạng phóng thích kéo dài, như viên nén bao tan trong ruột (enteric-coated
medications), opioids và anticholinergic – chúng làm trì hoãn việc rỗng dạ dày,
ASA, và theophylline.

4. Bệnh nhân có thể tự bảo vệ đường thở của họ?

Viêm phổi hít là biến chứng phổ biến nhất của việc sử dụng than hoạt. Nếu bạn
nghi ngờ một bệnh nhân không thể bảo vệ đường thở của mình do mức độ nhận
thức thay đổi hoặc có thể co giật, hãy tránh sử dụng than hoạt.

Rửa dạ dày chỉ nên được xem xét khi nuốt phải lượng rất lớn nguy hiểm đến tính
mạng nếu có thể uống trong vòng 60 phút và nếu kích thước của viên thuốc nhỏ
hơn ống rửa (36-40f). Hãy nhớ rằng những bệnh nhân này sẽ cần đảm bảo đường
thở trước khi đặt ống rửa. Không có bằng chứng nào cho thấy rửa dạ dày làm
giảm tỷ lệ tử vong do quá liều.
Rửa toàn bộ ruột (whole bowel irrigation)

Không có bằng chứng cho thấy rửa toàn bộ ruột làm cải thiện kết quả trong quá
liều thuốc.

Cân nhắc rửa toàn bộ ruột trong 3 tình huống sau:

1. Thuốc lớn không liên kết với thanh hoạt: sắt, lithium, kali
2. Body packers
3. Quá liều rất lớn những loại thuốc phóng thích kéo dài

Go to Episode 5 for a discussion on body packer management

C) Atropine

Cân nhắc tiêm thử 0.5mg IV atropine ở những bệnh nhân nhịp chậm.

Chỉ định đặt máy tạo nhịp là gì? Ở bệnh nhân quá liều thuốc, đặt máy tạo nhịp
qua da không chắc là thành công, nhưng có thể thử. Nếu đặt máy tạo nhịp qua da
không thành công, người ta thường đồng ý rằng nên tránh đặt máy tạo nhịp qua
đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhịp chậm và thấp do ngộ độc vì nó có thể thúc đẩy
rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân quá liều với một trái tim “dễ bị kích thích”.

C) Calcium

Calcium Gluconate 3amps IV push hoặc Calcium Chloride 1amp IV push nếu
có đường truyền trung tâm, sau đó truyền liên tục nếu thấy hiệu quả.

C) Insulin liều cao

Regular Insulin liều cao 1 U/kg kèm 2 amps D50W IV push

Sau đó là insulin 1 U/kg/h nhỏ giọt với dextrose 0.5 g/kg/hr nếu glucose máu < 11

Điều chỉnh mỗi 15 phút: 0.25-0.5U/kg/h cho đến khi cơ tim co phù hợp dựa vào
sinh hiệu và các dấu hiệu trên siêu âm POCUS.

Ngộ độc độc chẹn beta thường cần liều insulin cao hơn so với ngộ độc chẹn kênh
canxi
Theo dõi glucose máu mỗi 15 phút, sau đó là mỗi giờ một khi glucose máu được
ổn định.

Theo dõi kali máu

Insulin mất khoảng 30-45 phút để bắt đầu tác dụng – vì vậy cần bắt đầu sớm

Một trong những cạm bẫy lớn nhất trong việc điều trị quá liều chẹn beta là
không cung cấp đủ insulin. Bệnh nhân có thể cần tới 8-10U/kg/giờ!

D) Vận mạch

Norepinepherine hoặc epinephrine có thể cần dùng để hỗ trợ huyết động cho
đến khi insulin có hiệu lực. Việc lựa chọn thuốc sẽ phụ thuộc vào khả năng co
bóp của tim trên siêu âm có trọng điểm (POCUS). Epinepherine được ưa chuộng
hơn norepinephrine ở những bệnh nhân có bằng chứng suy yếu cơ tim trên
POCUS. Norepinepherine được ưa chuộng ở những bệnh nhân có khả năng co
bóp bình thường trên POCUS.

E) Glucagon

Glucagon có thể được coi là phương sách cuối cùng. Các chuyên gia của chúng
tôi không khuyến cáo sử dụng glucagon thường quy trong quá liều chẹn beta. Nó
có thể làm giảm huyết áp và nhịp tim chậm cũng như gây nôn làm tăng nguy cơ
hít sặc.

F) Nhũ tương lipid

Liệu pháp nhũ tương lipid (intralipid) là một lựa chọn điều trị cho những bệnh
nhân đã sử dụng quá liều thuốc tan trong lipid (ví dụ, lidocaine/bupivacaine,
thuốc chẹn kênh canxi, amitriptyline, seroquel, buproprion).

Những nhược điểm của liệu pháp lipid bao gồm các biến chứng như viêm tụy và
thuyên tắc mỡ phổi. Chất điện giải, khí máu, vv… không thể đo được trong huyết
thanh mỡ.

Điều trị intralipid nên được dành riêng cho ngộ độc thuốc ái mỡ với:

1. Tụt huyết áp hoặc

 2. Rối loạn nhịp tim gây mất ổn định huyết động (không đáp ứng với sodium
bicarbonate hoặc lidocaine) hoặc
3. Co giật không đáp ứng với những điều trị thông thường

Không có vai trò nào cho liệu pháp nhũ tương lipid:

 Như phản vệ
 Trong thay đổi nhận thức hoặc hôn mê đơn độc
 Như liệu pháp hàng đầu

Bạn sử định liệu pháp nhũ tương lipid như thế nào?

Rút ra 100mL từ một túi nhũ tương 500mL và bolus IV, sau đó 400mL còn lại
truyền trong 30 phút.

G) ECMO trong ngộ độc thuốc chậm và thấp

Cân nhắc sử dụng ECMO cho thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn beta cho
bệnh nhân ngộ độc bị sốc dai dẳng mặc dù đã dùng đủ liều canxi, insulin và thuốc
vận mạch.

H) Monitoring

Theo dõi cẩn thận hạ glucose máu (đo glucose máu mỗi 15 phút trong giờ đầu
tiên sau đó là mỗi 1 giờ), hạ kali máu và quá tải tuần hoàn.

Lưu ý rằng nadolol, acebutolol và sotalol có thể thẩm tách được (dialyzable).

Chẹn beta - Low and Slow Poisoning

Các dấu hiệu trên ECG của quá liều chẹn beta

Bradycardia là dấu hiệu ECG phổ biến nhất trong quá liều chẹn beta. Bạn có thể
thấy nhịp chậm xoang, hoặc bất kỳ loại block nào (bao gồm cả block hoàn toàn).
Nhịp bộ nối cũng có thể được nhìn thấy.

Trong quá liều propranolol ,có thể có QRS rộng và T cao ở aVR do đặc tính chẹn
kên natri. Propanolol là một trong những thuốc chẹn beta nguy hiểm nhất khi
dùng quá liều. Nó phong tỏa kênh natri đáng kể và là thuốc ái mỡ, do đó, nó vượt
qua hàng rào máu não và gây ra suy giảm ý thức, co giật và suy hô hấp.
Trong quá liều sotolol , khoảng QTc có thể kéo dài bởi vì đặc tính chẹn kênh kali
của nó.

ECG của bệnh nhân quá liều propanolol (nguồn: www.lifeinthefastlane.com)

Sự khác biệt giữa quá liều thuốc chẹn kênh canxi và chẹn beta

Có hai đặc điểm chính có thể giúp phân biệt quá liều thuốc chẹn kênh canxi với
quá liều thuốc chẹn beta: đường huyết và mức độ ý thức. Quá liều thuốc chẹn
kênh canxi có xu hướng gây tăng đường huyết, so với đường huyết từ bình
thường đến thấp trong quá liều chẹn beta. Quá liều chẹn beta có xu hướng gây
giảm ý thức, và quá liều kênh canxi quá liều thì mức độ ý thức bình thường.

Ngộ độc Digoxin

Ngộ độc digoxin mạn tính có tỉ lệ tử vong cao hơn, triệu chứng mơ hồ hơn, chậm
và thấp hơn ngộ độc digoxin cấp. Rối loạn nhịp thất liên quan rõ ràng với ngộ độc
digoxin cấp hơn, mặc dù cũng có thể gặp ở những bệnh nhân bị ngộ độc mạn
tính.

Bệnh nhân ngộ độc digoxin điển hình là bệnh nhân lớn tuổi dùng liều digoxin
thông thường của họ, xuất hiện các triệu chứng mơ hồ như „yếu và chóng mặt‟,
thay đổi nhận thức, buồn nôn và triệu chứng thị giác cùng với các dấu hiệu sống
chậm và thấp.

Các yếu tố kích phát điển hình (classic triggers) của ngộ độc digoxin ở những
bệnh nhân sử dụng digoxin với liều hằng ngày là:

 Giảm thể tích (digoxin được bài tiết qua thận)

 Thay đổi thuốc gần đây (có nhiều tương tác thuốc-thuốc với digoxin)
The ECG và Digoxin

Đầu tiên, phải phân biệt được hiệu quả của digoxin và độc tính của digoxin.

Hiệu quả của Digoxin: Các đặc điểm trên ECG thường thấy ở một bệnh nhân
không bị ngộ độc với liều điều trị của digoxin, biểu hiện đoạn ST “scooped”, còn
được gọi là „The Salvador Dali Moustache‟ sau nhà họa sĩ siêu thực vĩ đại (giống
râu của ông).

Care of Life in the Fast Lane blog

Ngộ độc Digoxin có thể gây ra hầu như bất kỳ rối loạn nhịp nào ngoại trừ rung
nhĩ nhanh. Vì ngộ độc digoxin cấp thường gây tăng kali máu, kết quả ECG có thể
phản ánh những trường hợp tăng kali máu. (Xem bài tăng kali máu)

Các dấu hiệu ngộ độc digoxin điển hình trên ECG là kết quả của cơ tim dễ bị kích
thích hoặc block nút AV và bao gồm:

Tính dễ bị kích thích của cơ tim:

 Rung nhĩ chậm

 Nhịp nhanh thất 2 chiều
 Ngoại tâm thu thất thường xuyên

Block nút AV:

 Nhịp bộ nối
 Phân ly AV
 Block dẫn truyền

Nhịp nhanh thất 2 chiều trong ngộ độc digoxin

Cạm bẫy trong việc giải thích nồng độ Digoxin

Dương tính giả

 Nồng độ Digoxin sẽ luôn tăng giả tạo nếu được uống trong vòng 6 giờ, vì
vậy bạn phải đợi > 6 giờ để làm xét nghiệm nồng độ digoxin đầu tiên.
 Sau khi DigiFab được cho, nồng độ digoxin sẽ luôn bị tương giả tạo.

Âm tính giả

Ngộ độc digoxin mãn tính có thể xuất hiện với nồng độ digoxin trong phạm vi
điều trị và uống thuốc glycoside tim nondigoxin cấp tính (ví dụ: foxglove hoặc
oleander)

Điều trị bệnh nhân bị ngộ độc nhóm thuốc chậm và thấp

1. Bolus dịch
2. Thử dùng atropine 0.5mg IV
3. DigiFab

Có rất ít vai trò của đặt máy tạo nhịp ở bệnh nhân ngộ độc digoxin chậm và thấp
vì tăng tính dễ bị kích thích của cơ tim và nguy cơ xấu đi thành rối loạn nhịp ác
tính.

Tạo nhịp qua da có thể được xem xét ở bệnh nhân ngộ độc digoxin chậm và thấp
không ổn định nếu có sự chậm trễ trong việc sử dụng DigiFab khi atropine thất
bại.

Đối với ngộ độc digoxin cấp tính với rối loạn nhịp thất, cân nhắc IV lidocaine
và/hoặc IV esmolol.

Những chỉ đinh của DigiFab

Những chỉ định của DigiFab bao gồm những tình huống nghi ngờ ngộ độc
digoxin sau đây

 Tăng kali máu (K >5)

 Bệnh sử dùng 10mg digoxin ở người trưởng thành hoặc 4mg ở trẻ em
 Suy thận
 Loạn nhịp thất hoặc loạn nhịp nhĩ không ổn định
 Nồng độ digoxin máu cao
  Dùng nhiều loại thuốc

Liều DigiFab – phác đồ mới

Khi ngừng tim do ngộ độc digoxin, hãy cho 10 lọ DigiFab và lặp lại sau 15 phút
nếu cần thiết x 1 với tổng số 20 lọ

Trong ngộ độc digoxin mạn tính, cho 1 lọ và lặp lại khi cần, dựa trên tình trạng
lâm sàng, ECG và nồng độ kali máu (thường cần tổng cộng khoảng 5 lọ)

Trong ngộ độc digoxin cấp tính, cho 2 lọ và lặp lại khi cần, dựa trên tình trạng
lâm sàng, ECG và nồng độ kali máu (thường cần tổng cộng khoảng 10 lọ)

Calcium có an toàn ở bệnh nhân tăng kali máu kèm ngộ độc digoxin?

Ngộ độc digoxin mạn tính thường gây hạ kali máu. Nếu một bệnh nhân ngộ độc
digoxin mạn tính có kali máu tăng thì có khả năng là do suy thận cấp và việc cho
calcium ở những bệnh nhân này là an toàn (không có khả năng gây „stone heart‟).

Ngộ độc digoxin cấp thường gây tăng kali máu do chẹn kênh Na-K ATPase.
Những bệnh nhân này không cần bất cứ thuốc gì để ổn định màng tế bao cơ tim
hay dịch chuyển kali. Những bệnh nhân này cần DigiFab.

Dr. Thompson, Dr. Austin and Dr. Helman have no conflicts of interest to declare

Tài liệu tham khảo

St-onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts Consensus Recommendations

for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care
Med. 2016.

St-onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Treatment for calcium channel blocker
poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2014;52(9):926-44.

Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The effects of intravenous calcium in patients

with digoxin toxicity. J Emerg Med. 2011 Jan;40(1):41-6. doi:
10.1016/j.jemermed.2008.09.027. Epub 2009 Feb 6.
Ip D, Syed H, Cohen M. Digoxin specific antibody fragments (Digibind) in
digoxin toxicity. BMJ. 2009 Sep 3;339:b2884.

Treatment of Calcium-Channel-Blocker Intoxication with Insulin Infusion NEJM

344:1721-1722. High Dose Insulin Reverses Calcium Channel Blocker Inhibition
of Glucose Uptake in an Adipocyte Model Acad Emerg Med 2007: 14:5;195.

The role of insulin and glucose (hyperinsulinemia/euglycemia therapy in acute

calcium channel antagonist and beta blocker poisoning. Toxicol Rev. 2004;23(4):
215- 22.

Assessment of hyperglycemia after calcium channel blocker overdoses involving

diltiazem or verapamil. Crit Care Med 2007 Sep;35(9):2071-5.

Ths.BS. Phạm Hoàng Thiên

Group “Cập nhật Kiến thức Y khoa”