BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

(GERD)

1. Định nghĩa: Là trào ngược dịch vị gây:

- Triệu chứng khó chịu -> Giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (tức >=2 ngày/tuần)
- Biến chứng thực thể (viêm, loét, hẹp, barret thực quản)
2. Cơ chế bệnh sinh:
- Rối loạn cơ vòng dưới thực quản
- Sự kích thích của chất trào ngược (ACID, PEPSIN, mật, men tụy)
- Sự nhạy cảm niêm mạc TQ với chất trào ngược (thức ăn mỡ, nhiều gia vị,…)
3. Lâm sàng:

Triệu chứng liên quan trực tiếp đến Triệu chứng liên quan đến biến
trào ngược chứng của trào ngược
Triệu chứng điển Triệu chứng Liên quan hô Tại thực quản
hình không điển hình hấp
Ợ nóng: Đau ngực Ho, viêm Viêm loét thực quản
- Nóng rát ở ngực, xoang, viêm - Nuốt khó
lan lên cổ họng mãn tính - Nuốt đau
- Tăng sau ăn, cúi - Chảy máu thực
người ra trước, quản có thể gây xuất
nằm ngửa huyết tiêu hóa trên
- Thiếu máu thiếu sắt
Ợ trớ: Ợ hơi, buồn nôn Khò khè, khàn Hẹp thực quản
- Cảm giác ợ chua tiếng - Nuốt khó
- Thức ăn từ dạ dày - Nuốt ngẹn
lên miệng
Tăng tiết nước bọt Đầy bụng ăn Hen phế quản Thực quản barret
đột ngột (Do acid không tiêu (Là sự chuyển sản từ
hóa thực quản gây Biểu mô LTKSH ->
kích thích tăng tiết) trụ + tb đài: Thường
không triệu chứng)

Góc học tập YAB41 CTUMP

4. Cận lâm sàng:
CLS xác định khả năng có CLS chẩn đoán hậu quả
GERD
X quang TQ-DD-TT cản Nội soi
quang (Tương tự)
(Ý nghĩa: Loại trừ các tổn
thương khác đường tiêu hóa
trên: Loét, K dạ dày)
Nội soi:
Chỉ định:
- Khi có TC báo động: nuốt
khó, nuốt đau, ói máu, tiêu
phân đen, sụt cân
- Khi TC không điển hình
- Khi TC điển hình + điều
trị thử thất bại
- Khi TC kéo dài, thường
xuyên, dùng để theo dõi
điều trị
Đo áp lực cơ vòng TQ
(Chỉ định:
- Khi TC không điển hình
- Điều trị thử thất bại
Nghi ngờ khi <6mmHg)
Góc học tập YAB41 CTUMP
CLS chẩn đoán xác
GERD định GERD
Đo pH thực quản bằng
Monitor: Tiêu chuẩn
vàng chẩn đoán GERD
Chỉ định:
- Khi TC không điển
hình & nội soi bt
- Khi TC điển hình &
nội soi bt nhưng điều
trị thử thất bại
(+) khi pH <4 sau 24h
& dụng cụ đo đặt trên
cơ vòng 5cm
Test Berstein (Test Test trào ngược acid
truyền acid) mẫu
(Chỉ định: Khi TC không (+) khi pH<4 sau
điển hình. truyền 300ml HCl
Chống chỉ định: Viêm tq 0,1N và dụng cụ đo đặt
(+) khi đau nóng sau trên cơ vòng 5cm
xương ức sau truyền HCl
0,1N 100-200 giọt/ phút
qua sonde mũi- dạ dày ở
tư thế ngồi)
Sinh thiết X quang TQ cản quang
(Chỉ định giống nội soi) (Tương tự
Chụp đối quang kép Chụp nhấp nháy TQ
 với Technium 99
(Nhiều tác dụng phụ, ít
sử dụng)

5. Công thức chẩn đoán:

Trào ngược dạ dày thực quản (1) + biến chứng (2)
hoặc
Viêm thực quản trào ngược (3) + mức độ theo LA (4) + biến chứng

(1) Chẩn đoán xác định:

- Tiêu chuẩn Montreal: Ợ nóng hoặc Ợ trớ ít nhất 2 lần/ tuần
- Điều trị thử: Ợ nóng hoặc ợ trớ + Sử dụng Omeprazole 40mg/ngày x2-4 tuần ->
Đáp ứng -> CĐXĐ không cần nội soi hay đo pH thực quản
- Tiêu chuẩn Diamond với bộ câu hỏi GERD-Q
(2) biến chứng đã nêu ở trên
(3) Phải chẩn đoán bằng nội soi
(4) Thang điểm viêm thực quản theo LA:
- Độ A: vết sướt thực quản <5mm, không vượt quá 2 đầu nếp gấp niêm mạc
- Độ B: vết sướt thực quản >5mm, không vượt quá 2 đầu nếp gấp niêm mạc
- Độ C: vết sướt thực quản vượt quá 2 đầu nếp gấp niêm mạc nhưng không vượt
quá 75% chu vi thực quản
- Độ D: vết sướt vượt quá 75% chu vi thực quản
6. Điều trị:
a. Mục tiêu
- Giảm triệu chứng
- Lành viêm thực quản
- Ngăn tái phát
- Giảm nguy cơ biển chứng
b. Điều trị cụ thể:
- Không dùng thuốc:
+ Thay đổi ăn uống
+ Nằm gối cao
+ Hạn chế rượu hút thuốc

Góc học tập YAB41 CTUMP

+ Không dùng thuốc làm tăng triệu chứng của GERD
+ Giảm cân (nếu có nguy cơ hoặc đang béo phì)
- Điều trị dùng thuốc:
+ Các thuốc kháng acid dùng sau khi ăn và trước khi đi ngủ chỉ có tác dụng giảm
đau với thể nhẹ
+ PPI là lựa chọn đầu tay, dùng liều cao trong vòng 4 tuần:
( Omeprazol 40mg (u) 1v/ ngày x 2-4 tuần, uống 30 phút trước ăn sáng)
→ Sau 4 tuần ngưng thuốc nếu các triệu chứng ổn định (trừ độ C và D không được
ngưng mà phải uống mỗi ngày)
→ Nếu tái phát dùng lại nhưng điều trị cách khoảng (tức chỉ dùng ở những ngày có
triệu chứng) → Nếu không hiệu quả → Dùng mỗi ngày liên tục (như C&D)
→ Nếu không hiệu quả:
. Do chẩn đoán sai → Chẩn đoán lại
. Do tác dụng PPI không đủ → Thử tăng liều gấp đôi
. Đã có biến chứng nặng của viêm thực quản → Xem xét phẫu thuật
- Phẫu thuật:
+ Chỉ định:
. Không đáp ứng với điều trị nội khoa dù đã uống đủ liều
. Thuốc nhiều tác dụng phụ
. BN không chịu uống thuốc dài hạn
+ PP: Khâu xếp nếp + có thể kèm sửa chữa thoát vị khe (Mổ hở hoặc nội soi)
- Điều trị biến chứng:
+ Hẹp thực quản: nếu có khó nuốt  nong thực quản/ phẫu thuật; nếu không tiếp
tục điều trị với PPI
+ Thực quản Barret: nội soi theo dõi mỗi 2 năm 1 lần, nên sinh thiết 4 góc để kiểm
tra
. Loạn sản thấp: duy trì PPI và nội soi lại sau 6 tháng, nếu vẫn chỉ có loạn sản thấp,
nội soi kiểm tra định kì mỗi 1 năm 1 lần
. Loạn sản cao, phẫu thuật cắt thực quản hoặc duy trì điều trị và nội soi kiểm tra
sau mỗi 3 tháng, đến khi có K hóa thì tiến hành cắt thực quản
Nếu bệnh nhân có nhiễm Hp, việc dùng PPI lâu dài sẽ làm tiến triển viêm teo niêm
mạc dạ dày. Nếu không nhiễm HP thì không ảnh hưởng, tuy nhiên nên ngưng

Góc học tập YAB41 CTUMP

thuốc để tránh dung nạp sau mỗi 8 tuần.

Các yếu tố làm tăng áp lực cơ vòng Các yếu tố làm giảm áp lực cơ vòng
thực quản (Ngăn GERD) thực quản (Gây ra GERD)
Gastrin Secrectin
Cholinergic, Anticholinesterase Anticholinergic
Metoclopamide, domperidon Theophyllin
Thức ăn nhiều đạm Thức ăn nhiều mỡ, cà phê, rượu, thuốc
lá, chocolate

Góc học tập YAB41 CTUMP

 VIÊM TỤY CẤP
1. Định nghĩa: là tình trạng men tụy được họat hóa bất thường ngay trong lòng
tụy -> sự tự tiêu tuyến tụy & tổn thương nhiều cơ quan khác
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1 Bệnh nguyên:
- Các bệnh lý đường mật: Đứng đầu (40 – 50%): sỏi, viêm, giun sán…
- Rượu (20 – 30%).
- Rối loạn lipide máu: tăng Triglyceride > 11 mmol/L
- Các nguyên nhân khác:
+ Chấn thương, tổn thương mạch máu nhỏ (ĐTĐ, Lupus ban đỏ)
+ Rối loạn chuyển hóa: Tăng lipid máu (HCTH), tăng Canxi máu (cường
tuyến cận giáp)
+ Nhiễm siêu vi ( SV quai bị, CMV, EBV ), do dị ứng
+ Do một số thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide,
Methyl-dopa, Tetracycline…
2.2 Bệnh sinh
- Bình thường tụy tiết men dạng chưa hoạt động (tiền men): Trypsinogen,
Chymotrysinogen, Proelastase, Prophospholipase A -> Khi đến tá tràng,
Trypsinogen -> trypsin (nhờ enterokinase)& chính men này hoạt hóa tất cả
các tiền men khác.
- Trong viêm tụy cấp, các men này hoạt hóa ngay trong lòng tụy gây ra:
+ Trypsin và Chymotrypsin tiêu hủy tụy và tổ chức xung quanh tụy.
+ Elastase và Phospholipase A gây tiêu hủy tế bào, tiêu đạm, phù nề, hoại tử.
Một số thuyết cắt nghĩa sinh lý bệnh học của viêm tụy cấp:
+ Thuyết tắc nghẽn ống dẫn tụy và sự tăng tiết: sự tắc nghẽn ống tụy ở vị trí
hoặc sự tăng tiết dịch tụy do bữa ăn thịnh soạn gây viêm tụy cấp. Tắc nghẽn
đơn thuần chỉ gây phù tụy, áp lực lòng tụy phải tăng tới mức nhất định &
kèm theo kích thích bằng Cholecystokinin mới đủ gây viêm tụy cấp.
+ Thuyết ống dẫn chung: do ống mật và ống tụy đổ chung vào bóng Valter
nên khi có trào ngược dịch mật và dịch ruột (Enterokinase) vào ống tụy có
thể gây viêm tụy cấp. Nhưng muối mật binh thường không độc hại với tụy,
trong thực nghiệm cũng như trong thực tế, chụp đường mật có trào ngược
vào ống tụy mà không xảy ra viêm tụy cấp.
Góc học tập YAB41 CTUMP
 + Thuyết thần kinh vận mạch: rối loạn vận mạch của tụy (co thắt, viêm tắc),
tắc hệ bạch huyết gây phù nề -> viêm tụy cấp, hoại tử.
3. Biến chứng
3.1 Biến chứng tại tụy
a. Tụ dịch cấp tính tại tụy:
- Trên CT scan: đậm độ giống nước. không có bờ rõ.
- Thường tự hết, không cần dẫn lưu.
b. Hoại tử tụy:
- Trên CT scan: vùng giảm đậm độ, bờ rõ, ngăn cách nhau bằng mô tụy lành.
c. Nang giả tụy:
- Thường xuất hiện sau 4 tuần
- Có thể tự hết hoặc có biến chứng (chèn ép, xuất huyết, nhiễm trùng, abces).
3.2 Biến chứng hệ thống
a. Sốc: do giảm V tuần hoàn, rối loạn điện giải, nhiễm trùng – nhiễm độc
b. Suy chức năng đa cơ quan:
- Hô hấp: ARDS do xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi
- Thận niệu: suy thận cấp.
- Tim: nhồi máu cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim cấp.
c. Hoại tử cơ quan khác ngoài tụy
d. Các biến chứng hệ thống khác:
- Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), xuất huyết tiêu hóa.
- Rối loạn chuyển hóa: tăng đường máu, hạ Calci máu, gỉam Magne máu.
4. Lâm sàng
- Đau bụng kiểu tụy (quan trọng nhất): do căng tuyến tụy, do thoát dịch sau
phúc mạc hay do viêm phúc mạc. Tính chất:
+ Các cơn đau thường khởi phát đột ngột, sau 1 bữa ăn no, nhiều mỡ
+ Đau thường có tính chất cấp tính, dữ dội
+ Đau vùng trên rốn, bên trái, lan ra lưng trái và giảm nhẹ ở tư thế cò súng
(Do làm chùn lá phúc mạc tụy)
- Nôn và buồn nôn: do đau bụng dữ dội hoặc kích thích thành sau dạ dày.
Tính chất:
+ Xuất hiện sau đau một thời gian ngắn.
+ Nôn nhiều và liên tục (thức ăn -> dịch vị -> dịch mật)

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Sau nôn không đỡ đau.
- + Trường hợp nôn ra máu là gợi ý của VTC xuất huyết, tiên lượng nặng.
- Sốt:
+ 2 – 3 ngày đầu
+ >3 ngày: Có thể có biến chứng nhiễm trùng (áp xe tụy, viêm phúc mạc)
- Đau điểm sườn lưng (T), (P) hoặc cả 2 bên.
- Dấu Cullen và Grey – Turner (Xuất huyết sau phúc mạc)
- Một số triệu chứng khác:
+ Vàng da
. Nhẹ, kín đáo: do phù nề ống dẫn chung.
. Rõ: gợi ý nguyên nhân bệnh đường mật
+ Các dấu hiệu của viêm phúc mạc, tắc ruột cơ năng, liệt ruột, tràn dịch
màng bụng, tràn dịch màng phổi trái
5. Cận lâm sàng
- Hóa sinh máu
+ Amylase máu: >300 UI (bình thường: < 100UI), thường tăng sau khởi
phát 1 giờ, đạt đỉnh sau 24 – 48 giờ (giảm từ ngày thứ 3)
+ Amylase nước tiểu: tăng chậm nhưng kéo dài, ổn định và đáng tin cậy hơn
amylase máu (tăng bắt đầu từ ngày thứ 3)
+ Lipase máu: >480UI/ml (< 160UI/ml), đặc hiệu hơn Amylase.
-> TĂNG GẤP 3 LẦN là giá trị cđ (amylase về bt nhanh hơn lipase)
+ Calci máu: giảm (tiên lượng)
+ Một số trường hợp viêm tụy cấp nhưng Amylase không tăng: do rượu,
tăng Tryglyceride, ung thư tụy, viêm tụy cấp/mạn, loét thâm nhiễm, giai
đoạn trễ.
+ Một số trường hợp amylase tăng nhưng không do viêm tụy cấp: suy thận,
bệnh lý tuyến nước bọt, bệnh lý bụng cấp khác…
- Công thức máu
+ Bạch cầu tăng (ưu thế Neutrophil)
+ Hồng cầu, Hemoglobin giảm, Hct tăng (do cô đặc máu)
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang bụng: Ý nghĩa:
. Loại trừ bệnh lý “bụng ngoại khoa” 

Góc học tập YAB41 CTUMP

 . Các hình ảnh: Quai ruột canh gác, tràn dịch màng phổi phổi trái.
+ Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi ( ERCP ) chẩn đoán viêm tụy cấp do
các bệnh đường mật.
+ Siêu âm bụng (Hạn chế khi có chướng hơi các quai ruột)
. Hình ảnh tụy: phù nề, hoại tử vùng tụy, tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy.
. Đường mật: Sỏi, xác giun
+ CT scan có cản quang (giá trị nhất & khắc phục hạn chế của siêu âm): Ý
nghĩa chẩn đoán: viêm tụy, u tụy, ổ tụ dịch, vùng hoại tử. Chỉ định:
. Lâm sàng và men tụy không đủ chẩn đoán
. Xác định mức độ nặng, các biến chứng (khi còn đau bụng hoặc lâm sàng
xấu đi sau 48-72 giờ)
. Hướng dẫn can thiệp qua da (catheter dẫn lưu dịch)
6. Công thức chẩn đoán: Viêm tụy cấp (hay cấp/mạn) (1) + Nguyên nhân (2)
+ ngày (3) + mức độ (4) + biến chứng (5)

(1): Chẩn đoán xác định theo Tiêu chuẩn Atlanta: Khi có 2/3 tiêu chuẩn
- Đau bụng kiểu tụy
- Amylase máu hoặc Lipase máu tăng hơn 3 lần bình thường
Hình ảnh siêu âm bụng hoặc CT scan điển hình
(Tiền sử có những cơn đau tương tự như trước đây, đã được chẩn đoán viêm
tụy mạn -> Chẩn đoán viêm tụy cấp/mạn).
Cần chẩn đoán phân biệt:
+ Bệnh ngoại khoa gây đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, nhồi máu mạch treo, tắc
ruột cấp, viêm túi mật cấp, nhiễm trùng đường mật, phình động mạch chủ bóc
tách…
+ Bệnh nội khoa gây đau bụng cấp: nhồi máu cơ tim, đau do viêm loét dạ dày – tá
tràng…

(2): Các nguyên nhân trên

(3): Ngày thứ mấy (Hoặc giờ thứ mấy)
(4): Theo các tiêu chuẩn: (nên dùng Ranson hoặc CTSI)

Góc học tập YAB41 CTUMP

 a. Tiêu chuẩn Ranson (1974): Nặng khi ≥ 3 điểm (Thường chính xác khi sau
48 giờ). Đánh giá viêm tụy cấp do rượu + do sỏi mật. (Xem thêm bảng
Ranson đánh giá viêm tụy cấp không do rượu trong YDS)
- Lúc nhập viện:
+ Tuổi > 55
+ Bạch cầu > 16000/mm3
+ Glucose máu > 10mmol/l
+ LDH máu > 350 UI/L
+ AST máu > 250 UI/L
- Lúc 48 giờ sau nhập viện:
+ Giảm Hct > 10%
+ Thoát dịch > 6L
+ Calci máu < 2 mmol/L
+ Tăng Urea máu > 5mg/dl
+ PaO2 < 60 mmHg
+ Giảm dự trữ kiềm > 4 mmol/L (base > 4meq/l)
b. Tiêu chuẩn Glasgow: đánh giá bất cứ thời điểm nào trong 48 giờ đầu. Nặng
khi >=3 điểm
- Tuổi > 55
- Bạch cầu > 15000/mm3
- Glucose máu > 10mmol/l
- Urea máu > 16 mmol/L
- PaO2 < 60 mmHg
- Calci máu < 2 mmol/L (8mg/dl)
- LDH > 600 UI/L
- Albumin máu <3.2g/dl
c. Tiêu chuẩn APACHE II: 14 tiêu chuẩn, phức tạp, áp dụng ở đơn vị ICU
d. Chỉ số tính điểm dựa trên CT scan - CTSI: ít nhất 72 giờ sau khởi phát
viêm tụy cấp.
- 5 độ nặng viêm tụy cấp trên CT
(Chỉ số Balthazar: A = 0, B = 1, C = 2, D = 3, E = 4)
A. Tụy bình thường phù hợp với viêm tụy nhẹ.

Góc học tập YAB41 CTUMP

 B. Tụy to khu trú hay lan tỏa, hình dạng không đều và không đồng nhất,
không viêm quanh tụy.
C. Như B và có viêm quanh tụy.
D. Như C và có tụ dịch đơn độc.
E. Như C và có tụ dịch quanh tụy hay có khí trong tụy/sau phúc mạc.
- Chỉ số hoại tử (Necrosis score):
0 = không hoại tử
2 = hoại tử đến 1/3 tụy
3 = hoại tử đến 50% tụy
4 = hoại tử > 50% tụy
- CTSI = Chỉ số Baltharzar + Chỉ số hoại tử
+ <7 điểm: Nhẹ
+ >= 7 điểm: Nặng
e. Phân loại Atlanta cải tiến (2013):
- Nhẹ : Không suy cơ quan ( tim, phổi , thận, não) và Không biến chứng tại
chỗ, toàn thân.
- Trung bình: Có suy cơ quan hoặc biến chứng toàn thân, tại chỗ nhưng phục
hồi trong 48h
- Nặng:  Suy cơ quan kéo dài hơn 48h (một hoặc nhiều cơ quan).
Trong đó:
- Biến chứng tại chỗ: Tụ dịch quanh tụy cấp, hoại tử cấp, hoại tử vách, nang giả
tụy, huyết khối TM cửa, TM lách, hoại tử đại tràng.
- Biến chứng toàn thân: Khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mãn tính
(Bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn,…)
- Để đánh giá suy đa cơ quan ta dùng thang điểm Marshall (>=2 điểm ở bất kỳ cơ
quan nào thì là suy cơ quan)

Góc học tập YAB41 CTUMP

 CƠ QUAN ĐIỂM
0 1 2 3 4
Hô hấp >400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 <101
(PaO2/FiO2)
Thận:
Creatinin máu <134 134 – 169 170 – 310 311 – 439 >439
(μmol/L)
Creatinin máu <1,4 1,4 – 1,8 1,9 – 3,6 3,6 – 4,9 >4,9
(mg/dL)
Tuần hoàn <90, đáp <90, <90, <90,
(HATT mmhg), >90 ứng dịch không đáp pH < 7,3 pH < 7,2
không vận mạch ứng dịch

(5): Các biến chứng đã nêu

7. Điều trị
7.1 Nguyên tắc
- Giảm đau.
- Bù dịch, cân bằng điện giải.
- Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn đường miệng, giảm tiết tụy trong viêm tụy cấp
nặng.
- Dinh dưỡng: nuôi ăn bằng đường ruột, hoặc đường tĩnh mạch trong viêm tụy
cấp nặng.
- Kháng sinh.
- Giải quyết biến chứng.
- Điều trị nguyên nhân.
7.2 Điều trị cụ thể
a. Giảm đau:
- Meperidin 100 mg, ½ ống, IB (IM) mỗi 6 – 8 giờ
- Có thể sử dụng thuốc chống đau nhức  Noramidopyrine, Dolargan.
Hoặc thuốc gây tê Procain, Lidocain 1%  20-30ml/250ml Glucose 5% TTM
1ml/phút.
b. Bù dịch và cân bằng điện giải:

Góc học tập YAB41 CTUMP

 - Truyền dịch lượng nhiều (4 – 6 lít/ngày) trong những ngày đầu.
(Ưu tiên Lactate Ringer hơn Glucose 0,9% - trừ viêm tụy cấp tăng Calci
máu do trong Lactate Ringer có Ca)
- Điều chỉnh các rối loạn nước, các chất điện giải  thăng bằng kiềm toan, chú
ý điều chỉnh ion Calci, Magnesium.
- Khi có sốc, điều trị theo nguyên nhân, nếu sốc nhiễm độc cần cho thêm
thuốc vận mạch (Dobutamin 2-5mcg/kg/phút tăng dần liều hoặc Nor-
Epinephrine 4-15mcg/phút)
c. Giảm tiết tụy:
- Hút dịch dạ dày liên tục: Chỉ định trong viêm tụy cấp nặng hoặc có chướng
hơi, nôn ói nhiều.
- Thuốc chống tiết dịch vị như ức chế thụ thể H2 (H2RA), ức chế bơm proton
(PPI) VI
- Octreotide 0,1 mg x 3/ngày (SC) trong 7 – 21 ngày hoặc Samatostatin 0,25
mg bolus TM, sau đó 0,25 mg/giờ TTM liên tục trong 7 – 21 ngày
d. Nuôi ăn:
- 1-2 ngày đầu: Đường tiêm truyền , đảm bảo calo, đường, đạm lúc đầu
30Kcal/kg/ngày -> tăng dần 50-60kCal/kg/ngày (Cung cấp năng lượng tối
thiểu bằng Glucose truyền TM, 100 – 150 g/ngày)
- Bắt đầu cho ăn khi:
+ Giảm đau bụng mà không cần dùng giảm đau.
+ Hết nôn và buồn nôn.
+ Có cảm giác đói.
+ Giảm chướng bụng, nghe được âm ruột.
Ăn theo thứ tự: nước chín – nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm
thường.
(Với thể nhẹ: ăn đường miệng sớm, 2-3 ngày sau nhập viện)
- Sau 3 ngày, cung cấp thêm Amino acide, hạn chế béo
e. Kháng sinh:
- Chỉ định:
+ Mới xuất hiện nhiễm trùng huyết or SIRS
+ Mới xuất hiện suy chức năng từ 2 cơ quan trở lên

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Có bằng chứng nhiễm trùng tại tụy hay ngoài tụy
+ Tăng CRP + nhiễm trùng tại tụy hay ngoài tụy
- Lựa chọn đầu tay: Imipenem 500 mg/8 giờ.
- Lựa chọn thứ hai: Fluoroquinolone/Celphalosporine thế hệ 3 +
Metronidazole.
- Thời gian điều trị dự phòng kháng sinh: 10 – 14 ngày
Gram âm Gram dương
Imipenem 0,5 g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ Vancomysin 0,5 g/6 giờ hoặc 1 g/ 12
Ciprofloxacin 0,4 g/12 giờ giờ
Ceftazidim 1 – 2 g/8 giờ
Ceftriaxone 2 g/24 giờ
Cefotaxime 1 – 2 g/8 giờ
Metronidazole:
- Liều nạp: 15 mg/kg/1 giờ
- Duy trì: 7,5 mg/kg/6 giờ
- Tối đa: 1 g/liều, 4 g/ ngày

f. Điều trị biến chứng khác:

- Suy hô hấp: hỗ trợ hô hấp từng bước.
- Suy thận: lọc thận nhân tạo.
- Rối loạn đông máu: dùng kháng đông.
- Nhiễm trùng: dùng kháng sinh phổ rộng, kết hợp diệt gram âm, gram dương.
g. Điều trị nguyên nhân
- Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP, cắt túi mật.
- Viêm tụy cấp do tăng Triglyceride:
+ Lọc huyết tương: Mục tiêu TG < 500 mg/dl, ngưng khi đạt mục tiêu.
+ Sử dụng Insulin: regular insulin + Glucose 5%, truyền TM 0,1 – 0,3 đơn
vị/kg/giờ. Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dL. Ngưng khi đạt mục tiêu.
+ Sử dụng Fibrate: Fenofibrate 160 mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2
lần/ngày.
- Viêm tụy cấp do rượu: cai rượu, tâm lý liệu pháp.
h. Chỉ định can thiệp ngoại khoa:
- Có nghi ngờ trong chẩn đoán, không loại được bệnh ngoại khoa khác.

Góc học tập YAB41 CTUMP

 - Có biến chứng ngoại khoa: xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp xe tuỵ.
- Có bệnh đường mật, chỉ định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn lưu đường mật.
- Điều trị nội khoa thất bại (dù đã điều trị tích cực). 

Góc học tập YAB41 CTUMP

 Xơ gan
1. Định nghĩa: Là bệnh gan mạn trong đó tế bào gan hoại tử → thay thế bởi tế
bào gan tân sinh & dài xơ (nốt tân sinh không có chức năng)
2. Cơ chế bệnh sinh chính:
Tăng trưởng vách xơ hóa + tạo thông nối giữa mạch máu hướng tâm (ĐM
gan & TM cửa) với mạch máu ly tâm (TM trung tâm tiểu thùy gan) → máu
không đi qua gan → thiếu oxy gây hoại tử & tăng xơ hóa → vòng xoắn bệnh
lý được thiết lập
Phân độ xơ hóa gan theo Metavir:
F0: Không xơ hóa
F1: Xơ hóa nhẹ - xơ hóa khoảng cửa, không xơ hóa vách
F2: Xơ hóa trung bình – xơ hóa khoảng cửa, xơ hóa vách nhẹ
F3: Xơ hóa nặng, xơ hóa vách nhiều
F4: Xơ gan

3. Lâm sàng:
- Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa: (tăng áp do tb xơ chèn ép các tm trong
gan
+ Lách to (quan trọng nhất), cường lách
+ Bụng báng: kết hợp nhiều yếu tố: do giảm albumin máu -> giảm dịch
trong lòng mạch -> giảm tưới máu thận -> kích hoạt hệ RAA -> tăng giữ
muối nc
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
+ Giãn các vòng nối TM:
. Vòng nối TMTQ – dạ dày (Từ TM vành vị của hệ cửa & TM phình vị của
hệ chủ)
. Vòng nối TM trực tràng (từ TM trực tràng trên & giữa của hệ cửa và TM
trực tràng dưới của hệ chủ)
- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Phù (Do giảm albumin)
+ Lòng bàn tay son (Do tăng estrogen → tăng sinh mạng lưới mao mạch)

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Sao mạch (Do ứ đọng chất giãn mạch)
+ Xuất huyết (Do giảm tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu)
+ Móng trắng, có sọc (Do giảm albumin)
+ Vàng da, vàng củng mạc (Giảm bắt bilirubin GT, giảm chuyển bilirubin
GT → TT, giảm bài xuất bilirubin TT xuống tá tràng)
*** Tăng áp TM cửa: THBH:
- THBH cửa – chủ: tm nổi trên thành bụng, bên mạn sườn, dòng chảy hướng về
phía rốn
- THBH chủ - chủ: 2 bên mạn sườn và KO có dòng hướng về phía rốn (hướng
về 2 hố chậu)

4. Cận lâm sàng

- Công thức máu:
+ Thiếu máu (hồng cầu to; đẳng sắc đẳng bào; hồng cầu nhỏ nhược sắc)
+ Bạch cầu giảm (Do cường lách), tăng (Do biến chứng nhiễm trùng)
+ Tiểu cầu giảm (Do cường lách, do ức chế tủy xương nếu nguyên nhân xơ
gan do rượu)
- Xét nghiệm đông cầm máu:
+ PT, INR, aPTT tăng
+ Kohler Test: Vitamin K 10mg (IM) → nếu PT cải thiện ≥30% sau 24h →
(+)
- Sinh hóa máu:
+ Bilirubin tăng.
Bilirubin TP (bt: 0,8-1,2mg/dl), TT (bt: 0,2-0,4mg/dl), GT (bt 0,6-0,8mg/dl).
Vàng da khi bilirubin TP > 2mg/dl
+ Phosphotase kiềm (ALP) tăng (bt: 25-85U/L). Cần CĐPB với tăng do các
bệnh lý xương
. Nếu tăng 2-3 lần → Nghĩ xơ gan
. Nếu tăng 3-10 lần → Tắc mật (Rất nhạy)
+ 5’ nucleotidase tăng: Chuyên biệt ở gan hơn
+ GGT tăng (bt ở nam 50U/L, ở nữ 30U/L) → RLCN bài tiết trong xơ gan,
gợi ý nguyên nhân do rượu (Do thời gian bán hủy tăng ở những người uống

Góc học tập YAB41 CTUMP

 rượu)
+ NH3 tăng (bt: 5-69mg/dL)
+ Albumin máu giảm (bt 35-55g/L): do gan giảm khả năng sxuat, globulin
máu tăng (bt 20-35g/L): bao gồm các globulin miễn dịch; tăng do các kháng
nguyên của vk đường ruột ko đc xử lí tại gan -> đi vào hệ võng mạc nội mô
– là hệ thống bao gồm các đại thực bào => gây kích thích sản sinh các
gamma globulin =>>> Chỉ số A/G <1
+ Đường huyết thường tăng & Na, ure giảm
+ AST, ALT tăng (bt: 40UI/L).
+ AFP tăng (bt <25UI/ml or 10ng/ml). Khi >500ng/ml Chẩn đoán ung thư
gan thay cho sinh thiết gan.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm gan: thường teo nhỏ, bờ không đều, gia tăng nốt, thô, không
thuần nhất. Ngoài ra còn thấy được lách to, báng bụng (khi dịch >100ml),
TM cửa & TM lách giãn, tái lập TM rốn, huyết khối TM cửa
+ CT-scan có cản quang: Ý nghĩa tương tự siêu âm
+ Fibroscan → đánh giá mức độ xơ hóa:
. F1-F3: viêm gan mạn
. F4: xơ gan
+ Sinh thiết gan: trong trường hợp xơ gan còn bù để chẩn đoán mức độ
viêm, hoại tử, giai đoạn xơ hóa
+ Nghiệm pháp BSP
- Các XN chẩn đoán biến chứng trình bày sau.

Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù

Định nghĩa Gan tổn thương nặng nhưng vẫn
thực hiện được các chức năng
quan trọng → không có TC or 1
vài TC, chưa có biến chứng nặng
nề
Giai đoạn I II
Gan tổn thương nặng không
thực hiện được nhiều chức năng
quan trọng → nhiều TC & biến
chứng đe dọa tính mạng
III IV

Góc học tập YAB41 CTUMP

Lâm sàng - Không giãn TM - Giãn TM - Báng bụng - Xuất huyết
- Không báng - Không ± Giãn TM do vỡ giãn
báng TM
± Báng

HVPG >6mmHg >10mmHg > 12mmHg

Tử vong 1% 3% 20% 57%
(trong 1
năm)

5. Công thức chẩn đoán: Xơ gan (1) độ (2) do nguyên nhân (3) biến chứng
(4)
(1): Dựa vào Lâm sàng + Siêu âm (+ Một số CLS hỗ trợ)
(2): Phân độ theo Child-Pugh

Các dấu hiệu 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Cổ trướng Ít Trung bình Nhiều
Bệnh não gan Không Nhẹ Hôn mê
PT >50% (0-4s) 40-50% (4-6s) <40% (>6s)
INR
Albumin máu >35 28-35 <28
(g/L)
Bilirubin máu <34 34-51 >51
(mcmol/L)

A: 5-6 điểm B. 7-9 điểm C. 10-15 điểm

(3) Một số nguyên nhân chính & XN gợi ý:

- Xơ gan biến chứng từ viêm gan do virus (đặc biệt là viêm gan siêu vi B):

Góc học tập YAB41 CTUMP

 Tiền sử viêm gan siêu vi B → HbSAg, anti HBs
(HbSAg (+): Đang nhiễm virus viêm gan siêu vi B
AntiHbs (+): Có kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B tức đã
nhiễm virus viêm gan siêu vi B & đã khỏi hoặc đã được tiêm vaccin)
- Xơ gan do rượu: Tiền sử uống rượu nhiều năm. GGT tăng cao, AST/ALT
>1, IgA tăng
- Xơ gan do ứ mật nguyên phát: Thường kèm viêm nhiễm khuẩn đường mật.
ALP tăng cao (3-10 lần), IgM tăng cao, cholesterol tăng cao.
- Xơ gan do viêm gan tự miễn: Thường ở người trẻ tuổi, kèm theo các bệnh
cơ quan khác do tự miễn, mang tính di truyền. Xét nghiệm ANA (+), AMA
(+), Anti LKM (+)
- Xơ gan do chuyển hóa (Thâm nhiễm sắt, thâm nhiễm đồng, thiếu alpha1-
antitrypsin)
- Các nguyên nhân khác: xơ gan tim, tắc nghẽn mạch máu.
(4): Các biến chứng quan trọng:
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:
+ Cơ chế: Vi khuẩn gram (-) từ đường ruột xuyên thành → dịch báng + hiện
tượng giảm protein máu & protein dịch báng → giảm opsonin hóa →
VPMNKNP
+ Lâm sàng: Tam chứng điển hình: Sốt + Đau bụng lan tỏa + Đề kháng thành
bụng. Báng bụng nhanh, không đáp ứng điều trị lợi tiểu.
+ Xn dịch báng: SAAG (>1,1g/dl → có tăng áp cửa → nghĩ dịch thấm &
không nhiễm trùng. Ngược lại.), Protein (dịch tiết ≥ 2,5g/dl), Rivalta (dịch
tiết (+)), LDH. Thường dùng SAAG!
+ CĐPB với nhiễm trùng dịch báng: Trong VPMNKNP bạch cầu dịch báng
>250/mm3
+ CĐPB với VPMNKTP: Nghi ngờ VPMNKTP khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn:
. Protein > 1g/dl
. Glucose < 50mg/dl
. LDH dịch báng > LDH huyết tương
- Hội chứng gan thận:
+ Lâm sàng: Xơ gan báng bụng, thiểu niệu, phù chi tăng nhanh

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Tiêu chuẩn chẩn đoán: Thỏa 5 tiêu chuẩn:
. Xơ gan báng bụng
. Creatinin máu >1,5mg/dl
. Không sốc, không dùng thuốc độc thận
. Không tổn thương thận: Đạm niệu <0,5g/24h, Hồng cầu niệu <50/QT40,
siêu âm thận niệu bình thường.
. Không cải thiện creatinin máu sau 2 ngày ngưng lợi tiểu và truyền albumin
với liều 1g/kg/ngày
Lưu ý: Trên lâm sàng thường chẩn đoán HC gan thận bằng cách đánh
giá & điều trị suy thận trước thận/ xơ gan trước (Bù dịch + Nghiệm pháp
tiêm furosamid liều cao) nếu không đáp ứng thì chẩn đoán HC gan thận!
+ Phân thành 2 type (trên lâm sàng ít phân type)
. Type 1: Giảm chức năng thận & tăng creatinin máu gấp 2 lần & >2,5mg/dl.
Hoặc giảm cleareance creatinin 50 % so với 24 giờ đầu & < 20 trong 2 tuần
→ Chẩn đoán HC gan thận type 1: thường tử vong sau 1-2 tuần.
. Type 2: Giảm clearance creatinin nhưng ổn định, báng bụng kháng trị. Điều
trị hiệu quả hơn type 1
- Bệnh não gan:
+ Cơ chế: Tăng phóng thích độc chất vào tuần hoàn – tăng NH3, acid béo,
acid amin, chất dẫn truyền thần kinh giả
+ Triệu chứng lâm sàng & phân độ:

Độ Tri giác Trí tuệ Dấu thần kinh

1 Rối loạn chu kỳ Lú lẩn nhẹ, kích động Nói run
thức ngủ
2 Nằm yên, không Mất định hướng thời gian Rung vẩy (+), giảm phản
đáp ứng xạ
3 Ngủ gà Mất định hướng không Rung vẩy (+), giảm phản
gian xạ, babinski (+) 2 bên
4 Hôn mê Có thể còn đáp ứng với Rung vẩy (-)
kích thích đau

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Chẩn đoán xác định:
. Xơ gan
. Rối loạn tri giác không dấu thần kinh khu trú
. Rung vẩy (+)
. NH3 máu tăng >100mmol/l (1,5mg/l)
. EEG
+ Chẩn đoán phân biệt với: Hạ đường huyết, hạ Na máu, ngộ độc rượu, viêm
màng não, u não.
+ Các yếu tố thúc đẩy vào bệnh não gan:

Dùng lợi tiểu quá mức Hạ K + Mất nước → tăng NH3

Táo bón Tăng hoạt động VK đường ruột →
Tăng NH3
Ăn nhiều đạm Tăng NH3
Xuất huyết tiêu hóa Giảm chức năng gan nhiều hơn
Nhiễm trùng Dị hóa đạm + hoạt hóa cytonkin →
Tăng NH3
Hạ K máu Kiềm máu → tăng hấp thu NH3
Suy thận Tăng NH3
Mất nước Giảm tưới máu gan, thận, giảm K
máu → tăng NH3
Dùng an thần Ức chế hệ TKTW

6. Điều trị
a. Điều trị nguyên nhân:
- Hiệu quả cao với xơ gan còn bù, cải thiện một phần với xơ gan mất bù do
rượu, tự miễn, viêm gan siêu vi B
- Viêm gan siêu vi B: Dùng thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù hay mất
bù
- Viêm gan siêu vi C: Chỉ dùng Interferon khi xơ gan còn bù
- Tự miễn: Corticoid + Azathioprine
b. Điều trị tiết chế, nâng đỡ

Góc học tập YAB41 CTUMP

 - Làm việc nhẹ, nghỉ ngơi
- Bổ sung vitamin B1, K1
- Chống táo bón
- Hạn chế đạm 0,75g/kg/ngày khi xơ gan mất bù. Ăn nhiều đạm thực vật, bổ
sung thêm BCAA, đạm gan: morihepamin, aminoplasmahepa
- Chống béo phì, hạn chế hút thuốc
- Chủng ngừa viêm gan siêu vi A,B
- Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Erythromycin,
Aminoglycosid, Chlorpromazine, Acetaminophen liều cao.

c. Điều trị cổ chướng:

- Giảm cân: 1kg/ngày (khi có báng bụng + phù nhiều), 0,5kg/ngày (khi có
báng bụng + phù ít)
- Hạn chế: Muối (2g/ngày), nước chỉ hạn chế khi Na+ <120-125 mmol/l
- Lợi tiểu:
+ Spironolacton 100mg/ngày → tăng liều 50mg mỗi 3-5 ngày → max
400mg
+ Furosemid 40mg/ngày → tăng liều 20mg mỗi 3-5 ngày → max 160mg
+ Gọi là cổ trướng kháng trị khi kết hợp 2 loại lợi tiểu trên với liều tối đa mà
không hiệu quả
+ Các dấu hiệu yêu cầu ngưng lợi tiểu:
. Bệnh não gan chưa kiểm soát hoặc tái phát nhiều
. Na+ <120 mmol/l mặc dù đã hạn chế nước
. Creatinin máu >2mg/dl (180 mcmol/l)
. Từ dịch thấm chuyển sang dịch tiết (nhiễm trùng dịch báng,…)
. Xuất huyết tiêu hóa
- Tháo báng:
+ Chỉ định:
. Cổ trướng kháng trị
. Cổ trướng lượng nhiều gây suy hô hấp cấp
+ Thực hiện:
. Khi tháo lượng dưới 5 lít, không cần truyền albumin
. Khi tháo lượng trên 5 lít, truyền albumin 8-10g/ mỗi lít

Góc học tập YAB41 CTUMP

 (Có thể chọc 2-3 ngày/ lần, mỗi lần 2-4 lít)
- TIPS nếu thỏa cả 4 tiêu chuẩn:
+ Đòi hỏi tháo bàng >5 lít
+ Bilirubin <3mg/dl
+ Child Pugh <12 điểm
+ Không có bệnh não gan
d. Điều trị biến chứng:
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TM thực quản (Xem file NTH xuất
huyết tiêu hóa)
- Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát:
+ Dùng Cephalosporin thế hệ III
. Cefotaxim 2g x 3 / ngày (IV) Hoặc
. Ceftriaxon 2g/ngày (IV)
+ Hoặc dùng Quinolon (Ofloxacin, Ciprofloxacin), Metronidazol
+ Truyền albumin (xem chỉ định 2 của EASL & AASLD ở dưới)
+ Dự phòng chọn
. Norfloxacin 0,4g/ngày (u) or ciprofloxacin 1g/ngày (u) (Nếu không có
XHTH trên)
. Norfloxacin 0,4g x2 /ngày (u) or Ceftriaxon 1g/ngày (IV) (Nếu có XHTH
trên) trong 7 ngày
(Dùng dự phòng kéo dài đến khi hết báng or ghép gan nếu BN có tiền căn
VPM tự phát trước đó. Nếu không có tiền căn VPM tự phát trước đó, dùng
kéo dài khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn:
. Creatinin máu > 1,2mg/dl
. BUN >25mg/dl
. Na+ <130
. Child-Pugh 9 điểm & bilirubin > 3mg/dl)
- Bệnh não gan:
+ Điều trị hạ K máu
+ Ức chế sản xuất & hấp thu NH3 ở ruột:
. Dùng Lactulose (Duphelac) uống 15-20g/ngày
. Kháng sinh đường uống: Metronidazol 250mg x3/ ngày hoặc Rifaximin
400mg x 3 /ngày

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Kích thích chuyển hóa NH3: Orthinine-Aspartate
+ Giảm đạm 0,75g/kg/ngày trong xơ gan mất bù, sử dụng BCAA, đạm gan:
morihepamin, aminoplasmahepa
+ Truyền albumin (đọc chỉ định 5 truyền đạm ở BN xơ gan theo EASL &
AASLD ở dưới)
- Hội chứng gan thận:
+ Type 1: Albumin + Terlipressin or Albumin + Octreotide + Midodrine
(đọc chỉ định 3 truyền đạm ở BN xơ gan theo EASL & AASLD ở dưới),
ghép gan. Trên lâm sàng thường dùng albumin + dopamin liều giãn mạch
thận (5mcg/kg/h)
+ Type 2: Terlipressin → TIPS, ghép gan

7. Chỉ định truyền albumin ở BN xơ gan theo EASL & AASLD:

1> Tháo báng trên 5 lít (50% truyền lúc tháo dịch & 50 truyền sau tháo)
2> Phòng hội chứng gan thận ở bệnh nhân VPMNKNP (truyền 1,5g/kg lúc
chẩn đoán VPMNKNP & 1g/kg ngày thứ 3 sau chẩn đoán)
3> Kết hợp với Terlipressin trong điều trị Hội chứng gan thận
(Albumin 1g/kg ngày đầu → 40g/ngày x 14 ngày tiếp theo
Terlipressin 1mg/4-6h TMC)
4> Điều trị hạ Na máu (Albumin truyền 40g/ngày x 7-14 ngày)
5> Điều trị bệnh não gan
(truyền 1,5g/kg ngày đầu & 1g/kg ngày thứ 3 sau chẩn đoán)
6> Điều trị suy thận cấp trước thận tiên phát + Hỗ trợ chẩn đoán hội chứng
gan thận
(truyền 1g/kg/ngày, tối đa 100g/ngày, trong 2 ngày)

Góc học tập YAB41 CTUMP

 Xuất huyết tiêu hóa
1. Định nghĩa: Là máu chảy ra khỏi lòng mạch đi vào đường tiêu hóa và thải
ra ngoài bằng cách nôn hay tiêu ra máu
2. Công thức chẩn đoán: Xuất huyết tiêu hóa trên/dưới (1) mức độ (2) nguyên
nhân (3)
(1) Dựa vào lâm sàng & Cận lâm sàng
- Xuất huyết tiêu hóa trên (tổn thương từ thực quản -> Góc treitz – góc tá
hỗng tràng)
+ Nôn ra máu: Máu đỏ tươi, đỏ bầm, nâu đen, cục lỏng lẫn thức ăn.
Cần chẩn đoán phân biệt với: Chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu.
+ Tiêu phân đen: sệt, đen như hắc ín (khi lượng máu 200-400ml), mùi khắm.
Cần chẩn đoán phân biệt với: Táo bón; Uống bismuth, sắt, than hoạt.
+ Đặt sonde dạ dày hút thường có máu tươi or máu cục, thức ăn
+ Tiêu máu đỏ: Khi xuất huyết lượng lớn, nhanh
- Xuất huyết tiêu hóa dưới (tổn thương dưới góc treitz)
+ Tiêu máu đỏ: Thường do mới chảy & có nguồn gốc từ thấp
+ Tiêu phân đen
- Các triệu chứng chung:
+ Hội chứng mất máu cấp: Da lạnh, niêm nhợt, mạch nhanh nhẹ khó bắt,
huyết áp tụt, Tilt test (+), vật vã
(Tilt Test: Khi cho bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, buông thõng
2 chân, huyết áp max giảm >10mmHg, mạch tăng >20 lần/phút -> (+) )
+ Hội chứng thiếu máu mạn
+ Sốc: Rối loạn huyết động, mặt tái, tím đầu chi, thở nhanh nông yếu, huyết
áp max <90mmHg (hoặc giảm >40mmHg so với giá trị bình thường), kẹp
(hiệu số huyết áp <25mmHg), chi lạnh, lú lẩn, vô niệu
- Triệu chứng cận lâm sàng chung:
+ Công thức máu:
. Dung tích hồng cầu: Cứ mất 500ml máu -> Hct giảm 3%
. Số lượng hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm
+ Tìm máu ẩn trong phân (+)
- Triệu chứng cận lâm sàng chẩn đoán vị trí:

Góc học tập YAB41 CTUMP

 + Khi ure/creatinin >100:1 -> Gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên
+ Nội soi (Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên/dưới + Xác định nguyên nhân
& Can thiệp):
. Dạ dày (Làm sớm trong 24h đầu với mọi xuất huyết tiêu hóa trên)
. Đại tràng (Phải chuẩn bị ruột + gây mê)
+ Chụp đại tràng cản quang: Xác định nguyên nhân gây XHTH dưới. Chống
chỉ định: Tắc ruột hoặc nghi ngờ thủng vào ổ phúc mạc.
+ Các CLS khác: MRI (nhạy nhất để chẩn đoán XHTH đang tiếp diễn), CT,
chụp mạch máu, nội soi ruột non (viên nang or phương pháp double balloon)
(2): Phân mức độ xuất huyết tiêu hóa:

Nhẹ Trung bình Nặng

Lượng máu mất
<1000ml 1000-1500ml >1500ml

Mạch & Huyết <100l/ph >120l/ph

áp 100-120l/ph
<90mmHg
Xét nghiệm Hồng cầu <2.106
công thức máu Hct >30% Hct 20-30% Hb < 7g/dl
Hct <20%

(3): Nguyên nhân:

- Xuất huyết tiêu hóa trên:
+ Thực quản: Hội chứng Mallory Weiss, vỡ dãn TMTQ, loét thực quản.
+ Dạ dày – tá tràng: Viêm loét dạ dày tá tràng, chảy máu đường mật, K,
polyp dạ dày
- Xuất huyết tiêu hóa dưới:
+ Ruột non: U, loét
+ Đại trực tràng: Viêm đại trực tràng xuất huyết, K đại trực tràng, bệnh
Crohn, xuất huyết túi thừa, viêm túi thừa Meckel, loét do nhiệt kế, vỡ búi trĩ,
loét nứt hậu môn.
- Các nguyên nhân chung: Ảnh hưởng các yêu tố đông cầm máu: Giảm tiểu
cầu, sốt xuất huyết, bệnh Hemophilia, suy gan, thiếu vitamin K, dùng thuốc
kháng đông (Wafarin, Heparin)
Góc học tập YAB41 CTUMP
3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa đang tiếp diễn
- Nhu động ruột > 20 lần/ phút
- Sinh hiệu, da niêm không cải thiện sau vài giờ điều trị nội khoa
- Hct không tăng dù đã truyền máu
- Nội soi cấp cứu thấy ổ loét hoặc TMTQ giãn đang chảy máu; MRI
4. Các yếu tố tiên lượng nặng trong xuất huyết tiêu hóa:
- Tuổi >65
- Bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận, xơ gan
- Tiền sử vỡ giãn TMTQ
- Sốc
- Tiêu máu tươi ồ ạt
Tiêu chuẩn Rockall đánh giá NC xuất huyết tái phát & tiên lượng tử vong

Điểm 0 Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3

Tuổi <60 60-79 >=80

Mạch
<100 l/ph >100l/ph
Huyết áp <100mmHg
>100mmHg >100mmHg
max
Suy tim
Thiếu máu cơ
tim Suy thận
Bệnh kèm Bệnh nội khoa Suy gan
theo khác: RLĐM, Bệnh ác tính
COPD, THA, đã di căn
ĐTĐ, cường
giáp, TBMMN

<3 điểm: Nguy cơ thấp

3-7 điểm: Nguy cơ cao
Tiêu chuẩn Rockall

Góc học tập YAB41 CTUMP

 Điểm Tử vong không chảy Tử vong do chảy máu
máu tái phát tái phát
3 2% 10%
4 4% 16%
5 8% 23%
6 10% 33%
7 15% 43%

5. Điều trị: Hồi sức (I) – Xác định NN (II) – Cầm máu – Can thiệp ngoại khoa khi
cần
(I) Hồi sức:
- Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở khi bệnh nhân ói máu ồ ạt
- Thở oxy 3-5l khi XHTH nặng
- Bù V tuần hoàn:
+ Bù dịch Nacl 9 ‰
+ Bù hồng cầu lắng khi:
. XHTH đang tiếp diễn (cách xác định như trên)
. Sốc mất máu
. Chưa đạt Hb mục tiêu (Mục tiêu bắt buộc Hb >7g/dl, mục tiêu lý tưởng là Hb>10
với nguy cơ cao & Hb >8.8 với nguy cơ thấp)
(Do đó phải đánh giá mức độ XHTH → Lập đường truyền TM + XN huyết học -
nhóm máu, Hb, Hct, hồng cầu + có thể đặt CVP để bù thể dịch, theo dõi áp lực
TMTT + Đặt sonde tiểu để theo dõi nước tiểu hàng giờ)
(II) Xử trí 1 số nguyên nhân:
- Loét dạ dày tá tràng:

Phân độ Forrest đánh giá khả năng xuất huyết từ một tổn thương loét:

IA Máu chảy thành tia Máu từ động mạch, nguy

cơ tái xuất huyết rất cao
IB Máu rỉ thành dòng Máu từ tĩnh mạch, nguy
cơ tái xuất huyết cao

Góc học tập YAB41 CTUMP

 IIA Thấy được mạch máu Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIB Cục máu dính Nguy cơ tái xuất huyết cao

IIC Cặn máu đen Nguy cơ xuất huyết thấp

III Đáy sạch Không nguy cơ xuất huyết

+ Forrest IA, IB, IIA, IIB: Cầm máu qua nội soi (chích HSE3% với HSE là hỗn
hợp Adrenalin 1‱ & Nacl 3%; kẹp Hemo-clip cầm máu)
→ Dùng PPI (IV): Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole ống 40mg bolus
80mg (IV)
→Duy trì 8mg/h trong 72h bằng truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện
→ Ổn định thì dùng đường uống 40mg/ngày trong 28 ngày + xem xét diệt Hp
→ Phẫu thuật nếu điều trị nội soi lần 1 thất bại; có xuất huyết tái phát và điều trị
nội soi lần 2 thất bại; thất bại với điều trị nội khoa, không có nội soi cầm máu
+ Forrest IIc, III: Không can thiệp nội soi, không phẫu thuật. Chỉ dùng:
Omeprazol 40mg (u)/ngày
(Chức năng của PPI: Ổn định pH dạ dày, bảo vệ duy trì cục máu đông)
- Viêm dạ dày- tá tràng xuất huyết:
+ Do dùng thuốc độc, stress, suy yếu não bộ, suy hô hấp, suy thận, suy gan cấp or
đợt mất bù của suy gan mạn, nhiễm trùng sâu, trụy tim mạch, sau bỏng nặng,…
+ Chẩn đoán xác định: Nội soi -> Điều trị triệu chứng + nguyên nhân
- Xử trí xuất huyết do vỡ giãn TMTQ:

Góc học tập YAB41 CTUMP

Trong đó:
- Sandostatin (Octreotid): bolus 50mcg (IV) -> 25-50 mcg/h TTM bằng bơm tiêm
điện trong 3-5 ngày.
- Hoặc Vasopressin (Terlipressin) 2mg/4h trong 48h đầu (IV) để cầm máu, sau đó
duy trì 1mg/4h liên tục 3-5 ngày phòng tái phát
- Hoặc Somatostatin bolus 250mcg (IV) -> 250-500 mcg/h TTM bằng bơm tiêm
điện trong 3-5 ngày
- Sonde Blakemore còn được chỉ định khi: Ói ồ ạt không thể can thiệp bằng nội
soi. Thường chèn trong 24 giờ, tối đa 48 giờ. Mỗi 12 giờ xả bóng 15-30 phút.
- Sau thắt TMTQ, cần dùng thêm kháng sinh dự phòng Cephalosporin thế hệ III:
+ Ceftriaxon: 1g/ngày x7 ngày (IV)
+ Hoặc Norfloxacin: 0,4g x 2 /ngày x7 ngày (U)
- Để ngừa tái phát xuất huyết, cần dùng thêm thuốc ức chế Beta không chọn lọc:
Góc học tập YAB41 CTUMP
Propranolol 20-40mg x 2 / ngày (U) bắt đầu dùng khi huyết động ổn định, HCt ổn
định (24-48 giờ), chỉnh liều mỗi 2-3 ngày đến khi đạt mục tiêu nhịp tim lúc nghỉ
50-60 lần/ phút (Liều tối đa 120mg). Dùng suốt đời
- Cơ chế dùng: là nhóm chẹn beta ko chọn lọc -> ức chế cả beta2 giao cảm, mà thụ
thể beta2 có tác dụng dãn mạch ngoại biên -> uc gây co mạch, đặc biệt co các tĩnh
mạch bàng hệ -> giảm lượng máu đến gây vỡ giãn các tm (đặc biệt tm thực quản)

Nhóm 1:XHTH
- Triệu chứng của XHTH trên? Nói gì nói cũng phải có 3 chữ : đen, sệt, khắm
- Điểm khác nhau của XHTH do loét dạ dày với tá tràng?
- Hội chứng thiếu máu cấp và mạn, triệu chứng XHTH là bệnh cấp nên sẽ TM cấp
XHTH ổn định sau 15 ngày mà còn TM thì đó là TM mạn.
- XHTH có đề nghị X quang bụng không chuẩn bị không? Không, XHTH nằm im
một chỗ, nếu có di chuyển thì bằng băng ca nên không chụp bụng đứng. - Phần
điều trị trong BA, ghi rõ: nguyên tăc điều trị, điều trị lúc mới vào hoặc ngay thời
điểm khám. - Lưu ý, XHTH lúc mới vào viện phải cho BN nằm đầu thấp. - Nguyên

Góc học tập YAB41 CTUMP

tắc điều trị XHTH? Hồi sức ( bù máu) Đtri nguyên nhân ( cầm máu) Ngừa xh tái
phát - Trong dtri XHTH, dịch truyền đầu tay là NaCl 0,9% - Trong nôn ói, tiêu
chảy dịch truyền là Lactac Ringer - Hc Mallorry Weiss dịch truyền là Glucose 5%
- Kháng acid và ức chế bơm proton khác nhau: Ức chế bơm proton PPI có tác dụng
băng loét, uống khi FIII và tiêm khi lúc mới vào viện chưa nội soi.
Nhóm 2: VDD - Phân biệt Viêm dạ dày cấp và mạn ( lâm sàng)? - Viêm dạ dày
mạn chẩn đoán phân biệt với gì? - Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VDD cấp /mạn:
GPB viêm cấp thì neutro tăng, viêm mạn lympho tăng. - Khác nhau của GERD và
VDD trên lâm sàng? - Phận độ VDD mạn theo Sydney? Ý nghĩa là gì? - Nguyên lí
test Hp nhanh? Dương tính khi nào?
- Hướng điều trị của VDD - Khi nào PPI uống hay tiêm? - PPI uống 1 lần duy nhất
trong ngày, tác dụng trong 24h, uống không tiêm, 20mg. Khi nào BN ăn uống k dc
minhg mới tiêm. ( có người ghi là omeprazole 40mg 1v x 2 thây không chịu, nói
đó sai ). PPI trong loét dạ dày cho liều thấp, vì dịch vị dạ dày tăng ít, cho liều cao
nó ức chế BN ăn không tiêu được. PPI trong loét tá trang cho liều cao gấp đôi. -
Bismuth để diệt Hp ( tại trong BA có đề nghị Bismuth nên thầy hỏi). Diều trị Hp
khi và chỉ khi cps bằng chứng. - Sulpirid mà cái gì????
Nhóm 3: Xơ gan
- Hội chứng suy tế bào gan?
- Tiền hôn mê gan là sao? (Không đc ghi là hội chứng tiền hôn mê gan)
- Tại sao xơ gan lại chỉ định nội soi thực quản, đại tràng ? coi có dãn TM không
Trên ls, BN này có dấu rung vẫy, đang sản, ts nghiện rượu, vàng da, xh da thì đưa
BN đi nội soi trong tình huống này có hợp lí không ? không. Vậy nên ưu tiên điều
trị hôn mê gan trước
- Công thức tính số gram rượu.ngày
- Hướng điều trị của hôn mê gan, nguyên tắc - Propranolol, chỉ dùng trong hc tăng
áp cửa xơ gan- Ceftriazone chỉ dùng 1 lần duy nhất trong ngày - Thầy nói, nguyên
tắc điều trị, « điều trị triệu chứng chỉ có trong hc ruột kích thích « mới ghi được,
còn các bệnh kia đừng ghi
Nhóm 4 : Viêm gan
- Khi Bn có vàng da vàng mắt CLS đầu tiên là gì ? Siêu âm xem vàng do do đương
mật ( sỏi) hay vàng ngoài gan - Triệu chứng sỏi mật : theo trình tự : đau, sốt vàng
da

Góc học tập YAB41 CTUMP

- Các nguyên nhân xơ gan : có 6 nguyên nhân : virus, nhiễm trùng, tự miến, thuốc,
hóa chất, rượu. Ngộ độc rượu có thuốc giải rượu hay không ? Công thức tính gram
rượu/ngày, đơn vị tính - Disauminat ???? - Như thế nào là viêm gan cấp , mạn ?
Cấp < 6 tháng, mạn > 6 tháng
Nhóm 5. Xơ gan - BN có xơ gan, báng bụng, tràn dịch, tiểu ít phải nghĩ tới hc gan
thận ( Sv ghi nghĩ tới suy thận cấp dù Bn này trước 1 tháng đã từng đc chẩn đoan
lá suy thận cấp) - Nguyên tác dtri xơ gan : nguyên nhân, nâng đỡ, ức chế cổ
chướng biến chứng - Dịch truyền trong xơ gan không chọn glucose5 %, chon Glu
20% vừa cung cấp năng lượng vừa là lợi tiểu thẩm thấu - Ccđ của propranolol,
propranolol ngừa XH do dãn vỡ TMTQ COPD, nhịp chậm, HA dưới 90/60
Nhóm 6 : VDD
- Phân độ GERD theo los angeles - Các phương pháp tầm soát Hp - Thang Sydney
- Elthon là thuốc gì? Các thuốc làm trống dạ dày nhanh?
- Cho Nospa khi: đau quặn từng cơn, phải dùng thuốc chống co thắt
- Đau bụng do căng bụng, ăn không tiêu thì cho thuốc làm trống dạ dày nhanh
- Đau âm ỉ không thể cho Nospa để giảm đau bụng
- GERD cho năm đầu cao 30 độ.
Nhóm 7. XHTH dưới - Tóm tắt BA có ghi: xh tiêu hóa trên - HC tăng áp TM
cửa?? - XHTH nặng khi nào trên ls? Khi có rối loạn huyết động. CLS??
- Chỉ định truyền máu khi nào? Khi có RLHĐ, có khi phải truyền máu áp lực để
cứu BN, không thể đợi tới khi có CLS
- Nguyên tắc dtri - Tại sao lại cho Duphalac: để tống hết máu ra ngoài, kể cả vi
khuẩn ngừa hôn mê gan
- Và trong phần dtri XHTH phải có kháng sinh để giảm bớt VK đường ruột

Góc học tập YAB41 CTUMP