Professional Documents
Culture Documents
BỆNH SỬ:
Theo lời khai của bệnh nhân bệnh khởi phát lúc 7h00 ngày 02/04/2016 với triệu
chứng đau ngực vùng sau xương ức, không lan, cảm giác đau quặn, không tư thế
giảm đau, cơn đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi. Trong cơn đau bệnh nhân vã
mồ hôi, nôn ra thức ăn 3 lần, không ho, không khó thở. Ở nhà bệnh nhân không
dùng thuốc giảm đau, sau đó cơn đau tăng dần về cường độ nên nhập viện điều trị
vào lúc 12h11ph cùng ngày.
DHST: Mạch: 63l/p HA: 140/90 mmHg To: 37oC Nhịp thờ: 20 l/p
BMI: 26
ECG (đo ở cấp cứu lưu): ST chênh lên ở DII, DIII, aVF
Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành dưới giờ thứ 5_Killip I
Xử trí ban đầu:
Thở oxy qua canula 4l/p
Chống kết tập tiểu cầu: Duoplavin, Plavix
Chống đông: Lovenox
Hạ lipid máu: Rostor
Chống nôn: Metoran
Kháng tiết acid: Esomeprazole, Quamatel
Kết quả:
Những ngày sau bệnh nhân hết đau ngực, không diễn biến gì thêm.
Hiện tại là ngày thứ 04 của bệnh và ngày thứ 04 của điều trị.
TIỀN SỬ:
1. Bản thân: Tăng huyết áp cách đây 1 năm, điều trị liên tục/Không dị ứng thuốc.
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
THĂM KHÁM:
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng mập, da niêm hồng, không phù, tĩnh mạch
cổ không nổi.
DHST: Mạch: 65l/p T0: 370C HA: 130/90 mmHg NT: 20l/p
2. Cơ quan:
a. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái.
b. Hô hấp:
c. Tiêu hóa:
Hội chứng vành cấp: Cơn đau ngực mới xuất hiện vùng sau xương ức, cảm giác
quặn, không tư thế giảm đau, đau ngay khi nghỉ ngơi, thời gian đau kéo dài (>30
phút). Trong cơn đau bệnh nhân vã mồ hôi, nôn ói.
ECG (đo ở cấp cứu lưu): ST chênh lên ở DII, DIII, aVF
Đo ECG lần 2
Men tim (làm 2 lần cách nhau 3 tiếng)
Siêu âm tim
Chụp mạch vành
Không nghĩ đến viêm màng ngoài tim do bệnh nhân không sốt, không có tiếng cọ
màng ngoài tim, ST chênh lồi chỉ ở 3 chuyển đạo.
Ngày 03/04/2016:
+ Troponin T-HS: 8612 pg/ml
Ngày 04/04/2016:
+ Siêu âm tim: Chưa thấy vùng giảm động. Dày thất (T). Chức năng tâm thu thất
trái bình thường.
Ngày 05/04/2016:
+ Troponin T-HS: 4640 pg/ml
XỬ TRÍ:
Thở oxy.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Thuốc chống đông.
Hạ lipid máu.
Kháng tiết acid.
Chụp và can thiệp mạch vành qua da.
TIÊN LƯỢNG: Nặng.
DỰ PHÒNG:
Thuốc chống kết tập tiểu cầu, kiểm soát mỡ máu, nhóm ức chế men chuyển.
Giảm cân, thay đổi chế độ ăn, tập thể dục thường xuyên, không dùng các chất kích
thích, tránh stress.
Khám bệnh định kỳ để kiểm soát đường huyết, huyết áp, mỡ máu.