Professional Documents
Culture Documents
3) Tiền sử
a) Bản thân
Đặt stent mạch vành không rõ nhánh cách 10 năm và 2 năm; điều trị không thường
xuyên, không rõ thuốc
Tăng huyết áp 10 năm có điều trị thuốc. Gần 1 năm nay BN hay quên uống thuốc,
HA nền ~ 100-120 mmHg
Tai biến mạch máu não cách 1 năm điều trị tại khoa thần kinh BV Bạch Mai,
không có di chứng yếu liệt.
* Lối sống: không ăn mặn, không tập thể dục
b) Gia đình
Chồng bị tăng HA, tử vong vì NMCT
4) Khám
*) Khám vv:
BN tỉnh táo , G: 15
M: 64 ck/ph HA: 100/60 mmHg (2 tay)
NT: 22 l/ph SpO2: 97%
Da, niêm mạc hồng
Không phù
Tim đều; T1,T2 rõ; không có tiếng thổi
Phổi: thông khí đều, ko rale
Bụng mềm, không chướng
Gan lách ko to
*) Hiện tại
A) Toàn thân
Tỉnh táo, G: 15
HA: 110/ 70 mmHg M: 70ck/ph
NT: 20 l/ph
Da, niêm mạc hồng
Refill <2 (s)
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
BMI: 20
* Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không u cục, không rung miu
Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T, diện đập 1 cm
Chạm dội bard (-), Hartzer (-)
Nhịp tim đều, 70 ck/ph
T1,T2 rõ đều; không có tiếng thổi bất thường
Mạch ngoại vi bắt đều, rõ
Mạch cảnh 2 bên: không có tiếng thổi
Tĩnh mạch cổ nổi (-)
*)Hô hấp
NT: 18 lần/ phút
RRPN rõ, đều 2 bên
Không rale
Rung thanh: rõ, đều 2 bên
Gõ : trong, đều 2 bên
*)Thần kinh
Ý thức: tỉnh, G: 15
Cơ lực chi trên: 5/5, chi dưới: 5/5
Trương lực cơ: bình thường
Phản xạ gân xương: bình thường
12 đôi dây TK sọ: không liệt
Gáy cứng (-), kernig(-)
*)Bụng
Bụng mềm, không chướng,
Gan, lách không to
Phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (-)
Động mạch chủ bụng, động mạch thận : không có tiếng thổi
*)Thận-tiết niệu:
Nước tiểu: số lượng bình thường, vàng trong
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Các cơ quan khác : chưa phát hiện bất thường
6) Chẩn đoán sơ bộ
Cơn đau thắt ngực không ổn định giờ thứ 5- THA
7) Xét nghiệm
*Chẩn đoán và tiên lượng
ĐTĐ 12 chuyển đạo
Men tim: Troponin T, NT-pro BNp
Siêu âm tim
Chụp động mạch vành qua da
*Phục vụ điều trị
CTM ( tiểu cầu)
ĐMCB
Sinh hóa máu :CK, CK-MB
Chức năng gan, thận
Cholesterol, Triglycerid
ĐTĐ:
Nhịp xoang, f=65 ck/ph
Trục trung gian
Không dày nhĩ, không dày thất
ST chênh lên DII, DIII, aVF
ST chênh xuống DI, aVL
V1, V2, V3, V4, V5, V6
=> NMCT thành dưới, ưu thế RCA. TD tắc RCA
Làm thêm V3R, V4R đánh giá thất P
Men tim:
Troponin T: 175600 ng/L
NT- proBNP : 103,1
CK: 180 U/L
CK-MB: 31U/L
9) Điều trị
A)Tái tưới máu động mạch vành bằng can thiệp động mạch vành qua da