ĐIỀU TRỊ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

 Sinh bệnh học của SXH Dengue
• Thuyết tăng cường nhiễm trùng phụ thuộc kháng thể

Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát

Làm các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bào

Virus nhân lên

Tăng nhanh tải lượng virus

Phá huỷ tế bào giải phóng

Cytokine và chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương

Cơ chế thoát dịch
 Nguyên tắc điều trị

Không có thuốc điều trị đặc hiệu

Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến chứng để
điều trị hỗ trợ thích hợp
 DENGUE
Không có dấu
hiệu cảnh báo
Có thể nhiễm Dengue
Sống/ đi du lịch đến vùng có
dịch. Sốt và có 2 trong các
DHsau :
 Buồn nôn, nôn
 Phát ban
 Đau mỏi người
 NP dây thắt (+)
 Hạ BC
 Bất kỳ DH cảnh báo nào
XN khẳng định nhiễm dengue
(quan trọng khi k có DH thoát
HT)
CÁC DH CẢNH BÁO DENGUE NẶNG
Có các 1. Thoát HT nặng
dấu hiệu 2. XH nặng
cảnh báo 3. Suy các tạng
Các DH cảnh báo* 1. Thoát HT nặng dẫn tới
• Đau bụng hoặc tăng c/giác • Shock (DSS)
đau • Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp
• Nôn kéo dài 2. XH nặng
• Có BHLS ứ dịch được đánh giá bởi LS
• 3. Suy các tạng
XH niêm mạc
• Mệt lả; bồn chồn  Gan: AST hoặc ALT>=1000
• Gan to >2cm  TKTW: RL ý thức
• XN: tăng HCT đi kèm với hạ  Tim và các cơ quan khác
TC
* Đòi hỏi TD chặt chẽ và ĐT kịp thời
Quyết định 2760/QĐ-BYT,
ngày 04/07/2023
 Xử trí ca bệnh Dengue

• Bước 1: đánh giá chung

– Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đình
– Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần
– XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue
• Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng
• Bước III: xử trí
– 1. Thông báo bệnh
– 2. Quyết định xử trí: theo biểu hiện LS và các yếu tố khác để quyết định:
• Theo dõi tại nhà (nhóm A)
• Nhập viện để điều trị (nhóm B)
• Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)
 XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt
và có 2 tiêu chuẩn sau:
• Chán ăn và buồn nôn
• Nổi mẩn
• Đau người
• Các dấu hiệu cảnh báo
• Giảm bạch cầu
• Nghiệm pháp dây thắt
dương tính
CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO
• Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau
• Nôn liên tục
• Tích lũy dịch trên lâm sàng
• Xuất huyết niêm mạc
• Ý thức u ám, kích thích
• Gan to > 2 cm
• Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

KHÔNG CÓ

Bệnh lý nền
Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG CÓ

DENGE KHÔNG CÓ DENGE CÓ DẤU DENGE NẶNG

DẤU HIỆU CẢNH BÁO HIỆU CẢNH BÁO
NHÓM A NHÓM B NHÓM C
 NHÓM A

Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

• Có thể cho về nhà theo dõi
• Tiêu chuẩn của nhóm
– Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo
– Uống được đủ dịch
– Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ
• Điều trị
– Nghỉ ngơi tại giường
– Uống đủ nước
– Paracetamol, liều 10 mg/kg/lần, tối đa 4 – 6 lần/ngày
– Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo và các diễn biến bất thường
 NHÓM B Điều trị nội trú
• Tiêu chuẩn của nhóm
– Có dấu hiệu cảnh báo
– Bệnh lý nền: ĐTĐ, suy thận, xơ
gan, bệnh tim mạch, bệnh HH
mạn tính
– Cơ địa đặc biệt : phụ nữ mang
thai, người già, trẻ nhỏ, béo phì
– Sống một mình, sống xa bệnh
viện
• Điều trị khi chưa có thoát huyết
tương
– Khuyến khích uống, chỉ truyền khi BN
không uống được.
– Lựa chọn dịch: NaCl 0,9%; Ringer
Lactate, Ringer acetate hoặc Glucose
trong muối 0,9%
– Tốc độ truyền dịch: duy trì đảm bảo
tưới máu và nước tiểu
– Sau truyền dịch vài giờ có thể chuyển
sang đường uống
 Duy trì dịch ở BN nhóm B
• Lượng dịch duy trì 1 giờ
(theo Holliday-Segar)
– 4 mL/kg/h cho 10 kg cân
nặng đầu tiên
– + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân
nặng tiếp theo
– + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân
nặng tiếp đó
• Ví dụ: một người 50 kg
– 10 kg x 4 ml/h = 40 ml/h
– 10 kg x 2 ml/h = 20 ml/h
– 30 kg x 1 ml/h = 30 ml/h
– Tổng: 90 ml/h
• Chú ý: sau khi truyền dịch
vài giờ, chuyển sang
đường uống
 Duy trì dịch ở BN nhóm B

• BMI < 25: Sử dụng CN thực

• BMI ≥ 25: Sử dụng CN hiệu chỉnh
• Cần nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 (CN thực – CN lý tưởng)

 Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì:

– Tính cân nặng lý tưởng (IBW) :
• Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm
• Nam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm
– Cách tính nhanh lượng dịch duy trì mỗi giờ
• Người lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/h
• Người lớn IBW 50 kg: 2-3 ml/kg/h
 Tổng lượng dịch duy trì trong 24h
(Bao gồm dịch truyền và ăn, uống)
Cân nặng Thể tích duy trì trong 24h

< 10 kg 100ml/kg
10 – 20 1000 + 50ml cho mỗi kg vượt quá 10
> 20 kg 1500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20

VD: BN 50kg. BN vượt quá 30kg (so với 20kg)

 Lượng dịch 24 giờ = 1500 + (20 ml x 30 kg) = 2100 ml

Chú ý: Tính theo cân nặng lý tưởng

 Nhóm B: BN có thoát huyết tương

 Biểu hiện thoát huyết tương

– Tràn dịch màng phổi
– Tràn dịch màng bụng
– Nề mi mắt và da/cơ căng
– Hct tăng
– Albumin máu giảm
– Biểu hiện sốc
 Nhóm B: BN có thoát huyết tương
• Điều trị khi có thoát huyết tương
– Đo Hct trước khi truyền dịch
– Dùng NaCl 0.9 %, Ringer’s
Lactate, Ringer acetat
– Bắt đầu 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ
– Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h
trong 2–4 giờ
– Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h
hoặc tiếp tục giảm theo đáp ứng
lâm sàng.
– Thời gian truyền dịch 24 – 48
giờ
• Theo dõi Hct và huyết động.
– Nếu có RL huyết động, giảm
tưới máu mô và Hct tăng: Tăng
tốc độ truyền 10 – 15 ml/kg/h.
Đánh giá lại sau 1h. Nếu ổn định,
giảm tốc độ truyền theo giờ.
– Nếu không đáp ứng  thay dịch
tinh thể bằng dung dịch keo (10
ml/kg/h trong 1 giờ) và đánh giá
lại
(Theo sơ đồ truyền dịch trong sốc
Dengue).
 BẢNG THEO DÕI TRUYỀN DỊCH
Giờ M HA Hct Nước tiểu Loại dịch Tốc độ Số ml/h
(ml/kg/h)
 NHÓM C Dengue nặng

• Cần điều trị cấp cứu ở các đơn vị ĐTTC

• Tiêu chuẩn của nhóm
– Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng
với suy hô hấp
– Chảy máu nặng
– Suy tạng nặng
• Điều trị cụ thể
 DỊCH TRUYỀN TRONG SXH DENGUE
 Dùng dịch đẳng trương (Muối 0,9%, Ringer’s lactate, Ringer acetate)

Na K Cl Lactate Ca Osm
Dịch
mmol/L

Normal saline (NS) 154 154 292

D5% NS 154 154 565

Ringer’s lactate 130 4 109 28 3 274

Ringer’s acetate 130 5 112 0 1 276

1
Dung NM, Day NP, Tam DT. Clin Infect Dis, 1999, 29:787–794;
2
Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Clin Infect Dis, 2001, 32:204–213.
3
Wills BA et al. N Engl J Med, 2005, 353:877–889.
 Dung dịch cao phân tử
Tác dụng có
Tăng V ban Thời gian Tác dụng
hại đối với Dị ứng
đầu (%) tác dụng phụ khác
đông máu

Gelatin 3% (MW =35.000) 60–80 3–4 +/− ++

Dextran 40 10% (MW = Suy thận khi

170–180 4–6 ++ +
40.000) giảm KLTH
Dextran 70 6% (MW =
100–140 6–8 ++ +
70.000)
Hydroxyethylstarch 6%
(MW = 200,000/0.5) 100–140 6–8 + +/−
(Refortan, Hesteril)

* Dịch cao phân tử thích hợp khi cần hồi phục huyết áp ngay lập tức
 Đặc điểm của các loại dịch cao phân tử

• Khả năng tăng thể tích

– Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL
• Thời gian tăng thể tích
– Dx 70/HES > Dx 40 > GEL
• Biến chứng RL đông máu
– Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0
 Thay đổi Hct sau liều 20 ml/kg/h

Dung dịch Thay đổi Hct

Ringer lactate/NaCl 0,9% Giảm ~ 5%

Gelatin Giảm ~ 7%

Dextran, HES 200 Giảm ~ 10%

Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877-89.
Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first
hour. Clin Infect Dis 2001;32:204-13
Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin
InfectDis 1999;29:787-94
 Mục tiêu điều trị chống sốc
• Duy trì huyết áp, mạch, nhịp thở theo lứa tuổi
• Duy trì lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờ
• Hematocrit ≥ 35%
• CVP: 12-15 CmH2O
• HATB:  50-70 mmHg theo tuổi
• Độ bão hòa oxy TMTT (ScvO2) ≥ 70%
• Trường hợp sốc kéo dài, ngoài cần theo dõi huyết áp động
mạch xâm lấn
TRUYỀN DỊCH SỐC SXH
DENGUE
(QĐ 2760/QĐ-BYT, ngày
4/7/2023)
TRUYỀN DỊCH SỐC SXH
DENGUE
(QĐ 2760/QĐ-BYT, ngày
4/7/2023)
TRUYỀN DỊCH SỐC SXH
DENGUE
(QĐ 2760/QĐ-BYT, ngày
4/7/2023)
TRUYỀN DỊCH SỐC SXH
DENGUE
(QĐ 2760/QĐ-BYT, ngày
4/7/2023)
 ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG
Không sốc Sốc còn bù Sốc có hạ HA
Ý thức Tỉnh táo Tỉnh táo Rối loạn ý thức
Thời gian đổ đầy
< 2s > 2s Kéo dài
mao mạch
Đầu chi Ấm, hồng Chi lạnh Chi lạnh, ẩm
Mạch ngoại vi Nẩy, rõ Yếu Khó bắt
Nhịp tim Bình thường theo tuổi Nhanh Rất nhanh hoặc chậm
HA kẹt
HATT bình thường, có
Huyết áp Bình thường theo tuổi Hạ HA
thể kẹt
HA ko đo được
Thở Kussmaul
Nhịp thở Bình thường theo tuổi Thở nhanh
Thở nhanh, nông

Hạ HA : HATT < 90 mmHg hoặc HATB < 70 mmHg ở người lớn hoặc HATT giảm trên 40 mmHg.
 Sốc còn bù (HA tâm thu vẫn duy trì nhưng có dấu hiệu giảm tưới máu) (WHO-2009)
Hồi sức dịch bằng dung dịch tinh thể đẳng trương 5-10 ml/kg/h trong 1 giờ

CÓ KHÔNG
CẢI THIỆN

Truyền dịch tinh thể 5–7 Kiểm tra Hct

ml/kg/h trong 1–2h, sau đó:
● Giảm xuống 3–5
ml/kg/h trong 2-4 giờ;
● Giảm xuống 2–3 Hct ↑ hoặc cao Hct ↓
ml/kg/h trong 2–4 giờ. Bolus dịch lần 2 Đánh giá chảy máu
Nếu cải thiện, tiếp tục giảm 10–20 ml/kg/h trong 1 giờ Bắt đầu truyền máu
dịch.
Theo dõi Hct 6–8h một lần.
Nếu không ổn định, xử trí
theo Hct:
CẢI THIỆN
● Nếu Hct ↑, bolus dịch, CÓ KHÔNG
truyền hoặc tăng lượng
dịch;
● Nếu Hct ↓, cân nhắc Nếu cải thiện, giảm xuống
truyền máu. 7–10 ml/kg/h trong 1–2 giờ
Ngừng truyền khi đủ 48 giờ Sau đó giảm tiếp
 Sốc tụt huyết áp (WHO-2009)
Hồi sức dịch bằng dung dịch tinh thể đẳng trương hoặc dung dịch keo 20 ml/kg trong 15 phút
CÓ KHÔNG
CẢI THIỆN

 Truyền dịch tinh thể/keo 10 Kiểm tra Hct lần 1

ml/kg/h trong 1, sau tiếp tục:
● Dịch tinh thể 5–7 ml/kg/h
Hct ↑ hoặc cao Hct ↓
trong 1-2 giờ
Bolus dịch lần 2 (dịch keo) Có thể chảy máu rõ ràng
● Giảm xuống 3-5 ml/kg/h
10–20 ml/kg trong 0,5-1 giờ hoặc tiềm tàng
trong 2–4 giờ Bắt đầu truyền máu
● Giảm xuống 2-3
ml/kg/h trong 2–4 giờ CẢI THIỆN
CÓ KHÔNG
 Nếu cải thiện, tiếp tục giảm
Hct lần 2
dịch. Theo dõi Hct 6h một
lần.
 Nếu không ổn định, xử trí
theo Hct: Hct ↑ hoặc cao Hct ↓
● Nếu Hct ↑, bolus dịch, Bolus dịch lần 3 (dịch keo)
hoặc tăng lượng truyền 10–20 ml/kg trong 1 giờ
● Nếu Hct ↓, cân nhắc
truyền máu. CẢI THIỆN
 Ngừng truyền khi đủ 48 giờ.
CÓ KHÔNG
 Những lưu ý khi truyền dịch

• Ưu tiên dịch tinh thể trước

• Chỉ áp dụng dịch cao phân tử trong trường hợp sốc hạ HA không đáp ứng khi
truyền dịch tinh thể tốc độ cao
• Không giảm tốc độ truyền dịch đột ngột
• Không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ
• Chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch
• Theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch.
• Theo dõi sát và xử trí sớm rét run do tiêm truyền
 Xử lý xuất huyết
• Truyền khối hồng cầu hoặc máu tươi toàn phần
• Chỉ định:
– Hct giảm đột ngột mặc dù ≥ 35%, huyết động không cải thiện
– Xuất huyết nặng
• Cầm máu
– Chảy máu cam: nhét merch mũi
– Xuất huyết tiêu hoá: nội soi cầm máu, thuốc ức chế bơm proton và
bọc niêm mạc
 Truyền tiểu cầu

• Truyền khối tiểu cầu, hoặc tiểu cầu máy

• Chỉ định:
– Có biểu hiện xuất huyết niêm mạc rõ ràng kèm hạ TC < 50.000
– Truyền tiểu cầu để đảm bảo TC > 50.000 trước khi làm các thủ
thuật xâm lấn
– Truyền TC dự phòng khi chưa thấy xuất huyết mà TC ≤ 5.000
– Các chỉ định khác cần được cân nhắc và hội chẩn
 Truyền các yếu tố đông máu

• Huyết tương tươi:

– Chỉ định khi có RL đông máu: PT < 50 %, fibrinogen < 1 g
– Truyền 10 – 20 ml/kg
• Truyền Cryo (yếu tố VIII)
 Các biện pháp hồi sức khác
• Thở oxy: cho tất cả các TH nặng và sốc
• Hạ sốt bằng Paracetamol, khi sốt cao có nguy cơ gây nguy
hiểm
• Ổn định đường huyết
• Điều chỉnh RL thăng bằng điện giải và toan - kiềm
• Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp
• Chọc tháo dịch màng phổi: khi có tràn dịch nhiều gây
chèn ép phổi
 Các biện pháp hồi sức khác
• Dùng các thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim
– Là phương pháp tạm thời để ngăn ngừa tụt huyết áp đe dọa tính
mạng trong sốc Dengue và tụt huyết áp do đặt ống nội khí quản,
trong khi tiến hành điều chỉnh thể tích trong lòng mạch một
cách tích cực.
• Điều trị thay thế thận, ưu tiên dùng lọc máu tĩnh mạch-
tĩnh mạch liên tục (CVVH), vì thẩm phân phúc mạc có
nguy cơ gây chảy máu
 Theo dõi bệnh nhân sốc
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tình trạng tươi máu ngoại vi 15 – 30 phút/lần cho
đến khi bệnh nhân thoát sốc. Sau đó theo dõi mỗi 1 – 2 giờ/lần.
• Theo dõi cân bằng dịch tránh quá tải dịch
• Nếu có thể nên đặt theo dõi huyết áp động mạch, CVP
• Theo dõi điện tim, SpO2
• Đo lượng nước tiểu hàng giờ cho đến khi bệnh nhân thoát sốc
• Theo dõi Hct trước và sau khi bolus dịch cho đến khi ổn định. Sau đó làm lại Hct
sau 4 – 6 giờ/lần
• Theo dõi khí máu, lactat 30 – 60 min cho đến khi ổn định
• Theo dõi chức năng gan thận, đông máu
 QUÁ TẢI DỊCH

• Nguyên nhân :
– Tốc độ truyền dịch quá nhanh
– Sử dụng các dung dịch nhược trương
– Truyền dịch quá mức ở bệnh nhân mất máu nặng
– Tiếp tục truyền dịch sau giai đoạn thoát huyết tương
– Không phát hiện các bệnh lý nền : thiếu máu cơ tim, bệnh
phổi mạn tính, bệnh lý thận
 QUÁ TẢI DỊCH
• Dấu hiệu lâm sàng :
– Suy hô hấp, khó thở, thở nhanh
– Rale ẩm
– Tràn dịch màng phổi nhiều
– Cổ chướng
– Tĩnh mạch cổ nổi
– Giai đoạn muộn : phù phổi, sốc không hồi phục

• Cận lâm sàng :

– XQ : bóng tim to, tràn dịch màng phổi, phù phổi
– Điện tim : thiếu máu cơ tim, loạn nhịp
– Siêu âm tim : Giảm chức năng thất trái, thiếu máu cơ tim
– Tăng men tim
 QUÁ TẢI DỊCH
• Thở O2
• Dừng truyền dịch
• Lợi tiểu :
– Không dùng trong giai đoạn thoát huyết tương
– Liều : 0,1 – 0,5 mg/kg/lần x 1 -2 lần/ngày
• Thở máy khi có suy hô hấp
• Lọc máu
 Chăm sóc hỗ trợ và điều trị thay thế
• Điều trị suy tạng, như suy gan nặng, bệnh lý não hay viêm não;
• Điều trị thêm các rối loạn tim, như các bệnh lý dẫn truyền (đa phần thường không cần can
thiệp).
• Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
– Dinh dưỡng : cung cấp đủ năng lượng và thành phần
– Giữ ấm
– Khi có sốc cần theo dõi mạch, HA, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần
– Đo Hct 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần
– Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ
– Đo lượng nước tiểu
– Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!