LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG

PEPTIC ULCER DISEASE

BS. Nguyễn Thùy Dung

Mục tiêu bài học
• Trình bày được nguyên nhân và sinh lí
1 bệnh của loét dạ dày tá tràng.

• Trình bày được triệu chứng lâm sàng và

2 biến chứng của loét dạ dày tá tràng.

• Phân tích được vai trò của các xét nghiệm

3 chẩn đoán HP.

• Vận dụng được phác đồ điều trị loét dạ

4 dày tá tràng.
 1. Đại cương

Nội 2. Triệu chứng lâm sàng

dung
3. Biến chứng
bài
học 4. Chẩn đoán

5. Điều trị
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Tỉ lệ bệnh Loét Dạ dày- Tá tràng
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Yếu tố bảo vệ
Prostaglandins Yếu tố tấn công
Acid + pepsin

Chất nhầy
Bicarbonate

TB niêm
mạc dạ dày

Mạch máu nuôi

1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Bảo vệ
Tấn công
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Yếu tố bảo vệ Yếu tố tấn công
NaHCO3 HCl
Mucin / Pepsin
Prostagladin Vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp)
Lưu lượng máu NSAID
Tái tạo tế bào
Yếu tố nguy cơ Thuốc lá/ Stress
Bệnh khác (xơ gan, u tụy, cường
vỏ thượng thận)
Gen (Nhóm máu O có nguy cơ cao
hơn)
1.3. NGUYÊN NHÂN
KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS

Yếu tố bảo vệ
Prostaglandins Yếu tố tấn công

NSAIDs Acid + pepsin

Chất nhầy H. pylori

Bicarbonate

TB niêm
mạc dạ dày

Mạch máu nuôi

1.3. NGUYÊN NHÂN
KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS
Yếu tố bảo vệ
Prostaglandins Yếu tố tấn công

NSAIDs Acid + pepsin

Chất nhầy H. pylori

Bicarbonate

TB niêm
mạc dạ dày

Mạch máu nuôi

1.3. NGUYÊN NHÂN
KHÁNG VIÊM NONSTEROIDS
1.3. NGUYÊN NHÂN
Helicobacter pylori

Urease
URÊ Ammoniac CO2
1.3. NGUYÊN NHÂN
2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Đau bụng vùng thượng vị (âm ỉ, quặn
hoặc bỏng rát)
Đau có chu kỳ.
• Đau khi đói, ăn vào đỡ đau (TT)
Thể điển hình •Đau sau khi ăn vài giờ (DD)
Đau khi ăn chua, cay, stress
Ợ chua, ợ hơi, đầy bụng
Nôn, nôn ra máu, tiêu ra máu (biến
chứng)
Tiến triển im lặng, không có triệu
chứng đau
Thể không
điển hình Biểu hiện đột ngột bởi 1 biến chứng
(xuất huyết)
3. BIẾN CHỨNG

• Xuất huyết tiêu hóa

• Thủng ổ loét

• Hẹp môn vị

• Ung thư hóa

3. BIẾN CHỨNG
3.1. Xuất huyết tiêu hóa
• 15%, ♂ > ♀, Loét tá tràng > Loét dạ dày
• Biểu hiện lâm sàng
- Đi cầu phân đen đơn thuần
- Đi cầu phân đen kèm nôn ra máu
- Đi cầu máu đỏ tươi nếu xuất huyết ồ ạt.
• Nội soi dạ dày tá tràng sớm có giá trị chẩn
đoán và cầm máu
Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal
Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509

∆ mức độ xuất huyết

nhẹ trung bình nặng
Máu mất <1 L 1–2 L >2 L
Huyết áp bình thƣờng giới hạn dƣới hạ áp
bình thƣờng
Hạ áp tƣ thế không có thể chắc chắn
Mạch nhanh không vừa phải nhiều
Da ấm, đổ mồ hôi mát – lạnh,
tƣới máu tốt ẩm ƣớt
Nhịp thở bình thƣờng bình thƣờng bất thƣờng
– giảm nhẹ
Nƣớc tiểu bình thƣờng giảm vô niệu
Tri giác tỉnh/lo âu lo âu lẫn lộn/ngủ gà
 3. BIẾN CHỨNG
3.2. Thủng ổ loét:
• Thường gặp
- Người lớn tuổi điều trị NSAID kéo dài
- ♂ > ♀, khoảng 7 % loét biến chứng thủng
- Loét dạ dày > Loét tá tràng
- Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị,
nôn ói, bụng cứng như gỗ.
- Chụp X-quang bụng đứng:
Liềm hơi dưới cơ hoành
3. BIẾN CHỨNG
3.3. Hẹp môn vị
• < 2%, Loét tá tràng >> Loét dạ dày
• Tổn thương loét gây phù nề, xơ hóa, co kéo
gây hẹp môn vị
• Đầy bụng sau ăn, nôn nhiều, sau nôn giảm đau
rõ, về sau có thể nôn ra thức ăn cũ.
• Nội soi dạ dày giúp chẩn đoán hẹp môn vị là
loạt trừ nguyên nhân do ung thư.
3. BIẾN CHỨNG
3.3. Ung thƣ hóa
- 5 %Loét dạ dày có nguy cơ phát triển thành ung thư
Yếu tố nguy cơ quan trọng: nhiễm H pylori.
4. CHẨN ĐOÁN
1. Dựa vào triệu chứng
2. Chụp dạ dày có baryt: kém chính xác, không
xác định được bản chất lành hay ác → ngày
nay ít dùng.
3. Nội soi dạ dày tá tràng
4. Chẩn đoán nhiễm H. Pylori:
 CLO – test
 Nuôi cấy
 Test thở urease
 Xét nghiệm phân
 Xét nghiệm huyết thanh
4.1. Nội soi dạ dày tá tràng
▪ Chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng
▪ Phương pháp trực tiếp, chính xác nhất
▪ Sinh thiết vị trí tổn thương
4.1. Nội soi chẩn đoán H.pylori

▪ CLOTEST nhanh
▪ Khảo sát mô học
▪ Nuôi cấy
▪ PCR: Định type H.pylori
 Các xét nghiệm xâm lấn và không xâm lấn chẩn đoán HP

Test chẩn đoán Độ nhạy Độ đặc hiệu

(%) (%)
Không xâm lấn
Test thở Urea 95 -100 91-98
Huyết thanh 85 79
Kháng nguyên trong phân 91-98 94-99

Xâm lấn ( Nội soi sinh thiết)

Giải phẫu bệnh > 95 95- 98
Test urease nhanh(CLO test ) 93 -97 95 -100
Nuôi cấy 70 -80 100
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Mục tiêu điều trị :

 Giảm nhanh triệu chứng

 Làm lành ổ loét
 Phòng ngừa loét tái phát và biến chứng.
5.2. THUỐC

Thuốc giảm
tác động
của yếu tố
tấn công

Thuốc tăng
khả năng
bảo vệ niêm
mạc dạ dày
5.2.THUỐC
1. Thuốc giảm tác động của acid
 TÁC
a. Thuốc ANTACID KHÔNG
ĐỘNGacid.
kháng CỦA HÒAPHÁ
QUÁ TRÌNH TANHỦY
b. Kháng thụ thể H2.
c. Thuốc ức chế bơm proton ( PPI) .

2. Thuốc bảo vệ niêm mạc

3. Điều trị tiệt trừ H. pylori
5.2.1. Thuốc giảm tác động của Axid

Bơm
proton
5.2.1. Thuốc giảm tác động của Axid
a. Thuốc kháng acid
Nhôm hydroxid, Magnesium hydroxid.
Thời gian tác dụng :
• 30 phút nếu uống khi bụng đói
• 2 giờ nếu dùng sau ăn.

Tác dụng phụ:

• Táo bón( với nhôm hydroxid),
• Tiêu chảy( với magnesium hydorixd.

Chỉ định điều trị: Giảm đau nhanh triệu chứng,

chỉ dùng điều trị ngắn ngày.
a. Thuốc kháng acid
 5.2.1. Thuốc giảm tác động của Axit
b. Thuốc ức chế thụ thể H2
• Tác dụng
• Ngăn cản xuất tiết dịch vị do thức ăn và xuất tiết
dịch vị vào ban đêm.
• Hấp thu
• Tốt qua đường uống
• Bị hạn chế khi dùng kèm với Antacid
6.2.1. Thuốc giảm tác động của Axid
b. Thuốc ức chế thụ thể H2
5.2.1. Thuốc giảm tác động của Axid
c. Thuốc ức chế bơm Proton
 Hiệu quả điều trị cao
 Chỉ định
• Điều trị loét dạ dày, giảm biến chứng tái xuất
huyết do loét.
• Ngăn ngừa biến chứng của NSAIDs, Aspirin,
Clopidogrel.
• Vai trò quan trọng trong tiệt trừ H.pylori.
• Điều trị trào ngược dạ dày- thực quản và một số
rối loạn chức năng.
 5.2.1. Thuốc giảm tác động của Axid
c. Thuốc ức chế bơm Proton
Thế hệ Thuốc Liều chuẩn
Thế hệ 1 Omeprazole 20 mg/ ngày
Lansoprazole 30 mg/ngày
Pantoprazole 40 mg/ ngày
Thế hệ 2 Rabeprazole 20 mg/ ngày
Esomeprazole 40 mg/ ngày

• Dùng khi đói, không dùng kèm thuốc kháng acid

• Loét dạ dày cần dùng PPI ít nhất 4 tuần,
Loét tá tràng ít nhất 6-8 tuần để đạt hiệu quả liền sẹo
5.2.1. Thuốc giảm tác động của Axid
c. Thuốc ức chế bơm Proton
 5.2.2. Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

 Sucralfate

• Tạo chất keo băng bề mặt ổ loét.

• Làm giảm nhanh triệu chứng, không sử dụng

kéo dài.

 Các hợp chất Bismuth

• Tác dụng : băng ổ loét, tăng tiết chất nhầy, tiệt

trừ H.pylori

• Tác dụng phụ: lưỡi, phân có màu đen, táo bón.

5.2.3. Điều trị HP
VÌ SAO PHẢI TIỆT TRỪ HP

•Thúc đẩy liền sẹo

•Giảm tái phát

•Ngăn ngừa ung thư dạ dày (+++)

5.2.3. Điều trị HP

Phác đồ tiệt trừ H. pylori theo 3 bƣớc

-Bƣớc 1: Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ kháng
Clarithromycin cao (>15%) nên phác đồ lựa chọn
đầu tay (bước 1) là
• Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc
• Phác đồ 4 thuốc không Bismuth.
 5.2.3. Điều trị HP
Bước 1
Phác đồ Thuốc Liều dùng

PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày

Bismuth subcitrate (120-300mg) hoặc 4 lần/ngày

4 thuốc có subsalycilate (300mg)
Bismuth Metronidazole (500mg) 3-4 lần/ngày

Tetracycline (500mg) 4 lần/ngày

PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày

Amoxicillin (1000mg) 2 lần/ngày

4 thuốc
không
Clarithromycin (500mg) 2 lần/ngày
Bismuth
Metronidazole (500mg) 3-4 lần/ngày
 5.2.3. Điều trị HP
-Bƣớc 2:
+ Nếu đã sử dụng phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth
thì chuyển sang phác đồ 3 thuốc chứa Levofloxacin
(phác đồ cứu vãn).
+ Nếu ở bước 1 chưa dùng phác đồ 4 thuốc chứa
Bismuth thì dùng phác đồ này.
Phác đồ Thuốc Liều dùng
3 thuốc PPI (liều chuẩn) 2 lần/ngày
chứa Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngày
Levofloxacin Levofloxacin 500mg 1 lần/ngày
(0,1)
 5.2.3. Điều trị HP
-Bƣớc 3: Nếu tiệt trừ H. pylori thất bại ở bước 1
và 2 thì nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
5.2.3. Điều trị HP

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

• Thời gian dùng kháng sinh tiệt trừ H.pylori:
10 ngày – 14 ngày
• Thời gian dùng thuốc ức chế a-xít điều trị lành loét
Loét dạ dày: 12 tuần
Loét tá tràng: 8 tuần
5.2.3. Điều trị HP
KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ
Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%
▪ CLOtest: ngưng kháng sinh 4
tuần và PPI 2 tuần
▪ Khảo sát mô học
▪ Nuôi cấy
▪ PCR: định týp H.pylori
TỔNG KẾT
• Loét dạ dày tá tràng xảy ra do sự mất cân
bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ.
• H.Pylori đóng vai trò đặc biệt quan trọng
trong cơ chế bệnh sinh.
• Triệu chứng lâm sàng có thể không rõ ràng
đến khi biểu hiện bằng một biến chứng ( xuất
huyết tiêu hóa).
• Nội soi dạ dày, làm CLO-test là phương tiện
chẩn đoán hiệu quả nhất.
• Mục tiêu điều trị: Giảm đau, tăng nhanh liền
loét, phòng ngừa loét tái diễn và biến chứng
CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
1. Trình bày các phương pháp chẩn đoán HP.
So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các
phương pháp đó.
CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
2. Trình bày liều chuẩn của PPI trong phác đồ
điều trị HP.
CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
3. Thời gian điều trị HP : Kháng sinh …. ngày,
PPI…..ngày đối với loét tá tràng,….. đối với loét
dạ dày.
CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

4. Trước khi kiểm tra lại HP, cần ngưng Kháng

sinh…. tuần, kháng tiết… tuần.
Tài liệu tham khảo
1. Trần Văn Huy( 2019), Bệnh học nội khoa, Đại
học Huế 2018.
2. Hội tiêu hóa Việt Nam (2013), Khuyến cáo chẩn
đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam.
3. ACG ( 2017). Clinical treatment of Helicobacter
pylori guidelines.