BM DLS 2018

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng

(ntmaihoang@gmail.com)

Mục tiêu

Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:

1. Trình bày được yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm
loét dạ dày – tá tràng do các tác nhân thường gặp, mục tiêu
điều trị và đặc điểm các thuốc sử dụng.

2. Chọn lựa được phương pháp điều trị và theo dõi thích hợp
(thuốc – không dùng thuốc) trên đối tượng BN cụ thể.

3. Hướng dẫn được cho BN về điều trị không dùng thuốc, cách
sử dụng thuốc và các lưu ý khi làm xét nghiệm tìm H. pylori.

1
 BM DLS 2018

Nội dung

1. Đại cương về loét dạ dày – tá tràng (LDD – TT)

2. Điều trị LDD – TT

3. LDD – TT HP (+)

4. LDD – TT do NSAIDs

5. Một số lưu ý

6. Tình huống lâm sàng minh họa

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ LDD – TT

 Đặc điểm

 Cơ chế bệnh sinh

 Nguyên nhân - Yếu tố nguy cơ

 Biểu hiện lâm sàng

 Biến chứng

2
 BM DLS 2018

Đặc điểm

 Bệnh mạn tính, có thể chữa lành, hay tái phát

 Tổn thương: ổ loét
 ở niêm mạc dạ dày (loét dạ dày)
 ở niêm mạc tá tràng (loét tá tràng)
 Thường chỉ có 1 ổ loét
 Vị trí thường gặp
 Bờ cong nhỏ
 Hang vị
 Môn vị
 Hành tá tràng
5

Cơ chế bệnh sinh

 Mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ và yếu tố hủy hoại

3
 BM DLS 2018

Nguyên nhân - Yếu tố nguy cơ

 Helicobacter pylori

 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

 Thể trạng suy yếu, bệnh nặng  SRMD

 Hút thuốc lá
 Tăng nguy cơ LDD – TT / tái phát, giảm khả năng lành loét

 Nguy cơ thấp nếu hút < 10 điếu/ ngày

 Stress

 Rượu bia  tổn thương niêm mạc DD cấp/ XHTH trên

7 SRMD = Stress-related mucosal damage

Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ

 Helicobacter pylori (HP) : tác nhân thường gặp nhất (~ 60%)
• Trực khuẩn G(-), lây qua đường
tiêu hóa
• Tiết các enzyme protease, lipase
làm thoái hóa chất nhầy
• Urease → NH3 gây độc cho TB
biểu mô
• Độc tố  viêm dạ dày mạn 
phù nề, hoại tử, bong tróc TB
biểu mô  viêm trợt do acid,
pepsin  ổ loét

4
 BM DLS 2018

Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ

 NSAIDs = LDD – TT ở 15 – 30% BN sử dụng NSAIDs

9 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach 10th edition

Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ

 NSAIDs

10

5
 BM DLS 2018

Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ

 Yếu tố nguy cơ loét do NSAIDs
• Tuổi > 65 • NSAIDs không chọn lọc COX-2
• Tiền sử loét / biến chứng do LDD-TT • Liều cao
• Khó tiêu do NSAID • Aspirin (kể cả liều chống kết tập tiểu cầu)
• Rối loạn đông máu • Nhiều loại NSAID
• Bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, viêm • NSAID + aspirin liều thấp
khớp dạng thấp)
Phối hợp NSAID - thuốc khác
• Nhiễm HP
• Biphosphonate (PO)
• Hút thuốc lá
• Corticosteroid
• Uống rượu
• Thuốc chống đông
• Thuốc kháng tiểu cầu (clopidogrel)
• SSRI
11 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach 10th edition

Nguyên nhân – Yếu tố nguy cơ

 Một số bệnh lý liên quan với loét DD - TT

 Hội chứng Zollinger-Ellison

 Xơ gan

 Bệnh thận mạn

 COPD

 Bệnh tim mạch

 Ghép cơ quan

 Bệnh nội tiết: Cường vỏ thượng thận, Basedow …

 …
12

6
 BM DLS 2018

Biểu hiện lâm sàng

Thể điển hình Thể không điển hình

• Triệu chứng chính: Đau thượng vị
– Đau âm ỉ, bỏng rát, đau quặn
– Triệu chứng xuất hiện từng đợt
– Có tính chu kỳ
+ Đau khi đói / ban đêm (loét tá tràng)
+ Đau sau ăn (loét dạ dày)
• ~ 20%
• Tiến triển im lặng, không có triệu
chứng đau
• Biểu hiện đột ngột bởi 1 biến chứng
(xuất huyết tiêu hóa, thủng ổ loét…)
• Thường gặp: trẻ em, người già, người
suy kiệt

– Về sau mất dần tính chu kỳ, liên tục

• Ợ hơi, ợ chua, đầy bụng
• Buồn nôn, nôn, chán ăn (loét dạ dày) →
giảm cân
• Nôn ra máu, đi tiêu ra máu (biến chứng)
13

Biểu hiện lâm sàng

Đặc điểm H. pylori NSAIDs SRMD
Diễn tiến Mạn tính Mạn tính Cấp tính

Vị trí tổn thương Tá tràng > dạ dày Dạ dày > tá tràng Dạ dày > tá tràng

Phụ thuộc
Nhiều hơn Ít hơn Ít hơn
pH dạ dày

Thường không triệu

Triệu chứng Thường đau thượng vị Không triệu chứng
chứng

Độ sâu
Nông Sâu Hầu hết nông
của vết loét

Xuất huyết
Ít nghiêm trọng Nghiêm trọng hơn Nghiêm trọng hơn
tiêu hóa
14 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach 10th edition

7
 BM DLS 2018

Biến chứng
 Xuất huyết tiêu hóa : nôn ra máu, tiêu phân đen

 Thủng dạ dày : cơn đau thượng vị đột ngột, dữ dội như dao
đâm, lan ra toàn vùng bụng

 Hẹp môn vị : đầy bụng, chướng bụng, chán ăn, buồn nôn,
nôn, sụt cân

 Ung thư dạ dày : 1 trong 10 loại ung thư gây tử vong hàng
đầu ở ASEAN *

15 * ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

2. Điều trị LDD - TT

 Chẩn đoán

 Mục tiêu điều trị

 Điều trị không dùng thuốc

 Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

16

8
 BM DLS 2018

Chẩn đoán

 Nội soi đường tiêu hóa trên (OGD)

 Xét nghiệm tìm HP

 Nhóm xét nghiệm xâm lấn

 Nhóm xét nghiệm không xâm lấn

17 OGD = Oesophago - Gastro - Duodenoscopy

Chẩn đoán
 Nhóm xét nghiệm xâm lấn
Mô tả Đặc điểm

HP dạng hoạt động → NH3 làm Nhanh (< 24h), đơn giản, rẻ tiền
CLO-test đổi màu thạch Độ nhạy & đặc hiệu > 90%
(Ưu tiên) Tìm HP dạng hoạt động

Phân loại viêm dạ dày

Giải phẫu
XN mô học (Tiêu chuẩn vàng) Độ nhạy & đặc hiệu > 95%
bệnh
Tìm H. pylori dạng hoạt động

Tốn thời gian, đắt tiền

Cấy mẫu sinh thiết (chỉ dùng khi
Nuôi cấy Cho phép làm KS đồ
điều trị thất bại)
Độ nhạy 83% ; đặc hiệu 100%

18 CLO-test = Campylobacter-like organism test

9
 BM DLS 2018

Chẩn đoán
 Nhóm xét nghiệm không xâm lấn
Mô tả Đặc điểm

Test hơi thở Urease thủy phân ure (13C / 14C) Độ nhạy & đặc hiệu > 95%

(UBT)  BN thở ra CO2 đánh dấu Tìm HP dạng hoạt động

Đơn giản, nhanh (15 phút với máu ngón

Test huyết Tìm kháng thể của H. pylori tay)

thanh (IgG) trong máu Không thể dùng để theo dõi ngay sau khi
điều trị diệt HP

Đơn giản, có thể dùng ở trẻ em.

XN phân Tìm KN của H. pylori trong phân
Tìm HP dạng hoạt động
19

Chẩn đoán

 Lưu ý khi tiến hành xét nghiệm tìm HP

 H2RAs ít ảnh hưởng đến độ nhạy của UBT
 Antacid không làm giảm độ nhạy của UBT và XN phân
 PPIs, kháng sinh, Bismuth  âm tính giả với các XN tìm HP
dạng hoạt động
 Ngưng PPIs tối thiểu 1 tuần trước khi làm XN
(Tối thiểu 2 tuần theo Masstrict V consensus 2015 * và ASEAN
consensus 2016 **)
 Ngưng kháng sinh/ Bi tối thiểu 4 tuần trước khi làm XN

20 Peptic ulcer disease: Management, UpToDate 2018

* Malfertheiner P,et al. Gut 2016;0:1–25. ** Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56

10
 BM DLS 2018

Chẩn đoán

 Lưu ý khi tiến hành xét nghiệm tìm HP

 CLO test là XN ưu tiên khi BN có chỉ định OGD

 Để kiểm tra hiệu quả diệt HP

 Ưu tiên UBT

 Có thể thay thế bằng XN phân

 Kháng thể có thể tồn tại trong máu sau khi diệt HP 6 – 12 tháng
 KHÔNG dùng test huyết thanh để kiểm tra hiệu quả diệt HP

 BN bị XHTH trên và HP(-) với XN xâm lấn cần được XN lại 4 tuần
sau điều trị XHTH (13C – UBT) *

21 Peptic ulcer disease: Management, UpToDate 2018

* ASEAN consensus (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

Mục tiêu điều trị

 HP (+)  diệt HP
- Loại bỏ tác nhân gây bệnh
 Làm lành vết loét
- Loại bỏ các YTNC gây LDD – TT
 Điều trị biến chứng (nếu có)

1. Diệt HP
- Giảm đau
2. Giảm sử
- Giảm nguy cơ tái phát dụng NSAIDs
- Ngăn ngừa biến chứng

22 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

11
 BM DLS 2018

Điều trị không dùng thuốc

 Giảm stress

 Bỏ thuốc lá / rượu bia

 Không tự ý dùng NSAIDs (kể cả aspirin), GC

 Tránh các loại thực phẩm gây khó tiêu hoặc gây khởi phát
triệu chứng LDD – TT (đau thượng vị, buồn nôn …)

23

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

24 Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition

12
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc ức chế bơm proton (PPIs)

 Thuốc kháng tiết acid ưu tiên trong điều trị LDD - TT
 Làm lành vết loét sau 4 tuần - tác dụng tối đa sau 3 – 4 ngày
 Uống 30 - 60 phút trước bữa ăn
 Dạng bào chế : viên bao tan trong ruột → uống nguyên viên
 Giảm liều với người suy gan nặng

25

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc ức chế bơm proton (PPIs)

26

13
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc ức chế bơm proton (PPIs)

Hoạt chất Liều (mg/ngày) Phân loạI trong thai kỳ

Omeprazol 20 – 40 C

Lansoprazol 15 – 30 B

Rabeprazol 20 - 40 B

Pantoprazol 40 - 80 B

Esomeprazol 20 - 40 B

Dexlansoprazol 30 - 60 B

27

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc ức chế bơm proton (PPIs)

 Tác dụng phụ
 Thường gặp : nhức đầu, buồn nôn, đau bụng
 Khi dùng lâu dài (thường > 1 năm)
 Giảm hấp thu Fe, Ca, Mg, B12
 Tăng nguy cơ loãng xương, gãy xương
 Tăng nguy cơ nhiễm trùng (CAP, Clostridium difficile, Salmonella,
Campylobacter)
 Nên kiểm tra Mg huyết trước khi điều trị nếu tiên lượng điều trị
> 1 năm/ BN có nguy cơ hạ Mg *

28 * Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid
related disorders, UpToDate 2018

14
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc kháng histamin H2 (H2RAs)
 Làm lành vết loét sau 6 – 8 tuần
 Tác dụng kháng tiết acid do kích thích bị dung nạp sớm (~ 3 ngày)
 TDP *
 Thường gặp : nhức đầu, buồn nôn, đau bụng
 Khi dùng lâu dài :
 Giảm tiểu cầu
 Trên CNS (co giật, lú lẫn, ảo giác…): BN lớn tuổi ở ICU
 Trên tim (shock tim, tụt HA, tim chậm, ngưng tim, kéo dài QT): khi
truyền IV nhanh

29 * Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects,

UpToDate 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc kháng histamin H2 (H2RAs)
Hoạt chất Liều điều trị loét Thai kỳ Giảm liều

300 mg x 4 lần/ngày
BN suy thận vừa – nặng
Cimetidin 400 mg x 2 lần/ngày B
BN suy gan nặng
800 mg trước khi ngủ

150 mg x 2 lần/ngày
Ranitidin B
300 mg trước khi ngủ

20 mg x 2 lần/ngày
Famotidin B BN suy thận vừa – nặng
40 mg trước khi ngủ

150 mg x 2 lần/ngày
Nizatidin B
300 mg trước khi ngủ

30

15
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Antacid: thường dùng muối Al hay Mg
 Tác dụng
 Trung hòa acid dịch vị, gắn muối mật và bất hoạt pepsin

 Muối Al ức chế HP và cải thiện bảo vệ niêm mạc

 Chỉ định: giảm ợ nóng (GERD) *, giảm đau (tác dụng nhanh)

 TDP
 Mg: tiêu chảy thẩm thấu

 Al: táo bón, giảm phosphat (trừ AlPO4)

 CCĐ muối Mg cho BN có ClCr < 30 mL/ phút

31 * Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects,

UpToDate 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Sucralfat: ít dùng điều trị loét tiêu hóa

 Tác dụng: tăng sinh mạch máu, tạo mô hạt  lành loét
(thường sau 6 – 8 tuần)
 CĐ: điều trị ban đầu GERD ở PNCT *
 Nhược điểm:
 Dùng nhiều lần/ ngày (1g qid hay 2g bid)
 Kích thước viên lớn
 Uống sau các thuốc khác 2h
 TDP: táo bón (người già), co giật ở BN thẩm phân máu, giảm
phosphat khi điều trị lâu dài
32 * Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects,
UpToDate 2018

16
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Misoprostol: PGE1 tổng hợp
 Tác dụng: giảm tiết acid và bảo vệ niêm mạc

 Liều dùng
 Lành LDD – TT: 200 mcg qid hoặc 400 mcg bid

 Ngừa LDD – TT do NSAIDs: 200 mcg tid/ qid

 TDP
 Đau bụng, đầy hơi, buồn nôn, nhức đầu

 Tiêu chảy  uống thuốc trong/ sau bữa ăn hoặc trước khi ngủ + tránh
dùng kèm antacid chứa Mg

 CCĐ: PNCT
33

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Bismuth (subsalicylat / kali subcitrat)
 Tác dụng
 Ức chế sự phát triển của HP

 Giảm hoạt tính pepsin

 Tăng sản xuất PG, tăng tiết chất nhầy và bicarbonat

 Làm lành vết loét

 CĐ: diệt HP (phác đồ 4 thuốc)

 TDP: phân đen, lưỡi đen (chế phẩm lỏng)

 Thận trọng với BN suy thận

 Tránh dùng chung Bi subsalicylat với các dẫn chất salicylat khác
34 Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects,
UpToDate 2018

17
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc giảm tiết acid cạnh tranh kali (PCABs)

 Cạnh trạnh kênh K trên TB viền  ức chế thuận nghịch bơm
proton  giảm tiết acid

 Tác dụng nhanh ngay sau liều đầu tiên

 CĐ: làm lành LDD – TT và ngừa LDD – TT do NSAIDs

 Vonoprazan : Nhật

 Revaprazan : Hàn Quốc

 Ít dữ kiện, nghiên cứu so sánh hiệu quả với các thuốc khác

 Vonoprazan + kháng sinh  cải thiện hiệu quả diệt HP (?)

35 Antiulcer medications: Mechanism of action, pharmacology, and side effects,

UpToDate 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Thuốc giảm tiết acid cạnh tranh kali (PCABs)

 Liều dùng vonoprazan
 Loét dạ dày : 20 mg qd x 8 tuần (PO)

 Loét tá tràng : 20 mg qd x 6 tuần (PO)

 Ngừa LDD – TT do NSAIDs: 10 md qd (PO)

(https://www.takeda.com/newsroom/newsreleases/2015/takecab-now-
available-for-the-treatment-of-acid-related-diseases-in-japan/)

 Liều dùng revaprazan : 200 mg qd (PO)

(http://en.pharmacodia.com/web/drug/1_767.html )

36

18
 BM DLS 2018

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Các thuốc hỗ trợ

 Diazepam, sulpirid
 Cắt kích thích dẫn truyền từ vỏ não

 Giảm tiết acid, giảm đau

 Thuốc chống co thắt : drotaverin, alverin

 Somatostatin analogue (octreotid, lanreotid)

 Ức chế tiết gastrin

 Dùng trong HC Zollinger-Ellison

37

Đặc điểm các thuốc điều trị LDD - TT

 Một số tương tác thuốc
 Tăng pH dịch vị  giảm hấp thu
 Fe, Ca …
 Warfarin, digoxin, quinidin
 Tetracyclin, izoniazid, fluoroquinolon, ketoconazol
 Cimetidin, ranitidin ức chế CYP 3A4 → giảm chuyển hoá
 Theophyllin, lidocain, phenytoin
 Warfarin, clopidogrel
 Omeprazol, esomeprasol ức chế CYP 2C19 → giảm đào thải
 Phenytoin, diazepam, carbamazepin
 Warfarin
38

19
 BM DLS 2018

3. LDD – TT HP (+)

 Khi nào cần điều trị?

 Điều kiện của phác đồ diệt HP
 Phác đồ kinh nghiệm
 Phác đồ dựa trên XN nhạy cảm KS (tailored therapy)
 Phác đồ cứu vãn theo kinh nghiệm
 Tình hình đề kháng của HP tại VN
 Chọn lựa phác đồ diệt HP
 Probiotic
 Theo dõi sau điều trị tiệt trừ
39

Khi nào cần điều trị ?

 Nhiễm HP được xem là bệnh lý nhiễm trùng  cần điều trị *

 Không có triệu chứng báo động  XN không xâm lấn

 Có triệu chứng báo động (đau thượng vị, buồn nôn, nôn…)
 nội soi

 Tiệt trừ HP giúp làm giảm ung thư dạ dày  thân nhân BN
ung thư dạ dày (trực hệ) nên được tầm soát và điều trị tiệt trừ

 Với BN cần dùng NSAIDs trong thời gian dài, cần XN tìm HP
và điều trị (nếu có)

40 • Maastricht V consensus 2015 (Malfertheiner P,et al. Gut 2016;0:1–25)

ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

20
 BM DLS 2018

Điều kiện của phác đồ diệt HP

 Tỷ lệ thành công theo nghiên cứu ≥ 95%

 Tỷ lệ thành công trên lâm sàng (theo ITT) ≥ 90%

 Hiệp đồng – Ít tác dụng phụ - Sử dụng đơn giản

 Chọn lựa thuốc

 Kháng tiết acid: PPI

 Kháng sinh
 Thời gian lưu ở dạ dày lâu & chịu được môi trường acid

 Ít đề kháng (< 15%)

41 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

Phác đồ kinh nghiệm

Tên phác đồ Thuốc – Liều – Thời gian
 Các phác đồ kinh nghiệm
Đồng thời (4 thuốc không Bi) A (1g) + C (0,5g) + Tini (0,5g) / M (0,5g) + PPI, bid 14 ngày
Nối tiếp (không ưu tiên bằng 7 ngày đầu: A (1g) + PPI, bid
phác đồ 4 thuốc) 7 ngày kế: C (0,5g) + Tini (0,5g) / M (0,5g) + PPI, bid
Lai ghép 7 ngày đầu: A (1g) + PPI, bid
7 ngày kế: A (1g) + C (0,5g) + Tini (0,5g) / M (0,5g) + PPI, bid
4 thuốc có Bi Bi 2 viên qid + Tetra (0,5g) qid (trong bữa ăn + trước ngủ)
+ M (0,5g) / Tini (0,5g) tid (trong bữa ăn) + PPI bid, 14 ngày
4 thuốc có Bi mới (thay Tetra Bi 2 viên qid (trong bữa ăn + trước ngủ) + M (0,5g) / Tini (0,5g)
bằng Amox) tid (trong bữa ăn) + A(1g) bid + PPI bid, 14 ngày
A = Amoxcicillin, Tini = Tinidazol, M = Metronidazol, Tetra = Tetracyclin
PPI = omeprazol 40 mg/ liều hoặc tương đương.
Ưu tiên esomeprazol 40 mg / rabeprazol 20 mg
42 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

21
 BM DLS 2018

Phác đồ dựa trên XN nhạy cảm KS

Tên phác đồ Thuốc – Liều – Thời gian

3 thuốc (nếu HP còn nhạy A (1g) + C (0,5g) + Tini (0,5g) / M (0,5g) + PPI, bid 14 ngày
Clari / Metro)

3 thuốc với FQ (nếu HP FQ (VD Levofloxacin 500 mg) qd + A (1g) bid + PPI bid, 14
nhạy FQ) ngày

FQ = Fluoroquinolon

PPI = omeprazol 40 mg/ liều hoặc tương đương.

Ưu tiên esomeprazol 40 mg hoặc rabeprazol 20 mg.

43 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

Phác đồ cứu vãn theo kinh nghiệm

 Khi VK đề kháng hoặc ở khu vực có tỷ lệ đề kháng cao
Tên phác đồ Thuốc – Liều – Thời gian
4 thuốc với furazolidon và Bi 2 viên qid + Tetra (0,5g) qid (trong bữa ăn & trước ngủ) +
tetracyclin furazolidon (100mg) tid (trong bữa ăn) + PPI bid, 14 ngày
4 thuốc với furazolidon và Bi 2 viên qid (trong bữa ăn & trước ngủ) + furazolidon (100mg)
amoxicillin tid + A (1g) tid (trong bữa ăn) + PPI bid, 14 ngày
3 thuốc với rifabutin Rifabutin (150mg) qd + A (1,5g) q8h + Pantoprazol 80 mg
(hoặc tương đương) q8h, 12 - 14 ngày
2 thuốc với liều cao PPI và PPI (VD rabeprazol 20 mg hay esomeprazol 40 mg) +A (500 –
amoxicillin 750 mg), q6h 14 ngày (đêm có thể q8h)
PPI = omeprazol 40 mg/ liều hoặc tương đương.
Ưu tiên esomeprazol 40 mg hay rabeprazol 20 mg
44 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

22
 BM DLS 2018

45
Tình hình đề kháng của HP tại VN
 Nghiên cứu trên 103 chủng HP tại TPHCM & Hà Nội (2008)
 Amoxicillin : 0%
 Clarithromycin : 33% - đề kháng cao : 23,5%
 Metronidazol : 69,9% - đề kháng cao : 29,1%
 Clarithromycin + Metronidazol : 24,3%
 Levofloxacin : 18,4%
 Tetracyclin : 5,8%
 Đa kháng (4 – 5 loại KS) : 1,9%

Binh TT et al. J Clin Gastroenterol, 2012 [Epub ahead of print]

Chọn lựa phác đồ diệt HP

 Chọn phác đồ điều trị lần đầu tùy vào đối tượng và khu vực
dựa vào mức độ đề kháng KS đã biết hay dự đoán trước

 Phác đồ lần 2 nên dùng các KS chưa được dùng trước đó

hoặc những KS ít có khả năng kháng thuốc (Amoxicillin,
Tetracyclin) hay Bismuth

 Phác đồ cứu vãn nên dựa vào kết quả XN độ nhạy cảm của
VK. Nếu không thể XN, tránh dùng các thuốc đã sử dụng
trước đó, các thuốc bị đề kháng cao  dùng các thuốc ít đề
kháng hoặc có thể vượt qua tình trạng đề kháng
46 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

23
 BM DLS 2018

Chọn lựa phác đồ diệt HP

 Tối ưu hóa sử dụng PPI để tăng hiệu quả diệt HP

 Tăng liều với các PPI chuyển hóa mạnh bởi CYP2C19

 Ưu tiên dùng các PPI ít bị chuyển hóa bởi CYP2C19 (rabeprazol,

esomeprazol)

 Tăng liều metronidazol ≥ 1,5g/ ngày x 14 ngày làm tăng hiệu

quả phác đồ 4 thuốc có Bi với HP đề kháng metronidazol

47 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

Probiotic

 Dùng đơn lẻ không có hiệu quả diệt HP

 Bổ sung probiotic (Lactobacillus, Bifidobacterium)

 Giảm TDP của KS

 Tăng nhẹ hiệu quả diệt HP khi phối hợp KS

48 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

24
 BM DLS 2018

Theo dõi sau điều trị tiệt trừ

 Để chắc chắn điều trị thành công, cần XN HP trong vòng 1

năm sau điều trị tiệt trừ

 BN loét tá tràng  kiểm tra bằng XN không xâm lấn

 BN loét dạ dày
 Nội soi lại sau 8 – 12 tuần điều trị để kiểm tra lành loét

 Sinh thiết để loại trừ ác tính nếu loét chưa lành

49 ASEAN consensus 2016 (Journal of Gastroenterology and Hepatology 33(2018): 37–56)

4. LDD – TT do NSAIDs

 Điều trị LDD – TT do NSAIDs

 Phòng ngừa LDD – TT do NSAID

50

25
 BM DLS 2018

Điều trị LDD – TT do NSAIDs

Loét DD-TT do NSAID

HP (+) HP (-)

Không ngưng
Diệt HP (có PPI) Ngưng NSAID
NSAID

PPI / H2RA / Thuốc ức chế Phối hợp PPI /

Sucralfat chuyên biệt COX-2 Misoprostol

PPI đươc ưa dùng

Không dùng H2RA để dự phòng loét
• Làm giảm triệu chứng nhanh
• Chỉ giảm nguy cơ loét tá tràng
• Thúc đẩy lành vết loét
• Không làm giảm nguy cơ loét dạ dày
• Dễ dung nạp > misoprostol
• Tác dụng bị dung nạp nhanh
• Giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hoá
51 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach, 10th edition

Phòng ngừa LDD – TT do NSAIDs

Nguy cơ biến chứng tiêu hoá
AID Cao
Thấp Trung bình
(Tiền sử LDD – TT có/ không có
(Không có YTNC) (1 – 2 YTNC)
biến chứng hoặc > 2 YTNC)
Nguy cơ biến chứng tim mạch

NSAID không / ít chọn

Thấp (không cần NSAID không / ít lọc + PPI / misoprostol Tránh dùng NSAID (nếu được)
aspirin liều thấp) chọn lọc Hoặc NSAID chọn lọc Hoặc NSAID + PPI / misoprostol
COX-2
Cao (cần aspirin
Không cần phòng
liều thấp), ngưng PPI / misoprostol PPI / misoprostol
ngừa
NSAID
Tránh dùng NSAID (nếu được)
Nguy cơ tim mạch > tiêu hoá:
Cao (cần aspirin
Naproxen + PPI / Naproxen + PPI / Naproxen + PPI / misoprostol
liều thấp), không
misoprostol misoprostol
ngưng NSAID Nguy cơ tiêu hoá > tim mạch:
NSAID chọn lọc COX-2 + PPI /
misoprostol

52 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach, 10th edition

26
 BM DLS 2018

5. Một số lưu ý

 Thời gian điều trị LDD – TT với PPI

 Khi nào cần điều trị duy trì với PPI ?

 Điều trị LDD – TT kháng trị

 Phòng ngừa SRMD

 Xử trí XHTH trên

53

Thời gian điều trị LDD – TT với PPI

Chỉ định Thời gian dùng PPI

Loét tá tràng không biến chứng, HP 14 ngày (cùng với KS)

(+)

Loét tá tràng có biến chứng, HP (+) 4 – 8 tuần

Loét dạ dày, HP (+) 8 – 12 tuần

LDD – TT do NSAIDs Tối thiểu 8 tuần

(duy trì nếu vẫn tiếp tục dùng NSAIDs/
aspirin)

LDD – TT không do NSAIDs, HP (-) 4 – 8 tuần

(tùy vị trí DD/ TT, có/ không biến chứng)
54 Peptic ulcer disease: Management, UpToDate 2018

27
 BM DLS 2018

Khi nào cần điều trị duy trì với PPI ?

 Vết loét lớn (> 2cm)

VÀ tuổi > 50 HOẶC nhiều bệnh kèm

 LDD – TT HP (-) VÀ NSAIDs (-)

 LDD – TT kháng trị

(vết loét > 5 mm không lành sau 12 tuần điều trị với PPI)

 Tiệt trừ HP thất bại

 LDD – TT tái phát > 2 lần/ năm

 BN LDD – TT không thể ngưng NSAIDs

55 Peptic ulcer disease: Management, UpToDate 2018

Điều trị LDD – TT kháng trị

 Yếu tố nguy cơ
 NSAIDs, GC hoặc các thuốc gây LDD – TT khác

 HP (chưa phát hiện hay điều trị thất bại trước đó)

 Vết loét lớn

 Không tuân thủ dùng thuốc kháng tiết acid

 Dung nạp H2RAs

 Suy hô hấp, suy nhược …

 Có các bệnh lý liên quan đến LDD - TT

56 Approach to refractory or recurrent peptic ulcer disease, UpToDate 2018

28
 BM DLS 2018

Điều trị LDD – TT kháng trị

Nội soi

Kiểm tra vết loét,

Kiểm tra HP
nguy cơ ung thư

 NGƯNG NSAIDs
HP (+) HP (-)
 NGƯNG thuốc lá

 Điều trị các bệnh kèm

Diệt HP PPI bid, 12 tuần
 Nội soi lại sau 12 tuần

57 Approach to refractory or recurrent peptic ulcer disease, UpToDate 2018

Xử trí XHTH trên

 Hồi sức, ổn định huyết động (NaCl 0,9%) (nếu cần)

 Nội soi chẩn đoán trong vòng 24h

+ PPI IV bolus (VD: esomeprazol 80 mg hoặc tương đương)
+ PPI IV bid (VD: esomeprazol 40 mg hoặc tương đương)

58 Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers, UpToDate 2018

29
 BM DLS 2018

Xử trí XHTH trên

Nội soi chẩn

đoán

Vết loét Cục máu Chảy máu/

sạch đông lộ mạch

Nhập viện Nhập viện +

Xuất viện,
theo dõi + nội soi cầm PPI (IV) 72h
PPI PO
PPI (IV/PO) máu

59 Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers, UpToDate 2018

Xử trí XHTH trên

 Sau nội soi can thiệp cầm máu, dùng PPI 72h để ngừa tái
phát xuất huyết
 IV liên tục (VD: esomeprazol 8 mg/h)

 IV bid (VD: esomeprazol 40 mg bid)

 Sau 72h  PPI uống nếu không còn dấu hiệu XHTH

 BN có nguy cơ tái phát XHTH thấp (vết loét sạch)  xuất viện
ngay sau nội soi chẩn đoán

 Sau xử trí, cần tìm và xử trí nguyên nhân gây XHTH (HP,
NSAIDs …)
60 Overview of the treatment of bleeding peptic ulcers, UpToDate 2018

30
 BM DLS 2018

Phòng ngừa XHTH do SRMD

 Thường xuất hiện sau 1 – 3 ngày nhập ICU

 Yếu tố nguy cơ
• Suy hô hấp (thở máy> 48h) • Đa chấn thương

• Bệnh lý đông máu (INR > 1,5; • Bỏng nặng (>35% diện tích cơ thể)
tiểu cầu < 50K/mm3) • Chấn thương đầu / cột sống
• Hạ huyết áp • Đại phẫu
• Nhiễm trùng • Nằm viện lâu (ICU > 7 ngày)
• Suy gan / suy thận cấp • Tiền sử xuất huyết tiêu hoá
• GC liều cao
(# hydrocortison > 250 mg/ngày)

61 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach, 10th edition

Phòng ngừa XHTH do SRMD

 Đối tượng cần phòng ngừa

 Suy hô hấp

 Rối loạn đông máu

 Biện pháp
 Hồi sức  phục hồi tưới máu niêm mạc

 PPI / H2RA / sucralfat  pH dạ dày > 4  bảo vệ niêm mạc

62 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach, 10th edition

31
 BM DLS 2018

Phòng ngừa XHTH do SRMD

Thuốc Liều dùng Lưu ý
H2RA (IV)
300 mg (IV) + 50 mg/h (truyền IV)*
Cimetidin
300 mg / 6 – 8h (IV)
Ưu tiên khi BN không dùng
6,25 mg/h (truyền IV)
Ranitidin đường uống được
50 mg / 6 – 8h (IV)
1,7 mg/h (truyền IV)
Famotidin
20 mg / 12h (IV)
PPI (PO)
Omeprazol 20 – 40 mg / 12 – 24h
Ưu tiên khi BN uống được hay
Lanzoprazol 30 mg / 12 – 24h
đặt ống thông mũi – dạ dày
Pantoprazol 40 mg / 12 – 24h
PPI (IV)
Pantoprazol 40 – 80 mg / 12 – 24h BN suy thận, giảm tiểu cầu, thay
Esomeprazol 40 mg / 12 – 24h đổi tâm thần do H2RA
63 Pharmacotherapy - A pathophysiologic approach, 10th edition

Tình huống 1

 Một phụ nữ 67 tuổi đến nhà thuốc để mua thuốc trị đau bụng nhiều
vùng thượng vị. Bà than mới bắt đầu bị đau từ khoảng 1 tuần nay.

 Khi được hỏi về tiền sử dùng thuốc, BN cho biết bà đang dùng
celecoxib 200 mg/ngày để trị viêm khớp.
 Về lối sống, BN sinh hoạt rất điều độ, có thói quen ăn uống đúng
giờ và trước đây chưa từng bị đau như lần này.

 Câu hỏi:

1. Dự đoán nguyên nhân đau bụng của BN này.

2. Hướng xử trí?

64

32
 BM DLS 2018

Tình huống 2

 Một bệnh nhân nam 35 tuổi đến phòng khám vì bị đau bụng và khó
tiêu, không đỡ khi dùng cimetidin 400 mg x 2 lần/ngày (BN tự ý mua
ở nhà thuốc).
 BN không hút thuốc lá, thỉnh thoảng có uống bia với bạn nhưng
không bao giờ quá 2 ly.
 BN cũng ít khi phải dùng đến các thuốc kháng viêm, giảm đau và
trước đây chưa từng điều trị bệnh gì về tiêu hóa.

65

Tình huống 2

 Câu hỏi:
1. BS nghi ngờ BN bị nhiễm H. pylori. Xét nghiệm nào có thể sử dụng trong
trường hợp này?

2. Kết quả xét nghiệm dương tính. BS quyết định cho BN dùng phác đồ 4
thuốc không Bi trong 14 ngày. Khi đến nhà thuốc, BN hỏi DS liệu anh ta có
nên tiếp tục dùng cimetidin hay không. DS sẽ trả lời BN này như thế nào?

66

33
 BM DLS 2018

Tình huống 3

 Một BN nữ 76 tuổi nhập viện 3 ngày trước để kiểm tra nguy cơ xuất
huyết tiêu hóa. BN có tiền sử loét dạ dày 10 năm trước.
 Triệu chứng : tiêu phân đen, mệt mỏi (4 ngày)
 Hb 10 g/dL (12 - 16)
 Tiền sử bệnh
 Tăng huyết áp 8 năm (không rõ điều trị)
 Viêm khớp gối (đang dùng Naproxen 500 mg x 3 lần/ngày)
 Nội soi :
 Loét tá tràng, lộ mạch nhưng không chảy máu
 HP (-)
67

Tình huống 3

 Câu hỏi:

1. Trước khi nhập viện, BN này có phải là đối tượng cần dùng thuốc
phòng ngừa loét do NSAID?

2. Sau khi ngưng truyền PPI, BS chỉ định dùng pantoprazol (PO) 40
mg/ngày và hỏi ý kiến DS liệu có nên tăng liều gấp đôi?

3. Sau khi điều trị lành vết loét, BN này có cần tiếp tục sử dụng PPI?

4. Các thuốc có thể sử dụng phòng ngừa loét do NSAID ở BN này?

68

34
 BM DLS 2018

69

35