PHÂN TÍCH CA

LÂM SÀNG VIÊM

NIỆU ĐẠO CẤP
KHÔNG DO LẬU
NHÓM 3 TỔ 7 LỚP D5K3
Nguyễn Thị Khánh Huyền 1654010125
(Tìm và tóm tắt bệnh án)
Đỗ Thị Linh 1654010126
(Phân tích Bệnh án )
Phùng Thị Loan 1654010127
(Phân tích tương tác thuốc )
Nguyễn Thị Luyến 1654010128
(Làm slide và phân tích đơn thuốc )
NỘI DUNG

01 02 03 04

TÓM TẮT PHÂN TÍCH CA PHÂN TÍCH KẾ HOẠCH

BỆNH ÁN LÂM SÀNG ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ
THEO SOAP
 1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. TÊN: TTTH2. Giới: Nữ Tuổi: 65

2.Lí do vào viện: Sốt cao liên tục ,tiểu khó ,tiểu buốt ,tiểu lắt
nhắt,tiểu gấp .

Tiểu nhiều lần trong ngày ,nước tiểu đục.

3. Tiền sử: 3 năm nay thi thoảng bệnh nhân đi tiểu lắt
nhắt ,tiểu gắt buốt kéo dài 1-2 ngày sau đó tự hết ,không
điều trị gì.

4 tháng trước bệnh nhân có sốt cao ,lạnh run ,tiểu gắt buốt
nên đi khám ở BV Q1 được chuẩn đoán nhiễm trùng
tiểu ,cấy nước tiểu,điều trị Augumentin 7 ngày
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu
chứng và hội chứng sau:

Bệnh nhân tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt .ăn uống được .
Mạch 102 lần/phút, Nhiệt độ 38,5 độ C
Huyết áp 110/60 mmHg
Nhịp thở 21 lần /phút .
Tiểu gắt buốt,tiểu lắt nhắt , tiểu gấp ,nước tiểu đục,lượng nước tiểu ít,khi hư ra
nhiều và có mủ.
 02
PHÂN TÍCH CA
LÂM SÀNG
THEO SOAP
S: THÔNG TIN CHỦ QUAN

Triệu chứng bệnh nhân mô tả, cảm thấy

Cách vào viện 2 ngày, BN xuất hiện sốt cao liên tục 40 độ lạnh run có
đáp ứng hạ sốt.Bệnh nhân thấy tiểu khó phải rặn 15p mới tiểu được,tiểu
lắt nhắt,tiểu buốt ,rả rỉ từng giọt,tiểu gấp,nước tiểu đục,khí hư ra
nhiều,có mủ màu trắng.

Tiền sử 3 năm nay thi thoảng bệnh nhân đi tiểu lắt nhắt ,tiểu gắt buốt kéo
Bệnh sử dài 1-2 ngày sau đó tự hết ,không điều trị gì.
O Bằng chứng khách quan

Khám tổng quát Khám thận tiết niệu

● Bệnh nhân tỉnh ,tiếp xúc tốt ● Rung thận (-)

● Mạch 102 l/p Nhiệt độ 38,5 độ ● Điểm lưng sườn (-)
● Huyết áp 120/70 mmHg ● Cầu bàng quang (-)
● Nhịp thở 21l/p
● Chiều cao 155cm ,cân nặng 58kg
● BMI =24,1 (thừa cân )
● Tiểu gắt ,buốt ,tiểu lắt nhắt ,tiểu gấp
O BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
Khám ngực
● Lồng ngực cân đối .
Khám đầu mặt cổ
● Di dộng theo nhịp thở ,khoang liên sườn
không dãn rộng .
● Kết mạc mắt không vòng
● Không sẹo mổ ,không ổ dập bất thường.
● Môi không khô ,lưỡi sạch,gai không
● Tim:Mỏm tim khong liên sườn V đường
mất ,amidan không sưng.
trung tròn.
● Tuyến giáp không to
● T1,T2 đều rõ ,số lần 88 lần/phút .không
● Khí quản không di lệch.
âm nổi
● Tĩnh mạch cổ không nổi
● Phổi :Rung thanh đều hai bên phổi,gõ
trong ,rì rào phế nang êm dịu hai phế
trường,không rale.
O BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN
Khám bụng

● Bụng cân đối ,di động đều khi

Khám thần kinh
thở,không sao mạch ,không
sẹo,không u. ● Cổ mềm ,không dấu thần kinh định vị
● Nhu động ruột 5l/p,gõ bụng trong. .
● Bụng mềm,không điểm đau khu ● Không yếu liệt,không dấu màng não.
trú ,đề kháng thành bụng (-)
● Gan ,lách bình thường
● Thận :chạm thận (-),rung thận
(-),điểm sườn lưng âm (-).
● Cầu bàng quang (-).
Biện luận Lâm sàng xác định

-Nhiễm trùng tiểu :

Vị trí :Nhiễm trùng tiểu trên
Viêm đài thận cấp :
-Bệnh nhân không đau hông lưng,khám ấn liên sườn không đau ,rung thận (-)
nhứng BN tự nhiên sốt cao liên tục ,lạnh run ,kèm theo hội chứng niệu đạo cấp
như tiểu buốt ,tiểu rát,tiểu lắt nhắt ,tiểu gấp
Viêm niệu đạo cấp:
-BN có các triệu chứng viêm niệu đạo cấp kèm theo nước tiểu đục,khi hư ra
nhiều có mủ trắng

Chẩn đoán sơ bộ :Viêm niệu đạo cấp

 CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
Sinh Hóa Máu
Các thành phần trong nước tiểu
 Cấy nước tiểu
Soi dịch niệu đạo

● Có thấy vi khuẩn

● Thấy lượng Bạch cầu tăng
● Có thấy vi khuẩn
A: ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG
BỆNH NHÂN
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh
thận –tiết niệu của Bộ Y Tế năm 2015

-Chẩn đoán xác định :

a,Lâm sàng :
Chẩn đoán viêm niệu đạo cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng .Soi và
cấy dịch niệu đạo để biết loại vi khuẩn.
+ Xuất hiện tiểu rát,tiểu buốt
+Xuất hiện chảy mủ dịch niệu đạo.
b, Cận lâm sàng
+Soi dịch niệu đạo :có thể thấy nhiều bạch cầu,vi khuẩn,vi nấm.
+Cấy dịch niệu đạo hoặc nước tiểu đầu bãi:Có vi khuẩn,nấm
Đánh giá so với bệnh nhân

Lâm sàng Cận Lâm sàng

● Nhiệt độ 38,5 độ ● WBC tăng 10,85

● Tiểu buốt,tiểu gắt,tiểu gấp,tiểu liên ● NEU tăng 8,61
tục ● CRP tăng
● Lượng nước tiểu ít ,có màu đục
● Khí hư ra nhiều và có mủ màu trắng.
Dựa vào ‘Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thận tiết niệu
của Bộ Y Tế năm 2015 ’

=>Kết quả chẩn đoán :Viêm niệu đạo cấp không do lậu

Kế hoạch điều trị :

-Kháng sinh :Doxycyclin 500mg
-Pracetamol 500mg
-Uống nhiều nước
03: PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC
1.Kháng sinh Doxycyclin 100mg

Dùng trong 5 ngày

Cứ 12h/1 lần

Uống sau ăn 1h

2.Pracetamol 500mg

1 viên/1 ngày dùng trong 2 ngày nếu hết sốt thì ngưng dùng.

Uống sau ăn 30 phút -1 tiếng .

Khuyến cáo về ADR của Doxycyclin:
Doxycyclin có thể gây kích ứng đường tiêu hóa với mức độ khác nhau, thường gặp hơn sau khi uống. Doxycyclin
có thể gây phản ứng từ nhẹ đến nặng ở da người dùng thuốc, khi phơi nắng (mẫn cảm với ánh sáng). Phần lớn độc
hại gan phát triển ở người tiêm liều cao doxycyclin, và cả khi uống liều cao. Người mang thai đặc biệt dễ bị
thương tổn gan nặng do doxycyclin. Ðầu tiên xuất hiện vàng da, tiếp đó là tăng urê - máu, nhiễm acid, và sốc
không hồi phục.
Thường gặp, ADR >1/100
Tiêu hóa: Viêm thực quản.
Khác: Biến màu răng ở trẻ em.
Ít gặp, 1/1000 < ADR <1/100
Da: Ban, mẫn cảm ánh sáng.
Tiêu hóa: Buồn nôn, ỉa chảy.
Máu: Giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ưa eosin.
Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch.
Hiếm gặp, ADR <1/1000
Hệ thần kinh trung ương: Tăng áp lực nội sọ lành tính, thóp phồng ở trẻ nhỏ.
Gan: Ðộc hại gan.
Xử lý ADR
Có thể uống doxycyclin với thức ăn hoặc sữa nếu xảy ra kích ứng đường tiêu hóa, rối
loạn tiêu hóa, buồn nôn và nôn. Nếu bội nhiễm, ngừng doxycyclin và áp dụng liệu pháp
thích hợp.
Phồng thóp ở trẻ nhỏ và tăng áp lực nội sọ lành tính ở người lớn mất đi khi ngừng thuốc.
TƯƠNG TÁC THUỐC

Dùng đồng thời doxycyclin với thuốc kháng acid chứa nhôm, calci, hoặc magnesi có thể làm giảm tác dụng
của thuốc kháng sinh; với sắt và bismuth subsalicylat, có thể làm giảm sinh khả dụng của doxycyclin; với
barbiturat, phenytoin, và carbamazepin, có thể làm giảm nửa đời của doxycyclin; với warfarin, có thể làm tăng
tác dụng của thuốc chống đông.

TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

.
- Không Tìm thấy tương tác nào xảy ra.
Kế hoạch điều trị :

1/Tuân thủ điều trị để đạt được mục tiêu mong muốn như sau:
- Loại bỏ vi khuẩn gây bệnh
- Phòng và điều trị nhiễm khuẩn toàn thân
- Phòng ngừa tái phát nhiễm khuẩn
2/ Nên tiến hành làm kháng sinh đồ để xác định loại vi khuẩn và chọn được
loại kháng sinh phù hợp nhất
3/ Lưu ý: ngoài sử dụng kháng sinh để loại bỏ vi khuẩn ,còn cần bù đủ dịch
bằng đương uống hoặc đường truyền TM: NaCl 9‰ hoặc 5% Ringer lactat 5%,
Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50ml/giờ
Mục tiêu điều trị :

1/ Theo dõi các chỉ số WBC,NEU,CRP để đưa về giới hạn bình thường.
2/Theo dõi sau giai đoạn điều trị:
- Nên tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy và xác định độ nhạy cảm vào
ngày thứ 2 của quá trình điều trị, 2 đến 3 tuần sau khi kết thúc điều trị và lặp
lại sau 3 tháng, nếu vi khuẩn không mọc coi như đã khỏi
 THANKS!
Any questions?