Câu 7 : Chẩn đoán và điều trị PHCN sớm cho BN nhồi máu động mạch

não giữa ngày thứ 2?

Chẩn đoán đột quỵ:
+Triệu chứng lâm sàng: dựa vào dấu hiệu FAST, Face mặt có bị lệch, miệng méo không,
Arms cảm giác tê hoặc yếu liệt tay, chân hoặc nữa người, Speech nói khó, nói ngọng,
không nói được, hoặc không hiểu lời nói, Time thời gian khởi phát
+Khám chức năng thần kinh cao cấp
+Khám dấu thần kinh định vị: 12 dây thần kinh sọ, dấu hiệu bó tháp
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đột quỵ do nhồi máu não hay xuất huyết
Triệu chứng LS:

Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh học: CT scan lựa chọn đầu tay.
Chẩn đoán nhồi máu động mạch não giữa:
Triệu chứng lâm sàng:
- Tổn thương nhánh nông: liệt nửa người nặng ở tay hoặc mặt hơn chân. Tổn thương
hồi trán lên làm rối loạn cảm giác nửa người đối bên. tổn thương thùy đính rối
loạn cảm giác tinh vi: tư thế, vị trí, nhận thức đồ vật, bán manh hoặc gốc manh
 đồng danh. tổn thương phần tia thị đi gần vỏ não thái dương: rối loạn chức năng
cao cấp.
- Tổn thương bán cầu ưu thế có thể có rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca, Wrenicke, hội
chứng Gerstmann (mất xác định phải, trái, mất nhận thức ngón tay, mất khả năng
làm toán)
- Tổn thương bán cầu không ưu thế có thể thờ ơ nữa bên người.
Tổn thương vùng sâu : gây liệt nữa người toàn bộ và đồng đều, không rối loạn cảm
giác.
 Tổn thương động mạch não giữa toàn bộ: liệt nữa người toàn bộ và đồng đều, mất
cảm giác nữa người, mất ngôn ngữ toàn bộ (tổn thương bán cầu ưu thế), bán manh
đồng danh , quay đầu ,quay mắt về bên tổn thương, mất nhận thức nửa người, rối
loạn ý thức, hôn mê.
Điều trị PHVĐ ngày thứ 2:
Nguyên tắc điều trị:
Điều trị PHVĐ sớm và toàn diện.
Điều trị bệnh nền: Ổn định huyết áp, đường huyết, Lipid
Phòng ngừa biến chứng: loét, té ngã, cứng khớp, viêm phổi, nhiễm trùng.
Dự phòng tái phát: dùng chống kết tập tiểu cầu.
Điều trị cụ thể:
1/ Dùng thuốc:
- Thuốc hỗ trợ phục hồi thần kinh tác dụng tăng tính mềm dẻo thần kinh và tăng
trưởng thần kinh sau đột quỵ:
+Cerebrolysin 10ml x 3, TTM , ít nhất 10 ngày.
+Thuốc serotonergic: ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc ( fluoxetin
20mg/ngày trong 3 tháng.
+dopamine ( sinetmet 100 mg 1- Dopa/ ngày)
+nhóm thuốc còn chưa được sự thống nhất về liều và thời gian điều trị, cần được
nghiên cứu thêm.
- ổn định huyết áp mục tiêu BN <65t: 120-130/70-80mmHg, BN >65t: 120-140/70-
80mmHg (AHA/ASA 2021). Lựa chọn nhóm thuốc UCMC/ UCTT.
- ổn định đường huyết mục tiêu Mục tiêu HBA1C < 7%, ĐH đói: 80-130
mg/dL( 4,4-7,2mmol/L), Sau ăn 1-2 giờ : <180mg/dL (10mmol/L). lựa chọn nhóm
thuốc SGLT2 (empagliflozin, dapagliflozin,…), GLP-1 (liraglutide, semaglutide).
- ổn định lipid máu mục tiêu LDL < 55mg/dl. Chọn atorvastatin 40mg 01v
- Thuốc chống kết tập tiểu cẩu: aspirin/ clopidrogel dựa vào đáp ứng của BN và
bệnh kèm ( viêm loét dạ dày).
Aspirin 81mg/ ngày sau ăn sáng
 Clopidrogel 75mg/ngày sau ăn sáng
- Nếu BN có rung nhĩ dùng Kháng vitamin K, warfatin hay kháng đông thế hệ mới.
Duy trì INR 2-3.
2/ Không dùng thuốc:
Tập phục hồi chức năng vận động: tùy mức độ yếu liệt của BN mà chọn chương trình tập
luyện riêng biệt.
Cho BN Vận động sớm tại giường như ngồi, lăn trở, hoặc cho di chuyển ra khỏi giường
đứng đi. Hướng dẫn BN và người nhà tư thế nằm đúng, ngồi đúng, mang đai vai ,
Tập vận động thụ động / vận động có trợ giúp, Tập tác vụ lặp đi lặp lại với cường độ cao,
Tập gương trị liệu, vận động cưỡng bức,huấn luyện 2 chi song phương, sử dụng robot.
Các bài tập phù hợp và ở các tư thế nằm, ngồi, đứng.
Kích thích dòng điện một chiều xuyên sọ.
Kích thích từ trường xuyên sọ lặp lại.
Điện xung dòng kích thích thần kinh cơ.
Xoa bóp bấm huyệt.
Thể châm cải tiến:
• Chọn huyệt dựa vào khám sức cơ, chọn huyệt ở nguyên ủy – bán tận của các cơ
yếu nhiều nhất.
• Kỹ thuật: điện châm tần số 10 – 20 Hz. Thời gian 10 phút.
Liệu trình: 1 lần/ ngày, 10 lần/liệu trình. Sau mỗi liệu trình, đánh giá lại sức cơ và thay
đổi công thức huyệt.
Các nhóm huyệt:
• Giáp tích C3-C4 và Kiên tĩnh
• Kiên ngung và Tý nhu
• Khúc trì và Khổng tối
• Tứ độc và Dương khê
• Thiên phủ và Khố phòng
• Túc tam lý và Giải khê
• Cơ môn và Âm cốc
• Phục thố và Độc tỵ
Đầu châm
Vùng điều trị: Vùng vận động, vùng cảm giác, vùng vận mạch, vùng thăng bằng, vùng
ngôn ngữ.
Kỹ thuật: Châm kim gốc 15 – 30 độ, vê kim 200 lần/phút trong 2 – 3 phút cho mỗi vùng
Liệu trình: 1 lần/ngày, trung bình 10 lần/liệu trình
Nhĩ châm
Các huyệt ở vùng thuyền tai, đối vành tai, vùng dưới vỏ, điểm thần kinh tự chủ
Kỹ thuật: châm kim góc 30 độ/ cài kim
Liệu trình: châm kim 1 lần/ngày, nếu cài kim 3 ngày/lần, trung bình 10 lần/liệu trình
Những BN sợ kim có thể dùng Laser châm
Chiếu laser thẳng góc với huyệt, đầu phát tia cách mặt da 0.5 cm trong 5 – 10 phút /1 lần/
ngày, trung bình 10 lần/liệu trình.
Luyện thư giãn: Giảm căng thẳng, giảm tình trạng khí uất
Thay đổi lối sống:
Áp dụng chế độ địa trung hải:
Thực phẩm nguồn gốc thực vật + cá + dầu ô liu
- Giảm chất béo
- Natri : 1g/ ngày ( 2,5g/ ngày Muối Natri)
Ăn thức ăn chứa chất béo không bão hoà như các hạt, dầu ô liu, Ăn thực phẩm có nguồn
gốc thực vật: trái cây, rau, đậu, Tiêu thụ ngũ cốc, Tăng tiêu thụ cá, Hạn chế thịt và các sản
phẩm từ thịt, Tiêu thụ vừa phải sữa và các sản phẩm từ sữa Không khuyến khích đồ uống
có ga, bánh ngọt, đồ ngọt.
Giảm cân, ngưng hút thuốc lá, không uống rượu.
YHCT
a. Phong đàm
o Bán thân bất toại, tay chân tê dại, nặng nề, co rút, co cứng khó cử động
o Lưỡi vẹo, nói năng ngọng nghịu
o Nặng đầu, hoa mắt chóng mặt
o Lưỡi bệu, dính nhớt, rêu trắng dày
o Mạch huyền hoạt hoặc phù hoạt
PT: Khu phong trừ đàm
 BT: Bán hạ bạch truật thiên ma thang
Vị thuốc Tác dụng điều trị Liều (g)
Bán hạ chế ( Quân) Hóa đờm tức phong 9
Thiên ma Tức phong, bình can tiềm dương 18
Phục linh Kiện tỳ, lợi thủy thẩm thấp 18
Bạch truật Kiên tỳ táo thấp 18
Trần bì Lí khí hóa đàm 18
Cam thảo Ích khí hòa trung 3
Đại táo Bổ trung ích khí 2 quả
Sinh khương Ôn thông kinh lạc 1 lá

Nghiên cứu cho thấy:

Bán hạ, bạch truật, thiên ma: hạ áp
Bài thuốc cho thấy hiệu quả tốt trong việc cải thiện rối loạn chức năng nội mạc treo và
các thông số huyết động, ức chế sự biểu hiện của NO và IL-1, giảm nồng độ cholesterol
toàn phần, triglicerid trong huyết thanh, LDL-C,điều chỉnh hệ thống rennin-
angiotensin(RAS), cải thiện trang thái căng thẳng do đó làm giảm huyết áp động mạch.
Nghiên cứu phân tích gộp trên 16 nghiên cứu RCT, Xinngjiang Xiong và cộng sự (2012),
thực hiện 1424 người bệnh. Kết quả: phù hợp cho người đột quỵ có bệnh lí tăng huyết áp
kèm theo.

b.Đàm thấp
o Bán thân bất toại
o Người béo bệu
o Đau nặng đầu, có thể có chóng mặt
o Ma mộc
o Lưỡi bệu, dày, rêu lưỡi trằng nhợt, lưỡi khó cử động
o Mạch hoạt
PT: Kiện tỳ hóa thấp trừ đàm
BT: Nhị trần thang

Vị thuốc Tác dụng Liều (g)

Bán hạ chế (Quân) Táo thấp hóa đàm 15
Trần bì Lí khí hóa đàm 15
Phục linh Kiện tỳ, lợi thủy thẩm thấp 9
 Cam thảo Điều hòa các vị thuốc 4

Nghiên cứu: Shanshan Ding và cộng sự (2018), cải thện các rối lipid máu huyết thanh và
chất vận chuyển lipid. Không ảnh hưởng đến các chỉ số trọng lượnng cơ thể. Nhị trần
giúp đảo ngược các biểu hiện bất thường của các yếu tố vận chuyển lipid đó trong gan và
mỡ nội tạng. Những tác dụng này có thể so sánh với atorvastatin. Kết quả:có thể cân nhắc
để sử dụng trên người đột quỵ có tăng lipid máu.

c.Khí hư huyết ứ
o Bán thân bất toại, tê bì, nhiệt độ bên liệt thấp hơn bên lành
o Da bên liệt trắng hơn, sự dinh dưỡng bì mao bên chi liệt kém hơn bên lành
o Đau các khớp
o Lưỡi tím, có điểm ứ huyết
o Mạch tế sáp hoặc vô lực
PT: Bổ khí, hoạt huyết khử ứ, thông kinh lạc
BT: Bổ dương hoàn ngũ thang

Vị thuốc Tác dụng Liều (g)

Hoàng kỳ (Quân) Đai bổ nguyên khí 40
Đương quy vĩ Hoạt huyết thông lạc 6
Xích thược Hoạt huyết hóa ứ 4
Xuyên khung Hành khí hoạt huyết 3
Đào nhân Phá huyết 6
Hồng hoa Sinh huyết, phá huyết 3
Địa long Thanh nhiệt, trấn kinh, thông kinh lạc 3

Nghiên cứu: Ye-Seul Lee và cộng sự (2020), bệnh mạch máu não là bệnh mục tiêu phổ
biến nhất sử dụng bài bài Bổ dương hoàn ngũ thang, và đặc biệt là thiếu máu não cục
bộ.Nghiên cứu sử dụng Hoàng kỳ liều 120g với 47 nghiên cứu, 2 nghiên cứu sử dụng
Hoàng kỳ 100g, 6 nghiên cứu sử dụng Hoàng kỳ 60g, 13 nghiên cứu sử dụng Hoàng kỳ
với liều thấp. Tác dụng của bài thuốc được báo cáo:
- Tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
- Ức chế NF-kB và TNF-α
- Kích hoạt đáp ứng miễn dịch bằng cách kích thích tế bào lymhpo B
- Thúc đẩy tăng trưởng và biệt hóa tế bào nguyên thần kinh
 - Ngăn chặn sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu bằng cách ức chế lộ trình
EPK1/2

d.Âm hư nhiệt thịnh (can thận âm hư)

o Bán thân bất toại, chân tay cứng đờ, co quắp và đau, có thể kèm rung
o Đau lưng, mỏi gối
o Cảm giác nóng trong người, cốt chưng phiền nhiệt
o Đạo hãn
o Đau căng đầu, ù tai
o Ngủ kém, khó vào giấc
o Táo bón, tiểu ít, tiểu đêm
o Lưỡi đỏ, không rêu hoặc rêu khô vàng
o Mạch huyền sác
PT: Tư âm bổ can thận
BT: Lục vị địa hoàng hoàn

Vị thuốc Tác dụng Liều (g)

Thục địa (Quân) Bổ thận dưỡng âm 24
Hoài Sơn Bổ tỳ thận, cố tinh 12
Sơn thù Dưỡng can sáp tinh 12
Đơn bì Thanh can hỏa, lương huyết 9
Phục linh Kiện tỳ trừ thấp 9
Trạch tả Thanh tả thận hỏa 9

Nghiên cứu: Jie Wang và cộng sự (2012) dựa trên 6 nghiên. cứu RCT gồm 555 người
bệnh.
3 nghiên cứu cho thấy hiệu quả: huyết áp tâm trương giảm 10 mmHg về mức bình
thường hoặc huyết áp tâm trương chưa trở lại bình thường nhưng đã giảm ≥ 20 mmHg,
huyết áp tâm trương giảm dưới 10 mmHg đạt mức bình thường, hoặc huyết áp tâm
trương giảm 10-19 mmHg nhưng không đạt mức bìnnh thường, hoặc huyết áp tâm thu
giảm ≥ 30 mmHg. Còn hiệu quả cải thiện triệu chứng: nhức đầu, chóng mặt, đánh trống
ngực, mất ngủ ù tai và khó chịu biến mất hoặc giảm ≥ 70%.
8/ Các biến chứng cấp và mạn của BN đột quỵ, phòng ngừa và điều trị?

Biến chứng cấp:

 Phù não do thiếu máu cục bộ
 - Với sự tiến triển của hoại tử mô, hàng rào máu não bị phá vỡ, sau 4 – 6h huyết
thanh bắt đầu rò rỉ từ các mạch máu vào não -> phù mạch. Phù mạch đạt đỉnh 1 –
2 ngày. Nếu nhồi máu vùng lớn có thể gây thoát vị não dẫn đến chèn ép trung não
- Khi rò rỉ hàng rào bắt đầu 4 – 6h sau khi khởi phát thiếu máu, nguy cơ chảy máu
tăng mạnh
 Viêm: nhồi máu não gây ra đáp ứng viêm mạnh mẽ, được cho là góp phần vào sự
tiến triển của tổn thương não do thiếu máu cục bộ
Nội khoa:
- Nâng cao đầu giường
- Kích thích tối thiểu
- Truyền dịch: dùng nước tự do tối thiểu (không dùng glucose 5%) , hạn chế nước
trong ngày đầu khoảng 1000 ml/m² diện tích bề mặt cơ thể / ngày
- Tăng thông khí để đạt tới PCO2 25-35mmHg ngay lập tức /24h
- Truyền tỉnh mạch nhanh Manitol 20%, 0,25-0,5g/kg cân nặng liều khởi đầu và
nhắc lại sau 4-6 giờ/lần. Không quá 2g/kg/24 giờ
Ngoại khoa
- Phẫu thuật mở sọ giải ép
- Là biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị tăng áp lực nội sọ do nhồi máu diện
rộng
- Giúp cứu sống bệnh nhân, phù não cải thiện chức năng nếu mổ sớm, nhưng nói
chung người bệnh sẽ ở tình trạng tàn phế nặng
- Chỉ định khi có nhồi máu diện rộng (nhồi máu não ác tính động mạch não giữa),
tốt nhất trong vòng 24-48h đầu.
 Co giật: hiếm gặp, xảy ra 24h đầu. thuốc : carbamazepin, phennyltoin, valproate,
midazolam, diazepam
Biến chứng mạn tính:
Đau vai sau đột quỵ: Trong giai đoạn liệt mềm, cần chú ý quan tâm đến vị trí của chi trên
trong mối quan hệ với trọng lực. Các kỹ thuật, phương pháp sử dụng đều nhằm mục đích
điều chỉnh, phòng các tư thế xấu hoặc gây tổn thương khớp vai người bệnh
Đau trung ương sau đột quy, Thuốc được lựa chọn điều trị đau trung ương sau đột quỵ
nên được cá nhân hóa theo nhu cầu của người bệnh và đáp ứng với liệu pháp. Thuốc
chống trầm cảm như amitriptyline và nortriptyline là thuốc được lựa chọn đầu tay. Hoặc
có thể sử dụng các thuốc chống động kinh như lamotrigine gabapentin, pregabalin và
carbamazepin.
Dự phòng co giật: Không có khuyến cáo sử dụng dự phòng thuốc chống động kinh để cắt
cơn động kinh cho người bệnh bị đột quỵ. Ngoài ra, còn có bằng chứng cho thấy nhiều
thuốc sử dụng để điều trị co giật bao gồm phenytoin và benzodiazepines làm giảm cơ chế
phục hồi của hệ thần kinh
Tình trạng co cứng (spasticity) : Co cứng có thể được điều trị bằng vật lý trị liệu, chăm
sóc điều dưỡng và liệu pháp vận động. Nếu điều trị vật lý đến mức giới hạn, botulinum
toxin A được lựa chọn đề điều trị.
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu : Những người sống sót sau đột quỵ cấp tính có
nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phối do hậu quả của sự bất động
chân tay và giảm mức độ hoạt động. Đột quỵ do thiếu máu cục bộ, liều dự phòng heparin
tiêm dưới da nên được sử dụng trong thời gian cấp tính và nằm viện phục hồi chức năng
hoặc cho đến khi người bệnh có khả năng di chuyển.
Loét tỳ đè: Nên vận động sớm đề phòng ngừa biến chứng loét do tỳ đè. Nếu người bệnh
chưa di chuyển được thì cần cho xoay trở và thay đổi tư thế nằm mỗi 2 – 3 giờ
Nhiễm trùng : Người bệnh sau đột quỵ có thể bị các biến chứng nhiễm trùng như viêm
phổi hít, nhiễm trùng tiểu... Người bệnh nên được vận động sớm để phòng ngừa viêm
phổi hít và lưu ý giữ vệ sinh khi có rối loạn tiêu tiểu.
Phòng chống té ngã :Khoảng 70% người bệnh đột quỵ có té ngã trong 6 tháng đầu tiên.
Những người bệnh đột quỵ có tâm lý sợ bị té ngã có thể dẫn đến giảm mức độ hoạt động
thể chất,
loét dạ dày: trên một số bệnh nhân loét dạ dày thường dùng ức chế H2 và antacid có tác
dụng phòng ngừa. tránh dùng aspirin với bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa.
Dự phòng theo Y học cổ truyền
Theo Y học cổ truyền, người có các triệu chứng của âm hư nội nhiệt, đầm thấp, Can
dương vượng sẽ có nguy cơ bị trúng phong cao hơn. Bởi vì, trong trúng phong luôn hội tụ
4 yếu tố là Phong, Nhiệt, Đàm và ứ trệ.
Do đó, để nâng cao chính khí, hạn chế sinh nội phong, ứ trệ đàm thấp, khí huyết lưu
thông thông suốt không ứ trệ, hạn chế ngoại phong; người bệnh cần được tư dục sức khỏe
giúp phòng bệnh trúng phong như sau:
Kiểm soát các tình chí dễ sinh nội phong như giận và lo nghĩ bằng như tập thư giãn,
thiền, âm nhạc, hương trị liệu... sắp xếp công việc và cuộc sống quân bình, hài hòa các
mối quan hệ.
Ăn uống đủ chất, quân bình, hạn chế ăn ngọt, giảm dầu mỡ và kiêng rượu bia.
Tránh làm việc gắng sức, chế độ sinh hoạt và làm việc khoa học kết hợp vận động và
nghỉ ngơi, tránh lối sống tĩnh tại; hoạt động tình dục điều độ; hạn chế và tập luyện thư
giãn để loại trừ các căng thẳng.