Phân tích ca lâm sàng

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Nguyễn Thị Kiều Trang
Nguyễn Thùy Anh Thơ
Cao Thảo Minh
Đỗ Thị Trang

Nhóm 1- Tổ 8
Lớp Dược 5B-K3
Phân tích ca lâm sàng theo SOAP

S O A P

Thông tin Đánh giá

Bằng chứng Kế hoạch
chủ quan tình trạng
khách quan điều trị
bệnh nhân
I. Thông tin chung về bệnh nhân

• Tên: Lê Văn T.
• Giới: Nam
• Tuổi: 29
• Địa chỉ: xã Sơn Thịnh, huyện Văn Chấn, Thái Bình.
• Ngày nhập viện: 07/06/2018
• Ngày ra viện: 11/06/2018
 Từ năm 7 tuổi chảy máu mũi tự nhiên nhiều lần
( 3-4 lần/ngày) kèm các triệu chứng khác. Đã được
chẩn đoán và điều trị ổn định xuất huyết giảm tiểu
Bệnh sử cầu MD.

 Bệnh nhân đã tái phát từng đợt, được điều trị

năm 2002, 2010.
  Bản thân: xuất huyết giảm tiểu cầu MD, đã tái
phát 2 đợt
Tiền sử
 Gia đình không ai mắc bệnh về máu và cơ quan
tạo máu
 S O A P

Thông tin Đánh giá

Bằng chứng Kế hoạch
chủ quan tình trạng
khách quan điều trị
bệnh nhân
II. Thông tin qua bệnh án
 Lý do vào viện: Chảy máu
mũi.
 Xuất huyết tự nhiên dưới da,
xuất huyết đa hình thái, đa vị trí:
tay, chân, thân mình
 Xuất huyết niêm mạc: chảy máu
chân răng
 Đi ngoài phân đen nát
1. Kết quả thăm khám lâm sàng
• Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt
• Thể trạng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55)
• Da niêm mạc: xuất huyết.
• Nghiệm pháp dây thắt (+) (xuất huyết 5-9 nốt / cm²)
• 2 chi dưới không phù.
• Không sốt. Hô hấp: 18 lần/phút.
• Nhịp tim: 80 lần/phút ; HA: 120/70mmHg;
• Tiêu hóa: Bụng mềm, ấn điểm thượng vị đau.
• Thăm khám chức năng các cơ quan khác: bình thường.
2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Điện tim, siêu âm ổ bụng bình thường
XQ tim phổi: bình thường
Sinh hóa máu, nước tiểu bình thường
Công thức máu lúc vào viện Công thức máu gần nhất
( ngày 10/06)
 WBC: 9 G/l  WBC: 14,8 G/l
 NEU: 82,9%  NEU: 63,9%
Công  RBC: 5,12 T/l  RBC: 4,72 T/l
 HGB: 141 g/L
thức  HGB: 151 g/L
 HCT: 0,482 L/L
 HCT: 0,412 L/L
máu  MCV: 85,9 fL
 PLT: 51 G/l

 MCH: 29,7 pg
 MCHC: 323 g/L
 PLT: 36,7 G/l
2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
– Tủy đồ: phù hợp trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn
dịch
Đại thể: tủy đỏ
Vi thể:
1.Số lượng tế bào trong giới hạn bình thường: 80×10 3/mm3
2.Dòng hồng cầu tỷ lệ tương đối trong giới hạn bình thường: 18%
3.Dòng bạch cầu hạt tỷ lệ tương đối và giữ được cân đối giữa các
giai đoạn.
4.Dòng đơn nhân trong giới hạn bình thường: 17%
5.MTC tăng sinh trong tủy xương
6.Không thấy tế bào lạ di căn trong tủy xương
3. Kết quả chẩn đoán:

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

4. Thuốc đang điều trị:

Solumedrol (Methylprednisolon) 40mg x 2 lọ, tiêm tĩnh mạch chậm

sáng sau ăn
Demosex (omeprazol) 40mg x 2 lọ, sáng 1 lọ, chiều 1 lọ, tiêm tĩnh
mạch chậm
Phosphalugel x 3 gói, sáng 1 gói, trưa 1 gói, tối 1 gói, uống sau ăn
30 phút
Seduxen (Diazepam) 5mg x 1 viên, uống tối trước khi đi ngủ 30 phút
 III. Đánh giá tình trạng bệnh nhân

Nguyên nhân
01 03 Đánh giá điều trị
nguồn gốc
hiện thời/ Đt
bệnh lý
khuyến cáo
Đánh giá tình
02
trạng BN
Đánh giá sự cần thiết
của việc điều trị
1. Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý
Bệnh nhân có xuất hiện
•HC xuất huyết:
 Xuất huyết dưới da tự nhiên đa hình thái, đa vị trí: tay, chân, thân mình
 Kèm theo xuất huyết niêm mạc: chảy máu mũi, máu đỏ tươi, số lượng ít.
Chảy máu chân răng
 Đi ngoài phân đen nhão
•Cận lâm sàng:
 Tiểu cầu giảm (36,7 G/L)
 Tủy đồ: Mẫu tiểu cầu tăng sinh (tủy xanh)

Chẩn đoán: Xuất huyết giảm tiểu cầu

Nguyên nhân gây giảm tiểu cầu

 Giảm tiểu cầu do kháng thể đồng chủng, do truyền máu khác nhóm tiểu cầu,
bất đồng nhóm tiểu cầu giữa mẹ và con
 Do thuốc và hóa chất
 Một số bệnh gây giảm tiểu cầu thường gặp như: Suy tủy xương, bệnh máu
ác tính, ung thư di căn tủy xương, thiếu vit B12 hoặc a cid folic, do rượu,
nhiễm virus (CMV, sởi, rubella…), lupus ban đỏ hệ thống, …
 Chưa rõ căn nguyên (xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch)
  Khởi phát bệnh rất trẻ (7 tuổi)
BỆNH  Không tìm được nguyên nhân
NHÂN  Trước đó điều trị nhiều lần tại bệnh viện
với chẩn đoán XH giảm tiểu cầu miễn dịch

Chẩn đoán: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

 Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh XHGTC MD
của BYT năm 2015:

Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vẫn phải dựa trên
chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác

Cần làm thêm các XN để chẩn đoán được rõ ràng hơn:

 Xét nghiệm thời gian máu cháy
 Xét nghiệm co cục máu
 Xét nghiệm kháng thể chống tiểu cầu
 Soi dạ dày vì bệnh nhân có đau tức vùng thượng vị
=> loét dạ dày, biến chứng của thuốc
2. Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

 BN có tiền sử bệnh từ năm 7 tuổi, đã tái phát từng đợt, được

điều trị năm 2002, 2010 => bệnh đã tiển triển thành mạn tính
 Có các TC rõ rệt:
 Chảy máu mũi
Tiên lượng BN
 Chảy máu chân răng
ở mức độ tốt
 Đi ngoài phân đen
Tuy nhiên BN có TC xuất huyết, Tiểu cầu giảm < 50G/L

=> Cần điều trị tích cực cho BN

3. Đánh giá điều trị hiện thời

Điều trị cụ thể XHGTC MD

(Theo Bộ Y tế 2015)

Điều trị đặc hiệu Điều trị hỗ trợ

 Methylprednisolon  Truyền khối tiểu cầu

 Các thuốc ức chế miễn dịch
khác (Nếu sau 3 tuần không có
đáp ứng với Methylprednisolon)
 Cắt lách (nếu các pp trên thất
bại)
 Truyền khối hồng cầu
 Trao đổi huyết tương
 Tranexamic acid
(Transamin)
3. Đánh giá điều trị hiện thời

Hướng xử trí của BYT – 2018:

 Điều trị đặc hiệu: Sử dụng Methylprednisolon là thuốc điều trị “đầu tay”
Nếu có đáp ứng (số lượng tiểu cầu tăng lên ≥ 50G/L)
=> giảm liều dần (30% liều/tuần).
Nếu sau 3 tuần không có đáp ứng
=>giảm liều (30% liều/ tuần) và kết hợp các thuốc khác.
- Khi số lượng tiểu cầu trở về bình thường: điều trị duy trì (methylprednisolon
4mg/ngày, uống) trong 1 năm, sau đó có thể dừng corticoid và tiếp tục theo dõi.

• Hướng điều trị ban đầu :

Dùng Solumedrol (Methylprednisolon) là đúng với HDĐT BYT
 3. Đánh giá điều trị hiện thời

 Điều trị hỗ trợ:

 BN sử dụng thêm 1 số thuốc để điều trị triệu chứng
 Với tình trạng của BN:
 Có xuất huyết nhưng TC > 20 G/L => không cần thiết phải truyền
TC
 Không thiếu máu (HC bình thường) => không cần thiết phải truyền HC
 Tình trạng bệnh nhân tốt => không cần thiết trao đổi huyết
tương và sử dụng acid
tranexamic
 Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc sau
TT Chỉ định Tên gốc Nhóm tác Liều khuyến cáo ADR
dụng
1 Methylprednisolon 2 lọ/ lần/ ngày, Glucocorticoid- 1-2 mg/kg/ngày Bồn chồn, mất
(So-lumedrol) 40mg tiêm tĩnh mạch nhóm ức chế ngủ; Phù,tăng HA
chậm sáng sau
miễn dịch do giữ NA+, H2O;
ăn sáng
loét DD-TT;...
2 Demosex 40mg x 2 lọ, omeprazol Chống loét dd-tt 20-40mg/1 Thường gặp: Nhức
sáng 1 lọ, chiều 1 lọ, Ức chế bơm lần/ngày đầu,buồn nôn
tiêm tĩnh mạch chậm proton Ít gặp: mất ngủ
3 Phosphalugel x 3 gói, Aluminium Kháng acid dạ 1-2 gói,uống 2-3 Gần như không có
sáng 1 gói, trưa 1 gói, phosphate dày lần/ ngày vào giữa
tối 1 gói, uống sau ăn bữa ăn khi khó
30 phút chịu

4 Seduxen 5mg x 1 Diazepam An thần 5-10mg trước khi Giảm tỉnh táo; hay
viên, uống tối trước ngủ quên; yếu cơ;
khi đi ngủ 30 phút
 Nhận xét

1. Dùng thuốc methyprednisolon có thể gây mất ngủ và viêm

loét dạ dày tá tràng => chỉ định omeprazol + aluminium
phosphat và diazepam là hợp lý

2. Liều dùng omeprazol chưa phù hợp

 Tương tác thuốc (drugs.com)
TT Chỉ định Tên gốc Nhóm TDDL Tương tác thuốc Xử lý
1 Solumedrol 40mg x Methyl Hormon Antacid và các thuốc có Mức độ nhẹ. Ko có ý
2 lọ, tiêm tĩnh mạch prednisolon glucocorticoid tác dụng trung hòa acid nghĩa trên LS.
chậm sáng sau ăn. có thể làm giảm sự hấp
thu của corticosteroid.
Với diazepam: làm
giảm nồng độ trong Mức độ nhẹ. Không
huyết tương của một số có ý nghĩa trên lâm
benzodiazepin sàng

2 Demosex 40mg x 2 omeprazol Ức chế bơm Omeprazole có thể làm Giảm liều diazepam
lọ, sáng 1 lọ, chiều proton- điều tăng tác dụng dược lý hoặc thay thế bằng các
1 lọ, tiêm tĩnh mạch trị VLDDTT và nồng độ trong huyết benzodiazepin không
chậm. thanh của diazepam được chuyển hóa qua
thông qua ức chế enzym quá trình oxy hóa
gan (lorazepam,
=> TT trung bình- có oxazepam,
YNLS temazepam)
Tương tác thuốc (drugs.com)
TT Chỉ định Tên gốc Nhóm TDDL Tương tác thuốc Xử lý
3 Phosphalugel x 3 aluminium Antacid Antacid có thể làm chậm Mức độ nhẹ,
gói, sáng 1 gói, phosphate quá trình hấp thu qua không có YNLS
trưa 1 gói, tối 1 đường tiêu hóa và làm
gói, uống sau ăn giảm nồng độ đỉnh trong
30 phút huyết tương của diazepam.
* Với (1): đã trình bày.

4 Seduxen 5mg x 1 Diazepam Dẫn xuất * Với (1),(2): đã trình Mức độ nhẹ,
viên, uống tối benzodiazepine- bày. không có YNLS.
trước khi đi ngủ 30 an thần, gây ngủ
phút

Từ những đánh giá trên chúng em đưa ra kế hoạch điều trị sau:
 IV. Kế hoạch điều trị
Methylprednisolon 1-2mg/kg/ ngày
 Điều trị nội trú: dạng thuốc bột pha tiêm 40mg, tiêm IV chậm, sau ăn sáng
 Điều trị ngoại trú: dạng viên, uống sau ăn sáng

Do khi thăm khám LS, ấn bụng BN đau thượng vị => nghi ngờ bị viêm
loét DD-TT.
Chỉ định nội soi Dạ dày

Nếu có kết quả chẩn đoán viêm loét DD-TT:

• Chỉ định dùng: Omeprazol 20mg- 40mg/lần/ngày, uống 4-8 tuần + kết hợp
thuốc nhóm antacid.
Dùng oxazepam 15mg/ ngày, uống trước khi đi ngủ 30p
IV. Kế hoạch điều trị

1. Điều trị nội trú

Thuốc ( Biệt Dùng thuốc 07/06 08/06 09/06 10/06 • Sau 4 ngày điều trị
dược)
số lượng tiểu cầu
Methylpredniso 2 lọ/ lần/ ngày, x x x x tăng lên ≥ 50G/L
lon tiêm tĩnh mạch
(So-lumedrol) chậm sáng sau  thực hiện giảm liều
40mg ăn sáng
methyprednisolon:
Omeprazol Uống 1 viên/ x x x x
40mg lần/ ngày Giảm 30% liều/ tuần
Aluminium 1 gói/ lần x 3 x x x x
phosphat lần/ ngày, ngay
(Phosphalugel) trong bữa ăn

Oxazepam Uống 1 viên, tối x x x x

15mg trước ngủ 30
phút
 2. Điều trị ngoại trú
Giảm mỗi lần 8mg, chu kỳ 3 ngày cho
Kế hoạch giảm liều
đến khi đạt liều 16mg/ ngày
như sau:
Ngày Liều Ngày Liều Ngày Liều
1 72 8 56 15 40
Cách giảm (11/06)
liều để chuyển 2 72 9 56 16 32
sang chế độ
3 72 10 48 17 32
cách ngày bắt
đầu từ ngày 4 64 11 48 18 32
11/06
5 64 12 48 19 24
6 64 13 40 20 24
7 56 14 40 21 24
 Chuyển sang điều trị Giảm mỗi lần 4 mg,
cho đến liều 4mg từ
cách ngày cho BN ngày 5/07

Ngày Liều Ngày Liều Ngày Liều

22 16 29 16 36 4
23 16 30 8 37 18
24 16 31 16 38 4
25(5/07) 12 32 8 39 16
26 16 33 16 40 (20/07) 4
27 12 34 8 41
28 16 35 16 42
IV. Kế hoạch điều trị

Bệnh nhân sau khi đạt liều 4mg/ ngày, test CTM, xem xét
số lượng tiểu cầu đạt mức bình thường hay chưa:
 Nếu có: điều trị duy trì (methylprednisolon 4mg/ngày, uống)
trong 1 năm, sau đó có thể dừng corticoid và tiếp tục theo dõi.
 Nếu không: tiếp tục giảm liều về mức 0 và dừng thuốc. Sau đó
kiểm tra lại tình trạng bệnh nhân, tiến hành điều trị lại.
 IV. Kế hoạch điều trị
• Sau khi ra viện bệnh nhân cần được điều trị duy trì và phải tuân thu kế
hoạch điều trị của bác sĩ.

• Trong quá trình điều trị giảm liều: mỗi lần giảm cần duy trì 3 ngày để
thăm dò phản ứng BN, nếu trong thời gian đó xuất hiện các triệu chứng
suy thượng thận như mệt mỏi, đau khớp, hạ HA,... Thì quay lại liều đã
cắt giảm.

• Nếu đang điều trị mà bệnh quay trở lại, cần xử trí bằng các thuốc đặc
hiệu.
IV. Kế hoạch điều trị
• Hạn chế ăn bưởi và uống nước bưởi do tương tác với
diazepam => tác dụng phụ nguy hiểm. Nước bưởi cũng làm
tăng nồng độ thuốc methylprednisolon trong máu.
• Kiêng rượu, bia và các chất kích thích khác
• Tránh vận động mạnh
• Tránh va chạm gây xuất huyết