PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU

CẦU MIỄN DỊCH (ITP)
THEO S.O.A.P

Nhóm 3 Tổ 7_DBK3
Lê Thị Khánh Huyền 1654010125
Đỗ Thị Linh 1654010126
Phùng Thị Loan 1654010127
Nguyễn Thị Luyến 1654010128
Xuất huyết dưới da

2
NỘI DUNG 01
S (Subjective data)
0 A (Assessment)

3
Thông tin chủ quan Đánh giá tình trạng bệnh nhân

02
O (Objective data)
Bằng chứng khách quan 04 P (Plan)
Kế hoạch điều trị

3
CA LÂM SÀNG

- Họ và tên: Vũ Thị Hải

- Tuổi: 23
- Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Đông Bá - Vĩ Xuyên -
Hà Giang
- Ngày vào viện:20/4/2019

4
 01. S
(Subjective data)

Lý do vào viện: chảy máu cam, chảy máu chân răng.

Tiền sử
• TS bản thân:
+ Cách 1 năm, bệnh nhân ngã xe bị rách ở đầu gối kt 2*2 cm, vết thương lâu
liền, chảy máu 1 tháng, nhập viện huyết học TW, được chẩn đoán là xuất
huyết giảm tiểu cầu, điều trị ngoại trú 2 tháng, không còn chảy máu, sau đó
ngừng điều trị.
+ Kinh nguyệt đều, số lượng ra bình thường, không có tiền sử dong kinh, băng
huyết,..
+ Không ghi nhận có các bệnh lí khác liên quan.
• Tiền sử gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường. 5
 Trong 7 tháng qua: BN xuất hiện các nốt,
đám bất thường trên da, ấn không mất, biến
Bệnh sử đổi màu sắc từ đỏ đến tím sẫm rồi tự mất,
không đau, không ngứa, không nổi gồ, nhiều
kích thước khác nhau tập trung chủ yếu ở 2
Một tuần đây: BN chảy mu tay, mặt và mu chân.
máu chân răng số lượng ít,
tự cầm máu sau 1-2h, ko
sốt, không nôn, nước tiểu
trong, không màu, kinh
nguyệt bình thường.

Cách vào viện 1 ngày:

BN bị chảy máu cam
nhiều, kèm theo sốt
38-38.5oC, nhập viên
huyết học TW.

6
 02. O Cân nặng: 50kg Huyết áp: 140/80 mmHg
(Objective data) Nhiệt độ: 38.5 0C Nhịp thở: 18 l/p
Chiều cao: 1m54
 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình, không phù.
- Da, niêm mạc kém hồng, không vàng. Củng mạc mắt không vàng, không xuất
Khám
huyết kết mạc mắt.
lâm
sàng - Xuất huyết dưới da:
+ Cẳng tay hai bên: dạng đám, kèm theo nhều nốt xuất huyết lớn nhỏ khác nhau,
màu đen, không nổi gồ.
+ Mu chân P: hai nốt xuất huyết kích thước 0.5-1cm, màu đỏ.
- Xuất huyết niêm mạc:
+ Môi trên có 1 nốt xuất huyết màu đen kích thước 1cm.
7
 Tim mạch, Hô hấp, Tiêu hóa, Thận – Tiết niệu và các cơ quan khác: bình thường
 02. O
(Objective data) XN công thức máu XN đông máu cơ bản XN sinh hóa

- WBC: 7.6 G/L - Thời gian - Ure : 4,4mmol/L

- Neu: 66 % prothrombin (PT): - Glucose: 4,6 mmol/L
Cận - Hb: 120 g/dL 11s - Creatinin: 55umol/L
lâm
- HCT: 36,3 % - Thời gian - Protein: 75 umol/L
sàng
- PLT: 40 G/L thromboplastin từng
phần được hoạt hoá
(aPTT): 35.5s
- Fibrinogen: 0.3g/dL

8
 02. O  Phản ứng Coombs: (-)
(Objective data)  Tủy đồ:
Đại thể: tủy đỏ
Vi thể:
- Số lượng tế bào trong giới hạ8n bình thường: 80 x 10^3/mm3
- Dòng hồng cầu tỷ lệ tương đối trong giới hạn bình thường: 19%
- Dòng bạch cầu hạt tỷ lệ tương đối và giữ được cân bằng giữa các giai đoạn
- Dòng đơn nhân trong giới hạn bình thường: 18%
- MCT tăng sinh trong tủy xương
- Không thấy tế bào lạ di căn trong tủy xương
 SA: gan, lách ko to,ko có dịch ổ bụng
 Test HIV(-)
9
 Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu (+).
 02. O
=> Bệnh nhân được chẩn đoán với hội chứng sau:
(Objective data)
- Hội chứng xuất huyết:
+ XH dưới da:các ban xuất huyết dưới da đa hình thái, đa lứa tuổi,
phân bố chủ yếu trên hai cẳng tay, mu chân,
+ XH niêm mạc: môi trên, chảy máu chân răng
+ XH nội tạng:Không
- Hội chứng thiếu máu: (+/-) da niêm mạc kém hồng
- HC NK (-)
- Huyết động ổn, gan lách ko to
=> Chẩn đoán xác định: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

1
0
 02. O
(Objective data)
 Solumedrol 40mg x 2 lọ/ ngày x 3 tuần, tiêm IV sau ăn sáng; Sau
giảm liều dần ( 5-10mg liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì.
 Omeprazol 20mg x 1 lần/ ngày x 3 tuần; uống trước ăn sáng 1 giờ
Đơn thuốc điều
trị của Bác sĩ

1
1
 03. A  Đánh giá chẩn đoán
(Assessment) - Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: bình thường
- Số lượng bạch cầu WBC, bạch cầu đa nhân trung tính NEU: bình thường
- Số lượng hồng cầu Hb, HCT trong giới hạn bình thường
- Số lượng tiểu cầu giảm PLT 45 G/L (150 – 350 G/L) do hiện tượng xuất
huyết tiểu cầu
- Xét nghiệp virus (HIV…), xét nghiệm miễn dịch (test Coombs…): (-)
=> Chẩn đoán phân biệt với các bệnh suy tủy xương, nhiễm virus…
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học của Bộ Y
tế (2015), Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch dựa trên các kết
quả xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng và dựa trên chẩn đoán loại trừ
các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác.
1
=> Chẩn đoán phù hợp 2
 03. A
 Đánh giá điều trị
(Assessment)
 Solumedrol (Methylprednisolon) 40mg x 2 lọ/ ngày x 3 tuần, tiêm
IV sau ăn sáng;
- Sau giảm liều dần ( 5-10mg liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học của
Bộ Y tế (2015) về điều trị Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sử dụng:
Methylprednnisolon 1 – 2 mg/kg/ ngày nếu có đáp ứng thì giảm liều
dần (30% liều/tuần)
=> Chỉ định này là hợp lý

1
3
 03. A
 Omeprazol 20mg x 1 lần/ ngày; uống trước ăn sáng 1 giờ
(Assessment)
Khi dùng corticoid có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa gây loét dạ dày
tá tràng nên sử dụng Omeprazol bảo vệ dạ dày
=> Chỉ định này là hợp lý

1
4
 03. A
(Assessment)  Tương tác thuốc – thuốc:
Không có tương tác trong đơn thuốc
 Tương tác thuốc – thức ăn:
Nước bưởi có thể làm tăng nồng độ của Methylprednisolon nên
Tương tránh dùng đồng thời
tác

1
5
 04. P
Đề xuất:
(Plan)  Khi số lượng tiểu cầu trở về bình thường: điều trị duy trì
(methylprednisolon 4mg/ngày, uống) trong 1 năm, sau đó có thể
dừng corticoid và tiếp tục theo dõi
 Chống bội nhiễm chảy máu chân răng
Þ Súc miệng bằng nước sát khuẩn.
 Theo dõi:
CTM, máu chảy máu đông:
 1 tuần/ lần x 1 tháng đầu
 1 tháng/ lần x 6 tháng đầu
KT kháng TC: 1 tháng/ lần x 6 tháng đầu; 3 tháng/ lần x 6 tháng
sau
Tuỷ đồ: mẫu TC trước điều trị và 6 tháng sau điều trị

1
6
 04. P
(Plan)

- Tuân thủ điều trị

- Hạn chế vận động nặng, tránh va chạm, chấn
thương, đánh răng bằng bàn chải mềm
- Đảm bảo dinh dưỡng
- Tránh sử dụng các thuốc nguy cơ gây xuất
huyết như Aspirin

1
7
 TÀI LIỆU
THAM KHẢO
● Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý
huyết học, Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
● Đại học Dược Hà Nội, Sử dụng thuốc tập 2, Nhà xuất bản

● Bộ Y tế, Dược lâm sàng,, Xét nghiệm lâm sàng và nhận định kết quả.
● EMC
● Chẩn đoán và điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, Vinmec.com
● Drug.com

1
8
THANK YOU
VERY
MUCH !!!

1
9
OUR TEAM
Phùng Thị Loan
làm nội dung và
slide phần S

Lê Thị Khánh Huyền

làm nội dung và slide
phần O, A
Nguyễn Thị Luyến
Đỗ Thị Linh tìm bênh án, ghép
làm nội dung và slide
slide phần A, P

2
0