BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC 1

PHÂN TÍCH CA LÂM

SÀNG BỆNH HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI

Nhóm 3- tổ 7 – Dược 5BK3:

Lê Thị Khánh Huyền
Đỗ Thị Linh
Phùng Thị Loan
Nguyễn Thị Luyến
 01 02 N
Ộ
TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CA I
BỆNH THUYÊN LÂM SÀNG THEO
TẮC HUYẾT KHỐI S.O.A.P
TĨNH MẠCH D
U
N
G
- Định nghĩa: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tình trạng tắc nghẽn tĩnh
mạch do cục máu đông được vận chuyển trong dòng máu từ nơi khác đến.
T
- Nguyên nhân: Bệnh xảy ra chủ yếu do sự kết hợp của sự ứ trệ dòng máu và
tăng tính dễ đông.
Ổ
N
G
Ứ trệ của dòng máu

• Do nằm lâu ngày, phẫu thuật hoặc giảm cung lượng tim (suy tim). Q
U
Các yếu tố tăng tính dễ đông
A
•
•
•
•
•
Phẫu thuật
Mang thai
Sử dụng estrogen
Khối u ác tính
Nhồi máu cơ tim
N
• Các rối loạn di truyền yếu tố đông máu
 T
Ổ
HKTM do ứ trệ N
dòng máu
G

Q
U
A
N
Hình ảnh BN
mắc HKTM trên
lâm sàng
S O
PHÂN
THÔNG TIN CHỦ QUAN BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN TÍCH
CA
LÂM
SÀNG
THEO

A P
S.O.A.P
ĐÁNH GIÁ TÌNH KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
TRẠNG BỆNH NHÂN
1. Thông tin bệnh nhân:

‾ Họ và tên: X
‾ Giới tính: nữ
‾ Tuổi: 34
S
‾ Nghề nghiệp: nhan viên văn phòng
‾ Địa chỉ: Bến Lức THÔNG
‾ Ngày nhập viện: 02/12/2015 TIN
‾ Lý do nhập viện: Sưng chân T
CHỦ
‾ Tình trạng :
+ Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch
QUAN
+Không có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, không
tê, không yếu liệt, không tím.
2.Triệu chứng bệnh sử của BN:
+ Bệnh 6 ngày: BN sau khi ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy
đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều
khi đi lại, nằm thì đỡ đau, đi lại bình thường; đến chiều chân sưng từ mông
đến gối kèm theo nóng, không điều trị gì. Chân T của BN ngày càng đau cả
khi không đi lại, không cảm giác tê hay châm chích, càng ngày càng sưng,
S
căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến BN không thể co chân, không thể ngồi
xổm và đi kéo lê chân T -> đến khám và nhập viện BV Bình Dân.
+ Trong quá trình bệnh lý, BN không sốt, không ho, không đau ngực, ăn uống
bình thường, tiểu tiện bình thường.
THÔNG
3. Tiền sử:
a) Bản thân: TIN
- Nội khoa: không bệnh lý đi kèm
- Ngoại khoa: không mổ gì
- Dị ứng: không dị ứng gì
CHỦ
- Sản phụ khoa: PARA 2002 - KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon
(Ethinylestradiol 0.03 mg, Desogestrel 0,15 mg) được 5 tháng.
QUAN
- Không hút thuốc lá hay uống rượu.
b) Gia đình: chưa ghi nhân bất thường
KẾT QUẢ THĂM KẾT QUẢ CHẨN
KHÁM LÂM SÀNG ĐOÁN O
BẰNG
01 02 03 04 CHỨNG
KHÁCH
KẾT QUẢ XÉT THUỐC ĐANG QUAN
NGHIỆM LÂM ĐIỀU TRỊ
SÀNG
  KHÁM TỔNG QUÁT:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da niêm, không hạch
• Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to
• Ngực: đều, phổi trong
• Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú.

01  TỨ CHI – MẠCH MÁU NGOẠI VI:

• Bắt được mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng 2 bên, đều.
• Chi trên: bình thường
KẾT QUẢ THĂM • Chi dưới:
KHÁM LÂM SÀNG - Trái:
+ Kích thước > chân phải, màu đỏ, lông móng bình thường, không loét, không
giãn tĩnh mạch
+ Nóng, phù độ III mềm ấn không lõm, cảm giác nông sâu bình thường, sức cơ
trương lực cơ bình thường
- Phải: bình thường
 CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ: HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI.
Biện luận lâm sàng xác định:
- Vị trí tắc
• Động mạch: loại vì không có 6P
+ Pain: đau xảy ra đột ngột, dữ dội, buộc BN phải ngưng
mọi sinh hoạt

02 + Pallor: tím phần hạ lưu

+ Pullessness: mất mạch
+ Parathesia: tê, châm chích
+ Paralysis: liệt, yếu chi
KẾT QUẢ XÉT + Poikilothermia: lạnh chi
NGHIỆM LÂM SÀNG • Tĩnh mạch
+ Nông: không loại trừ
+ Sâu: nghĩ nhiều vì không nổi tĩnh mạch, ĐAU TỪ VÙNG
MÔNG ĐẾN GỐI, PHÙ TỪ ĐÙI đến BÀN CHÂN NGHĨ
NHIỀU VỊ TRÍ CHẬU ĐÙI
 CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
a. Các xét nghiệm thường quy:
• Tổng phân tích tế bào máu
• Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, TCK)
• Chức năng thận
• Chức năng gan

02
• Tổng phân tích nước tiểu.
b. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán:
SA tĩnh (-)
Định (+) mạch
KẾT QUẢ XÉT Thấp lượng (+) HKTMS Điều
D-dimer trị
NGHIỆM LÂM SÀNG Nguy (-)
cơ bị
(+) HKTMS Điều trị
HKTMS
trên lâm (-)
TB SA
sàng
hay tĩnh Lặp lại SA
(-) ĐL D-dimer (+)
cao mạch sau 3-7 ngày
 - Sinh hiệu: M 86 l/p,
T: 37.5 độ C, HA 110/60 mmHg,
NT 18 l/p

- Công thức máu

WBC: 11,41 K/uL - Siêu âm Doppler
Neu: 71,3%
echo dày từ TM khoeo -> đùi nông ->
Hb: 11,5 g/dL
đùi chung -> chậu ngoài, tĩnh mạch
02 Hct: 36,3 %
PLT: 268 K/uL
giãn to, ấn không xẹp, mất phổ dòng
chảy, tuần hoàn bàng hệ rải rác chậu
- Bilan đông máu đùi T
KẾT QUẢ XÉT TQ: 10,9s (chứng: 12,9s)
NGHIỆM LÂM SÀNG Þ Kết luận: huyết khối HOÀN TOÀN
TCK: 24,5s (chứng: 32s)
gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu
Fibrinogen: 2,5 g/dL
chân T
- Sinh hóa:
Ure: 4,4 g mmol/L
Glucose: 4,1 mmol/L
Creatinin: 53 umol/L (Nữ: 44-97
umol/L => thận bình thường)
Protein: 75 g/L
 CHẨN ĐOÁN
- Sơ bộ: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi
02 dưới
- Phân biệt:
KẾT QUẢ XÉT • Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới
NGHIỆM LÂM SÀNG • Viêm mô tế bào
• Viêm tĩnh mạch nông do huyết khối
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THƯỜNG GẶP VỚI HKTMSCD
Bệnh lý Đặc điểm giúp phân biệt Xét nghiệm cần
làm
1.Viêm mô - Thường biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ ở chân bị BC thường tăng,
TB bệnh >10.000/mm3
- S tổn thương ở chân nhỏ hơn nhưng triệu chứng SA mô mềm và
nặng hơn, vùng da bị tổn thương có giới hạn rõ SA tĩnh mạch

02 hơn.
- Có thể thấy đường vào của vi trùng.
- Thường kèm sốt vad tiền căn viêm mô TB
giúp chẩn đoán.
Nếu có tụ dịch
khả năng bị áp xe
- Cũng có thể xảy ra đồng thời với HKKTMSCD
KẾT QUẢ XÉT
NGHIỆM LÂM SÀNG
2. Viêm TM - Có thể xảy ra tự phát hoặc biến chứng của tiêm SA Doppler được
nông do truyền TM. chỉ định khi tổn
huyết khối - TM bị viêm trở lên đỏ tấy, sưng nề và nổi lên như thương lan đến
một sợi dây thừng ở đùi hoặc cẳng chân. 1/3 giữa của đùi,
phù chi quá
nhiều hoặc chẩn
đoán chưa rõ
 Bệnh lý Đặc điểm phân biệt Xét nghiệm cần làm

3. Vỡ nang - Là nang chứa dịch nằm ở cạnh trong hố khoeo, SA thấy dịch trong mô
Baker lành tính hoàn toàn. mềm bắp chân.
- Có thể thông vào khớp gối, có thể kết hợp với
thoái hóa sừng sau sụn chêm trong có hay
không có kèm theo rách sụn chêm.

02
- Thường biểu hiện bằng đau đột ngột bắp
chân.

4. Tụ máu - Đau bắp chân đột ngột, có thể có dấu bầm SA TM không thấy
KẾT QUẢ XÉT trong cơ bắp máu ở trên da. huyết khối.
chân - Nếu không do chấn thương, khả năng là do tụ SA mô mềm nghĩ khả
NGHIỆM LÂM SÀNG
máu bắp chân, rách cơ haowcj gân cơ bắp năng máu tụ.
chân.

5. Khối u Thường gặp phù nhưng không có triệu chứng SA TM, CT hoặc MRI
vùng chậu, đau. bụng, chậu và đùi
đùi chèn ép
TM
 PHÂN BIỆT HKTMSCD CẤP VÀ MẠN DỰA VÀO SIÊU ÂM
TĨNH MẠCH

Tiêu chuẩn Giai đoạn cấp Giai đoạn mạn

Tĩnh mạch - Đè xẹp - Đè không xẹp (tắc - Đè xẹp 1 phần
hoàn toàn)
- Giãn - Giãn to - Co lại
Cục máu - Độ di động - Tự do - Cố định

02 đông - Mật độ
- Bề mặt
- Độ phản âm
- Mềm
- Trơn láng
- Thấp/TB
- Cứng
- Không đều
- Cao/TB
- Tính đồng nhất - Đồng nhất - Không đồng nhất.
KẾT QUẢ XÉT
NGHIỆM LÂM SÀNG Lưu lượng - Khiếm khuyết - Toàn bộ - Một phần
máu - Tái lưu thông - Không có - Có
trong huyết khối
và bàng hệ

Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of
Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

03 CHẬU ĐÙI CHÂN TRÁI
CẤP
KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
 - Điều trị giai đoạn cấp (0-10 ngày)

Điều trị 1. UFH: Heparin 25000 UI/ 5 ml pha với 20 ml

nước cất - Bolus 5 ml (5000 UI) - 20 ml còn lại
dùng
BTĐ 0.6 ml/h - Theo dõi TCK sau 48 giờ.(5000
thuốc
04
UI bolus TM sau đó là 17500 UI x 2 lần tiêm
dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da
tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5
THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ lần chứng).
2. VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi
INR 1 lần/tháng

Điều trị ko 3. Nâng cao chân khi ngủ

dùng thuốc 4. Đi lại sớm
5. Mang vớ ép
 A
Nguyên nhân bệnh lý

ĐÁNH GIÁ
Đánh giá điều trị hiện thời TÌNH
TRẠNG
BỆNH NHÂN
Điều trị khuyến cáo
 NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ

 PHÙ:
Phù 1 chi => viêm tắc tĩnh mạch (phân biệt với viêm mạch bạch huyết do nhiễm khuẩn, giun chỉ)

 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: (tam giác Virchow)

Ứ trệ tĩnh mạch

Huyết
khối TM
A
Tổn thương Tăng đông
nội mạc TM

Ở bện nhân này có các yếu tố:

- Ứ trệ tĩnh mạch: nghề nghiệp nhân viên văn phòng -> ngồi bất động lâu.
- Tăng đông: đang dung thuốc ngừa thai chứa estrogen (Dùng thuốc ngừa thai Marvelon có
thành phần :Ethinylestradiol 0.03 mg & Desogestrel 0,15 mg được 5 tháng).
- Tổn thương nội mạch: chưa có căn cứ.
ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ

- Theo chứng bệnh HKTMSCD:

Thường ở một bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của
bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ,
nổi ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch
nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.

- Đối chiếu trên triệu chứng lâm sàng của Bệnh nhân:
Chân T của BN ngày càng đau cả khi không đi lại, không cảm giác
A
tê hay châm chích, càng ngày càng sưng, căng bóng, sưng đến bàn
chân, khiến BN không thể co chân, không thể ngồi xổm và đi kéo lê
chân T
.
 Đánh giá nguy cơ HKTMSCD trên lâm sàng của bệnh nhân bằng thang điểm Wells cải tiến ở
những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMSCD

STT Yếu tố nguy cơ Điểm

Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc mới phát hiện trong vòng 6
1 +1
tháng)
BN có nguy
2 Liệt, yếu cơ hoặc mới phải bất động chi dưới (bó bột..) +1
cơ mắc
Nằm liệt giường >= 3ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần 3 điểm => HKTMSCD
3 +1
trước
mức độ cao
4 Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu +1
5 Sưng toàn bộ chi dưới +1

6 Bắp chân sưng >3cm so với bên đối diện (đo ở dưới lồi củ chày 10cm) +1 Xác suất bị Tổng
HKTMSCD điểm
7 Phù ấn lõm +1
Thấp <1
8 Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ( không phải búi giãn tĩnh mạch mãn tính) +1
TB 1–2
9 Chẩn đoán bệnh khác, nhiều kảh năng hơn là chẩn đoán HKTMSCD -2 Cao >=3
Theo thang điểm chuẩn đánh
giá nguy cơ Wells và Kahn thì MỨC
bệnh nhân có nguy cơ cao mắc
chứng HKTMSCD và triệu ĐỘ
chứng lâm sàng đang ở tình
trạng cấp nên việc điều trị là CẦN
cần thiết .
THIẾT
 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HKTMSCD (GĐ cấp đến GĐ duy trì)
GĐ1. Điều trị gđ cấp ban đầu từ 5-10 ngày: GĐ2. Điều trị duy GĐ3. Điều trị duy trì
trì sớm ít nhất 3 lâu dài (có giới hạn
tháng: hoặc không hạn đinh)

- Thuốc chống đông đường tiêm: VKA (IRN 2-3) VKA(2.3-3 hoặc 1.5-
+UFH (heparin chưa phân đoạn) liều 80 đơn vị/kg tiêm bolus tĩnh LMWH 1.9)
mạch rồi TTM 18 đơn vị/kg/giờ sau đó vận tốc truyền được
điều chỉnh để đạt mức aPTT bằng 1,5 -2,5 lần aPTT chứng.
Dùng trong 3-5 ngày
+LMWH (heparin trọng lượng phân tử thấp): Enoxaparin tiêm
dưới da với liều 1,5mg/kg/ngày hoặc 1mg/kg/mỗi 12h
+Fondaparinux tiêm dưới da với liều dự phòng là 2.5mg/1
lần/ngày; liều điều trị theo cân nặng <50kg, 50-100kg, >100kg
là 5mg; 7,5mg và 10mg.
- Thuốc kháng vitamin K dùng đường uống gồm:
warfarin và acenocoumarol – Sintrom, dùng cùng lúc với
UFH/LMWH/Fondaparinux. Dùng trong ít nhất 4-5 ngày cho
đến khi xét nghiệm IRN đạt mức 2-3 trong 2 ngày tiếp theo,
uống trong vòng 3 tháng
* Tiêu sợi huyết
* Phẫu thuật lấy huyết khối
 Đối với điều trị khởi đầu, do bệnh
nhân có HKTMSCD đoạn gần nên
theo khuyến cáo cần sử dụng
thuốc chống đông đường tiêm
ĐƠN phối hợp với kháng Vitamin K.
THUỐC - Heparin chưa phân đoạn (UFH)
đường tiêm.

- Sintrom 4mg đường uống.

 ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP (0-10 NGÀY)

Thuốc 1: Heparin chưa phân đoạn (UFH)

Tác dụng:
 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
 Dự phòng bệnh huyết khối tĩnh mạch
PHÂN TÍCH Liều dùng: 80 đơn vị/kg tiêm bolus tĩnh mạch rồi
ĐƠN THUỐC truyền TM 18 đơn vị/ kg/ giờ.
Dùng trong 3-5 ngày.

=>Liều dùng phù hợp

Theo dõi TDKMM là giảm tiểu cầu và tình trạng xuất huyết
do heparin.
 Tài

liệ
u
(Theo hội tim mạch học VN)
 ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP (0-10 NGÀY)

Thuốc 2: Sintrom 4mg (Thuốc chống đông kháng vitamin K).

Tác dụng: Dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu.
Liều dùng: 1-2mg/ngày (Theo hội tim mạch học VN)
Nhưng liều khởi đầu Sintrom của người lớn là 4mg/ ngày
(Theo http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/120)

PHÂN TÍCH
ĐƠN THUỐC

=> Liều dùng phù hợp.

Chỉ định theo dõi INR thường xuyên 4 tuần/lần
 ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ SỚM

Thời gian: 6 tháng vì huyết khối nằm ở TM chậu

- Thuốc sử dụng VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày,
theo dõi INR 1 lần/tháng

=> CHỈ ĐỊNH HỢP LÝ

 ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI

+ Không được chỉ định: ở những bệnh nhân có YTNC chỉ là

thoáng qua (sau phẫu thuật, thai kỳ, uống thuốc ngừa thai hoặc
bay máy bay đường dài) hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ
chảy máu cao.
+ Chỉ định khi HKTMS không rõ yếu tố kích phát, hoặc rõ yếu tố
kích phát nhưng lại là các YTNC tồn tại dai dẳng hoặc không hồi
phục (ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipide..) hoặc
HKTMS lần này là tái phát.
=> Không điều trị lâu dài trên BN này vì BN có YTNC chỉ là
thoáng qua. Dặn dò đến khám tại phòng khám Kế hoạch hóa
gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích hợp.
 ĐIỀU TRỊ KHUYẾN CÁO (Về tương tác thuốc)

Heparin: Sintrom:
- Heparin >< thuốc (aspirin, digoxin, Nhiều loại thực phẩm chứa Vitamin K
clopidogrel, lisinopril) gây cản trở tác dụng của thuốc. Vì thế,
- Chưa có nghiên cứu nào ghi nhận tương tác nên hạn chế ăn các loại thực phẩm

A
giữa Heparin và Sintrom này, bao gồm: cải xoăn, trà xanh,
- Heparin với thức ăn/rượu: 1 lần xảy ra tương măng tây, bơ, bông cải xanh, cải bắp,
tác súp lơ, mù tạt, gan, dầu đậu tương, đậu
- Heparin >< bệnh: nành, các loại đâuk, củ cải, mùi tây,
+ Viêm loét dạ dày hành xanh và rau diếp.
+Chảy máu tích cực
+ THA
+ Sinh non
+ RLCN thận
+ Giảm tiểu cầu
+ Tăng Kali máu
A. ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC:
1. Điều trị giai đoạn cấp:
+ Heparin dung dịch tiêm, 5000 UI bolus TM sau đó là
17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều P
tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT, dùng kéo
daig 3-5 ngày
+ Sintrom 4mg, 1 viên/ngày, uống vào thời điểm cố định.
KẾ HOẠCH
2. Điều trị duy trì:
+ VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, uống vào thời
điểm cố định, dùng ngay từ ngày đầu tiên và duy trì kéo dài
ĐIỀU TRỊ
trong 6 tháng.
+ Xét nghiệm INR định kỳ 4 tuần/lần hoặc sau mỗi lần điều
chỉnh liều.
 B. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:
 Sử dụng các biện pháp tránh thai khác: dụng cụ tử cung,
màng ngăn âm đạo,...
 Tránh nằm yên trên giường trong thời gian dài. P
 Tăng vận động sẽ giúp giảm được các biến chứng của huyết
khối TM (đặc biệt là thuyên tắc TM phổi.) KẾ HOẠCH
 Mang/ băng tất áp lực đặc biệt giúp chèn ép TM nông, làm
cải thiện dòng chảy ở TM sâu, giảm nguy cơ huyết khối.
ĐIỀU TRỊ
 Tập thể dục bàn chân tránh ngồi bắt chéo chân
 Chế độ ăn uống lành mạnh, hạn chế chất béo.
 Không hút thuốc lá
THANKS
YOU!