TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

BỆNH ÁN

30/12/2022
1
I. HÀNH CHÍNH:
• Họ và tên: Nguyễn Thị Ngọc D.
• Giới tính: Nữ
• Năm sinh: 1972 (50 tuổi)
• Địa chỉ: Bến Lức, Long An
• Ngày giờ nhập viện: 08h00, ngày 25/12/2022
• Ngày giờ khám bệnh: 08h00, ngày 26/12/2022
• Phòng 221 – Khoa Ngoại Tổng Quát 2 – Bệnh viện Bình Dân

2
 II. LÝ DO NHẬP VIỆN:

Đau bụng hạ sườn (P)

Soi ket

sorbest gaytangapagimaty
*
gay vie
team

3
 -
Doukiei co bop
noti
-to the
gay

Non so lien quan ten bin ko?!

III. BỆNH SỬ: Now
long
to toko? > Daudidor! (oonghi whieu new they cap luona
• Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang ngồi nghỉ xuất hiện cơn đau bụng vùng hạ sườn (P),
quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mức độ đau 8/10, không lan. Bệnh nhân nôn ói 3 lần, sau khi ăn,
nôn ói dịch lẫn thức ăn, không lẫn máu, kèm sốt không rõ nhiệt độ. Bệnh nhân có sử dụng
thuốc không rõ loại, triệu chứng đau có giảm, còn đau 3/10, không nôn ói thêm. Bệnh nhân ăn
ít, chủ yếu uống sữa, nước tiểu màu trắng trong, không tiểu gắt tiểu buốt, không táo bón,
to you, chichia csoin can ten bhain=> Ko ngli to
không tiêu lỏng. Concanburg bring rot
-

Now the this an en > Hepmonv?Ta'rot?

• Sáng ngày nhập viện, BN vẫn còn đau bụng với triệu chứng tương tự, BN lo lắng nên bệnh
nhân đến khám tại bệnh viện Bình Dân và được nhập viện.
Dau
*
ma choic nquin a tribe that do - to thegoin' who tang saw phuc mac

4
Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Niêm hồng, chi ấm, mạch rõ
• Sinh hiệu: Mạch 98 lần/phút. Huyết áp 200/116 mmHg. Nhiệt độ 37.5 độ C. Nhịp thở 19
lần/phút.
• Cân nặng: 68 kg. Chiều cao: 156 cm.
• Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), đề kháng âm tính

5
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
• Bệnh nhân còn đau hạ sườn (P) âm ỉ, bụng mềm, không đề kháng, tiểu bình
thường, Huyết áp còn 164/94 mmHg 5 giờ sáng ngày khám bệnh (sau điều trị
hạ áp bằng Captopril 1v ngậm dưới lưỡi, Amlodipine 5mg uống, Furosemide
20mg TMC) BN không đau đầu, không nhìn mờ, không khó thở.

6
IV. TIỀN CĂN:
• Bản thân:
• Nội khoa:
• Sỏi túi mật cách đây 4 năm tại bệnh viện Hòa Hảo, không điều trị gì và không
tái khám.
• Huyết áp tâm thu hằng ngày trong khoảng 140-150 mmHg, không đi khám và
điều trị vì không có triệu chứng lâm sàng.
• Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường
• Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
• Sản khoa:
• PARA: 3003, sanh thường
• Kinh nguyệt đều
• Thói quen:
• Không rượu bia, thuốc lá
• Không sử dụng thuốc, thực phẩm chức năng
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
• Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bất thường 7
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 08h00 – 26/12/2022
• Hệ hô hấp: không khó thở, không ho, không khạc đàm.
• Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
• Hệ tiêu hoá: đau bụng hạ sườn (P), ăn ít, không ợ hơi/ợ chua, không nuốt nghẹn, đi tiêu
phân vàng
• Hệ tiết niệu – sinh dục: tiểu vàng trong, tiểu không rát buốt
• Hệ vận động: không đau khớp, không giới hạn vận động
• Hệ thần kinh: không đau đầu, không yếu liệt.

8
VI. KHÁM LÂM SÀNG (08h00 ngày 26/12/2022):
1. Triệu chứng toàn thân:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Niêm hồng, không vàng da – vàng mắt
• Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm (hạch cổ, hạch thượng đòn (T), hạch bẹn)
2. Sinh hiệu:
• Mạch: 80 lần/phút.
• Thở: 18 lần/phút
• Huyết áp: 140/90 mmHg.
• Nhiệt độ: 37oC
• Cân nặng: 68 kg. Chiều cao: 156 cm. BMI: 27.9 (Béo phì độ I theo IDI & WPRO)

9
3. Đầu mặt cổ:
• Cân đối, không dị dạng
• Mắt không nhìn mờ, tuyến giáp không to
• Không môi khô – lưỡi dơ
• Không tĩnh mạch cổ nổi

10
4. Ngực:
• Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
• Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên, không ran
• Nhịp tim 80 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi
5. Bụng:
• Nhìn: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không rốn lồi, không tuần
hoàn bàng hệ vùng bụng
• Nghe: nhu động ruột 6 lần/phút
• Gõ: gõ đục vùng thấp (-)
• Sờ: bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P) khu trú, không đề kháng, nghiệm pháp Murphy (-).
Gan, lách không sờ chạm.
• Chạm thận (-)
11
6. Cơ xương khớp:
• Không sưng đau các khớp
• Sức cơ 5/5
7. Cơ quan khác:
• Chưa ghi nhận bất thường

12
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
• BN nữ, 50 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn (P), ngày 3:
• Triệu chứng cơ năng:
• Đau bụng vùng hạ sườn (P), có quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mức độ đau 8/10, không
lan.
• Nôn ói 3 lần, sau ăn, dịch ói lẫn thức ăn không lẫn máu
• Sốt không rõ nhiệt độ
• Triệu chứng thực thể:
• Huyết áp: 200/116 mmHg lúc nhập viện
• Ấn đau hạ sườn (P), Murphy (-), đề kháng (-)
• Tiền căn:
• Sỏi túi mật – 4 năm trước

13
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
• Cơn tăng huyết áp
• Đau hạ sườn (P)
• Tiền căn: sỏi túi mật không triệu chứng

14
IX. CHẨN ĐOÁN:
• Chẩn đoán sơ bộ:
• Theo dõi cơn tăng huyết áp cấp cứu, viêm túi mật cấp do sỏi
• Chẩn đoán phân biệt:
• Theo dõi cơn tăng huyết áp cấp cứu, viêm đường mật cấp
• Theo dõi cơn tăng huyết áp cấp cứu, áp xe gan

15
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
BN nữ, 50 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn (P) ngày 3
● Đau HSP
1. Viêm túi mật cấp: BN có cơn đau quặn mật (đau liên tục, đau hạ sườn (P), không lan),
kèm sốt không rõ nhiệt độ, khám thấy ấn đau hạ sườn (P), Murphy (-) nhưng BN có
YTNC 4F (giới nữ, tuổi 50, béo phì độ I, PARA 3003) + tiền căn sỏi túi mật 4 năm
không triệu chứng nên nghĩ nhiều viêm túi mật cấp do sỏi
2. Viêm đường mật cấp: BN có cơn đau quặn mật, kèm sốt nhưng không thấy dấu hiệu
vàng da tắc mật nên ít nghĩ
3. Áp xe gan: bệnh nhân đau hạ sườn (P), có sốt nhưng gan không to, không đi đến vùng
dịch tễ, không có dấu hiệu vàng da tắc mật nên ít nghĩ nhưng cũng không loại trừ
● Cơn THA : BN nhập viện với cơn THA 200/116 mmHg dù BN không có nhìn mờ, đau đầu,
đau ngực, dấu thần kinh định vị hay thiểu niệu nhưng vẫn không thể loại trừ cơn tăng huyết
áp cấp cứu -> đề nghị cận lâm sàng tầm soát tổn thương cơ quan đích
16
 XI. ĐỀ NGHỊ CLS:
1. Công thức máu, nhóm máu
2. Bilan đông máu (aPTT, PT, INR)
3. Sinh hóa máu: Urea, Creatinin, glucose, AST, ALT, Bilirubin (TP, TT,
GT), Bilan lipid (TG, HDL-c, LDL-c)
4. Điện giải đồ
5. Tổng phân tích nước tiểu
6. ECG
7. X-quang ngực thẳng
8. Siêu âm bụng
9. Soi đáy mắt

17
XII. KẾT QUẢ CLS:

18
SIÊU ÂM BỤNG: 09h00 - 25/12/2022:

19
− Nội dung: >42M

o Gan: không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất >SmM

o Túi mật: Đường kính ngang d# 49 mm, thành dày d# 6mm, lòng có
bùn và sỏi ở vùng cổ d# 22mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh
o Đường mật: Trong và ngoài gan không dãn, không sỏi.
o Tụy: Cấu trúc đồng nhất, không to, ống Wirsung không dãn
o Lách: Không to, tĩnh mạch lách không dãn
o Thận: Citric to they to Maybe BNdia CKD!!
es

▪ Thận phải: không sỏi, không ứ nước

▪ Thận trái: không sỏi, không ứ nước
o Bàng quang: thành không dày, không sỏi
o Vùng chậu: không hạch, không u
o Dịch ổ bụng: không có
o Động mạch chủ bụng: không phình
- Kết luận: Viêm túi mật cấp do sỏi
20
 CÔNG THỨC MÁU - 09h50 - 25/12/2022
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu
WBC 21.10 K/uL 4.6 - 10
NEU 87.5 % 37 - 66
LYM 5.0 % 10 - 50
MONO 6.3 % 0 - 12
EOS 1.1 % 0-7
BASO 0.1 % 0.0 - 2.5
RBC 4.31 M/uL 4.04 - 6.13
HGB 13.0 g/dL 12.2 - 15.8
HCT 38.0 % 37.7 - 48
MCV 88.2 fL 80 - 97
MCH 30.2 pg 27 - 31.2
MCHC 34.2 g/dl 31.80 - 35.40
RDW 12.6 % 14.2 - 18.4
PLT 271 K/uL 142 - 424 21
 ĐÔNG MÁU - NHÓM MÁU: 10h05 - 25/12/2022
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị

THỜI GIAN PROTHROMBIN 12.6 giây

INR 1.21 giây

APTT (TCK) 28.5 giây

ABO B

Rh +

22
 SINH HÓA MÁU: 10h05 - 25/12/2022
Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị
Urea 7.8 1.7 - 8.3 mmol/L
Glucose 5.6 4.2 - 6.7 mmol/L
Creatinin 195 oBTM to doso! 44 - 106 umol/L
eGFR (MDRD) 23.65 > 60 mL/ph/1.73m2
eGFR (CKD-EPI) 25.54 > 60 mL/ph/1.73m2
AST 28 < 35 U/L
ALT 29 < 35 U/L
Bilirubin TP 8.3 (< 17.1) umol/L
Bilirubin trực tiếp 3.0 THd Aidephothim
soi OMC
(< 4.3) umol/L
· NocatTM yong this ap lie tog

driving notstintcan tas

Bilirubin gián tiếp 5.3 gaytrich capfish < 12.8 mmol/L
Amylase 37 28 - 100 U/L
23
 SINH HÓA MÁU (tt):

Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Cholesterol 4.2 4.0 – 6.7 mmol/L

LDL Cholesterol 2.8 < 3.9 mmol/L

Triglycerides 1.6 < 2.0 mmol/L

HDL Cholesterol 0.7 > 0.9 mmol/L

24
 ĐIỆN GIẢI ĐỒ: 10h05 - 25/12/2022

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị

Na+ 132 mmol/L

K+ 3.6 mmol/L

Cl- 100 mmol/L

Ca++ 1.05 mmol/L

25
 NƯỚC TIỂU: 10h05 - 25/12/2022
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị

Amylase 83 U/L

26
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU: 10h05 - 25/12/2022
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị
URO normal mg/dl
GLU normal mg/dl
KET neg mg/dl
BIL neg mg/dl
PRO +++ 3 g/L
NIT neg
pH 5.5
BLD - Hem +++ 0.75 mg/dl
S.G 1.014
LEU ++ 75 c/ul
A/C ++ >= 300 mg/gCr
P/C ++ >= 50 g/gCr 27
X-QUANG NGỰC THẲNG: 25/12/2022
• Mô tả hình ảnh:
• Không tổn thương đông đặc nhu mô hai phổi
• Bóng tim không to
• Không tràn dịch màng phổi hai bên
• Không ghi nhận bất thường xương trên phim X-quang lần này
• Kết luận: Không tổn thương đông đặc nhu mô hai phổi

28
 ECG: 25/12/2022:
• Nhịp xoang 100 lần/phút, trục trung gian.

29
X. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
1. Về vấn đề đau bụng hạ sườn (P):
Bệnh nhân có ấn đau hạ sườn (P) (triệu chứng tại chỗ)
Công thức máu WBC 21k/uL (triệu chứng toàn thân)
Siêu âm bụng ghi nhận túi mật to, đường kính ngang 49mm ( > 4cm), thành dày
6mm ( > 4mm), có sỏi vùng cổ d# 22mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh
=> Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi độ 2 (theo Tokyo Guideline
2013)
Siêu âm đường mật trong và ngoài gan không dãn -> Loại viêm đường mật cấp
Siêu âm gan không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất -> Loại áp xe gan

30
X. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
2. Vấn đề tăng huyết áp:
Bệnh nhân có cơn tăng huyết áp, XQ ngực thẳng chưa ghi nhận bất thường, ECG trong
giới hạn bình thường -> nghĩ nhiều cơn tăng huyết áp khẩn cấp
Huyết áp hiện ổn

3. Vấn đề bất thường nước tiểu:

Bệnh nhân có cơn tăng huyết áp, tổng phân tích nước tiểu có Protein niệu (+++), A/C
++>=300mg/gCr, huyết áp hàng ngày 140-150mmHg nhưng không đi khám -> nghĩ
nhiều bệnh nhân có bệnh thận mạn do tăng huyết áp -> đề nghị thêm Protein niệu 24h,
soi cặn lắng nước tiểu
Bệnh nhân có bạch cẩu niệu ++75 c/ul, không có triệu chứng đường tiết niệu -> theo
dõi nhiễm trùng tiểu dưới không triệu chứng.

31
 XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm túi mật cấp độ II (theo Tokyo Guideline 2013) do sỏi, cơn tăng huyết áp khẩn
cấp hiện ổn, theo dõi bệnh thận mạn, nhiễm trùng tiểu dưới không triệu chứng.
I
thittoritien BN phai mang kehr 1
thing!
Mi hi/thi?
S
·

This chain down:Soithimat chising Theodoi(chovet

klong tries ·
ERCD tride roimotcatthimat saw (AM phaithong motctti mat!)
ERCIsaw thistry
Cheri thebien ehsot si
binduing may hon
(SoiOMC giong whi

dgmat(80.hep):binching
CTH:Ndiongmat &
intercalhas
onthe
domatnguy him him
NT the
MoxDM,Hep

uiact
though the rong soring oddi
Be
quan den
letnotsohin

SoiONCTSoMmat: laytenong,
&

(thai Con isphic mac)

FRC thatbailhinao?> Cotaienghen?! soi. He sai
Kthi
droitin, dibenton my hos twithat
(PTBD) CERCI) (NOMC
Cutie) traing

1.
moNS
herdayandor
-

ongmon
-

Aria bed lich

thictap one
V

phaico
last
which
↳phaimongi ham carsonventLaysoi=.o., maysoi... size so:max ERCI lay tohomm
tot what
· Yeucai
dan DM
matwho quia, to
there some Soibhain vo c' mat(soikha mo ra
each
la
trg gan 32
CoMCCmM => hiachon ERCP) It catdo clay
hoic notmatmot
· no modic
 Aspirin24900Triomo
soitven
gan wing
xe AM
laysoi Nigung
soingrain whoc at
can CIS: BN at eac 5
nguing ngay)
↳CayNT;abos
=>
gan

Nocthmatv mo OMC lai so:ttorities

maphaimond ODI Kehr, for the digmat, sechep
BN via is
* soifuimatvia ou hoadicionisthimtyong laysonic cituimatdigian
&

matthings seen withing it bien ching

ERCI sautoiscattrimat:torities
han,thougthoangdong
·

XII. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật - chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
• Dinh dưỡng: nhịn ăn
• Bồi hoàn nước + điện giải: NaCl 0.9% TTM
• Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 (Cefoperazone 1g x 2 TMC)
• Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg 1v x 3 (uống)
• Kiểm soát huyết áp: Amlodipine 5mg 1v x 2 (uống)/ ngày

33
XII. ĐIỀU TRỊ
2. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật, cấy mủ + KSĐ, gửi GPB, đặt dẫn lưu dưới
gan Bilit: HC Mirizzl

vangda tr'egaultai gan?!

3. Chăm sóc - theo dõi sau mổ: SOONC

• Theo dõi sinh hiệu, trung tiện, tình trạng bụng, vết mổ, ODL, theo dõi biến
chứng: tổn thương đường mật và các cơ quan khác doc dai door gar: wait
the line to

• Cho BN đi lại, vận động sớm tinh da

trang rang
• Cho bệnh nhân ăn lại sớm từ loãng đến đặc
catthismet Notthis whichthattheogimatis their dich mitra

34