* BN

rghienriou, neuco tin can UTC do

von SOtivi,
* dan
bung to rain to whi
nquoi the his (to i bling)
(08-9K) + cot his
> him they man do niou + XQ
buing thing bth+BC to + CT

Constancia VTM Lay VTC/man boxctotc (ring canthis can those Ns thai sat?
=>

xCT: try to coing soi

* NS thai st: Codais hie VIN to time an

Nhóm trực 02
sir?! BỆNH ÁN Chictinh no ca nay?! Noklinow???
BA houphin stem Lion CCS Nr ate is beach
I. HÀNH CHÍNH: -taubingading tuc I lien

Họ và Tên: Trần Văn A. Thy tang, to be RL nhien BC to ion

Giới: Nam Tuổi: 1962 (61 tuổi) Nghề

nghiệp: làm nông
Địa chỉ: Ấp Cả Trốt, xã Khánh Hưng, huyện Vĩnh Hưng, Long
An
Ngày giờ nhập viện: 22h54p ngày 28/12/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 15h ngày 1/1/2023 tiongntea trang, not to saw?! nor an

edge II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng cấp vùng thượng vị -whe hor!
cansauceand in III. BỆNH SỬ: Ianbung cap kieiquan Tang ring (cong mat, nei quain, quanthem...
>

·
Thigot Tối trước ngày nhập viện, sau khi nhậu khoảng 500ml rượu, BN dan diedor
con
w

đột ngột đau bụng quặn cơn trên nền âm ỉ vùng thượng vị, 30p
stauquaninter sau đau lan khắp bụng, đau kéo dài liên tục không giảm, mức độ
thi VIM
do
do hochit đau 8/10, bụng chướng, không có tư thế giảm đau. BN đau bụng

I blur
view
không kèm nôn ói, sốt. BN đi cầu phân sệt, lượng phân ít, không I

tritoacethinthe lẫn máu, đau không giảm sau khi đi cầu. Tình trạng đau không
sau) lamse

gram music to giảm bệnh nhân không ngủ được, bệnh nhân cong lưng đỡ đau,

Feasenotandfin cử động đau nhiều hơn → Nhập viện Bình Dân

I

hanh a!] Trong quá trình bệnh, BN ăn uống kém, cảm giác chán ăn,
không ợ hơi, ợ chua, nước tiểu vàng trong, không tiêu chảy,
Hiphant không táo bón, không ngứa rát hậu môn, không sốt, không ho,
#i can
a
to
không khó thở, không đau ngực. UIM do
thing daday-atraing to this rela
long
do bo?! Tình trạng lúc nhập viện: (22h54p ngày 28/12/2022)
can auquan kliong?!
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng.
DandoVDM, the or - Sinh hiệu: Vieintury cap vain to thedo soi OMC
*

otn bhi
+ Mạch: 75 lần/phút -soi io'bop qua oddi <trao
nguos dich to oigtuy mat
bung
can -

whi daostain! + Nhịp thở:18 lần/phút ls

vay
not view
they caps -

+ Huyết áp: 118/71 mmHg *Daugantain son bo aetoing at can qua hot bet
to
Het stay sothe: than imioc, which
->
thing..
 * Ruoit theia:
eving to constant
quan (cogoing toing soi bet)
>VRT do soi phan, do hot vi... This may met or sim chinko bop
+ Nhiệt độ: 37 độ C
Daday: Cocon can kien viem, keen loot
*

Bụng gồng, ấn đau đề kháng thượng vị. >Coconcan quan khi: hepionv,
ngo tocthcan
Hạch ngoại vi không sờ chạm, không phù. pxa
of > re

Tim đều, T1 và T2 rõ, không âm thổi bất thường. fleo monicsothattfoind

Phổi trong, không ran, rì rào phế nang đều 2 bên. the up his
tain nmo>o
deftoo
trea, co
len

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận.
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận.
- Thói quen: Uống rượu 500ml/ngày từ lúc trẻ. Hút thuốc lá
40 gói.năm
- Dị ứng: Chưa ghi nhận.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bất thường.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (15h 1/1/2023)
1. Tổng trạng: không sốt, môi không khô, lưỡi không dơ.
2. Mắt: không nhìn mờ, không nhìn đôi, không đau mắt.
3. Tai mũi họng: không ù tai, không chảy mũi, không đau họng.
4. Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
5. Hô hấp: không ho, không khạc đàm, không khó thở.
6. Tiêu hóa: đau bụng khắp bụng, không buồn nôn, không nôn.
7. Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, không tiểu gắt buốt.
8. Cơ xương khớp: không sưng đau khớp.
9. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI. KHÁM LÂM SÀNG: (15h 1/1/2023)

1. Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 72 lần/phút
HA: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2 98%
Bụng mềm, vết mổ khô, đau ít.
 2. Đầu-mặt-cổ:
Cân đối, không dị dạng, không sẹo mổ cũ, khí quản không lệch.
Cổ mềm.
Tuyến giáp không to.
Không âm thổi động mạch cảnh, không tĩnh mạch cổ nổi

3. Ngực:
- Thành ngực: cân đối, không dị dạng, không sẹo mổ cũ, di
động đều theo nhịp thở.
- Tim mạch:
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T).
T1,T2 rõ. Tim đều tần số tim 75 lần/phút, không âm thổi.
- Hô hấp:
Rung thanh đều 2 bên.
Âm phế bào rõ, đều 2 bên.
Phổi không ran.

4. Bụng:
- Tiêu hóa:
Bụng chướng
Ấn đau thượng vị
Dẫn lưu hạ sườn P và dẫn lưu Douglas ra ít dịch vàng trong kèm
máu lượng ít.
Thăm khám hậu môn trực tràng: chưa thăm khám.
- Thận- Tiết niệu: Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)

5. Tứ chi- cột sống:

Không sưng đau nóng các khớp, không giới hạn vận động.
Không teo cơ, sức cơ tứ chi 5/5

6. Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 61 tuổi, nhập viện vì đau bụng cấp vùng
thượng vị.
1. Triệu chứng cơ năng:
- Đau thượng vị lan khắp bụng
2. Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng.
- Ấn đau khắp bụng, co cứng thành bụng.
3. Tiền căn:
- Uống rượu 500ml/ngày từ lúc trẻ.
- Hút thuốc lá 40 gói năm.
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Viêm phúc mạc toàn thể
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm phúc mạc toàn thể nghĩ do thủng dạ dày-tá tràng do loét.
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm tụy cấp biến chứng viêm phúc mạc
XI. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
BN nhập viện vì đau bụng cấp vùng thượng vị lan khắp bụng có
thể nghĩ đến nguyên nhân:
- Thủng dạ dày - tá tràng gây viêm phúc mạc toàn thể: BN
đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị nghĩ nhiều thủng vùng
dạ dày-tá tràng, sau đó bệnh nhân đau lan ra khắp bụng
nặng dần kèm tổng trạng bệnh nhân nặng dần, bệnh nhân
gồng cứng khắp bụng do viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh
nhân sử dụng rượu bia nhiều thời gian dài và hút thuốc lá
lâu năm có nguy cơ gây loét cao → nghĩ nhiều nguyên
nhân thủng do biến chứng loét dạ dày-tá tràng.
- Viêm tụy cấp biến chứng viêm phúc mạc: Bệnh nhân đau
đột ngột dữ dội khởi phát vùng thượng vị sau bữa nhậu
nhiều rượu sau đó lan khắp bụng. Khám thấy bụng chướng,
đề kháng thượng vị.
- Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ: bệnh nhân khởi phát đau ở
 thượng vị có thể xuất hiện giai đoạn sớm trong viêm ruột
thừa, sau đó bệnh nhân đau khắp bụng và gồng cứng bụng
sau đó → nghĩ viêm ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc.
XII. ĐỀ NGHN CLS:
Công thức máu, CRP, ion đồ
Đông máu: TQ, TCK, INR
AST, ALT, bilirubin máu
Ure, creatinin máu, glucose máu
Amylase máu.
TPTNT
X quang ngực
Xquang bụng đứng
Siêu âm bụng
CT scan bụng

XIII. KẾT QUẢ CLS:

1. CTM: (29/12/2022)
Xét nghiệm Kết quả Đơn vị Trị số bình thường

WBC 9.21 K/uL 4.6 - 10

NEU 70.6 % 37 - 66

LYM 20.0 % 10 - 50

MONO 5.4 % 0 - 12

EOS 3.8 % 0-7

BASO 0.2 % 0 - 2.5

RBC 3.73 M/uL 4.04 - 6.13

HGB 11.6 g/dL 12.2 -15.8

HCT 35.1 % 37.7 - 48

MCV 94.1 fL 80 - 97
 MCH 31.1 pg 27 - 31.2

MCHC 33.0 g/dL 31.8 – 35.4

RDW 13.2 % 14.2 – 18.4
PLT 217 K/uL 142 – 424
NRBC# 0.00 10^3/uL 0.0001 - 0.0140

NRBC% 0.0 % 0.0561 - 0.0561

IG# 0.04 10^3/uL 0

IG% 0.4 % 0.16 - 0.61

2. Đông máu: (29/12/2022)
Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

Thời gian 12.2 giây 0.8 - 16

Prothrombin

Thời gian 12.9 giây chứng

Prothrombin chứng

INR 1.18 <1.2

APTT (TCK) 26.1 giây 24 – 38

APTT chứng 32.0 giây chứng

3. Nhóm máu: (29/12/2022): O+

4. Sinh hóa máu: (29/12/2022)
Xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

Urea 5.3 mmol/L 1.7- 8.3

Glucose 5.8 mmol/L 4.2-6.7

Creatinine 72 umol/L 44 -106

eGFR (MDRD) 96.59 mL/phút/1,73m2 >60

eGFR (CKD-EPI) 96.6 mL/phút/1,73m2 >60

AST 28 U/L < 35

 ALT 23 U/L <35

5. Điện giải đồ máu: (29/12/2022)

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu
Na+ 137 mmol/L 135 – 150
K+ 4.2 mmol/L 3.5 – 5.5
Cl- 100 mmol/L 98 – 106
Ca++ 1.2 mmol/L 1.1 -1.4

6. Tổng phân tích nước tiểu: (29/12/2022)

Tên kết quả Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu
URO normal mg/dl
GLU normal mg/dl
KET neg mg/dl
BIL neg mg/dl
PRO neg g/L
NIT neg
pH 7.5
BLD-Hem neg mg/dl
S.G 1.018
LEU neg c/ul
A/C normal mg/gCr < 30
P/C normal mg/gCr < 0.15
7. Siêu âm ổ bụng: (29/12/2022)
- Gan: Không to, bờ đều, cấu trúc đồng nhất.
- Túi mật: Không to, thành không dày, không sỏi.
- Đường mật: Trong và ngoài gan không dãn, không sỏi.
- Tụy: Cấu trúc đồng nhất, không to ống Wirsung không dãn.
- Lách: Không to, tĩnh mạch lách không dãn.
- Thận:
+ Thận Phải: Không sỏi, không ứ nước.
+ Thận Trái: Không sỏi, không ứ nước.
- Bàng quang: Thành không dày, không sỏi.
- Tuyến tiền liệt: Không to, cấu trúc đều.
- Dịch ổ bụng: Không có.
- Động mạch chủ bụng: Không phình.
 - Ứ dịch các quai ruột vùng bụng.
Kết luận:
- Ứ dịch các quai ruột vùng bụng.
8. Xquang ngực thẳng: (29/12/2022)
- Không tổn thương đông đặc nhu mô phổi.
- Bóng tim không to.
- Không tràn dịch màng phổi hai bên.
- Không ghi nhận bất thường xương trên phim xquang lần
này.
Kết luận:
- Không tổn thương đông đặc nhu mô phổi.
- Bóng tim không to.
9. Xquang bụng không chuẩn bị: (29/12/2022)
- Không liềm hơi dưới hoành hai bên.
- Vài mực nước hơi ruột non bất thường.
- Có ít hơi rải rác trong đại tràng.
Kết luận:
- Vài mực nước hơi ruột non bất thường.
- Có ít hơi rải rác trong đại tràng.
- Theo dõi tắc ruột.
10. Chụp cắt lớp vi tính bụng - tiểu khung thường quy có
tiêm thuốc cản quang: (29/12/2022)
- Gan: Không to, bờ gan đều. Gan (P) có vài cấu trúc dạng
nang dmax# 18x12mm. Phù nề khoảng cửa.
- Đường mật trong gan không dãn, không sỏi. Ống mật chủ
không dãn.
- Túi mật: Không căng, không sỏi cản quang. Thành không
dày.
- Tụy - Lách: Không to, cấu trúc nhu mô đồng nhất.
- Thận (P): Không sỏi, không ứ nước.
- Thận (T): Không sỏi, không ứ nước.
- Tuyến thượng thận hai bên: Không to.
- Bàng quang: Không sỏi, thành không dày.
 - Tuyến tiền liệt: Không to, cấu trúc đồng dạng.
- Động mạch chủ bụng: Không phình.
- Không dịch hoặc khí ổ bụng.
- Dày thành khá đồng tâm hang môn vị - tá tràng D1-D2, vài
bọt khí tự do xung quanh, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
Dày lá phúc mạc kế cận.
- Không tổn thương nhu mô hai đáy phổi. Không tràn dịch
màng phổi hai bên.
Kết luận:
- Nghĩ viêm phúc mạc tầng bụng trên, nghĩ thủng tạng rỗng
(khả năng từ hang môn vị - tá tràng D1-D2).
- Vài nang gan (P).
11. ECG: (29/12/2022)

XIV. BIỆN LUẬN CLS

- Trên XQ bụng đứng không có hình ảnh liềm hơi dưới hoành
điển hình của thủng dạ dày tá tràng do khí quá ít nhưng
trên CT scan có khí tự do ổ bụng, thâm nhiễm mỡ tầng trên
đại tràng ngang. Có vài bọt khí xung quanh hang môn vị,
thâm nhiễm mỡ rất nhiều xung quanh và thành vùng hành
tá tràng hơi dày nên nghĩ biến chứng viêm phúc mạc tầng
bụng trên do thủng hành tá tràng.
- BN chưa có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc do CTM bạch
cầu chưa tăng, các yếu tố đông máu trong giới hạn bình
thường Ion đồ trong giới hạn bình thường, ure và creatinin
 máu không tăng vì thế BN chưa có biến chứng nhiễm trùng
nhiễm độc, rối loạn đông máu, suy thận.
- Trên CT scan không có hình ảnh của viêm tụy cấp và viêm
ruột thừa nên loại trừ
XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐNNH
Viêm phúc mạc toàn thể do thủng hành tá tràng
bit (case to of phai ITNS than sit
XVI. ĐIỀU TRN Nghi thing tangrong, thing
ITNS than sat, chain cook vadii th
Xử trí ban đầu: >

- Đặt sonde dạ dày

- Lập đường truyền tĩnh mạch: bù NaCl 0.9 % 500ml,
glucose 5% 500ml
- Kháng tiết: Nexium 40mg TMC
- Giảm đau: Paracetamol 1g/100ml TTM
- Kháng sinh: Basultam 2g TMC
- PT cấp cứu:
Nội soi ổ bụng, thám sát xác định tổn thương 6mm thành
trước tá tràng đoạn D1 Khâu trực tiếp lỗ thủng không
cần nối vị tràng
Cắt lọc bờ lỗ thủng
Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 3.0, hút sạch dịch ổ bụng,
rửa bụng bằng NaCl 0.9%, đặt ống dẫn lưu dưới gan và
Douglass, cấy dịch ổ bụng làm KSĐ
Điều trị hậu phẫu:
- Cho ăn sau 2 ngày
- Cho bệnh nhân tập đi lại tránh biến chứng dính ruột, thuyên
tắc
- Tiếp tục kháng sinh: Basultam 2g TMC
- Tiếp tục kháng tiết: Nexium 40mg TMC
- Giảm đau: Paracetamol 1g/100 ml TTM
- Chăm sóc hậu phẫu: theo dõi ống dẫn lưu
- Xét nghiệm tìm H.p và điều trị.
Theo dõi biến chứng:
- Rò tiêu hóa
 - Tụ dịch nhiễm trùng
- Chảy máu
BN đến sớm, không bệnh kèm nặng → Tiên lượng tốt
Dặn BN tái khám và nội soi lại
BN 1)
way: Ngo doc riou
liem hoi dioi hoank 2) UTE/UTM
* XQ
bung thing me to that
3) Constan da
maCSYT to to may CT> boi hot to to chap law day cap IBN rghien viou
Cap cic???.
De-kloing thank
bung
A film to tacviot: coho AT trai vattic
traing
*
BC + cao
·
(VIM laBC > 15)
Iminkio't
ro
r
His do.

Cs hoi:
* CT:
The dich digan, dioi-lach, yung quant they -
Chidink no aia ca
nay?
Liei Lioi duos hoanh lai ko to
it the do gi?
-

saw
=>
Thangli which UTC hon
Bao hier Can soida
day? Whi now this
-

tp?
khi nao die to tip?
kli -
Diefen VIM thoai bue > co mo ho!!
tot Nei MSCT
bung to thy hoi to do Lai gi?
-

->

with
Hida day

Y hoc quote gia?

TanTar? Yai
You are