Bài

I.
Hành chính
1. Họ và tên: Bùi Trung Hiếu
2. Tuổi: 10
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: học sinh
6. Địa chỉ: Nam Bản- Tân Phóng-Bình Xuyên-Vĩnh Phúc
7. Khi cần liên hệ với: (mẹ) Trần Thị Ngọc Nguyệt SĐT: 0974 501
220
8. Ngày vào viện: 11h 15 ngày 23/05/2023
9. Ngày làm bệnh án 25/05/2023
II. Chuyên môn
A. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau, chảy máu vùng cẳng tay P
2. Bệnh sử
a, Trước mổ
Bệnh nhân bị tai nạn sinh hoạt kính cứa vào tay. Sau tai nạn bệnh
nhân đau, chảy máu nhiều vùng cẳng tay P, tê bì mất vận động ngón IV, V->
vào trạm y tế xã sơ cứu-> chuyển Việt Đức
Khám lúc vào viện
-BN tỉnh, G15đ
-Huyết động ổn
-02 VT cẳng tay P 1/3 dưới lô gân
-Hạn chế vận động cổ bàn tay P:
+ Mất vận động gấp được cổ tay P
+ Mất vận động các ngón IV, V
+ Các ngón I, II, III vận động bình thường
Chẩn đoán: Vết thương cẳng tay (P), đứt gân gan tay dài, gấp gấp cổ
tay quay, trụ, gân gấp nôn ngón IV, gân gấp sâu ngón V, đứt thần kinh trụ
Chỉ định: Mổ cấp cứu.
b. Trong mổ:
Mổ cấp cứu
Ngày giờ mổ: 16h35 ngày 23/05/2023
Kết thúc mổ: 17h50 ngày 23/05/2023
Chẩn đoán:
+ Trước phẫu thuật: VT cẳng tay (P): đứt gân gan tay dài, gân
gấp cổ tay quay, trụ, gân gấp nông ngón IV, gân gấp sâu ngón V, đứt thần
kinh trụ
+ Sau phẫu thuật: VT cẳng tay (P): đứt gân gan tay dài, gân gấp
cổ tay quay, trụ, gân gấp nông ngón IV, gân gấp sâu ngón V, đứt thần kinh
trụ
Phương pháp PT: Cắt lọc, nối gân, khâu bao thần kinh trụ tay P
Phương pháp vô cảm: Mê Mask than quản
Diễn biến PT
02 VT mặt trước cẳng tay (P) kích thước lần lượt 6x2 cm, 3x1
cm bờ sắc gọn. Mở rộng thăm dò thấy đứt hoàn toàn gân gan tay dài,
gân gấp cổ tay trụ, gân gấp sau ngón V tại vị trí chuyển tiếp gân cơ,
đứt án phần gân gấp cổ tay quay, gân gấp nông ngón IV. Đứt hoàn
toàn thần kinh trụ. Động mạch trụ, thần kinh quay, thần kinh giữa
không tổn thương
Tiến hành:
+ Cắt lọc mép vết thương, loại bỏ tổ chức bẩn
+ Bơm rửa nhiều lần bằng nước muối sinh lý, oxy già và
betadin
+ Nối gan bằng chỉ Prolen 4/0
+ Khâu bao thần kinh trụ
+ Bơm rửa, cầm máu
+ Đóng da thưa
+ Nẹp bột CBT (cẳng bàn tay) (P)
c. Sau mổ:
Hậu phẫu ngày 1:
+ BN mổ cấp cứu về khoa: tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Huyết động ổn
+ Đau ít vùng vết mổ, băng vết mổ thấm dịch
+ Chi ấm, có vận động đầu chi
Hiện tại, hậu phẫu ngày 2, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau vùng vết mổ,
không tê bì, không sốt.
3. Tiền sử: Chưa phát hiện bất thương
III. Khám bệnh
1. Khám toàn thân
-Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
-Da, niêm mạc hồng
-Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 85 ck/phút
Huyết áp: 95/60 mmHg
Tần số thở: 18 lần/phút
Nhiệt độ: 36.5 C
2. Khám bộ phận
a, Khám chi
- Khám chi trên P:
+ Nhìn:
01 vết mổ 1/3 dưới, mặt trước cẳng tay tay P đã khâu, chiều dài
10cm. Vết thương thấm ít máu, không chảy mủ, mép vết thương
không sưng nề, không tấy đỏ.
Vùng da lân cận vết thương không sưng nề, không tấy đỏ,
+ Sờ:
Chi ấm, không phù
Mạch quay, trụ bắt rõ.
Thời gian đổ đầy mao mạch bình thường.
+ Khám cảm giác: cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường
+ Khám vận động:
Các đầu ngón tay cử động được
-Các chi khác: chưa phát hiện bất thường

b. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 10 tuổi, vào viện vì TNSH kính cứa vào tay, được
chẩn đoán VT cẳng tay (P): đứt gân gan tay dài, gân gấp cổ tay quay, trụ,
gân gấp nông ngón IV, gân gấp sâu ngón V, đứt thần kinh trụ, mổ cấp cứu
cắt lọc, nối gân, khâu bao thần kinh trụ tay P. Hiện tại hậu phẫu ngày 2, qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
+ Không có HCNT: không sốt
+ Không có HCTM: da niêm mạc hồng
+ 01 vết mổ dưới mặt trong cẳng tay P đã khâu, kích thước 10cmx 1cm, vết
thương thấm ít máu, mép vết thương sắc gọn không sưng nề tấy đỏ.
+ Chi ấm, không phù, có vận động đầu chi
+ Mạch quay trụ bắt rõ
+ Không tê bì, không rối loạn cảm giác
IV. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày 2 cắt lọc, nối gân, khâu bao thần kinh
trụ tay P do đứt gân gan tay dài, gân gấp cổ tay quay, trụ, gân gấp nông
ngón IV, gân gấp sâu ngón V, đứt thần kinh trụ- Diễn biến ổn định.
V. Đề xuất cận lâm sàng

Bài

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bài

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

I.

-Các chi khác: chưa phát hiện bất thường

You might also like