BỆNH ÁN GIAO BAN

Ngày 27/12/2023
 I.HÀNH CHÍNH

• - Họ và Tên: Dương Tuấn Anh Tuổi : 28

- Địa chỉ: An Dương- Lê Chân-Hải Phòng
- Ngày vào viện: 18/12/2023
- Khi cần báo tin cho: mẹ ( 0898766xxx)
Đau, hạn chế vận động cánh tay P
III. TIỀN SỬ

• Phẫu thuật KHX cánh tay P, đùi T, 2 gối, cột sống thắt lưng T3/2023
tại BV Saint Paul HN, PT tháo phương tiện KHX 2 gối T7/2023 tại BV
Việt Tiệp
• Không mắc bệnh lý nội khoa
• Hút thuốc lá
 IV BÊNH SỬ

• Một tuần trước vào viện BN thấy đau nhức cánh tay, tăng lên khi cử
động kèm theo hạn chế vận động nhẹ , có cử động bất thường cánh
tay P. Ngoài ra không đau, không hạn chế vận động 2 chi dưới và cột
sống thắt lưng. Ngày nay đến lịch hẹn tái khám=> Vào viện Việt Tiệp
• Vào viện khám thấy:
BN tỉnh, toàn trạng ổn định M: 80l/ph HA: 120/80mmHg T0: 36,90C
HC nhiễm trùng(-)
Đau nhức, hạn chế vận động cánh tay P, vận động 2 chi dưới và CSTL
bình thường
01 sẹo mổ KHX vị trí 1/3 D cánh tay P kt~ 10cm , 02 sẹo mổ KHX đùi T
kt~2cm, 1 sẹo vị trí liền tốt
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
 IV BÊNH SỬ

• CLS:
- X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng: HA còn phương tiện KHX cánh tay
P, can xương chưa chắc, nẹp vis lỏng lẻo, bung vis
 IV BÊNH SỬ

• X- quang CSTL thẳng nghiêng: Còn

phương tiện KHX đốt sống L4, S1,2
không trượt các ĐS, không hẹp khe
khớp giữa các đốt sống thắt lưng
• X-quang xương đùi T thẳng nghiêng:
còn phương tiện KHX đùi T
• BN được chẩn đoán: Khớp giả 1/3 D xương cánh tay P/ còn phương
tiện KHX cánh tay P, đùi T, CSTL
• BN nhập khoa F10 điều trị : giảm đau, hoàn thiện xét nghiệm và được
lên kế hoạch PT sau 1 ngày
• PPPT: PT tháo phương tiện KHX, KHX cánh tay P bằng nẹp vis
• PPVC: Mê TM+ Tê đám rối TK cánh tay
• Chẩn đoán trong mổ: Khớp giả 1/3 D xương cánh tay P/ còn phương
tiện KHX cánh tay P, xương đùi T, CSTL
• Trình tự PT:
- BN nằm ngửa, sát trùng, trải săng
- Rạch da khoảng 15cm đường trước ngoài 1/3D cánh tay P theo sẹo mổ cũ, phẫu tích phần mềm cánh tay P
xơ dính, co kéo, nguy cơ tổn thương TK cao. Bộc lộ vào 1/3D xương cánh tay P thấy xương chưa liền, ổ gãy
có mảnh xương rời, tiêu xương, nhiều can xơ tạo khớp giả, nẹp vít cũ lỏng lẻo, bung vít
- Tiến hành:
+ tháo bỏ nẹp vít cũ
+ gặm bỏ can xơ, xương chết ổ gãy cũ
+ làm sạch 2 đầu xương, doa nòng ống tuỷ, doa kích thích 2 đầu xương đến chảy máu
+ Rạch da 3cm vị trí cánh chậu P, phẫu tích, bộc lộ xương cánh chậu P, lấy 1 mảnh xương kt~ 2x3cm . Khâu đóng
lại vết mổ cánh chậu
+ Đặt lại xương cánh tay về đúng vị trí giải phẫu, ghép xương cánh chậu vào vị trí khuyết xương
+ Kết hợp xương cánh tay P bằng 1 nẹp khoá bản hẹp HCC 6 lỗ, bắt 6 vít khoá HCC 4.5cm cố định
+ kiểm tra vận động ổ gãy vững
+ cầm máu, bơm rửa kỹ
+ Đặt 1 DL áp lực âm
+ Khâu phục hồi các lớp theo giải phẫu
+ Băng ép vô khuẩn
Hậu phẫu BN chuyển F10 điều trị tiếp: truyền dịch,giảm đau, kháng sinh
phối hợp, thay băng vết mổ hàng ngày, theo dõi toàn trạng, dẫn lưu, vết
mổ
-Ngày thứ 1 sau mổ: BN toàn trạng ổn định, không có HCNT, Vết mổ đau
nhiều, nề, thấm dịch ra băng, DL~ 20ml dịch đỏ thẫm, đầu chi hồng ấm,
vận động bàn ngón tay P được
-Ngày thứ 2 sau mổ DL không ra dịch Bn được rút DL
-Diễn biến LS các ngày sau ổn định
-Hiện tại ngày t7 sau mổ: BN toàn trạng ổn định, không HCNT, đỡ đau
vết mổ, hạn chế VĐ nhẹ cánh tay P, vận động bàn ngón tay được
VI KHÁM HIỆN TẠI

- Bn tỉnh, toàn trạng ổn định

M: 76l/ph Ha: 120/70mmHg T: 36,7oc
Hội chứng NT(-)
- Cánh tay P có 1 vết mổ vị trí 1/3 D mặt trước ngoài, kt~ 15cm nề nhẹ,
thấm ít dịch ra băng, chân chỉ chắc, không chảy mủ
Đầu chi hồng ấm, vận động bàn ngón tay được
- 01 Vết mổ kt ~3cm cánh chậu P khô, chân chỉ chắc
-Tim đều, phổi rõ, bụng mềm
-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
 VI TÓM TẮT

Bn nam, 28 tuổi vào viện vì đau, HCVĐ cánh tay P. Qua hỏi và khám:
Tiền sử: PT KHX cánh tay P, KHX đùi T, CSTL , gối 2 bên T3/2023 tại BV Saint
Paul , tháo phương tiện KHX gối 2 bên t7/2023 tại BVVT
BN tỉnh, toàn trạng ổn định M: 80l/ph HA: 120/80mmHg T 0: 36,90C
HCNT(-)
Đau nhức, hạn chế vận động, cử động bất thường cánh tay P, vận động 2 chi
dưới và CSTL bình thường
01 sẹo mổ KHX vị trí 1/3 D cánh tay P kt~ 10cm , 02 sẹo mổ KHX đùi T
kt~2cm, 1 sẹo vị trí liền tốt
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
X-quang xương cánh tay thẳng nghiêng: HA còn phương tiện KHX cánh tay P,
can xương chưa chắc, nẹp vis lỏng lẻo, bung vis
X- quang CSTL thẳng nghiêng: Còn phương tiện KHX đốt sống L4, S1,2 không
trượt các ĐS, không hẹp khe khớp giữa các đốt sống thắt lưng
X-quang xương đùi T thẳng nghiêng: còn phương tiện KHX đùi T
 VI TÓM TẮT

XN:
•BN được chẩn đoán: Khớp giả 1/3 D xương cánh tay P/ còn phương
tiện KHX cánh tay P, đùi T, CSTL
•BN nhập khoa F10 điều trị : giảm đau, hoàn thiện xét nghiệm và được
lên kế hoạch PT sau 1 ngày
•PPPT: PT tháo phương tiện KHX, KHX cánh tay P bằng nẹp vis
•PPVC: Mê TM+ Tê đám rối TK cánh tay
•Chẩn đoán trong mổ: Khớp giả 1/3 D xương cánh tay P/ còn phương
tiện KHX cánh tay P, xương đùi T, CSTL
•BN được tiến hành xử trí tổn thương, ghép 1 mảnh xương cánh chậu
vào vị trí khuyết xương, KHX 1/3 D cánh tay p bằng nẹp vis khoá, Đặt 1
DL áp lực âm
•Hậu phẫu chuyển F10 điều trị trị tiếp
 VI TÓM TẮT

Tại F10 BN được điều trị: truyền dịch, kháng sinh phối hợp, giảm đau,
thay băng vết mổ hang ngày, theo dõi toàn trạng, HCNT, vết mổ, dẫn
lưu
-Ngày thứ 1 sau mổ: BN toàn trạng ổn định, không có HCNT, Vết mổ đau
nhiều, nề, thấm dịch ra băng, DL~ 20ml dịch đỏ thẫm, đầu chi hồng ấm,
vận động bàn ngón tay P được
-Ngày thứ 2 sau mổ DL không ra dịch Bn được rút DL
-Diễn biến LS các ngày sau ổn định
-Hiện tại ngày t7 sau mổ: BN toàn trạng ổn định, không HCNT, đỡ đau
vết mổ, vết mổ kt15 cm vị trí 1/3D trước ngoài cánh tay P nề nhẹ.
Thấm ít dịch ra bang, đầu chi hồng ấm, vận động bàn ngón tay được
01 Vết mổ kt ~3m cánh chậu P khô, chân chỉ chắc
 VII CHẨN ĐOÁN

Sau PT ghép mảnh xương khuyết, KHX 1/3 dưới cánh tay P bằng nẹp vis
khoá điều trị khớp giả/ còn phương tiện KHX đùi T, CSTL, hiện tại ngày
t7 sau mổ bn tạm ổn định
 VIII ĐIỀU TRỊ

Hướng điều trị: kháng sinh phối hợp, giảm đau theo nhu cầu, thay băng
vết mổ hàng ngày, theo dõi toàn trạng, HCNT, vết mổ, vận động tay P
Cụ thể:
-Ciprofloxacin 200mg/100ml x 1 túi truyền TM x1 lần/ngày
-Ticarlinat 3,2g x 1 lọ/lần x 2 lần/ ngày pha nước cất tiêm TM
-Giảm đau Paracetamol 500mg x2 viên/ lần nếu đau nhiều
-Thay băng rửa vết mổ hang ngày
- theo dõi: toàn trạng, DHST, vết mổ, vận động tay P
-Làm lại X-quang cánh tay P thẳng nghiêng
VIII TIÊN LƯỢNG

- Gần: Nhiễm trùng vết mổ, viêm xương, chảy máu, tắc mạch huyết
khối
- Xa: khớp giả, không liền xương
 VIII CÂU HỎI:

- Chẩn đoán trên đã phù hợp chưa?

- Vì sao Bn được đặt dẫn lưu?
- Bao lâu BN ra viện, Theo dõi tái khám sau ra viện như thế nào?
- Bao lâu được tháo phương tiện KHX cánh tay?