BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Khoa Ngoại – Chấn Thương Chỉnh Hình)

A. Hành Chính
1. Họ và tên: Y HẠCH KPOR
2. Ngày sinh: 17/12/2009
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Làm nông
5. Dân tộc: Ê Đê
6. Địa chỉ: Thôn Yang Rêh, Xã Yang Reh, Huyện Krông Bông, Tỉnh Đăk Lăk
7. Địa chỉ báo tin: Hach Kpor – SĐT: 0854005676
8. Ngày giờ vào viện: 21 giờ 26 phút ngày 27/12/2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 23 giờ 30 phút ngày 27/12/2023
B. Chuyên môn

1. Lý do vào viện
- Đau vùng đùi (P) sau tai nạn giao thông

2. Bệnh Sử
* Theo lời khai của bệnh nhân, vào ngày 27/12/2023, bệnh nhân bị ngã khi đang
điều khiển xe máy một mình, bệnh nhân tự ngã. Sau khi ngã, bệnh nhân mất nhận
thức, được bạn phát hiện và đưa vào trạm y tế xã Yang Reh. Bệnh nhân được chẩn
đoán gãy xương đùi (P), được cố định bằng nẹp và băng bó. Sau đó, được chuyển
tuyến lên Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên tiếp tục điều trị
* Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm
+ Da hồng nhạt
+ Đau đầu nôn ói kèm sưng nề đầu vùng trán thái dương phải.
+ Dấu hiệu sinh tồn: - Mạch 80 lần/phút
- Nhiệt: 37Oc
- Huyết áp: 130/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 60kg, Chiều cao: 170cm, Chỉ số BMI: 20.76
- Cơ quan:
+ Van đau đùi (P)
+ Sưng nề biến dạng đùi (P)
+ Hạn chế vận động chân (P)

* Xquang: Gãy xương đùi (P).

* Chẩn đoán khoa phòng: Gãy xương đùi (P).
 * Xử lý khoa phòng:
- Paracetamol 500mg x 01 viên x 01 lần uống. (21h30p 27/12/2023)
- Nẹp cố định chân (P).
- * Bệnh nhân được thực hiện thủ thuật vào lúc 23h30p ngày 27/12/2023
- Phương pháp thủ thuật: T314- nẹp bột các loại, không nắn.
- Trình tự thủ thuật:
+ Bệnh nhân nằm trên băng ca, tháo bỏ nẹp cũ
+ Đặt nẹp bột đùi chân (P).
+ Kê cao chân (P).
- Chẩn đoán trước thủ thuật: Gãy xương đùi (P)
- Chẩn đoán sau thủ thuật: Gãy xương đùi (P)
* Ngày 02/01/2024, bệnh nhân được phẫu thuật ở khoa PT-GMHS vào lúc
8h30p.
- Phương pháp phẫu thuật: P903 - Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân
xương đùi.
- Phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống
- Trình tự phẫu thuật:
• Bệnh nhân tê tủy sống nằm nghiêng
• Rạch da mặt ngoài đùi P #15cm, bóc tách cơ rộng ngoài tiếp cận ổ gãy.
• Thấy gãy ngang 1/3 giữa xương đùi P
• làm sạch diện gãy, nắn chỉnh xương về giải phẫu.
• Khoan bắt 1 nẹp khóa 8 lỗ + 2 vít 4.5mm và 6 vis khóa 5.0 cố định ổ gãy
• Rửa phẫu trường, kiểm tra ổ gãy vững.
• Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ từng lớp
• Dụng cụ dùng: 1 nẹp khóa 8 lỗ + 2 vít 4.5mm và 6 vis khóa 5.0-

- Chẩn đoán trước thủ thuật: Gãy xương đùi (P)

- Chẩn đoán sau thủ thuật: Gãy xương đùi (P)
* Thuốc sau mổ:
- Ceftriaxon 1g x 01 lọ x 02 lần
TMC: 9h – 16h
- Nelcin 0,2g x 01 ống x 02 lần
TB: 9h – 16h

* Hiện tại (ngày 7/1/2024), là ngày thứ 12 của bệnh và hậu phẫu ngày thứ 5.
- Bệnh nhân tỉnh
- Sinh hiệu tốt
- Tiếp xúc tốt
- Đau đùi (P)
- Mạch mu chân (P) rõ
- Vết mổ còn dịch thấm băng
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý
- Chưa dị ứng với thuốc đã dùng
3.2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý
4. Thăm khám hiện tại ( 07/01/2023)

4.1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp 130/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
4.2. Cơ quan khác

a. Bệnh lí ngoại khoa

- Van đau đùi
- Vết mổ dài 18 cm
- Sưng nề biến dạng đùi (P)
- Hạn chế vận động chân (P)
b. Cơ quan khác

- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nhịp tim trùng nhịp mạch
T1 và T2 nghe rõ
- Hô hấp: Thở đều, không gắng sức
Phổi thông khí đều 2 bên
Phổi không nghe tiếng rale
- Tiêu hóa: Bụng mềm
Gan lách không lớn
Không có tuần hoàn bàng hệ
- Thận – tiết niệu – sinh dục: Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
- Thần kinh: Cổ mềm
Không yếu hay liệt chi
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
5. Cận Lâm Sàn

- Chụp CT, Xquang, siêu âm

- Làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa
- CT-SCANNER ( 21h26p ngày 27/12/2023 )
Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang ( từ 1-32 dãy )
- Xquang xương đùi thẳng nghiêng (P) (21h26p ngày 27/12/2023)
- Xquang ngực thẳng ( Phổi CR thẳng ) (7h36p ngày 28/12/2023)
- Xquang xương đùi thẳng nghiêng (P) (7h34p ngày 04/01/2024)
- Siêu âm ổ bụng ( 7h36p ngày 28/12/2023 )
- Xét nghiệm huyết học
- Xét nghiệm sinh hóa
- Xét nghiệm truyền máu
6. Tóm tắt bệnh án
• Bệnh nhân nam, 14 tuổi, vào viện với lý do bị tai nạn giao thông, đau vùng đùi
(P). Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận:
 Trước phẫu thuật:
 Van đau đùi (P)
 Sưng nề, biến dạng đùi (P)
 Hạn chế vận động chân (P)
 Động mạch mu chân (P) bắt rõ
 Cảm giác nông sâu rõ
 Các ngón chân (P) cử động bình thường
 X-quang: gãy 1/3 giữa xương đùi (P)
 Sau phẫu thuật:
 Cố định ổ gãy, đặt nẹp bột đùi bàn chân (P)
 Vết mổ máu thấm băng
 Mạch mu chân (P) rõ
 Đau đùi (P)
- Hiện tại là ngày thứ 12 của bệnh, hậu phẫu ngày thứ 5
 Bệnh nhân tỉnh
 Đau đùi (P)
 Mạch mu chân (P) rõ
 Vết mổ máu thấm băng ít
7. Chẩn đoán xác định

- Hẫu phẫu ngày thứ 5, gãy kín 1/3 giữa xương đùi (P) đã phẫu thuật kết hợp xương,
hiện tại bệnh nhân ổn.
8. Hướng điều trị
• Thay bang, rửa vết thương
• Giảm đau chống viêm
• Duy trì vận động tránh teo cơ, không thực hiện các động tác dồn lực ở chân gãy
tới khi liền xương
• Dinh dưỡng đầy đủ
• Theo dõi quá trình lành vết thương để cắt chỉ
• Xquang kiểm tra
Hướng điều trị

• Y lệnh cụ thể:
• Cefotaxim 1g × 1 lọ × 2 lần TMC 9h – 16h
• Nelcin 0,2g × 1 ống ×02 lần TB 9h – 16h
• Paracetamol 1g × 1 chai ×2 lần truyền TM 40g/p 9h – 16h
• α choay × 2 viên × 2 lần ( U) 9h – 16h
9. Tiên lượng

• Tiên lượng gần: Khá. BN gãy kín 1/3 xương đùi (P) nhưng di lệch ít, không có
biến chứng, tổng trạng tốt, không bệnh lý nền, không biến chứng sau mổ.
• Tiên lượng xa: Tốt. Bệnh nhân trẻ tuổi (14 tuổi), khả năng lành xương cao, hạn
chế vận động ít. Toàn trạng khỏe nên có thể chịu được cuộc PT lấy dụng cụ KHX
sau này.
10. Dự phòng

• Dự phòng: Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động chủ động các ngón chân, chân (P).
Kê cao chi. Tái khám và kiểm tra lại dụng cụ KHX sau 4 tuần. Bổ sung dinh
dưỡng đầy đủ giúp xương phục hồi tốt hơn.