BÁO CÁO MỘT BỆNH THEO DÕI

A/ PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên : Vũ Mạnh Ban 2. Tuổi: 77

2. Giới tính : Nam 4. Nghề nghiệp: CBH

5. Địa chỉ : Phường Tân Chính, Huyện Thanh Khê, Đà Nẵng

6. Ngày giờ vào viện: 8h15p ngày 23/10/2022

7. Ngày giờ vào khoa: 9h50p ngày 23/10/2022

8. Ngày giờ làm bệnh án :

9. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Vũ Mạnh Hùng SDT 0913408888

B/ PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Té ngã

2.Quá trình bệnh lý:

- Bệnh nhân trượt chân khi vào buồng tắm , té ngã đụng xuống nền nhà , đau lưng dữ
dội nên vào viện

- Bệnh nhân vào viện trong ngày . Mức độ đau 8đ

- Xử trí trước khi vào viện : + Bệnh nhân vào khoa cấp cứu

+ Thuốc : Diclofenac 75mg * 1 ống tiêm bắp.

+ Dùng nẹp cố định

+ Chuyển đến khoa Ngoại Chấn Thương – Thần Kinh

- Quá trình nằm viện:

+ 4 ngày kể từ khi nhập viện

- Hướng điều trị về chăm sóc : Ngoại khoa

+ Tiên lượng : Dè dặt

3. Tiền sử bệnh

3.1 Bản Thân

- Thoái hoá cột sống thắt lưng

- COPD ( Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)

- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch vành đã đặt stend

3.2 Thói quen sinh hoạt : không có

3.3 Gia đình : khoẻ mạnh

4. Thăm khám hiện tại:

4.1 Thăm khám toàn thân :

- Màu sắc da , niêm mạc hồng hào

- Không có hạch ngoại biên

- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc được

- Cân nặg : 57kg, Chiều cao : 1m67, => BMI : 20, 44 ( Bình thường)

4.2 Thăm khám tại chỗ :

- Đau lưng nhiều, đã ngồi được ,cần có người trợ giúp

- 2 chân vận động, các ngón hoạt động bình thường

- Bệnh nhân đi tiểu bình thường, đại tiện bình thường

4.3 Thăm khám các cơ quan:

4.3.1 Cơ xương khớp:

- Bệnh nhân đau tại vùng cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân đau 6 điểm

- Tay chân bệnh nhân cử động bình thường

+ Nghiệm pháp Barre (-):

- Chi trên: NB nằm ngửa , mắt nhắm giơ thẳng hai tay tạo một góc 600 với mặt
giường, bên nào liệt sẽ rơi xuống trước .

- Chi dưới: NB nằm sấp , cẳng chân người bệnh để ở tư thế 45 0 với mặt giường , bên
nào liệt sẽ rơi xuống trước .

+ Nghiệm pháp Mingazzini (-): NB nằm ngửa , hai chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc
với đùi, đùi vuông góc với mặt giường , 2 bàn chân không chạm nhau, bên nào liệt sẽ
rơi xuống trước .

+ Nghiệm pháp gọng kìm (-): NB bấm chặt ngón tay cái vào ngón tay trỏ tạo thành
một góc gọng kìm, NVYT luồn ngón tay cái và ngón tay trỏ của mình và lấy sức dạng
ra, bên nào liệt thì gọng kìm bên đó dễ dàng rơi ra.
+ Khám trương lực cơ:

- Khám độ chắc của cơ: Dùng tay sờ nắn các cơ của chi hai bên, so sánh độ chắc của
cơ hai bên, đo chu vi của cơ cánh tay.

- Khám độ co duỗi tay: Làm các động tác gấp duỗi cơ rùi so sánh độ hẹp của các góc
khớp đó với phía đối diện

+ Chi trên: NB vòng tay qua cổ và đặt lòng bàn tay vào vùng xương bả vai cùng bên

+ Chi dưới : NB đưa gót chân đặt vào mông cùng bên

- Tìm độ ve vẩy: NVYT cầm cổ chân , cổ tay NB lắc mạnh hoặc NVYT lắc cả thân
người NB quay phải quay trái xem biên độ vung của cả hai bên cổ tay,cổ chân NB.

- Bệnh nhân không teo cơ, các khớp hoạt đọng bình thường

4.3.2 Thận - tiết niệu - sinh dục:

- Bệnh nhân đi tiểu bình thường

- Thận không lớn, dấu bập bềnh thận, chạm thận (-)

- Không có cầu bàng quang

- Nhấn điểm đau niệu quản (-)

+ Điểm niệu quản trên:

- Nằm ở điểm giao nhau của đường ngang qua rốn vuông góc với đường thẳng giữa và
bờ ngoài cơ thẳng to. Đau trong sỏi niệu quản.

+ Điểm niệu quản giữa:

- Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối 2 gai chậu trước trên

+ Điểm niệu quản dưới :

- Nằm trong thành bàng quang chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không sờ được phải
thăm trực tràng hoặc âm đạo.

4.3.3 Tiêu hoá :

- Không đau bụng

- Đi đại tiện được . Phân vàng , đặc

- Bụng hơi chướng nhẹ , nghe nhu động ruột 6l/ p

- Không có tuần hoàn bàng hệ

- Gõ vang
4.3.4 Tuần hoàn

- Không ho , khong khó thở

- Nhịp tim đều , tiếng T1,T2 rõ

- Chưa nghe rõ tiếng rales bệnh lý

4.3.5 Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Tự thở được

- Phổi thông khí rõ

- Chưa nghe tiếng rales bệnh lý

- Nhịp thở : 18l/p

4.3.6 Thần kinh

- BN tỉnh , tiếp xúc được

- Không yếu liệt

4.3.7 Các cơ quan khác : Bình thường

5. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học :

+ BC trung tính : 91,7 tăng (50 – 75)

+ SL BC trung tính =’