BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. Phần hành chính

Họ và tên: Nguyễn Thị Huyền Trân Giới tính: Nữ Năm sinh:22 T

Địa chỉ:
Nghề nghiệp:

Vào viện lúc: 7 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 3 năm 2022

II. Phần chuyên môn

1. Lí do vào viện: Đau vùng vai (P) sau TNGT

2. Bệnh sử:

- Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân chạy xe máy thì bị tông xe từ sau
và ngã va chạm cả phần vai phải lên mặt đường. sau tai nạn bệnh tỉnh,
thấy không sưng nề, đau nhiều vùng vai (P), cử động đau tăng lấy tay
(T) đỡ tay (P) thì giảm đau, không kèm đau tức ngực, khó thở, khoảng
10 phút sau bệnh được đưa tới bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ
chụp XQ ngực thẳng

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng

DHST:
HA:120/90 mmHg
Mạch : 85l/p
Nhịp thở: 20 l/p
Nhiệt độ: 370C
Than đau nhiều vùng vai P
Hạn chế cử động vai
Sưng đỏ ở phần cơ delta
Sây sát da nhiều nơi: 2 bàn tay, gối phải, gối trái

Page1
 - Tình trạng hiện tại:
Còn đau nhiều vùng vai T
Hạn chế cử động vai T
Sây sát da nhiều nơi: 2 bàn tay, gối phải, bàn chân P

3. Tiền sử:

-Bản thân

+Nội khoa: chưa ghi nhận

+Ngoại khoa: Chưa ghi nhận

-Gia đình: Chưa ghi nhận

4. Khám lâm sàng ( lúc 9h giờ 10, ngày 29/3/2022)

4.1 Toàn trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

-DHST: HA:120/90 mmHg Mạch : 70l/p Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 370C

4.2.Khám cơ xương khớp:

Page2
 Chi trên:
Chi ấm đều 2 bên, da niêm hồng

- Vùng vai (P):

+ Không thấy sưng nè vùng vai trái

+ Mất liên tục xương đòn (P) đến mỏm cùng vai
+ Đầu ngoài xương đòn (P) nhô cao
+ Ấn đau chói ở khớp cùng đòn
+ Hạn chế động tác dạng vùng vai và xoay ngoài
+ Ngón 5 bàn tay (P) không sưng nề cử động bình thường , ấm
- Mạch quay rõ tần số 80l/p đều hai bên

-Vùng vai (P):

+ Cánh, cẳng, bàn tay (P) chưa ghi nhận tổn thương về vận động
- Mạch quay rõ tần số 80l/p đều hai bên

*Chi dưới: chưa ghi nhận tổn thương

Page3
 4.5. Khám tim:
+ Tim đều , T1,T2 nghe rõ
4.6. Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

-Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.7. Khám thần kinh: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4.8. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 22 tuổi, vào viện vì đau vùng vai P sau TNGT . Qua
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Cơ chế chấn thương: Ngã đập phần cơ delta xuống mặt đường.
- Dấu hiệu chắc chắn:
+ Dấu hiệu biến dạng: đầu ngoài xương đòn nhô cao
- DHKCC:
- + Đau chói ở khớp cùng đòn
- + Giảm tầm vận động vùng vai ở động tác dạng và xoay ngoài

Page4
* Triệu chứng cơ xương khớp:
Chi trên:

- Vùng vai (P):

+ Không thấy sưng nè vùng vai trái

+ Mất liên tục xương đòn (P) đến mỏm cùng vai
+ Đầu ngoài xương đòn (P) nhô cao
+ Ấn đau chói ở khớp cùng đòn
+ Hạn chế động tác dạng vùng vai và xoay ngoài
+ Ngón 5 bàn tay (P) không sưng nề cử động bình thường , ấm
- Mạch quay rõ tần số 80l/p đều hai bên

6. Chẩn đoán sơ bộ:

- Trật khớp cùng đòn

7. Biện luận:

-Nghĩ bệnh nhân bị trật khớp cùng đòn vì:

- Cơ chế chấn thương: Ngã đập phần cơ delta xuống mặt đường
- Dấu hiệu chắc chắn:
+ Dấu hiệu biến dạng: đầu ngoài xương đòn nhô cao
- DHKCC:
+ Đau chói ở khớp cùng đòn
+ Giảm tầm vận động vùng vai ở động tác dạng và xoay ngoài

Triệu chứng cơ xương khớp:

Chi trên:

- Vùng vai (P):

+ Không thấy sưng nè vùng vai trái

+ Mất liên tục xương đòn (P) đến mỏm cùng vai
+ Đầu ngoài xương đòn (P) nhô cao
+ Ấn đau chói ở khớp cùng đòn
+ Hạn chế động tác dạng vùng vai và xoay ngoài
+ Ngón 5 bàn tay (P) không sưng nề cử động bình thường , ấm
- Mạch quay rõ tần số 80l/p đều hai bên

Page5
 8. Đề nghị CLS:
- Xquang ngực thẳng

- Xquang vai P thẳng

* Kết quả CLS

Page6
 9. Kết quả cận lâm sàng:

- Trật khớp cùng đòn

10. Chẩn đoán xác định:

-Trật khớp

11. Hướng điều trị:

- Bảo tồn: Mang đai Desault

- Phẫu thuật nắn chỉnh cố định khớp cùng đòn

Page7