BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

NHÓM LS YK20C

A.PHẦN HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên: Trần Quốc Ân
2.Sinh năm: 2013
3.Giới tính: Nam
4.Nghề nghiệp: Học sinh
5.Dân tộc: Kinh
6.Địa chỉ:Thôn Đăk Hợp,xã Đăk Đrô, huyện Krông Nô, tỉnh Đăk Lắk
7.Địa chỉ bảo tin: cha Trần Văn Hùng SĐT:0915xxxxx
8.Ngày giờ vào viện: 18h18p ngày 29 tháng 8 năm 2023
9.Ngày giờ làm bệnh án: 10h ngày 6 tháng 9 năm 2023
10. Giường …,phòng 2, tầng 2, nhà C, khoa Chấn thương chỉnh hình
B.PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: sưng đau, biến dạng cẳng tay (P)
III. Bệnh sử
Theo lời khai của người nhà bệnh nhân, khoảng 17h chiều ngày 29/8, bệnh
nhân té ngã chống tay phải xuống nền đất. Sau té ngã, bệnh nhân tỉnh táo, van
đau cẳng tay(P), cẳng tay(P) biến dạng Người nhà không xử trí gì sau đó đưa
vào viện bằng oto . Bệnh nhân nhập viện (lúc 18h18) trong tình trạng:
- Toàn thân:
Tỉnh táo, tiếp xúc được
Da niêm mạc hồng
Không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sưng đau
Cân nặng: 28kg, chiều cao 125cm, BMI: 17.9
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 100 lần/phút
 Nhiệt 37C
Huyết áp 100/60
Nhịp thở 20 lần/phút
- Cơ quan:
Sưng nề kèm đau cẳng tay (P)
Các ngón tay (P) hồng ấm, cử động được.
Mạch quay (P) bắt rõ.
Tim nhịp đều, T1 T2 rõ.
Bụng mềm, gan lách không lớn.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường..
Cận lâm sàng:
X Quang xương cẳng tay (P) thẳng nghiêng:
Gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay (P)
Chẩn đoán khoa phòng:
Gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay (P)
Xử trí khoa phòng:
-18h20 :Paracetamol 500mg x 1/2 viên x 1 lần
Nẹp cố định tay (P)
Diễn biến bệnh phòng:
20h30 ngày 29/8/2023 bệnh nhân được nẹp bột tay (P) theo trình tự:
Bệnh nhân nằm trên băng ca, tháo bỏ nẹp gỗ.
Nẹp bột cánh cẳng bàn tay (P)
Mang băng vải treo tay.
Bệnh nhân được điều trị chống phù nề ( alpha choay x 1 viên x ngày 2 lần) và
giảm đau (Mypara 500mg x 2/3 viên x ngày 2 lần)
Ngày 31/9 bệnh nhân được chỉ định mổ KHX nhưng trước mổ có dấu hiệu:
da niêm nhợt
môi khô lưỡi bẩn
SPO2 99%
 ho có đờm, sổ mũi
phổi âm thô
Bệnh nhân hoãn mổ, mời Bs Nhi tổng hợp xem bệnh được kết luận: Viêm phế
quản/gãy kín 1/3 giữa xương cẳng tay (P).
Được điều trị kết hợp với thuốc kháng sinh ( Medoclav 1g x 1v x ngày 2 lần)
và long đờm (Olesom 30mg/5ml x 1chai x ngày 2 lần)
Ngày 5/9 bệnh nhân không còn ho và sổ mũi. Được phẫu thuật KHX gãy hai
xương cẳng tay bằng nẹp vít lúc 9h50 ngày 5/9.
Trình tự phẫu thuật:
-Rạch da đường Henrry tay (P) 6cm, tách gân cơ, vén bó mạch thần kinh
vào xương quay (P), xương gãy 1/3 G, nắn xương,KHX bằng 1 nẹp lòng
máng 6 lỗ + 6 vít 3.5, cầm máu, bơm rủa, khâu dưới da, khâu da.
-Rạch da mặt sau cẳng tay theo bờ trụ dài 6cm, tách gân cơ vào xương
trụ, xương trụ gãy 1/3 G, nắn xương theo giải phẫu, KHX bằng 1 nẹp
lòng máng 6 lỗ +6 vít 3.5, cầm máu, bơm rửa, khâu dưới da, khâu da.
Hậu phẫu ngày thứ 1:
Bệnh nhân tỉnh, van đau vết mổ
vết mổ rỉ dịch thấm băng
Sưng nề cẳng tay và bàn tay (P)
III. Tiền sử
1. Bản thân
Chưa dị ứng thuốc đã dùng
Gãy 1/3 G 2 xương cẳng tay (P) đã mổ tháo KHX
2. Gia đình
Sống khoẻ
IV.Thăm khám hiện tại (9h ngày 6/9/2023, hậu phẫu ngày thứ 2)
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại vi không sưng.
Mạch 100 lần/phút
Nhiệt 37C
Huyết áp 100/60
Nhịp thở 20 lần/phút
 3. Cơ quan
Van đau, tê, hạn chế vận động cẳng tay (P).
Vết thương mặt trước cẳng tay (P) dài #6cm, 7 mấu chỉ khâu, đau nhiều.
Hai mép vết thương sát nhau, sưng đỏ, có rỉ máu đỏ tươi lượng ít.
Vết thương mặt sau cẳng tay (P) dài #6cm, 6 mấu chỉ khâu, đau nhiều.
Hai mép vết thương sát nhau, sưng đỏ, có rỉ máu đỏ tươi lượng ít.

Bàn tay, cổ tay (P) phù nề, các ngón tay (P) hồng ấm, có cảm giác, cử
động được.
Mạch quay tay (P) bắt không rõ
Hạn chế vận động cổ tay và khuỷu tay(P)
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
V.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 10 tuổi, vào viện vì lý do đau, biến dạng cẳng tay(P). Hiện tại
là ngày thứ 9 của bệnh, ngày thứ 2 sau mổ KHX.
Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận:
Trước phẫu thuật:
Sưng nề kèm đau cẳng tay (P)
Các ngón tay (P) hồng ấm, cử động được.
Mạch quay (P) bắt rõ.
X Quang: Gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay (P)
Ngày 31/9 hoãn mổ vì ghi nhận:
da niêm nhợt
môi khô lưỡi bẩn
 SPO2 99%
ho có đờm, sổ mũi
phổi âm thô
Chẩn đoán:Viêm phế quản/ gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng tay (P). Đã điều
trị ổn định viêm phế quản trước mổ.
Mổ KHX gãy 2 xương cẳng tay(P) lúc 9h50 ngày 5/9.
-Sau phẫu thuật:
Bệnh nhân ổn.
Thời điểm thăm khám là hậu phẫu ngày thứ 2:
Van đau, tê, hạn chế vận động cẳng tay (P).
Vết thương mặt trước cẳng tay (P) dài #6cm, 7 mấu chỉ khâu, đau nhiều.
Hai mép vết thương sát nhau, sưng đỏ, có rỉ máu đỏ tươi lượng ít.
Vết thương mặt sau cẳng tay (P) dài #6cm, 6 mấu chỉ khâu, đau nhiều.
Hai mép vết thương sát nhau, sưng đỏ, có rỉ máu đỏ tươi lượng ít.
Bàn tay, cổ tay (P) phù nề, các ngón tay (P) hồng ấm, có cảm giác, cử
động được.
Mạch quay tay (P) bắt không rõ
Hạn chế vận động cổ tay và khuỷu tay(P)
VI. Chẩn đoán:
Hậu phẫu ngày thứ hai sau mổ KHX gãy 1/3 giữa hai xương cẳng tay bằng nẹp
vít, bệnh hiện tạm ổn, chưa có biến chứng.
VII.Điều trị:
1.Hướng điều trị:
Tiếp tục kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề
Chăm sóc vết mổ, thay bằng hàng ngày
Dinh dưỡng hợp lý
Vận động sớm tránh các biến chứng teo cơ, cứng khớp
2.Điều trị cụ thể:
Gentamicin 8mg x 1 ống x 1 lần (9h, tiêm bắp)
Tenaphathin (Cephatolin) 1g x 1 lọ x 2 lần (9h 16h tiêm tĩnh mạch)
 Alpha choay x1 viên x 2 lần (9h, 16h)
Paracetamol 500mg x1 viên x2 lần (9h,16h)
VIII.Tiên lượng
Gần: dè dặt, vết mổ còn mới, chưa khô, chưa có hiện tượng nhiễm trùng, chưa
phát hiện biến chứng sau mổ
Xa: trung bình, bệnh nhân có thể có biến chứng sau mổ: chậm liền xương, can
lệch, …