A- HÀNH

HÀNH C
CHÍN
HÍNH
H

1. Họ và ttên:
ên: NGUNGUYỄN YỄN NHƯ LINH LINH
2. Tuổi: 37
3. Giới: nam
4. Dâ
Dânn ttộc
ộc:: kkiinh
5. Nghề
Nghề nghi
nghiệp ệp:: C
Cán
án bộ
6. Địa chỉ:
chỉ: P Phúc
húc D Diễn
iễn-- Bắc Từ
Từ Liêm-
Liêm- HHàà Nội
7. Khi cần
cần liêliênn hệ: Vợ:
Vợ: LưLương
ơng Đo
Đoàn
àn Thị Hoàn ssđt
đt 0989836875
0989836875
8. Thời gian
gian vào việ viện:
n: 119/1
9/12/2
2/2022
022
9. Thời gian
gian làm bện bệnhh án: 222/1
2/12/2
2/2022
022

B- PHẦN
PHẦN Y HỌC H
HIỆN
IỆN ĐẠI
ĐẠI

I. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau nhói vùng hậu môn
II. BÊNH SỬ
Bệnh nhân thấy khối sa lồi ở hậu môn nhiều năm nay, khối sa lồi sau khi đi
đạitáo
bị tiệnbón
xong không
nhưng tự co lên
đi ngoài được,
không thấythỉnh
máuthoảng đau rát
theo phân. hậuđây
Cách môn3 ngày
tại chỗ. Hay
bệnh
nhân thấy sưng nề đau nhói ở hậu môn, canh hậu môn có khối sa lồi sưng nóng,
đau nhói. Bệnh nhân đại tiện đau rát, không có máu theo phân, phân táo, nước
tiểu vàng. Đau bụng vùng thượng vị, đau từng cơn, đau lan ra sau lưng và 2 bên
mạng sườn, đau tăng lên sau hoặc trong khi ăn, ăn không tiêu, đầy bụng. Bệnh
nhân ăn ngủ kém, không nôn, không buồn nôn. Người mệt mỏi, ngại nói, không
sốt.
Bệnh nhân ở nhà chưa điều trị gì -> vào viện được chuẩn đoán trĩ ngoại nhồi
máu/Trĩ nội độ 3/ HC dạ dày được điều trị thuốc Daflon 50mg, Lomac 20mg,
cosyndo B.
Sau 4 ngày điều trị bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hậu môn giảm đau nhưng
vẫn còn sưng nề nhiều, đại tiện còn đau rát, vùng thượng vị đau giảm, còn đầy
bụng, ăn ngủ kém, không sốt
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:

– Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh nội khoa

– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh ngoại khoa

Chế độ ăn: Hay ăn đồ cay nóng, ăn đạm nhiều, ít chất xơ

Hay uống rượu bia, thức khuya, ít vận động, công việc căng thẳng, hay lo nghĩ

– Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.

2. Gia đình: chưa phát hiện bênh lý liên quan.

I1V
. .Toà
KnHtthhÁânM: BỆNH
oàn
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-Da niêm hồng, mắt không vàng

-Không phù, không XHDD

-DHST: Mạch : 68 lần/ Phút

HA: 110/60 mmHg

Nhiệt độ: 36,6 °C

Nhịp thở: 19 lần/ phút

-Thể trạng trung bình (70 kg -1m75): BMI = 22,8 kg/m2

-Tuyến giáp không to.

-Hạch ngoại vi sờ không thấy.

2. Các cơ quan
2.1 Tiêu hoá:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ

-Bụng mềm, hơi chướng, ấn thượng vị đau tức

- Phản ứng thành bụng (-)

- Cảm ứng phúc mạc (-)

-Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-)

-Thăm khám hậu môn trực tràng :

Vùng hậu môn sưng đỏ, ấn đau

Có 1 búi
không trĩ ngoại
chảy màu
máu, ấn vàođỏđau
sậmtức
vị trí 8h, kích thước 2cm, sờ thấy căng phồng,

Khám lòng trực tràng không có khối u, có búi trĩ nội vị trí 3h, kích thước 1,5cm,
sờ thấy mềm, ấn không đau

Rút găng không dính máu

Trương lực cơ hậu môn bình thường

2.2 tuần hoàn

- Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn T

- Nhịp tim đều, 68 l/p, T1, T2 đều, rõ

- Không tiếng tim bệnh lý

2.3 Hô hấp :

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

-Phổi rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

2.4Thận tiết niệu

- Hố thắt lưng hai bên cân đối không nề đỏ
- Bập bềnh thận (-), chạm thận (-)
-- Không
Cơ quancósinh
điểm đau
dục niệubình
ngoài quảnthường
2.5Thần kinh
-Không phát hiện dấu hiệu thân kinh khu trú
- hội chứng màng não (-)

2.6Cơ xương khớp

Không
- Các teovận
khớp cơ, động
khôngtrong
biếngiới
dạnghạn
xương
bìnhkhớp
thường

2.7các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 37 tuổi. Vào viện vì đau nhói vùng hậu môn. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Vùng hậu môn sưng đỏ, ấn đau

Có 1 búi trĩ ngoại màu đỏ tím vị trí 8h, kích thước 2cm, sờ thấy căng phồng,
không chảy máu, ấn vào đau tức

Khám lòng trực tràng không có khối u, có búi trĩ nội vị trí 3h, kích thước 1,5cm,
sờ thấy mềm, ấn không đau

HC nhiễm trùng (+-) Sưng nề, đỏ đau vùng hậu môn

HC dạ dày (+): Đau bụng vùng thượng vị, đau từng cơn, đau lan ra sau lưng
và 2 bên mạng sườn, đau tăng trong và sau ăn, ăn không ttiêu,
iêu, đầy bụng

VI. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Trĩ ngoại nhồi máu/ Trĩ nội độ 3/ Hội chứng dạ dày

VII. CẬN L LÂ
ÂM S SÀÀNG
1. Đề xuấ
xuất CLS
CLS
- CTM
- SHM
- Thời gian máu chảy máu đông
- Siêu âm ổ bụng
- Nội soi dạ dày tá tràng, đại tràng
2. CLS đã có
Siêu âm ổ bụng: không phát hiện bất thường
Sinh hóa máu: Không có bất thường
Công thức máu: Không có bất thường
Máu chảy máu đông : bình thường
 VIII
VIII.. CH
CHẨNẨN ĐO
ĐOÁNÁN
Trĩ ngoại nhồi máu/ Trĩ nội độ 3/ Hội chứng dạ dày

IX. ĐIỀU TRỊ

1. Hư
Hướn
ớngg điề
điều
u trị
trị
-Tăng trương
-Vitamin nhómlựcBtĩnh mạch máu
- Ức chế bơm proton
- Giảm đau chống viêm
-Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi

2. Đi
Điều
ều trị
trị cụ
cụ tthể
hể
1, Daflon 500ml x 04 viên
Uống 2 lần sáng – chiều, sau ăn
2, Colsyldo B x 02 viên
Uống 2 lần, sáng – chiều, sau ăn
3, Lomac 20mg * 02 viên
Uống 2 lần sáng – chiều sau ăn
4, Paracetamol 500mg * 10 viên
Uống khi đau hoặc sốt > 38.5
3. Điều
Điều trị
trị ngo
ngoạiại kh
khoa
oa
Phẫu thuật cắt búi trĩ ngoại tắc mạch và trĩ nội độ 3 bằng phương pháp
milligan morgan
X. TIÊN LƯỢNG
1. Gần
Trung bình
2. Xa
Dễ tái phát

XI. DỰ PHÒNG
-tập thói quen đi đại tiện đều đặn mỗi ngày
- điều chỉnh chế độ ăn uống: hạn chế đồ cay nóng. Tránh các chất kích thích.
Ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước.
- vận động thể lực mỗi ngày với các môn thể thao nhẹ; cầu lông, bơi, đi bộ…

B- PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. VỌNG CHẨN
- thần tỉnh táo
- sắc kém hồng
-- trạch kémcân
thể trạng tươiđối
nhuận
 -Lưỡi: Chất lưỡi bệu nhớt, lưỡi hồng rêu vàng, không có vết nứt
- bộ phận bị bệnh: Vùng hậu môn sưng đỏ, có khối sa lồi sưng nề màu đỏ tím vị
trí 8h kích thước 2cm không chảy máu

I1I.. NghVeĂN CHẨN

- Ngại nói, nói ít. Tiếng nói rõ, không đoản hơi đoản khí
- Không nôn, nấc, ợ, chớ
2. Ngửi
-cơ thể không có mùi bệnh lý
- chất thải không thối khẳm

III. VẤN CHẨN

Bệnh nhân thấy khối sa lồi ở hậu môn nhiều năm nay, khối sa lồi sau khi đi
đại tiện xong không tự co lên được, thỉnh thoảng đau rát hậu môn tại chỗ.
Hay bị táo bón nhưng đi ngoài không thấy máu theo phân. Cách đây 3 ngày
bệnh nhân thấy sưng nề đau nhói ở hậu môn, canh hậu môn có khối sa lồi
sưng nóng, đau nhói. Bệnh nhân ăn ngủ kém, không nôn, không buồn nôn.
Người mệt mỏi, ngại nói, không sốt.

-Chân tay ấm, ưa mát

-không đạo hãn không tự hãn
-Ăn kém, thích ăn mát. Uống ít nước, 500ml/ngày
-Tiểu ít, không tiểu buốt rắt, nước tiểu vàng, không tiểu đêm
- Đại tiện đau rát, không có máu theo phân, phân táo: 2 ngày/lần
- Đầu thân: không hoa mắt chóng mặt
-Không tức, không hồi hộp trong ngực.
- Đau bụng vùng thượng vị, đau từng cơn, đau lan ra sau lưng và 2 bên mạng
sườn, đau tăng lên sau hoặc trong khi ăn, ăn không tiêu, đầy bụng
-Ngủ ít, khoảng 4 tiếng 1 ngày, khó vào giấc, không sâu giấc.

IV. THIẾT CHẨN

1. Xúc ch
chẩn:
- da bàn tay bàn chân ấm
- bụng mềm, hơi chưng hà tích tụ
- Vùng hậu môn ấn đau cự án, sờ khối sa lồi cạnh hậu môn thấy căng phồng,
đau tức
- lòng trực tràng không có khối u, có khối sa lồi vị trí 3h, kích thước 1,5cm, sờ
thấy mềm, ấn không đau

2. mạch chẩn
Mạch hoạt sác

V. TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nam 37 tuổi. Vào viện vì đau nhói vùng hậu môn. Qua tứ
chẩn phát hiện các chứng hậu chứng trạng sau:

-Tỳ hư:chứng:
- Nhiệt sắc mặtchân
kémtayhồng,
ấm,ănưaít,mát,
chánđạiăn,tiện
mệttáo,
mỏi, ngại
nước nói,
tiểu nói ít,
vàng, mạchlưỡihuyền
bệu
sác, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng
-Thực chứng: Vùng hậu môn đau rát sưng đỏ, có khối sa lồi sưng nề màu đỏ
tím ấn đau cự án, vị trí 8h kích thước 2cm không chảy máu
- Lòng trực tràng có khối sa lồi vị trí 3h, kích thước 1,5cm, sờ thấy mềm, ấn
không đau

VI. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

Do tình chí bị kích thích căng thẳng lâu ngày gây can khí mất khả năng sơ
tiết làm rối loạn khí cơ, hoành nghịch phạm vị làm can vị bất hòa rối loạn sự
thăng thanh giáng trọc của tỳ vị gây ra đau bụng vùng thượng vị, đau từng
cơn,
ăn đau lan ra sau lưng và 2 bên mạng sườn, đau tăng lên sau hoặc trong khi
Bệnh nhân ẩm thực bất điều, lại hay ăn đồ cay nóng trong thời gian dài làm
ảnh hưởng đến công năng của Tỳ. Tỳ hư nên sắc mặt kém hồng, ăn ít, chán
ăn, khó tiêu, chướng bụng, mệt mỏi, ngại nói, nói ít, lưỡi bệu
Tỳ chủ vận hoá, khi vận hoá bị đình trệ khiến cho khí cơ trở trệ. Vận hoá
thuỷ thấp kém sinh thấp nhiệt biểu hiện chân tay ấm, ưa mát, đại tiện táo,
nước tiểu vàng, lưỡi nhớt, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác. Thấp nhiệt kéo dài
làm hư hao tân dịch cùng với khí hư gây táo bón thường xuyên, đại tiện rặn
nhiều làm khí huyết dồn xuống giang môn gây hạ trĩ, đau nhói, nóng rát
vùng giang môn.
Tỳ hư sinh huyết kém làm tâm huyết kém nuôi dưỡng, lại hay suy nghĩ lo
lắng nên gây ngủ kém, ngủ ít, khó vào giấc, không sâu giấc.
VII. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh danh
Hạ trĩ / Vị quản thống
2. Bát ccưương
Lý – thực – nhiệt
3. Ng
Nguy
uyên ên nhân
nhân
Nội nhân - Bất nội ngoại nhân
4. Tạng phủ
Tỳ - Vị - Đại tràng – giang môn

VIII
VIII.. ĐI
ĐIỀU
ỀU TRỊ
TRỊ
 1. Pháp
Sơ can - Kiện tỳ ích khí – Thanh nhiệt lợi thấp – Hoạt huyết chỉ thống- dưỡng
tâm an thần
2. Ph
Phưươn
ơngg dược
dược
Bổ trung ích khí thang gia giảm
Đăng sâm 12g bá tử nhân 12g
Hoàng kquy
Đương ì 124g
g LongHoa
Hòe nhãn10g
12g
Bạch truật 8g Mộc hương: 6g hành khí chỉ thống kiện tỳ
Thăng ma 6g Ngưu tất 10g
Sài hồ 6g Thục địa 10g
Trần bì 4g Đào nhân 6g
Cam thảo 6g Toan táo nhân 10g
Nhũ hương 6g
-> sắc uống 1 thang/ngày, uống 200ml/lần x 2 lần, 9h-15h

3. Ph
Phươ
ương
ng huyệ
huyệtt
Tỳ du, Vị du, Khí hải, Quan Nguyên, …

IX. DỰ HẬU
-Tập thói quen đi đại tiện đều đặn mỗi ngày
- Điều chỉnh chế độ ăn uống: hạn chế đồ cay nóng. Tránh các chất kích thích.
Ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước.
- Vận động thể lực mỗi ngày với các môn thể thao nhẹ; cầu lông, bơi, đi bộ…