HÔN MÊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

HANDBOOK OF CLINICAL MEDICINE

BSNT NGUYỄN PHAN QUỲNH LÂM

DKA HHS
G > 300mg% G > 400mg%
pH < 7.3 ALTT > 320 mOsm/kg
Định nghĩa HCO3- < 15 mEq/L pH > 7.3
Ceton má u (+) – β OH butyrate ≥ 3 mmol/L = ceton niệu Ceton (±)
(++) hoặc (+++)
Khởi phát Toàn phát Rố i loạ n tri giác thay đổ i từ lú
+ Tri giá c tỉnh tá o Rố i loạ n tri giác rồ i hô n mê lẫ n dầ n đến hô n mê sâ u (kéo
(24h) dài vài ngà y – và i tuầ n)
Dấ u thầ n kinh định vị
+ Giảm cả m giá c
+ Liệt nhẹ 1 bên
+ Bá n manh cù ng bên
Khô ng ghi nhậ n dấu thầ n kinh định vị
+ Tă ng/mấ t phả n xạ 1-2 bên
+ Rung cơ
+ Cổ gượ ng
+ Độ ng kinh toà n thâ n/khu trú
Triệu chứ ng mấ t nướ c Mấ t nướ c rõ (da niêm khô , Dấ u mấ t nướ c nặng!
mạch nhanh huyết á p tụ t,
hạ HA tư thế, tĩnh mạ ch cổ
Lâm sàng
xẹp, nướ c tiểu giảm)
Triệu chứ ng tă ng G má u: Triệu chứ ng cô đặc má u
+ Khá t, uố ng nhiều, tiểu Tắ c mạ ch do cô đặ c má u, có thể
Hô n mê!
nhiều, gầ y sú t nhanh có DIC, viêm tụ y cấ p
chó ng, chá n ă n
Triệu chứ ng nhiễm toan: + Thở nhanh sâu Kussmaul Thở nhanh sâ u do toan
+ Thở nhanh, buồ n nô n, + Hơi thở ceton lactic/ceton phố i hợ p
ói mửa, đau thượ ng vị, + Suy hô hấ p
má u/dịch nô n (+)
+ Khô ng số t nếu khô ng + Khô ng số t nếu khô ng Sốt dù khô ng nhiễm trù ng
nhiễm trù ng. nhiễm trù ng (viêm phổ i, da, Thườ ng có nhiễm trù ng kèm
mà ng nã o)
Nôn ói là dấu hiệu nặng Shock: NMCT, viêm tụ y cấ p,
nhiễm ceton shock nhiễm trù ng
Glucose 250-600 600
- G > 600: truyền đườ ng chẩ n đoá n nhầ m
- G < 300: Bn cò n thậ n tố t
- G # 250: Bn ó i mử a nhiều, ă n kém/bỏ đó i/nhịn
ă n, nghiện rượ u, có thai, bệnh gan (mấ t dự trữ
hay tâ n sinh đườ ng), nhậ p viện za
- G tă ng nhẹ: Bn dù ng SGLT-2i (E-DKA)
Ceton (++++) – aceto acetic (±)
β – OH butyric chính xá c hơn (+) khi nhịn đó i
Tỷ lệ βhydroxybutyric/acetoacetic = 3/1 => 6/1 – 12/1
Creatinin tă ng nhẹ tă ng trung bình
Creatinin & BUN tă ng do giảm má u đến thậ n (suy thậ n BUN/Cre > 30
1 7 March 2022
 chứ c nă ng) BUN tă ng do giả m VHT suy thậ n
Bun tă ng có thể do dị hó a đạm chứ c nă ng
HANDBOOK OF CLINICAL MEDICINE

Na+ 125-135 135-145 hoặ c tă ng

100mg% từ ngưỡ ng 100mg% giảm 1.6 mmol/L
Giả m giả : tă ng G, ceton, tă ng triglyceride
K+ Mấ t Kali 5-10mEq/kg do:
- Tiểu nhiều thẩ m thấu
- Kết hợ p ceton
- Cườ ng aldosteron thứ phá t do mấ t nướ c, nô n ó i
Toan má u làm giả m Kali máu giả
Hạ Kali má u do dù ng insulin
Tă ng Kali trong ly giải tế bà o => phó ng thích kali ra ngoà i
Cl- - Giả m: nô n ó i
- Tă ng cao: Nhiễm ceton mạ n & hồ i phụ c chậm
- Toan + Clo tă ng trong giai đoạ n hồ i phụ c DKA (mấ t muố i ceton trung tính)
Mg2+ Lú c đầ u tă ng, lú c sau giảm (khi truyền dịch)
PO43- Lú c đầ u tă ng, lú c sau giảm (khi truyền dịch & dù ng insulin)
pH 6.8 – 7.3 > 7.3
AG # 16 mEq/L
PaCO2 20-30
HCO3- < 15
ALTT 300-320 320 – 380
ALTTM = 2 Na + G (mmol/L)
Amylase Viêm tụ y cấ p
Khô ng viêm tụ y cấ p: tuyến mang tai tă ng thả i, giả m GFR, ceton máu can thiệp quá trình đo
Triglycerid Má u đụ c như sữ a. Điều trị insulin sẽ giảm.
e
Khác HCT, Đạm tă ng cao do cô đặc

CHẨN ĐOÁN

Nhẹ Trung bình Nặ ng

Glucose >250 >250 >250 >600
pH 7.25 7-7.24 <7 7.3
HCO3 15-18 10-15 <10 >15
Ceton NT ++ ++ ++ ±
Ceton HT ++++ ++++ ++++ ±
ALTT 300-320 300-320 300-320 >320
AG >10 >12 >12 <12
Tri giác Tỉnh tá o Ngủ gà Mê mệt/hô n mê Mê mệt/hô n mê
Na+ 125-135 125-135 125-135 135-145
K+ Bình thườ ng/ Tă ng Bình thườ ng
Creatinin Tă ng nhẹ Tă ng trung bình

YẾU TỐ THUẬN LỢI

Đái thá o đườ ng type 2 Yếu tố thuậ n lợ i giố ng DKA

1. Nhiễm trù ng kèm theo
2. Bỏ tiêm insulin/tiêm sai insulin 1. Mớ i thay đổ i điều trị
3. Bệnh cấp tính xuấ t hiện - Lợ i tiểu
2 7 March 2022
 Đái thá o đườ ng type 1 - Corticoid
1. Lầ n đầ u nhậ p viện & chẩ n đoá n DM1 - Lọ c thậ n
HANDBOOK OF CLINICAL MEDICINE

2. Stress nặ ng (phẫ u thuậ t, nhiễm trù ng, sinh đẻ…) 2. Mấ t nướ c khô ng bù đủ
(nô n ó i, tiêu chả y,…)

KIỂM SOÁT HÔN MÊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ:
1. Bồ i hoà n dịch – điện giả i 3. Yếu tố thuậ n lợ i
2. Insulin 4. Să n só c hô n mê & ngừ a biến chứ ng (huyết khố i, phù nã o)

ĐIỀU TRỊ DKA HHS

TỔNG QUAN

Dịch (lít) 6 9
Nướ c (ml/kg) 100 100-200
Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13
Cl- (mEq/kg) 3-5 5-15
K+ (mEq/kg) 3-5 4-6
PO43- (mEq/kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/kg) 1-2 1-2

VẤN ĐỀ 1A: BỒI HOÀN DỊCH

NaCl 0.9% 2-3 lít/1-3 giờ đầ u Tương tự DKA

(15-20ml/kg/h) Lưu ý: thườ ng tă ng Natri máu => sau 1-2L
Điều trị cơ bả n + 1L đầ u: 30-60 phú t NaCl 0.9% cầ n chuyển sang NaCl 0.45%
+ 1-2L sau: 30-60 phú t
10ml/kg x 2 Sau đó
đường truyền + NaCl 0.45% (Na >150) 250-500ml/giờ
+ NaCl 0.9% (Na < 150) 250 – 500ml/giờ
+ Lactate Ringer 250 – 500 ml/giờ (giảm
nguy cơ tă ng Clo máu + bù thêm 1 ít Kali)
Theo dõ i M, HA, nướ c tiểu (30-60ml/h)
Đặ t CVC, á p lự c ĐM phổ i bít (BN lớ n tuổ i)
Điều trị kèm Glucose < 250mg% cầ n truyền kèm Glucose 5-10%
Mụ c tiêu 24h Trong 24h đầ u: 75% dịch mấ t

VẤN ĐỀ 1B: BỒI HOÀN ĐIỆN GIẢI

Na+ Đã bù trong dịch truyền NaCl

K+ Phác đồ bù Kali:
K+ HT (mEq/L) K+ cầ n bổ sung (mEq/L) K+ HT (mEq/L) K+ cầ n bổ sung (mEq/L)
< 3.5 40 <3 60
3.5-4.4 20 3-4 40
4.5-5.5 10 4-5.4 20
> 5.5 Ngưng >5.5 Ngưng
3 7 March 2022
 Nếu BN có dù ng Bicarbonate => truyền K+ 40-50mEq/L
Đưa K+ > 3.5 mmol/L trướ c khi bắ t đầu dù ng insulin (K+ < 3.3 khô ng khở i trị insulin)
HANDBOOK OF CLINICAL MEDICINE

Chế phẩm: KCl 10% => K2PO4 nếu có PO4 giảm

Theo dõ i:
K+ theo dõ i mỗ i 2h
K+ < 3 mmol/L theo dõ i mỗ i giờ
Điện giả i đồ , điện tâ m đồ
Chú ý nguyên nhâ n hạ Kali nhanh:
- Dù ng insulin
- Truyền bicarbonate hoặ c BN kiềm máu trở lại
Lưu ý: Nước tiểu!!! Phải có nước tiểu
HCO3 Chỉ định (thườ ng DKA mớ i có ):
pH < 6.9
pH < 7.0 + shock
Toan chuyển hó a ả nh hưở ng tim, suy hô hấ p
HCO3 < 5-10
Tă ng Kali máu
Truyền quá chỉ định: giả m oxy cho mô , toan nghịch lý giảm chứ c nă ng thấ t T (CO2 đi
và o tế bà o nhanh hơn HCO3), hạ Kali máu, phù nã o (trẻ em)
Chỉ định dừ ng insulin truyền chuyển sang insulin TDD
pH > 7.3, G < 200mg%, HCO3 > 18 mmol/L
Cả i thiện tri giá c (trong HHS)
Ă n uố ng đượ c
Insulin TDD
- Dù ng insulin ngắ n: Aspart/Lispro 10 UI
- Dù ng insulin TB/dà i: NPH/glargin 0.2-0.3 UI/kg
NaHCO3 1.4% 500ml
NaHCO3 50-100mEq + KCl 10 mEq và o 200ml nướ c cấ t TTM 2h hoặ c hết choá ng
PO4 Chế phẩm: K2PO4
1-2 mmol PO4 / kg câ n nặ ng/ 1 lít dịch truyền trong 6-12 giờ
Chố ng chỉ định: suy thậ n
Theo dõ i: Ca2+ máu
PO4 < 1mmol/L: ly giả i cơ, tiêu huyết, rố i loạ n chứ c nă ng tim (hiếm gặ p)
Mg Chỉ bù khi có loạ n nhịp tim khô ng do giả m Kali

VẤN ĐỀ 2: INSULIN

Ban đầ u Bolus 0.1mg/kg (ngừ a đề khá ng insulin) Bolus 5-10 UI

+ G > 200mg%: BTTĐ 0.1 mg/kg/h BTTD 3-7 UI/giờ
+ G < 200mg%: BTTĐ 0.05 mg/kg/h
Theo dõ i đá p Giả m 75-100mg% (đủ liều insulin) => giữ
ứ ng Giả m < 75mg% hoặc tă ng => tă ng gấ p đô i
liều đang dù ng
Đến 200mg% Đến 250-300mg%
BTTĐ 2-4 UI/giờ + Glucose 5% duy trì BTTĐ 1-2UI/giờ + Glucose 5-10% duy trì
150-250m% đến khi HCO3 < 15 mEq/L & đến khi ổ n định hoà n toà n thì chuyển
AG giả m duy trì BTTĐ 1-2 UI/giờ đến hết TDD.
toan + ă n uố ng đượ c chuyển sang TDD.
TDD trướ c khi ngừ ng insulin (TDD insulin nhanh 0.5-1 giờ , glargin thì trướ c 2-3 giờ
mớ i dừ ng) => hiệu ứ ng Rebound Glucose & Ceton
ΔG > 100: nguy cơ phù nã o do thẩm thấ u
4 7 March 2022
 Theo dõ i Beta hydroxybutyric mớ i đá nh giá hiệu
quả điều trị, aceton acetic sẽ tă ng giai
HANDBOOK OF CLINICAL MEDICINE

đoạ n sau (khô ng đá nh giá đượ c)

Lý thuyết: chặ t chẽ hơn.
Thự c tế:
ĐMMTG mỗ i 2h
Điện giả i đồ mỗ i 4h

VẤN ĐỀ 3: ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ THUẬN LỢI

Nhiễm trù ng => Khá ng sinh

VẤN ĐỀ 4: SĂN SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ & BIẾN CHỨNG

Hô n mê Nhậ p ICU
Thở oxy, theo dõ i monitor, huyết á p
Xoay trở chố ng loét, hú t đàm nhớ t, tuâ n thủ nguyên tắ c vô trù ng
Trá nh đặ t thô ng tiểu thườ ng quy
Theo dõ i M, HA, NT, SpO2 30-60 phú t
Nướ c tiểu mỗ i giờ
Nhiệt độ mỗ i 4 giờ
Glucose mỗ i 30 phú t & 60 phú t trong 1-2 giờ đầ u, sau đó mỗ i 2 giờ
Điện giả i mỗ i 2 giờ sau đó 4 giờ
pH (có thể dù ng khí má u tĩnh mạch)
Biến chứ ng Shock giảm thể tích => Bù dịch!
khô ng liên Shock nhiễm trù ng => Khá ng sinh mạ nh, vậ n mạch, lọ c má u
quan điều trị Toan acid lactic
Suy thậ n nhẹ
Thuyên tắc mạch do huyết khố i (nhồ i má u
cơ tim, tai biến mạch má u nã o, tắ c mạch
chi, mạ c treo…)
Nhiễm trù ng
Biến chứ ng liên Phù phổ i cấp
quan điều trị - YTNC: bệnh tim sẵ n, suy thậ n
Theo dõ i CVP, xuấ t nhậ p kỹ
Hạ đườ ng huyết
Hạ Kali má u
Phù nã o
- 2-4 giờ sau điều trị
- Tam chứ ng Cushing (mạch chậm, HA tă ng, rố i loạ n nhịp thở ), tam chứ ng cổ
điển (đau đầ u, nô n ó i-vọ t, phù gai thị)
YTNC:
- Trẻ < 5 tuổ i
- Mớ i phá t hiện DM1
- Thờ i gian có triệu chứ ng kéo dà i
- pH hạ rấ t thấ p ngay ban đầ u
- BUN tă ng cao ngay ban đầ u
- Điều trị NaHCO3
- Tă ng Na má u do điều trị
Điều trị:
- Nằ m đầ u cao
5 7 March 2022
 - Mannitol 0.5-1g/kg IV 20 phú t lặ p lại 30 – 60 phú t nếu khô ng đá p ứ ng
- Hạ n chế 1/3 dịch
HANDBOOK OF CLINICAL MEDICINE

- Saline 3% 5-10ml/kg/30 phú t

Chụ p CT-scan
Câ n nhắc:
- Thở má y bả o vệ đườ ng thở
- Corticoid
Tái nhiễm toan ceton
Nguyên nhâ n: thiếu/khoả ng trố ng insulin, tă ng stress, HC Cushing (hormone khá ng
insulin)

Vấn đề DKA – Euglycemia/Hypoglycemia

- Thườ ng gặ p ở phụ nữ mang thai, nhịn đó i/bỏ đó i, nhậ p viện, type 1 hoặ c type 2 đang dù ng SGLT-
2i.
- Điều trị:
o Giảm liều insulin nền (BTTĐ) hoặ c giảm glargine
o Duy trì liều glucagon tố i thiểu (dự trữ glycogen ở gan là đầ y đủ ) giú p giải quyết tình trạ ng
nô n mử a kéo dài hạ đườ ng huyết

6 7 March 2022