CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

1. So sánh các thể CNTC

 CNTC chưa vỡ CNTC đã vỡ máu tràn ổ bụng CNTC huyết tụ thành nang Chửa trong ổ bụng
Bệnh cả nh nổ i bậ t là đau và Do má u chảy ít mộ t, đọ ng lạ i Thai nằ m ngoà i hoà n toà n tử
choá ng nặ ng do chảy má u trong, sau đó ruộ t, cá c tạ ng và mạ c cung, thườ ng phá t triển khá lớ n,
xuấ t hiện độ t ngộ t nố i phả n ứ ng,bọ c lạ i thà nh thậ m chí có thể sờ nắ n thấy thai ở
khố i huyết tụ ngay dướ i da bụ ng. Vị trí chử a có
Đặc điểm thể ở bấ t kỳ vị trí nà o trong ổ
bụ ng, thườ ng là ở vù ng hạ vị
nhưng cũ ng có thể gặ p ở vù ng
gan, vù ng lá ch, thậ m chí ở sau
phú c mạ c
Nhìn chung bình thườ ng. Có thể vẫ n TC rầ m rộ tù y mứ c độ chảy má u: K điển hình, có thể giố ng - Chậ m kinh;
phá t hiện: CNTC ch vỡ mứ c độ nặ ng
hơn.
- Chậ m kinh; - Đau bụ ng: â m ỉ, có lú c trộ i
- Chậ m kinh; thà nh cơn.
- Đau & choá ng nặ ng;
- K đau hoặ c đau nhẹ â m ỉ, có khi - Có thể ra má u ít.
thà nh cơn;
TC cơ năng - Ra huyết đen, dai dẳ ng, ít
mộ t. - TC bá n tắ c ruộ t: buồ n nô n,
- K chảy má u / Rỉ ít má u nâ u đen SL nô n, bí trung đạ i tiện.
ít, k cụ c, thườ ng ra khi có cơn đau
bụ ng; - TC mấ t má u: hoa mắ t chó ng
mặ t / ngấ t;
- Có thể xuấ t hiện mó t rặ n (khi má u
rỉ tích tụ cù ng đồ đủ để kích tk hậ u - Có khi xuấ t hiện sau cơn
mô n TT). mó t rặ n đi VS.
 CNTC chưa vỡ
- Sờ thấy khố i lệch, ấ n rấ t đau;
- Thă m tú i cù ng có thể đau.
TC thực thể
- βhCG tă ng thấ p hơn tuổ i thai nghi Mổ luô n -> mổ cấ p cứ u
ngờ ;
- CTM, nhó m má u: lĩnh má u -
- SÂ :
+ K thấy tú i thai BTC.
+ Có khố i cạ nh TC.
Cận lâm sàng + Dịch ở cù ng đồ Douglas (nếu có rỉ
má u).
+ Hiếm: thấy â m vang & hoạ t độ ng
củ a tim thai ngoà i BTC.
- Soi Ô B (TH nghi ngờ ): 1 bên vò i
trứ ng că ng phồ ng, tím đen.
CNTC đã vỡ máu tràn ổ bụng
- DHST bị đe dọ a.
- Bụ ng: chướ ng, ấ n đau khắ p -
bụ ng, PƯTB, CƯPM (+), gõ
đụ c thấ p.
- Thă m â m đạ o: Má u đen
theo tay, tú i cù ng sau că ng -
phồ ng đau chó i, di độ ng TC
rấ t đau.
bù má u cho BN (chưa có má u
thì bù dịch) -> chuẩ n bị cho 1
cuộ c mổ an toà n cho BN
CNTC huyết tụ thành nang
- HCTM mạ n.
Sờ thấy khố i lệch, ấ n rấ t
đau;
- Thă m tú i cù ng đau.
Có thể thấy CƯPM khu
trú .
- CTM: thiếu má u.
βhCG tă ng thấ p hơn tuổ i
thai nghi ngờ ;
- SÂ :
+ K thấy tú i thai BTC.
+ Có khố i to (to hơn thế
chưa vỡ ) cạ nh TC.
+ Dịch ở cù ng đồ Douglas, ổ
bụ ng khu trú .
+ Hiếm: thấy â m vang &
hoạ t độ ng củ a tim thai
ngoà i BTC.
Chửa trong ổ bụng
- Thă m â m đạ o: Bên cạ nh khố i
thai thấy TC nhỏ hơn, nằ m
tá ch biệt khố i thai.
- Thai nhỏ : Qua thà nh bụ ng sờ
thấy 1 khố i ranh giớ i k rõ , đau,
khó di độ ng.
- Thai lớ n: Thấy thai ngay
dướ i thà nh bụ ng, kích tk qua
thà nh bụ ng k thấy cơn co TC.
- βhCG tă ng thấ p hơn tuổ i thai
nghi ngờ ;
- SÂ :
+ K thấy tú i thai BTC, kích tk TC
bth.
+ Có khố i / thai trong ổ bụ ng
tá ch biệt TC.
- Soi Ô B (TH thai bé): Thấy TC
phầ n phụ bth, khố i thai ngoà i
TC.
 CNTC chưa vỡ CNTC đã vỡ máu tràn ổ bụng CNTC huyết tụ thành nang Chửa trong ổ bụng
- Ra má u â m đạ o 3 thá ng đầ u (Sảy
thai/ thai trứ ng/ thai lưu): -> siêu U buồ ng trứ ng
â m BTC thấy thai
+ dính: lạ c nộ i mạ c tử cung
- VPP: marker viêm
Chẩn đoán
phân biệt - VRT: marker viêm
- U buồ ng trứ ng: thườ ng dự a và o
kích thướ c
- Đau sỏ i niệu quả n
- Nộ i khoa: MTX đơn / đa liều. Hồ i sứ c tích cự c. Mổ bá n cấ p cứ u để trá nh vỡ - Thai nhỏ dướ i 32 tuầ n: Mổ
thứ phá t hay trá nh nhiễm lấy thai ngay dù thai cò n số ng;
- Ngoạ i khoa: Mổ cấ p cứ u k trì hoã n: khuẩ n.
- Thai trên 32 tuầ n: nếu số ng
+ Bả o tồ n: NS lấy khố i chử a & khâ u - Cho tay tìm ngay chỗ vỡ cặ p Lấy hết má u tụ và khố i chử a, có thể theo dõ i thêm. Khi mổ
phụ c hồ i. cầ m má u. cầ m má u, lau rử a sạ ch lấy thai khô ng nên vộ i và ng vì
khoang chứ a má u, chú ý khi sẽ khó trong xử lý bá nh rau,
Hướng xử trí CĐ: Bọc thai ở phần loa or bóng, BN - Cắ t bỏ đoạ n vỡ , cầ m má u & mổ khô ng gây tổ n thương đô i khi bá nh rau bị bong gây
trẻ, còn muốn có con. khâ u vù i. ruộ t, bà ng quang khi tá ch chảy má u rấ t khó cầ m, hoặ c
dính. khi bá nh rau bá m rộ ng và chặ t
+ Cắ t vò i trứ ng: NS / Mổ mở cắ t vò i - Lau sạ ch ổ bụ ng, đó ng kín, k và o tổ chứ c trong ổ bụ ng thì
trứ ng có bọ c thai, giữ buồ ng trứ ng. cầ n dẫ n lưu. phả i chèn gạ c thậ t chặ t rồ i rú t
Nếu buồ ng trứ ng có khổ i chử a thì dầ n trong nhữ ng ngày sau.
chỉ cắ t phầ n gó c buồ ng trứ ng có - Hiện tại thường mổ nội soi
khố i chử a
Tiên lượng Dè dặ t
 CNTC chưa vỡ CNTC đã vỡ máu tràn ổ bụng CNTC huyết tụ thành nang Chửa trong ổ bụng
- Giả i tk tình trạ ng BN, cá c PP đtri,
ưu nhượ c điểm củ a chú ng.
- Ngừ ng theo dõ i khi nồ ng độ βHCG
dướ i 10 mIU/ml.
Tư vấn giáo - Đô i khi có thể thấy đau bụ ng trở
dục lạ i, thậ m chí sờ thấy khố i cạ nh tử
cung to lên, nhưng βhCG về bình
thườ ng thì vẫ n coi là điều trị nộ i
thà nh cô ng và theo dõ i thêm.
- Sau điều trị 6 thá ng mớ i đượ c có
thai trở lạ i.
2. PP điều trị CNTC chưa vỡ
 Theo dõi Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa
CNTC chưa vỡ + mong muố n có thai trong CNTC chữ a vỡ - CNTC chưa vỡ nhưng khô ng có nhu cầ u có
tương lai’ con
+ mong muố n điều trị nộ i khoa
- CNTC vỡ
+ mong muố n có thai trong tương lai
- Huyết tụ thà nh nang
Chỉ định - Vị trí bấ t thườ ng: buồ ng trứ ng, 1 thai
trong 1 thai ngoà i, ổ bụ ng
- Điều trị nộ i thấ t bạ i
-> Phương phá p điều trị chính

- Huyết độ ng ổ n định
- Kích thướ c khố i thai <2cm
- beta-hCG <100 mIU/mL và giả m dầ n theo
thờ i gian
- BN có khả nă ng quay lạ i thă m khá m tạ i BV + Khô ng có tim thai
Điều kiện
- Lâ m sà ng: Huyết độ ng ổ n định + CNTC - Huyết độ ng khô ng ổ n định
chưa vỡ
- Mong muố n có con trong tương lai hay
- Siêu â m: khô ng?
+ Kích thướ c khố i thai <3.5cm - Tổ n thương vò i trứ ng khô ng hồ i phụ c
- Có kèm thai trong tử cung
+ Dịch cù ng đồ <15mm - Sau thấ t bạ i điều trị nộ i khoa
- beta-hCG <5000 mIU/mL - Khố i thai to >5cm
- Khô ng mẫ n quá mẫ n vớ i MTX
- Suy giả m chứ c nă ng gan thậ n, miễn dịch,
đô ng má u (BC,TC)
- Khô ng tồ n tạ i thai trong buồ ng tử cung
cù ng thờ i điểm
- BN tuâ n thủ điều trị và theo dõ i tạ i viện.
 Theo dõi Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa
- Chi phí điều trị thấ p - Bả o tồ n chứ c nă ng sinh sả n - Thờ i gian phẫ u thuậ t ngắ n, giả i quyết khố i
thai nhanh chó ng
- Khô ng bị ả nh hưở ng bở i tá c dụ ng phụ củ a - Điều trị khô ng xấ m lấ n, khô ng có biến
Ưu điểm thuố c, khô ng xâ m lấ n chứ ng sau phẫ u thuậ t - Giả i quyết triệt để ngă n tá i phá t
- Chi phí điều trị rẻ hơn từ 3-5 lầ n so vớ i
phẫ u thuậ t
- Cầ n phá t hiện sớ m khi khố i thai cò n nhỏ , - Nhiều tá c dụ ng phụ : mệt mỏ i, nô n, buồ n - Chi phí phẫ u thuậ t cao
beta thấ p nô n, RLTH
- Tâ m lý BN lo lắ ng khô ng đồ ng ý phẫ u
Nhược - Cầ n theo dõ i sá t tạ i viện đề phò ng cá c - Cầ n tuâ n thủ phá c đồ và theo dõ i điều trị thuậ t
điểm triệu chứ ng bấ t thườ ng diễn biến nhanh: tạ i viện trong thờ i gian tương đố i dà i (2-4
đau bụ ng dữ dộ i, huyết độ ng khô ng ổ n định tuầ n) - Có nguy cơ tai biến trong mổ và sau mổ
- Cầ n thờ i gian để phụ c hồ i sau mổ
 Theo dõi Điều trị nội khoa Điều trị ngoại khoa
- beta-hCG 48h/lầ n hoặ c cá ch ngày - beta-hCG: đá nh giá hiệu quả điều trị - beta-hCG sau mổ 3 ngày, đá nh giá nguy cơ
só t rau sau mổ
Theo dõi - Siêu â m kiểm tra - Siêu â m: đá nh giá tình trạ ng khố i thai
điều trị (kích thướ c, dịch ổ bụ ng) - Giả m <20% coi như cò n só t rau -> tư vấ n
điều trị MTX đơn liều
- Đá nh giá lạ i chứ c nă ng gan thậ n, CTM,
đô ng má u trướ c khi ra viện
- Tư vấ n chế độ ă n uố ng đủ chấ t dinh - Tư vấ n chế độ ă n: trá nh thứ c ă n chứ a - Chă m só c sau mổ , theo dõ i cá c dấ u hiệu
dưỡ ng folate (rau xanh, trá i cây), trá nh dù ng bấ t thườ ng, chế độ ă n uố ng tậ p luyện,
NSAID,.. QHTD, biện phá p trá nh thai
- Chế độ sinh hoạ t tậ p luyện nhẹ nhà ng
Tư vấn BN - Chuẩ n bị tâ m lý BN nếu chuyển biến xấ u - QHTD trong quá trình điều trị: khô ng QH - Thờ i gian mang thai lạ i và tá i phá t (bả o
có thể gây vỡ khố i thai tồ n)
cầ n chuyển phá c đồ
- Trá nh thai sau điều trị: 6 thá ng - 1 nă m
- Tá i khá m
3. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán CNTC

Siêu â m đầ u dò đườ ng â m đạ o là CLS đầ u tay trong chẩ n đoá n CNTC

Cầ n phố i hợ p cù ng theo dõ i b-hCG huyết thanh
Phá t hiện khố i ở phầ n phụ có ý nghĩa hơn khô ng phá t hiện thấy thai trong
buồ ng tử cung (nếu b-hCG vẫ n nghi ngờ thì có thể theo dõ i -PUL - thai
chưa rõ vị trí)
 3.1 Hình ảnh siêu âm CNTC tại vòi (95%)

Tú i phô i trố ng (20%) Khố i hỗ n hợ p â m (60%) Tú i thai +- tim thai (13%)

Bagel sign Blob sign
 3.2 Hình ảnh siêu âm CNTC ngoài vòi (5%)

Kẽ:
Tú i thai đượ c bao bọ c bở i 1 lớ p cơ
TC mỏ ng có độ đà n hồ i tố t hơn +
đượ c cấ p má u tố t (ĐM BT + TC) ->
thườ ng vỡ khoả ng 8-16w gây chảy
má u nặ ng
 3.2 Hình ảnh siêu âm CNTC ngoài vòi (5%)

Cổ tử cung:
Hình ả nh tú i thai nằ m dướ i lỗ trong
CTC + CTC hình thù ng + khô ng có
thai trong buồ ng TC
Ấ n đầ u dò và o CTC tú i thai khô ng di
độ ng -> phâ n biệt vớ i sảy thai
 3.2 Hình ảnh siêu âm CNTC ngoài vòi (5%)

Buồng trứng: phâ n biệt vớ i UNBT Sẹo mổ đẻ cũ: nằ m ngang mặ t

bằ ng b-hCG trướ c tử cung tạ i vết mổ
 3.3 Hình ảnh siêu âm DOB

Douglas: hình ả nh kính mờ gợ i ý có Morrison: SAOB tư thế nằ m, gợ i ý

má u trong ổ bụ ng chảy má u ổ bụ ng nặ ng ~670ml