bÖnh ch¶y m¸u trong sä ë trÎ em 1.

TỔNG QUAN

 Tính nghiêm trọng của bệnh CMTS trẻ em

 C¨n bÖnh nguy hiÓm.
 Tû lÖ tö vong cao
TS. NguyÔn ThÞ Thanh H­¬ng  §Ó l¹i di chøng nÆng nÒ
BV NHI TW  TG (2007): Tû lÖ tö vong 9-52%, di chøng 42-89%.
 ViÖt Nam (2004): Tû lÖ tö vong 15%, di chøng
sím 34%, di chøng muén 90%

ë trÎ em

2. NGUYÊN NHÂN
+TỰ PHÁT
- TRẺ NHỎ: giảm tỷ lệ prothrombin do thiếu vitamin K
- TRẺ LỚN: Dị dạng mạch não, chủ yếu là thông động – tĩnh
mạch não (85%), ngoài ra có thể dị dạng mao mạch, vỡ
TMCB ? phình động mạch (rất hiếm); thông động – tĩnh mạch xoang
Di chøng hang hoặc không tìm thấy dị dạng mạch não.
+CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU
- Bệnh lý về máu
- Bệnh lý gan mật
- Chấn thương sọ não
- Chảy máu trong u não
- Chảy máu trong nhiễm trùng thần kinh; nhiễm trùng huyết..
 3.PHÂN LOẠI XHN

Lứa tuổi khác nhau: thường có nguyên nhân khác nhau và các
thể chảy máu khác nhau
- Sơ sinh: Chấn thương sản khoa, ngạt, nhiễm khuẩn huyết,
hay gặp XHNT, XHN-MN
- Trẻ nhỏ: giảm tỷ lệ Prothrombin do thiếu vit K , hay gặp
XHNT, XHN-MN
- Trẻ lớn: Vỡ các dị dạng mạch máu não, 85% là AVM, hay
gặp XH trong nhu mô, XHNT

4. TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Phác đồ điều trị:  Sinh lý bÖnh: Co th¾t m¹ch n·o

 CCLVT
Hồi sức toàn diện, Điều trị Triệu chứng  ThÊy râ h×nh ¶nh tæn th­¬ng n·o.
Dexamethason,
 Siªu ©m Doppler xuyªn sä. B»ng chøng co
Manitol nhiều lần
Cerebrolysin: chỉ dùng khi Bn hết co giật  T×nh tr¹ng m¹ch m¸u n·o th¾t m¹ch n·o
Câu hỏi đặt ra: Vì sao vẫn để lại di chứng?  T×nh tr¹ng t­íi m¸u n·o vµ TMCBN
 Chôp m¹ch DSA: m¹ch m¸u n·o
 Chôp céng h­ëng tõ H×nh th¸i
 Chôp PET, SPECT. vµ chøc n¨ng
Thay ®æi quan ®iÓm ®iÒu trÞ:
trÞ:
TiÕn bé, dùa vµo c¬ chÕ SLB
 ë trÎ em
5. BÖnh sinh häc cña CMN-MN

Chảy máu màng não Chảy máu nhu mô

 Tổn thương tiên phát: Lượng  Tiên phát: khối máu vị

máu không đáng kể trí,Kích thước

Thứ phát: do khối máu

TMCB ?  Thứ phát: Rất nặng nề
Di chøng -Co thắt mạch não: cục bộ/ toàn bộ -Thoát dịch ->viền phù não
-Viêm dính màng nhện
-Chảy máu não thất trào ngược - Ép tổ chức não, mạch não
-Ứ dịch não thất, khoang dưới nhên -Chất TGHH -> tác động vi mạch cục bộ,

Co thắt mạch não

Thiếu máu mô não chịu ảnh hưởng

Tổn thương huỷ hoại mô não

5.1.Co th¾t m¹ch m¸u n·o 5.2. HIỆN TƯỢNG SINH HOÁ XẢY RA
TRONG THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ
THIẾU MÁU
CỤC BỘ NÃO
 C¬ chÕ g©y co m¹ch n·o
Mất năng lượng/khử cực màng
 Khi vì m¹ch
 Chất trung gian ho¸ học
Giải phóng chất dẫn Tăng calci
 Borel C.O, Borel C.O, Fassleender : Viªm thµnh m¹ch truyền thần kinh trong tế bào
Hoạt hoá cụ thể
 HËu qu¶ co m¹ch n·o
Tăng Protein Phosphorin
 G©y thiÕu m¸u côc bé ,nhåi m¸u n·o. diacyglycerol kinase hoá protein Tan
protein
Tổn thương
ống vi thể

 Phï n·o Tan lipid Rối loạn chức năng Hoạt hoá
 t¨ng s¶n sinh c¸c dÞch trong c¸c m« n·o thụ thể và kênh ion men

 phï n·o ®éc tÕ bµo, b¬m NA+/K+

Tăng axit béo tự do
 phï vËn m¹ch: tæn th­¬ng cña hµng rµo m¸u-n·o và lysophospholipid Sản sinh gốc tự do

Phá màng tế bào

 CHẾ PHÙ
5.3. CƠ CHẾ PHÙ NÃO TRONG XHN-
XHN-MN

TMCB ?
Di chøng

6. DiÔn BIÕN L¢M SµNG Vµ TIÕN TRIÓN DiÔn biÕn cña ch¶y m¸u n·o:
Khëi ph¸t -> Toµn ph¸t -> Lui bÖnh
DiÔn biÕn xÊu
 M¾t xÝch trong mét d©y chuyÒn ph¶n øng
 Phô thuéc rÊt nhiÒu vµo liÖu ph¸p ®iÒu trÞ
Theo Rustam Al-Shari vµ céng sù, tû lÖ tö vong lµ 12-50%, sè bÖnh nh©n sèng sãt
DiÔn biÕn l©m sµng vµ tiÕn triÓn cña ch¶y m¸u n·o: bÞ di chøng rÊt nhiÒu.
Khëi ph¸t:Đột ngột
Toµn ph¸t: DiÔn biÕn tèt
* BÖnh c¶nh cña co th¾t m¹ch m¸u n·o côc bé, phï n·o,
nhåi m¸u n·o, thiÕu m¸u côc bé n·o do co th¾t m¹ch,
th­êng xuÊt hiÖn 24-48 giê sau ch¶y m¸u trong sä:
* Rèi lo¹n ý thøc, h«n mª, liÖt nöa ng­êi, rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt
Lui bÖnh: tùy thuộc vào việc điều trị đúng cách và kịp thời?
 6. DiÔn biÕn l©m sµng DiÔn biÕn vµ tiÕn triÓn
cña ch¶y m¸u mµng n·o cña ch¶y m¸u mµng n·o

 Khëi ph¸t:
 Lori C. Jordan, tû lÖ tö vong: 9 ®Õn
§èi víi trÎ nhá : §ét ngét khãc thÐt, bá bó, da xanh t¸i 52%, kÕt qu¶ tèt tõ 11 ®Õn 58%.
§èi víi trÎ lín : §ét ngét víi “Tam chøng khëi ®Çu”  ViÖt nam (1998), N T øng : tû lÖ tö
vong lµ 16%, tû lÖ DC l©m sµng : 71%
 Toµn ph¸t:  NV Th¾ng, N § Hïng, tö vong:
14,7%; DC sím 34%, DC muén 34%,
ý thøc DiÔn biÕn xÊu
42% vËn ®éng, 27% c¶ tinh thÇn vµ
DÊu hiÖu thÇn kinh khu tró, vËn ®éng.

Rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt

 Lui bÖnh:
DiÔn biÕn tèt

7. C¸c ph­¬ng ph¸p ®¸nh gi¸

tæn th­¬ng n·o, m¹ch n·o
th­êng øng dông trong CMN-MN ë trÎ em

7.1. Chôp c¾t líp vi tÝnh sä n·o

7.2. MRI sọ não
 Xác định vị trí, mức độ và tæn th­¬ng thø ph¸t
TMCB ?
Di chøng
 7.3.Siªu ©m Doppler mÇu xuyªn sä
Thiết bị chẩn đoán:
+ Máy siêu âm Doppler màu
+ Đầu dò tần số 2 – 2.5MHz.
Vmean: tốc độ dòng chảy trung bình
øng dông dsa
7.4.Chôp m¹ch m¸u n·o
Phương pháp:  Chôp m¹ch sè ho¸ xo¸ nÒn (DSA): Là tiêu
Vs : tốc độ dòng chảy tâm thu
Vd: tốc độ dòng chảy cuối tâm trương
chuÈn vàng trong chÈn đoán bÖnh lý mạch máu
não
Vs – Vd
Chỉ số sức đập PI = --------------  Ứng dụng chính
Vmean
Vs – Vd + X¸c ®ịnh æ dÞ d¹ng m¹ch n·o
Chỉ số sức cản RI = ------------
Vs + Đánh giá co thắt mạch máu não sau chảy máu
Vs: ACA: 79,9 ± 17,7 cm/s
MCA: 92,2 ± 13,0 cm/s dưới nhện
PCA: 63,9 ± 13,6 cm/s
PI = 0,74 ± 0,08. + Gióp ®iÒu trÞ can thiÖp néi m¹ch
RI = 0,674 ± 0,02.
øng dông dsa
Đánh giá co thắt mạch máu não sau chảy máu dưới nhện:
25% là co thắt nhẹ,
25 đến 50% là co thắt trung bình, trên 50% là co thắt nặng
AVM
Co th¾t
m¹ch
n·o
Ch¶y m¸u n·o thÊt/ CLVT Chôp m¹ch DSA
 øng dông dsa 7.5.CHỤP CẮT LỚP PHÁT PHOTON ĐƠN (SPECT)
VÀ CHỤP CẮT LỚP PHÁT ĐIỆN TỬ D­¬ng (PET)

Dd thông động - tĩnh mạch (AVM)

 Can thiÖp néi m¹ch  Khi m¹ch m¸u n·o nguyªn vÑn
 Khi hàng rào máu - não bị tổn thương
 vùng bị tổn thương có hoạt tính phóng xạ cao
 Nghiên cứu tưới máu não: hình ảnh động học tưới
a b c d
máu não, các tổn thương mạch máu não
Hình 2.15. Dị dạng thông động-tĩnh mạch não bán cầu trái.

a&b. Tư thế thẳng và nghiêng trước nút dị dạng.

c&d. Luồn chọn lọc ống thông nhỏ vào ổ dị dạng.
 SPECT phát hiện sự phân bố máu và sự tưới máu ở
e&f. Tư thế thẳngvà nghiêng sau nút dị dạng.
nhiều vùng của não.

e f

CHỤP CẮT LỚP PHÁT PHOTON ĐƠN (SPECT)

VÀ CHỤP CẮT LỚP PHÁT ĐIỆN TỬ D­¬ng (PET)
8. CHẨN ĐOÁN
8.1.CĐ xác định: LS + Bằng chứng có máu qua CT/
MRI/ Siêu âm não/ DNT
8.2. CĐ phân biệt:
8.3. CĐ Nguyên nhân

Hình 2.16. A, C: ảnh tưới máu và chuyển hoá (glucose) ở bệnh nhân di chứng sau chảy
máu não ghi hình bằng 18F - FDG PET và hình E, F: Hình ảnh MRI phối hợp với SPEC
B: hình ảnh ghi hình PET và D Hình chụp CHT ở người bình thường
CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Ph¸c ®å cæ ®iÓn
CMN-MN
 Dexamethasone.
 Điều trị nội khoa CMN-MN  Manitol.
 §iÒu trÞ triÖu chøng:
Coi trọng điều trị chuẩn - Vitamine K (trÎ nhá).
Chống phù não - TruyÒn m¸u.
- Thuèc b¶o vÖ thÇn kinh: Citicolin:
Thuốc phòng và điều trị co thắt mạch não, thiếu máu cục 250mg/ngµy (trÎ nhá)
bộ não:Thuèc chÑn kªnh calci: Nimodipin 500mg/ngµy (trÎ lín).
- Piracetam 400mg//ngµy (trÎ nhá);
Thuốc tiêu máu tụ: Alphachymotrypsin - 800mg/ngµy (trÎ lín)
Ph¸c ®å hiện thời
 Nimodipin 02 mg/kg/lÇn x 4
giê/lÇn x 70 ngµy.
 Alphachymotrypsin 5mg: 4-8
viªn/ngµy x 20 – 30 ngµy, tuú
thuéc vµo tuæi vµ khèi m¸u tô.
 §iÒu trÞ triÖu chøng:
- Vitamine K (trÎ nhá)
- TruyÒn m¸u.
- Thuèc b¶o vÖ thÇn kinh: Citicolin:
250mg/ngµy (trÎ nhá) ,
500mg/ngµy (trÎ lín).
- Piracetam 400mg/ngµy (trÎ nhá);
800mg/ngµy (trÎ lín)

ĐiÒu trÞ chèng phï n·o DƯỢC LÝ VÀ CHẾ TÁC DỤNG

 ĐiÒu trÞ chèng phï n·o trong CMN-MN
kh«ng ph¶i bÊt kú giai ®o¹n nµo còng ®iÒu
trÞ b»ng manitol, theo Pertuiset giai ®o¹n phï
n·o do më kªnh calci qu¸ møc (phï ®éc tÕ
bµo) th× nimodipin cã t¸c dông h¹n chÕ phï
n·o do co m¹ch g©y ra …
 Nimodipin là dẫn chất dihydropyridin,
 Ức chế chọn lọc dòng ion calci đi qua các
kênh calci chậm
 Nimodipin tác dụng ưu tiên trên các hệ
mạch não, do nimodipin ưa mỡ nhiều
 Nimodipin có tác dụng chọn lọc vào vị trí
có tổn thương hàng rào máu – não
 NHỮNG ỨNG DỤNG
CỦA NIMODIPIN TRÊN LÂM SÀNG
 Allen (1983) đã điều trị 116 trường hợp CMDN bằng
nimodipin thấy tác dụng bảo vệ tế bào não, tăng lưu
lượng máu tại chỗ bị thiếu máu cục bộ não.
 Theo Frerebeau (1988) đã điều trị có kết quả rất tốt co
thắt mạch não trong CMDN bằng nimodipin bằng
đường uống 240-360 mg/ngày
 Theo Levine (1989) trong điều trị thiếu máu cục bộ
não
NIMODIPIN
 Chỉ định nimodipin:
- Dự phòng và điều trị co thắt mạch não sau chảy máu
dưới nhện
- Dự phòng và điều trị khuyết tật thần kinh do thiếu máu
cục bộ, nhồi máu não sau co thắt mạch máu não và
nguyên nhân khác .
- Điều trị hôn mê do các bệnh lý mạch máu não .
- Trong điều trị rối loạn tâm trí, cải thiện chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân bị rối loạn chuyển hoá não, có hiệu
quả tốt trong điều trị chứng nhức đầu trong thiếu máu
cục bộ não mạn tính.

C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ Sơ đồ: Sinh lý bệnh của CMTS và điều trị theo cơ sở sinh bệnh học
dÞ d¹ng m¹ch n·o CMTS

Khối máu tụ Co thắt mạch não Thiếu máu và các triệu

- Đối với phình mạch: PhÉu thuËt, coil chứng khác

- Đối với dị dạng thông động - tĩnh mạch Co thắt mạch Thiếu máu cục bộ
Viêm màng não do Fibrin Truyền máu
não
+ Ngoại khoa Máu tụ não thất
Nhồi máu não
Phù não
Điều trị triệu chứng

+ Phẫu thuật quang tuyến định vị / xạ trị định vị

(stereotactic radiosurgery Tổn thương Hồi
tế bào thần phục
+ Gây tác dị dạng động-tĩnh mạch não qua đường nội Dexamethason (±)
kinh

mạch bằng điện quang thần kinh can thiệp Manitol Thuốc bảo
vệ thần kinh
Alphachymotrypsin

Nimodipin
H×nh ¶nh tæn th­¬ng n·o vµ di chøng Tr­íc ®iÒu trÞ Sau ®iÒu trÞ
Nhãm kh«ng bæ sung nimodipin

Kh«ng bæ xung
nimodipin

1 3 Cã bæ xung
nimodipin

§iÒu trÞ cã bæ xung nimodipin §iÒu trÞ cã bæ xung nimodipin

kh«ng ®Ó l¹i di chøng kh«ng ®Ó l¹i di chøng
Tr­íc ®iÒu trÞ Sau ®iÒu trÞ Tr­íc ®iÒu trÞ Sau ®iÒu trÞ
§iÒu trÞ cã bæ xung nimodipin
kh«ng ®Ó l¹i di chøng
Tr­íc ®iÒu trÞ Sau ®iÒu trÞ

Thank you for your

attention!

Kh«ng cßn di chøng